Здравоохранение Японии
Здравоохранение Японии базируется преимущественно на частных медицинских учреждениях (их свыше 80%). Государственные медицинские учреждения - это прежде всего бывшие военные госпитали, развернутые в довоенный и военный периоды для обороны. Многие из них находятся в труднодоступной и малонаселенной местности, и в настоящее время возникает проблема их загрузки. Кроме того, в государственной собственности находится ряд санаториев, преимущественно противотуберкулезных. Ряд медицинских учреждений принадлежит страховым организациям (в основном - страховым обществам крупных компаний), а также сельским кооперативам. Остальные медицинские учреждения являются частными, но имеют статус, аналогичный статусу некоммерческих организаций. Прибыль от их деятельности не может выплачиваться в виде дивидендов на вложенный капитал, а направляется на развитие самого учреждения. Государственных дотаций (даже на приобретение дорогостоящего оборудования) не существует, развитие материальной базы ведется, как правило, за счет кредитов банков.
Медицинское учреждение должно быть аккредитовано для деятельности в системе медицинского страхования. Медицинские учреждения подразделяются в Японии в основном на два вида: поликлиники и стационары. При этом под поликлиникой понимается медицинское учреждение, которое может оказывать не только амбулаторную, но и стационарную помощь (с числом коек меньше 20). В свою очередь, стационары, как правило, обладают собственными поликлиниками. Число стационаров в Японии - около 10 тыс., число поликлиник - около 81 тыс., из них 23,6 тыс. с больничными койками. Имеется также примерно 52 тыс. стоматологических кабинетов. Свыше 30% стационаров принадлежит отдельным врачам, 42% - юридическим лицам (зачастую - группам врачей).
Граждане Японии имеют право свободного выбора медицинского учреждения, в том числе стационара. Значительная их часть стремится госпитализироваться в крупные, хорошо оснащенные стационары (в том числе университетские клиники). Медицинские учреждения по закону не могут отказать пациентам. За счет системы медицинского страхования, которая в настоящее время носит в Японии практически всеобщий характер, осуществляется компенсация населению большей части расходов на медицинскую помощь. Например, выплата компенсаций при рождении ребенка, выплата пособий по болезни и травме; выплата пособий на воспитание ребенка; выплата пособий на похороны членов семьи. Страхование здоровья осуществляется по семейному принципу: страхуется не только страхователь, но и все неработающие члены его семьи. При этом страховые выплаты для страхователя и членов семьи различны.
Всю систему медицинского страхования можно разбить на две группы: национальное страхование и профессиональное. Система национального страхования осуществляется непосредственно поселковыми, деревенскими, частично городскими органами власти и предназначена для осуществления защиты крестьян, лиц, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью (парикмахеров, ремесленников и т.д.) и имеющих небольшой доход. Страховой взнос в этой системе зависит от величины налогооблагаемого дохода, числа членов семьи и ряда других факторов. Среди застрахованных таким образом в основном лица с низким доходом, пожилые люди. Взносы этих категорий населения не покрывают потребности в средствах на оплату медицинской помощи, поэтому государство за счет бюджета дотирует половину необходимых расходов, Система профессионального страхования делится на страхование мелких предпринимателей, имеющих достаточно высокие доходы (зубных врачей, адвокатов и т.д.), и страхование лиц, работающих по найму. Страхование работающих по найму, в свою очередь, делится на страхование лиц особых и обычных профессий, Страхование лиц особых профессий осуществляется следующим образом: моряков страхует государство; страхование государственных служащих и служащих местных органов власти осуществляют общества взаимного страхования (выделенных по профессионально-отраслевой принадлежности и уровню управления); страхование работников частных учебных заведений осуществляет специальное страховое общество. Страхование лиц обычных профессий осуществляется также двумя путями: работников мелких и средних предприятий с числом работающих менее 300 (если несколько предприятий не объединяются для целей страхования) страхует государство через систему главного управления социального страхования; работников предприятий с числом работающих более 300 и объединившихся работников мелких и средних предприятий страхуют 1823 страховых общества, являющихся обществами взаимного страхования. Кроме того, за счет специальных отчислений страховых обществ существует специальная система страхования престарелых (лиц старше 70 лет), на оплату медицинской помощи которым требуются значительные средства. Таким образом, действует весьма сложная децентрализованная система медицинского страхования. Хотя число страховщиков составляет несколько тысяч, гражданин не имеет возможности выбора страховщика - он определен его статусом.
В Японии при медицинском страховании используется комбинированная схема оплаты медицинских услуг. Страховщики не полностью возмещают медицинским учреждениям затраты на оказание медицинских услуг застрахованным. Доля возмещаемых расходов зависит от вида помощи, системы страхования, а также от того, самому страхователю или членам его семьи оказана помощь. Так, в национальной системе страхования здоровья и страхователь, и члены семьи непосредственно в учреждения платят 30% расходов на лечение; в страховых обществах и системе государственного страхования страхователь платит 10% расходов на лечение, а члены его семьи 20% при стационарном лечении и 30% - при амбулаторном. Страховщики оплачивают медицинские услуги, оказанные застрахованным гражданам медицинскими учреждениями, по так называемой балльной системе. Каждая операция, манипуляция, обследование и исследование оценены в баллах. Оценки сложились в результате длительного квантификационного процесса. Расценки едины для всей страны и для любых медицинских учреждений. Стоимость балла (например, 10 йен) пересматривается каждые два года на переговорах Минздрава, страховщиков и ассоциации врачей. В результате стоимость одинаковой операции в Японии в 3-4 раза ниже, чем в США. Проведя лечение, медицинские учреждения выставляют счета на оплату своих услуг не страховщикам, а фондам оплаты медицинских услуг(их существует несколько для разных страховых систем). Фонды проверяют счета (наиболее дорогостоящие иногда проверяются даже в Токио, в центральных фондах), а затем предъявляют их страховщикам. Те, в свою очередь, направляют средства фондам, которые оплачивают услуги медицинских учреждений. В итоге вся процедура оплаты занимает 2 месяца. В Японии действует очень жесткая система установления тарифов на услуги и лекарства, углубленный анализ структуры затрат и гибкая реакция государства, препятствующая росту расходов.
Японская система сильно отличается от европейской системы, Она гармонично сочетает в себе частное здравоохранение и жесткое государственное регулирование тарифов на медицинские услуги. Необычным кажется и непосредственное страхование большей части населения государственными и муниципальными органами. Это почти государственная система с целевыми налогами и экономическими отношениями в сочетании с системой страховых обществ, имеющих значительные льготы.
ИЗРАИЛЬ
Израильтяне считают медицину условно бесплатной. Не принимая во внимание различие социальных систем, можно с уверенностью отнести ее к одной из лучших в мире и, следовательно. заслуживающей внимательного рассмотрения.
Предоставление и оплата медицинских услуг в Израиле осуществляется в рамках государственной программы обязательного медицинского страхования (ОМС). Медицинское страхование, так же, как и Национальное (Социальное)страхование, является обязательным и гарантирует предоставление услуг здравоохранения для всех граждан Израиля. Право на получение большинства страховых пособий обусловлено выплатой страховых взносов, которые граждане страны обязаны ежемесячно выплачивать (начиная с 18 лет, кроме домохозяек). Эти выплаты перечисляются в службу Национального страхования. Ответственность за отчисление средств на организацию медицинской помощи населению лежит на работодателе. Аналогом российских фондов ОМС в Израиле выступают несколько так называемых больничных касс. У каждой из них имеются свои незначительные отличия, но принципы, лежащие в основе их организации, одинаковые.
Четыре существующие в Израиле больничные кассы не являются государственными, но находятся под его жестким контролем. Каждая больничная касса связана договорами со своими, как правило самоокупаемыми, лечебными учреждениями, и выбор одной из них во многом определяется удобным месторасположением как самой кассы, так и сети ее клиник в разных городах для клиента. Качество медицинского обслуживания в различных кассах фактически одинаково и мало влияет на предпочтение в выборе.
В поликлиниках Израиля население может получить бесплатно практически все виды амбулаторного медицинского обслуживания, оформить бюллетень, пройти комиссию для получения прав на вождение автотранспорта и профпригодность, сдать анализы, а также пройти полное обследование в случае заболевания, не требующего госпитализации. Хотя иногда и приходится платить небольшие взносы при проведении сложных анализов. Поликлиники Израиля прекрасно оборудованы и укомплектованы квалифицированным персоналом. Практически все компьютеризировано. Каждый клиент поликлиники имеет свою личную магнитную карточку, без которой не обходится даже простой прием у врача. Клиентам предоставляется право выбора и замены любого лечащего врача. Следует отметить, что услуги врача педиатра ("семейного врача") дополнительно оплачиваются клиентами раз в три месяца на приеме, так как не учитываются медицинской страховкой. При отсутствии необходимости посещения врача в течение длительного времени данные платежи не являются обязательными. Но при всех достоинствах системы медицинской помощи в Израиле не существует такой услуги, как вызов врача на дом, за исключением случаев, когда старики прикованы к постели или в очень тяжелом состоянии. Лечащий врач только раз в три месяца обходит своих хронических больных. Для большинства людей, в принципе здоровых, это недоступно. Какая бы ни была температура у больного, у него есть выбор: пойти на прием к семейному врачу или, если совсем плохо, вызвать "Скорую помощь".
Оказание срочной медицинской помощи в Израиле осуществляет служба "Амбуланс". Существует два вида машин "скорой помощи". Первый, белый амбуланс с водителем - "хове-шем" (аналог военфельдшера) и с ним в паре, как правило, обычный доброволец. Такая машина предназначена для доставки пациентов с заболеваниями и травмами средней тяжести в больницу. Второй вид амбулансов это оранжевые передвижные реанимационные бригады "Натаны", укомплектованные врачами. Оснащены они так же, как и отделения реанимации в больнице - есть все необходимые приборы и лекарства. "Натаны" способны осуществлять успешную реанимацию, аппаратное искусственное дыхание, лечение аритмий вплоть до электростимуляции сердца при необходимости.
Небогатые пожилые люди (эмигранты из бывшего СССР) могут также воспользоваться услугами нескольких "русских" медицинских центров. В таких центрах существует своя служба "скорой помощи", но для ее вызова необходимо иметь оплаченный абонемент. Абонемент - это договор с медицинским центром с ежемесячной платой около 50 шекелей на семью. Договор распространяется на всех проживающих в данной квартире, поэтому это недорого. Как правило, на вызов приезжают врач и медицинская сестра, которые оказывают необходимую помощь. Если требуется, они сами вызывают амбуланс. Для больного такой вызов будет бесплатным.
Отдельной статьей проходит пребывание в больнице. Если больной попал в больницу своей кассы по направлению "скорой" или семейного врача, то все пребывание в больнице бесплатно. В больницах других касс тоже, хотя в таких случаях есть некоторые нюансы оформления документов. Наиболее затратную часть медицинских расходов составляют операции. Конечно, большую часть расходов берет на себя государство, но для больного она тоже обойдется в немалую сумму. Кроме этого, в медицинскую страховку не входят услуги стоматолога. Они в большей степени частные и их услуги стоят недешево. Например, удаление зуба стоит 80-130 шекелей, лечение без удаления нерва 100-170 шекелей, лечение с удалением нерва 150-250 шекелей.
Система детской медицины в Израиле начинается с роддома. По выходу из него мама и ребенок попадают под наблюдение отделенных от общих сетей поликлиник, пунктов "типат халав" или, по-русски, "прививочных". Отделение детской медицины от взрослой оправданно. Вся ответственность по наблюдению за детьми лежит на родителях. На первый взгляд это необоснованно, так как молодые родители не всегда знают, что и как нужно делать. Эта неопытность часто становится непоправимой. Но в организации всей государственности Израиля и медицины, в частности, лежит национальная ментальность.
ЧЕХИЯ
В Чешской Республике, как и в Российской Федерации, в 1992-1993 годах осуществлен переход от государственной системы здравоохранения к обязательному медицинскому страхованию (ОМС). В Чехии этот вид страхования является всеобщим. Прежде всего в Чехии в качестве основы ОМС выбрана модель регулируемой конкуренции, при которой, как известно, ОМС осуществляет неограниченное законом число конкурирующих страховых компаний, но страховая премия, получаемая конкретным страховщиком, подлежит регулированию в зависимости от числа и состава застрахованных им граждан. Это сделано для того, чтобы резко снизить выгоды отбора "выгодных" контингентов застрахованных. В Чехии созданы специальные методы регулирования получения страховой премии. Страховые компании самостоятельно осуществляют сбор взносов со страхователей работающего населения. Большую часть (60%) собранных средств они передают законодательно выделенной государственной страховой организации - Всеобщей Медицинской Страховой организации "VZP" Эта организаиия по определенной формуле осуществляет перемешивание взносов, добавляя бюджетные средства на ОМС неработающего населения, а также обеспечивает всеобщность страхования. Однако "VZP" не отвечает за финансовую устойчивость ОМС, каждый страховщик несет риски самостоятельно, за исключением самой "VZP", устойчивость которой гарантирует государство.
В Чехии активно применяется индивидуальное (а не семейное) страхование. При этом страховать должен работодатель (при индивидуальной предпринимательской деятельности сам работник), а неработающее население страхуется за счет бюджетных источников. В Чехии тариф страхового взноса для работающих граждан составляет 13,5% от размера оплаты труда. В Чехии законодательно определен минимальный размер страхового взноса из бюджета на обязательное медицинское страхование неработающего населения - 60% от среднего взноса на одного работающего гражданина. Таким образом, в Чехии создана мощная и устойчивая финансовая база обязательного медицинского страхования, В 1994 году средства ОМС покрывали около 90% расходов на здравоохранение. Весьма важно, что в Чехии треть страхового платежа для работающего населения платит сам работник (путем вычета из зарплаты). Обязательное медицинское страхование является индивидуальным, каждый застрахованный должен сам явиться в страховую организацию и заполнить соответствующие документы. Происходит это следующим образом. По окончании срока договора страхования гражданин является в выбранную им страховую компанию и оформляет договор на следующий срок. Если при этом происходит смена страховщика, то компания, с которой гражданин заключил договор на новый срок, извещает прежнего страховщика (посылая копию договора страхования) о произошедшем событии. Еще одна копия договора посылается плательщику основной части взноса (по месту работы или в местную администрацию) за застрахованного гражданина. Таким образом, застрахованный лично участвует в финансировании медицинской помощи и выборе страховщика, что делает его более требовательным к качеству работы страховой организации и сокращает возможности недобросовестной конкуренции путем сговора между страховщиком и работодателем.
В Чехии Министерством здравоохранения установлен перечень медицинских услуг, покрываемых за счет ОМС, -более 4 тысяч видов. Этот пакет носит всеобъемлющий характер (за исключением некоторых видов стоматологической помощи, косметических вмешательств и т.д.). Кроме того, застрахованным оплачиваются расходы на лекарства как в стационарном, так и в амбулаторном (лекарства по рецептам) секторах. Тарифы на вмешательства сформированы из двух частей. Для каждого вмешательства существует установленная Минздравом его оценка в баллах, а также стоимость в кронах материальных затрат. Нормативная стоимость балла едина по всей стране. Она периодически пересматривается, однако схемы, аналогичной немецкой, ограничивающей общие расходы, при которой цена балла получается делением предельной суммы расходов на общее число набранных баллов, не существует. Если в страховой организации не хватает средств, чтобы произвести оплату вмешательств по нормативной стоимости балла, то доплату производит сам пациент. Суммы, которые доплачивает пациент, невелики и, как правило, не превышают нескольких процентов стоимости услуги, Оплата стационарной помощи производится в соответствии с числом пациенто-дней, проведенных больным в стационаре. Плюс к тому оплачиваются вмешательства, произве денные в процессе лечения, по схеме, приведенной выше. Расчет за амбулаторные услуги производится ежеквартально, за стационарные - по окончании лечения.
В отличие от России в Чехии в короткие сроки осуществлено разгосударствление амбулаторного сектора здравоохранения. Более 70% врачей в этом секторе к середине 1995 года были частнопрактикующими. Государство стимулировало этот процесс, выделяя врачам, желающим приобрести частную практику, льготные кредиты. Стационарный сектор пока остался преимущественно государственным. С каждым производителем медицинских услуг страховые организации заключают договор по предоставлению услуг застрахованным. Если в первые годы внедрения ОМС заключение договоров со всеми производителями медицинских услуг было обязательным, то в последнее время страховщики имеют право производить отбор, чем активно пользуются (преимущественно в амбулаторном секторе) при заключении контрактов с частными врачами. Следует отметить, что определенным препятствием для более широкой приватизации является единая система расценок на вмешательства. Так, например, в Праге стоимость аренды помещений, операционных существенно выше, чем на периферии, в то время как ставки возмещения едины. Это делает нерентабельной деятельность в Праге частных хирургов. Следует также сказать, что в Чехии были ликвидированы все ведомственные структуры здравоохранения.