Министерство здравоохранения Российской Федерации, Москва
Принято считать, что здоровье человека определяется триадой, включающей генетические факторы, качество жизни и факторы среды обитания. Вклад каждого из этих факторов в этиологию развития заболеваний очень изменчив и зависит от анализируемого вида заболеваний, состояния здравоохранения и социально-экономического статуса общества. По мнению экспертов ВОЗ (1997 г.), в среднем до 20% всех заболеваний обусловлено воздействием факторов окружающей среды. Доказательность результатов изучения влияния факторов окружающей среды на здоровье человека в настоящее время ключевая проблема для всей гигиенической науки. При этом важное значение имеет не только выявление и оценка причинно-следственных связей среда—здоровье (сила связей, специфичность, достоверность зависимостей, экспозиция — ответ и время — эффект, биологическое правдоподобие, постоянство и воспроизводимость, аналогия, эффективность мер вмешательства), но и учет критериев опасности действия факторов окружающей среды. Исследования таких связей активно развиваются в рамках реализации программы социально-гигиенического мониторинга (СГМ). Нормативно-правовой базой программы является Федеральный закон от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" и Постановление Правительства Российской Федерации от I июня 2000 г. № 426 "Об утверждении Положения о социально-гигиеническом мониторинге".
Система СГМ позволяет не только получить полную характеристику загрязнения объектов окружающей среды и здоровья населения, но и выявить влияние факторов среды обитания на заболеваемость. Например, в Оренбургской области повышенная заболеваемость органов дыхания напрямую связана с загрязнением атмосферного воздуха пылью, окислами серы, углерода, фенолом. В крупных промышленных городах Красноярского края (Норильск, Красноярск, Ачинск, Канск, Минусинск), на долю которых приходится 94% объемов всех выбросов загрязняющих веществ, население в большей степени подвержено возникновению заболеваний органов дыхания, эндокринной системы, онкологических и других заболеваний. Подобного рода примеры есть практически во всех субъектах Российской Федерации.
Такие же данные были получены и при оценке связей качества питьевой воды и здоровья населения, в частности, по проблеме опасности галогенсодержащих соединений, образующихся при хлорировании воды.
Подчеркнем, что оценка опасности загрязнения среды проводилась по количественным показателям — степени превышения ПДК химических факторов. Однако такой подход не всегда адекватен, так как превышение ПДК железа совершенно не сравнимо по эффекту, оказываемому на здоровье с такими же превышениями ПДК ртути, хлороформа или фтора. Другими словами, в оценку опасности химических загрязнений, помимо количественных критериев, должны входить и качественные, т. е. характеристики особенностей биологического действия каждого из химических факторов. Необходимо принимать во внимание весь спектр биологического действия: токсичность, кумулятивность, отдаленные и специфические эффекты. Расширение понятия опасности загрязнения окружающей среды было бы полезно для реализации результатов СГМ при картографировании для выявления "черных пятен", требующих особого внимания санитарной службы и неотложного оздоровления.
Оценка опасности химического загрязнений окружающей среды с учетом всех видов биологического действия давно нашла применение в ряде областей гигиены. Так, в НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А. Н. Сысина РАМН для нормирования веществ в воде, атмосферном воздухе, почве разработаны классификации опасности на основе нескольких критериев. Опасность загрязнения атмосферного воздуха оценивается по критериям токсичности, кумулятивности, зоне биологического действия, в области гигиены воды дополнительно учитываются наличие и выраженность отдаленных эффектов, а также соотношение пороговых концентраций токсического действия и влияния веществ на органолептические свойства воды. Все перечни гигиенических нормативов даются с указанием классов опасности веществ, интегрально определяемых по значимости отдельных критериев в полуколичественных 4-разрядных классификациях опасности веществ, загрязняющих окружающую среду.
Другие факторы среды — биологические, физические, не столь детально проработаны с точки зрения классификации их опасности для здоровья населения.
Основным критерием вредности биологических загрязнений является развитие инфекционных заболеваний. В 2001 г. увеличилось количество вспышек кишечных инфекционных заболеваний, связанных с употреблением недоброкачественной питьевой воды (Кемеровская, Омская, Сахалинская области, Ставропольский край, республики Удмуртия, Саха (Якутия)).
Все это свидетельствует о том, что проблема обеспечения населения доброкачественной питьевой водой и безопасного рекреационного водопользования продолжает оставаться острой. Несмотря на значительные запасы подземных вод с достаточно высокой степенью защищенности от загрязнения, основными источниками водообеспечения населения являются поверхностные водоемы — 68% в общем объеме подаваемой воды. При этом сохраняется тенденция уменьшения речного стока вследствие интенсивной хозяйственной деятельности на водосборных площадях.
Серьезной проблемой являются водоразводяшие сети, которые, по оценкам Госстроя России, в 40% требуют замены.
В отдельных регионах установлена корреляционная связь между качеством потребляемой воды и здоровьем населения (Республика Дагестан, Чеченская Республика, Калмыкия, Свердловская, Ростовская, Кемеровская, Курганская и другие области).
Следует отметить, что различные инфекции существенно различаются по значимости. Если чума, холера, сибирская язва имеют чрезвычайно тяжелое течение, часто приводят к летальным исходам, то многие острые заболевания, вызываемые не столь опасными возбудителями (например, ОРЗ, некоторые острые кишечные инфекции), как правило, протекают благоприятно, заканчиваются полным выздоровлением и не требуют проведения особых противоэпидемических мероприятий, организации карантинов и т. д. Например, во время недавней эпидемии в г. Кропоткине, связанной с загрязнением молочной продукции возбудителями дизентерии, заболело около 1500 человек, но в основном в легкой форме. В Казани в результате купания детей в водоеме, в который попали сточные воды во время аварии на канализационном коллекторе, заболели холерой 52 человека. Очевидно, несмотря на большое число заболевших, вспышка дизентерии представляла значительно меньшую опасность, чем заболевание детей холерой.
Необходимо подчеркнуть ряд положительных тенденций, зафиксированных при СГМ. Так, в 2001 г. зарегистрировано на 19% меньше случаев инфекционных заболеваний (32,2 млн) по сравнению с аналогичным периодом 2000 г. Это обусловлено в основном снижением заболеваемости гриппом и острыми инфекциями верхних дыхательных путей. Тенденция снижения инфекционной заболеваемости сохраняется и в 2002 г. В 2001— 2002 гг. отмечено снижение заболеваемости брюшным тифом, сальмонеллезами, острыми кишечными инфекционными болезнями, дизентерией, вирусным гепатитом, коклюшем, корью, краснухой и некоторыми другими заболеваниями. В стране ликвидирован полиомиелит.
В последние годы понятие и критерии опасности факторов окружающей среды постоянно совершенствуются. В НИИ ЭЧ и ГОС им. А. Н. Сысина РАМН на основе анализа материалов по установлению санитарно-защитных зон определено понятие опасности предприятий: вероятность неблагоприятного воздействия химических, физических и биологических факторов предприятий на здоровье населения, проживающего на определенном расстоянии от этого предприятия, и предложены дополнительные критерии этой опасности (объем выбросов, уровни и степень осреднения воздействий во времени, особенности метеорологических условий, риск возникновения неблагоприятных эффектов).
В НИИ ЭЧ и ГОС им. А. Н. Сысина РАМН введен также ряд дополнительных критериев опасности химических загрязнений воды. Наряду с токсичностью, кумулятивностью, наличием отделенных и специфических эффектов, соотношением пороговых концентраций по влиянию на органолептические свойства воды и уровней недействующих доз хронической токсичности учитываются стабильность, биоразлагаемость, трансформация, биоаккумуляция, способность оказывать комплексное действие. Каждый из критериев характеризует гигиеническую значимость одного из слагаемых опасности, а их единая система при наличии соответствующей информации позволяет получить детальную оценку всех составляющих, обусловливающих в итоге действие веществ на человека. Не все критерии качественно равноценны: одни связаны с реальной, другие — с потенциальной опасностью загрязнения воды. Реальная опасность выражается через критерии, имеющие отношение к действию веществ непосредственно на организм человека: токсичность, кумулятивность, специфические и отдаленные эффекты. Все остальные критерии имеют отношение к потенциальной опасности веществ, т. е. к совокупности процессов, в результате которых возрастает вероятность поступления вещества в организм человека. Критерии реальной опасности всегда используются при обосновании гигиенических нормативов в воде. Ни высокая стабильность, ни биоаккумуляция, ни какие-либо другие критерии потенциальной опасности не являются основанием для снижения величины гигиенического норматива, так как они не влияют на токсикодинамику нормируемого вещества, поступающего с питьевой водой в организм. В то же время критерии потенциальной опасности широко используются для установления классов опасности, а также для составления перечней веществ, приоритетных для контроля в питьевой воде на региональных уровнях, перечней приоритетных загрязнений сточных вод отдельных отраслей промышленности и др.
Один из критериев опасности химического загрязнения воды — комплексное действие веществ — заслуживает более детального рассмотрения. Для учета комплексного действия при нормировании пестицидов и пищевых добавок за рубежом и в нашей стране используется допустимая суточная доза (ДСД). Именно ДСД может служить интегрирующим критерием при нормировании веществ промышленного происхождения в разных областях гигиены.
В настоящее время в НИИ ЭЧ и ГОС им. А. Н. Сысина РАМН с учетом отечественных традиций нормирования химических веществ в различных областях гигиены и с использованием международного опыта разработаны методы обоснования ДСД и коэффициента относительной токсичности при разных путях и способах поступления в организм, подготовлен проект соответствующих методических указаний и обоснованы ДСД более 20 веществ с указанием коэффициентов относительной токсичности.
В связи с этим назрела необходимость в создании организационных форм рассмотрения и утверждения допустимых суточных доз в качестве количественных критериев оценки опасности загрязнения химическими веществами различных объектов окружающей среды для здоровья населения на региональном уровне. Целесообразно на базе Межведомственного научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РФ создать рабочую группу из специалистов по нормированию химических веществ в воде, атмосферном воздухе, пищевых продуктах, почве, а также в воздухе рабочей зоны, на которой рассматривались бы материалы по обоснованию ДСД и коэффициентов относительной токсичности при разных путях поступления веществ различного назначения. Желательно, чтобы в состав комиссии вошли специалисты по изучению аллергенного, мутагенного и канцерогенного действия веществ.
В настоящее время разработана формула для расчета нормативов в различных объектах окружающей среды на основе ДСД. В формулу включены коэффициент относительной токсичности при разных путях поступления вещества в организм и коэффициент сравнительной токсичности вещества и продуктов его трансформации если есть вероятность таких превращений хотя бы в одном объекте окружающей среды.
Таким образом, расширение понятия опасности загрязнения окружающей среды за счет включения новых количественных и качественных характеристик повышает информативность и надежность оценок качества окружающей среды задач СГМ, а также результативность системы гигиенического нормирования.
//Гигиена и санитария. 2003 №6, с. 3-7.
