Учись Учиться

Гигиена и санитария. 2007, №1, С.76-78

Д. А. Димитриев, А. Д. Димитриев

В последнее время одной из наиболее актуальных проблем профилактической медицины является поиск информативных показателей социально-гигиенического мониторинга [11]. Эти показатели должны обладать не­сколькими свойствами: простотой и высокой точностью измерения, чувствительностью к изменению окружаю­щей среды, информационной значимостью для здоровья популяции в целом. На наш взгляд, в качестве такой вы­сокоинформативной переменной может выступать масса тела при рождении (МТР). Действительно, МТР легко измеряется, данные о значениях этого показателя суще­ствуют в рамках современной медицинской отчетности. Исследования во многих странах мира показали, что МТР чувствительна к широкому спектру факторов соци­альной, биологической и техногенной природы [5, 21, 37, 50, 54, 61—63, 65, 66, 77]. С другой стороны, МТР связана с большим числом показателей, характеризующих здоро­вье, физическое развитие и функциональное состояние организма в течение всего постнатального онтогенеза вплоть до пожилого возраста [16, 32, 44, 78, 79, 91, 94].

Использование любого показателя в рамках монито­ринга должно базироваться на понимании того, что ле­жит в его основе, какова его биологическая сущность. Анализ данных литературы позволил нам прийти к вы­воду, что МТР не отражает лишь количественные харак­теристики процесса внутриутробного развития, но явля­ется также значимым маркером морфологических и функциональных особенностей новорожденного. Так, у новорожденных с низкой массой тела при рождении (НМТР) (менее 2500 г) была обнаружена выраженная гипотрофия миокарда правого желудочка [7]. Для ново­рожденных с НМТР характерно напряжение компенса­торно-приспособительных механизмов сердечно-сосу­дистой адаптации, проявлениями которого являются ар­териальная гипертензия, лабильность артериального давления, высокие показатели периферического сопро­тивления сосудов, недостаточно адекватная реакция прекапиллярного русла на изменение минутного объема кровотока [1].

Для детей с массой тела при рождении ниже 1000 г характерны поражения головного и спинного мозга той или иной степени тяжести [10]. У них отмечается замед­ление формирования отдельных борозд и извилин [3], значительные изменения функции головного мозга [9]. Установлено, что состояние иммунной системы у ново­рожденных с низкой массой тела имеет целый ряд осо­бенностей по уровню иммуноглобулинов и составляю­щих комплемента [13]. В экспериментальных исследованиях было показано, что у новорожденных животных с НМТР имеется сниженный уровень трийодтиронина (Т3) в плазме крови, низкая концентрация общего четыре-йодтиронина (Т4) и свободного Т4, больший размер щито­видной железы относительно массы тела, что может быть проявлением частичной компенсации низких концентра­ций Т3 и Т4 во внутриутробной жизни [99]. Имеются также данные о выраженных морфофункциональных особенно­стях у крупновесных новорожденных [4, 14].

Само по себе значение МТР, как и любого другого морфофункционального показателя, следует рассматри­вать как результат взаимодействия генетических и средовых факторов [12]. О значимости генетических факто­ров свидетельствуют результаты изучения близнецов: конкордантность у монозиготных пар была достоверно выше, чем у дизиготных [22, 45, 90,], а вклад наследст­венности, согласно данным разных авторов, варьирует от 17 [45] до 40% [22]. Согласно проведенному в Велико­британии исследованию, у носителей различных вариан­тов гена инсулина имеются значительные колебания размеров тела при рождении: окружность головы, длина те­ла и масса тела у гомозигот класса 1Б достоверно больше, чем у гомозигот класса 1 [26]. Этот факт косвенно под­тверждает концепцию об эволюционном происхождении значения МТР [35]. Согласно этой концепции, варианты развития плода отражают результат естественного отбора в прошлом. Исходя из этой точки зрения развитие плода можно рассматривать как попытку достичь некой адап­тационной цели. Однако в ходе развития возникают от­клонения, что приводит к тому, что масса плода не дос­тигает этой цели или превышает ее. При этом важно от­метить, что цель определяется генетически, а отклонения — результат действия факторов окружающей среды.

В рамках данной модели D. Haig [35] выделяет две разновидности эффектов от воздействия факторов сре­ды: а) отражающие адаптивные изменения в организме; б) связанные с дезадаптационными отклонениями от це­ли. Не все индивидуумы в популяции имеют одинаковую цель в виде определенного значения МТР, что связано как с генетической изменчивостью, так и с действием факторов окружающей среды. Дезадаптационные сдвиги МТР должны обусловливать, соответственно, большую вариабельность показателя относительно средней, а уменьшение уровня вариабельности обеспечивает и уменьшение рисков, связанных с МТР. Это подтвержда­ется эмпирическими данными [80—83, 86].

В ходе изучения МТР на популяционном уровне за­частую возникают феномены, которые невозможно объяснить без учета специфичности каждого уровня органи­зации материи, в данном случае — популяционного. К числу таких феноменов относится и "парадокс НМТР" [96].

Анализ больших национальных выборок новорож­денных позволил установить, что между массой тела но­ворожденных и их смертностью в течение первого года жизни имеется выраженная обратная J-образная зависи­мость: риск максимален у детей с самой низкой МТР, достигает минимума в области среднего значения МТР, а затем риск несколько увеличивается по мере увеличе­ния МТР. Аналогичная зависимость характерна и для мертворожденности [96]. Интересно отметить, что эта зависимость устойчива при изменении популяционного уровня смертности [85, 92]. Исходя из всего вышесказан­ного можно предположить, что в популяциях с высокой частотой НМТР будет больше и частота смерти новоро­жденных, а воздействие неблагоприятного фактора при­ведет к повышению смертности по всему распределению МТР и, особенно, в "хвостах" распределения (менее 1000 г; менее 2500 г и т. д.). В реальности новорожденные с НМТР в популяциях с высоким риском имеют более низкий уровень смертности, чем такие же дети из более здоровой популяции ("парадокс НМТР") [96]. A. J. Wil­cox и I. Т. Russel объясняют этот феномен следующим образом: экзогенный фактор повышает риск смертности и параллельно повышает риск НМТР [91—96]. В мате­матическом плане это проявляется в смещении кривой зависимости "МТР — смертность" к нулю по мере сни­жения среднего значения МТР. В результате те уровни риска, которые при большом среднем МТР связаны с нормальным значением показателя, будут характерны для детей с НМТР [35].

Таким образом, анализ МТР можно рассматривать в качестве важного инструмента для понимания процес­сов, происходящих на популяционном уровне. В то же время МТР — не промежуточное звено между воздейст­вием в период внутриутробного развития и эффектами в постнатальный период, а служит лишь маркером такого воздействия и обусловленных им изменений в организ­ме. Каковы же возможности изучения МТР в рамках со­циально-гигиенического мониторинга? Чтобы ответить на этот вопрос, необходимо максимально конкретизиро­вать измеряемую переменную. В настоящее время в эпи­демиологии МТР наибольшее применение нашли сле­дующие меры: а) частота НМТР (менее 2500 г; код МКБ-10: Р07.0; Р07.1); б) частота рождения детей с крайне ма­лой массой тела при рождении (менее 1000 г, код МКБ-10: Р07.0); в) доля новорожденных, маленьких для своего гестационного возраста (МГВ) (код МКБ-10: Р05.0; Р05.1); г) средние значения МТР. Кроме того, в эпиде­миологических исследованиях используются такие пока­затели, как "очень низкая масса тела при рождении" (very low birth weight) (МТР менее 1500 г) [41, 47, 67, 69, 72] и ретардация внутриутробного развития (intrauterine growth retardation) [18, 19, 97]. Последний показатель яв­ляется, фактически, аналогом МГВ и в отношении к не­му применяются те же определения, что и к МГВ [18,19]. В то же время в литературе имеется мнение о том, что ретардация внутриутробного развития не является сино­нимом МГВ; эти два явления имеют несколько разный генез [39, 51].

В течение продолжительного периода времени иссле­дователи проводили дихотимизацию МТР: к категории "новорожденные с НМТР" относили всех новорожден­ных с массой тела ниже 2500 г, а остальные значения по­казателя расценивали как "нормальные" (и с массой тела свыше 4000 г как "переношенные"). При этом дети с НМТР рассматривались как недоношенные. Однако не все новорожденные с НМТР — это недоношенные и не все недоношенные имеют НМТР. В связи с этим ВОЗ ре­комендует не использовать НМТР как достаточный кри­терий недоношенности [98]. Отсюда следует, что пробле­ма НМТР включает в себя два вопроса: 1) вопрос о невынашивании; 2) вопрос о новорожденных с низкой массой тела для данного гестационного возраста

Термин "маленький для своего гестационного возрас­та" описывает новорожденного, чья длина тела или масса тела меньше 10-го перцентиля для Данного гестационно­го возраста (код МКБ-10 - Р05.1). В то же время независимая международная комиссия, состоявшая из 13 пе­диатров, указала на то, что большинство детей с наруше­нием внутриутробного развития имеют размеры тела при рождении, отличающиеся от средних по популяции на 2 стандартных отклонения (СО), в связи с чем рекоменду­ется рассматривать детей с массой Тела и/или длиной тела < средняя - 2С0 как МГВ [51]. Соответственно, все формы МГВ можно разделить на МГВ с НМТР МГВ с низкой длиной тела при рождении, МГВ с низкой мас­сой и длиной [15]. В настоящее время в работах посвя­щенных проблематике МГВ и обусловливающих ее факторов используются оба определения МГВ Большинство МГВ-детей в последующем переживают скачкообразный рост и достигают роста выше, чем средняя - 2СО уже к двухлетнему возрасту; в противном случае (т. е. в случае устойчиво низкого роста после 3 лет) для таких детей ха­рактерны выраженные психосоциальные и поведенче­ские проблемы, у них могут наблюдаться задержка умст­венного развития нарушения полового и физического развития [6, 38, 43, 60, 70, 76, 84].

Все рассмотренные меры МТР являются дихотимизированными, и их использование приводит к редукции информации о характере внутрипопуляционного распре­деления показателя. Преобладание исследований такого рода объясняется тем, что морфологические и функцио­нальные особенности более выражены у новорожденных с НМТР. При этом предполагается, что в области нор­мальных значений МТР процессы Постнатального разви­тия существенно не варьируют. В литературе имеются данные, которые ставят вопрос о справедливости такого допущения. Так, Н. О. Lithell и соавт. [52] выявили, что доля мужчин с диабетом среди тех, чья МТР была менее 3250 г, составляла 8%, что достоверно больше, чем в ос­тальной части когорты. J. Rich-Edwards [69] показал что риск сердечно-сосудистых заболеваний у женщин суще­ственно меняется во всем диапазоне значений МТР. Предикторная функция МТР в пределах от 2500 г и более обнаружена и другими авторами [27, 29 46]. Все это сви­детельствует о необходимости изучения всего распреде­ления МТР.

Наиболее распространенным на данный момент вре­мени методом анализа МТР как непрерывной перемен­ной является разделение ряда на отроки основанное на значениях перцентилей с последующим вычислением значений ассоциированной с МТР переменной на каж­дом отрезке. Кроме того, возможно построение регрес­сионной математической модели, в которой МТР высту­пает в качестве предиктора. Традиционно при анализе непрерывных переменных вычисляют: среднюю стан­дартное отклонение и ошибку средней. Так, в работе Е. А. Бочаровой и соавт. [2] отмечается, что МТР у детей с отклонениями в психическом развитии была значи­тельно ниже, чем у их здоровых сверстников из кон­трольной группы. Как показала Н. Н Евтушенко [5] среднее значение МТР детей облученных родителей бы­ло на 210 г ниже, чем в контрольной группе. Мы считаем, что такой метод анализа позволяет лишь предположить наличие или отсутствие связи между МТР и морфофункциональными показателями или факторами окружаю­щей среды.

Относительно недавно A. J. Wilсox предложил про­вести анализ распределения МТР путем выделения двух групп новорожденных - относящихся к основному (pre­dominant) и остаточному (residual) распределению - ново­рожденные из последней и формируют группу риска смерти в постнатальном периоде [91 http://Eb. niehs. nih. gov/bwt]. Данные литературы [75] и наш опыт применения этого метода показали, что его использование вполне оправдано для значительных выборок ново­рожденных.

МТР может быть использована для проведения как экологических, так и выборочных исследований, в каче­стве меры эффекта от воздействия факторов окружаю­щей среды и как смешивающую переменную. В литера­туре встречаются примеры изучения трендов частоты НМТР и географических особенностей этого показателя [23, 33, 36, 42, 48, 53, 57—59, 73]. Исследования такого рода являются наиболее простыми с организационной точки зрения, однако к полученным на их основе резуль­татам нужно относиться с известной осторожностью вследствие возможной экологической систематической ошибки [71].

Гораздо более сложным и одновременно более эф­фективным методом изучения МТР являются выбороч­ные исследования. Методика их проведения хорошо из­вестна [8, 71] и постоянно совершенствуется [74]. При­меров применения выборочного метода анализа МТР множество; нам бы хотелось остановиться на некоторых из них. Так, было установлено, что риск рождения ре­бенка с низкой массой тела и его смерти в течение пер­вого года жизни гораздо выше у незамужних женщин [56, 87, 88]. Полагают, что влияние семейного статуса женщины на внутриутробное развитие ребенка может быть связано с ее социально-экономическим положением, не­желательной беременностью, отсутствием социальной поддержки и курением [84, 97].

Большая группа работ посвящена значению размеров тела матери для МТР новорожденного [77]. Также в ли­тературе широко представлены работы, в которых про­водится оценка влияния загрязнителей атмосферного воздуха и воды на МТР [21, 24, 25, 31, 34, 40, 64, 89].

При планировании и проведении эпидемиологиче­ских исследований необходимо изучать и оценивать уро­вень не одного лишь воздействующего фактора, но и смешивающих факторов [71]. В список таких факторов при исследовании МТР обычно входят гестационный возраст, возраст матери, пол новорожденного и сезон/ месяц рождения. Дополнительно в некоторых исследо­ваниях учитывают номер беременности/родов, социаль­но-экономические факторы, курение матери и употреб­ление ею алкоголя [31]. Кроме того, как указывалось вы­ше, МТР сама может выступать в качестве смешивающе­го фактора. Так, в работе Р. С. Elwood и соавт. [28] про­водили коррекцию связи между характером питания в первый год жизни и когнитивными функциями в возрас­те 60—74 лет с учетом МТР. Коррекцию с учетом МТР также проводили при изучении влияния режима дня до­школьников на риск ожирения [55], влияния специаль­ной программы питания на рост и развитие младенцев [17] ив ряде других исследований [20, 30, 49].

В настоящее время проблема МТР, механизмы фор­мирования этого показателя и методология его изучения продолжают оставаться темами оживленных научных дискуссий. Несомненно, что МТР отражает действие большого количества разнородных факторов, т. е. харак­теризуется низкой специфичностью и одновременно вы­сокой чувствительностью. Это обусловливает, с одной стороны, возможность применения основанных на МТР показателей в широком спектре исследований, а с другой — делает необходимым применение сложных многофак­торных моделей для учета смешивающих факторов и тес­тирования значимости альтернативных гипотез.

Литература

1. Амирова В. Р., Ахмадеева Э. П., Курмангалеева А. М. И Педиатрия. - 1990. - № 10. - С. 30-32.

2. Бочарова Е. А., Сидоров П. И., Соловьев А. Г. // Пе­диатрия. - 2002. - № 1. - С. 91-93.

3. Броценко Е. В., Беретятко Л. П., Миронычева Н. А. // Арх. пат. — 1996. - Т. 58, № 1. - С. 34-42.

4. Грищенко В. И., Щербина Н. А., Нерадовская О. В. // Акуш. и гин. - 1990. - № 1. - С. 63-65.

5. Евтушенко Н. Н. // Педиатрия. — 1991. — № 12. — С. 33-37.

6. Жирнова Н. А. II Акуш. и гин. — 1990. — № 6. — С. 21-23.

7. Затикян Е. Н., Сидельникова В. М., Кидралиева А. С. и др. // Акуш. и гин. - 1993. - № 1. - С. 27-30.

8. Измеров Н. Ф., Гурвич Е. Ф., Лебедева Н. Л. Эпиде­миологические и социально-гигиенические иссле­дования в гигиене труда. — М., 1986. — С. 275.

9. Кузьмин А. М., Озерова О. Е., ДайхинаЛ. В. //Журн. неврол. и психиатр. — 1993. — № 2. — С. 59—61.

10. Кулаков В. И., Барашнев Ю. И. // Акуш. и гин. — 1995. — № 1. - С. 3-7.

11. Онищенко Г. Г., Шестопалов Н. В., Самошкин В. И. и др. // Гиг. и сан. - 2004. - № 5. - С. 3-4.

12. Фогель Ф., Мотульски А. Генетика человека: Пер. с англ. - М., 1989. - Т. 1-3.

13. Хамид Ф. Ц Л ж. справа. - 1999. - № 6. - С. 114— 117.

14. Яковцева А. Ф., Сорокина И. В. // Арх. пат. — 1994. - Т. 56, № 4. - С. 61-65.

15. Albertsson-Wikland К, Karlberg J. // Acta Paediatr. — 1994. - Vol. 399. - Suppl. - P. 64-70.

16. Barker D. J. P., Winter P. D., Osmond С et al. // Lancet. -1989. - Vol. 2, N 8663. - P. 577-580.

17. Black M. M., Cutts D. В., Frank D. A. et al. // Pediatrics. - 2004. - Vol. 114, N 1. - P. 169-176.

18. Catalogue of Health Indicators: A Selection of Important Health Indicators Recommended by WHO Programs. World Health Organization. Division of Health Situation and Trend Assessment. — 1996. — P. 117.

19. Chatelain P. // Endocr. Rerulat. - 2000. - Vol. 34, N 1. - P. 33-36.

20. Chen A., Rogan W. J. // Pediatrics. - 2004. - Vol. 113, N 5. - P. 435-439.

21. Chen P. C, Pan I. J., Wang J. D. // Epidemiology. -2003. - Vol. 14, N 5. - Suppl. - P. S87.

22. Clausson В., Lichtenstein P., Cnattingius S. // Br. J. Ob-stet. Gynecol. - 2000. - Vol. 107, N 3. - P. 375-381.

23. Crosse E. A., Alder R. J., Ostbye Т., Campbell M. K. // Can. J. Publ. Hlth. - 1997. - Vol. 88, N 1. - P. 57-61.

24. Dejmek J., Selevan S. G., Benes I. et al. // Environ. Hlth Perspect. - 1999. - Vol. 107, N 6. - P. 475-480.

25. Dejmek J., Solansky I., Benes I. et al. // Environ. Hlth Perspect. - 2000. - Vol. 108, N 12. - P. 1159-1164.

26. Dunger D. В., Ong К. К, Huxtable S. J. et al. // Nat. Genet. - 1998. - Vol. 19, N 1. - P. 98-100.

27. Edwards С A., Osman L. M., Godden D. J. et al. // Tho­rax. - 2003. - Vol. 58, N 12. - P. 1061-1065.

28. Elwood P. C, Pickering J., GallacherJ. E. et al. //J. Ep­idemiol. Commun. Hlth. - 2005. - Vol. 59, N 2. - P. 130-133.

29. Ferguson P., Mohr L., Hoel D. et al. // Aim. Epidemiol. -2000. -Vol. 10, N7. - P. 471.

30. Figueiredo M. G, Sartorelli D. S., Zan T. A. et al. // Cad Saude Publica. - 2004. - Vol. 20, N 1. - P. 172-179.

31. Glinianaia S. V., Rankin J., Bell R. et al. // Epidemiol­ogy. - 2004. - Vol. 15, N 1. - P. 36-45.

32. Godfrey K. M., Barker D. J. P. // Am. J. Clin. Nutr. -2000. - Vol. 71, N 5. - Suppl. - P. 1344S-1352S.

33. Gould J. В., Sarnoff R., Liu H. et al. // J. Perinatol. -1999. - Vol. 19, N 3. - P. 197-205.

34. Ha E H, Hong Y. C, Lee B. E. et al. // Epidimiology. - 2001. - Vol. 12, N 6. - P. 643-648.

35. Haig D. И Epidemiology. - 2003. - Vol. 14, N 4. - P. 490-492.

36. Heller G, Richardson D. K, Schnell R. et al. // Int. J. Epidemiol. - 2002. - Vol. 31, N 5. - P. 1069-1070.

37. Henderson J. W. // Hlth Care Finance Rev. - 1994. - Vol. 15, N 4. - P. 12-32.

38. Hoey H. M. // J. Pediatr. Endocrinol. - 1993. - Vol. 6, N 3-4. - P. 294