Дистанционная ударноволновая литотрипсия

Рейтинг:  5 / 5

Звезда активнаЗвезда активнаЗвезда активнаЗвезда активнаЗвезда активна
 

ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА
на тему:

 

ДИСТАНЦИОННАЯ УДАРНОВОЛНОВАЯ ЛИТОТРИПСИЯ

 

Выполнил Михалицын Д. А.

 

Введение.
Литотрипсия – метод дробления камней почек, мочеточников и мочевого пузыря.
Глава I.
1. Физические основы метода.
2. Виды литотрипторов:
- Литотрипторы, работающие на принципе электрогидравлической генерации ударных волн.
- Литотрипторы с электромагнитным принципом генерации ударных волн.
Глава II.
1. Показания к дистанционной ударноволновой литотрипсии.
2. Противопоказания к дистанционной ударноволновой литотрипсии.
3. Дистанционная ударноволновая литотрипсия при камнях мочеточника.
4. Дистанционная ударноволновая литотрипсия при крупных коралловидных камнях.
5. Виды мочевых камней.
Глава III.
Исследование пациента N с диагнозом мочекаменная болезнь.
1. Комплекс лечебный УРАТ-П
2. Клиническая картина МКБ.
3. Основные симптомы мочекаменной болезни.
4. Диагностика МКБ пациента N.
5. Состав мочевых камней пациента N.

Глава IV.

Заключение
Список основной литературы

Литотрипсия – метод дробления камней почек, мочеточников и мочевого пузыря, являющийся реальной альтернативой хирургическому вмешательству по поводу удаления конкрементов.

 

В настоящее время литотрипсия представлена двумя основными направлениями:
-дистанционной ударно-волновой литотрипсией
-контактной литотрипсией.


Дистанционная литотрипсия (ДЛТ) — новый метод хирургического, но неоперативного лечения камней почек и мочеточников, который широко распространен в мире. ДЛТ в значительной мере вытеснила оперативное удаление мочевых камней, освободила тысячи больных от тяжести операции и послеоперационного периода, от операционных осложнений. Количество операций при нефролитиазе снизилось в настоящее время до 25 % благодаря широкому использованию дистанционной и контактной литотрипсии. Несмотря на имеющиеся недостатки литотрипсии, метод занял достойное ведущее место в хирургическом лечении мочекаменной болезни среди следующих способов и видов:
- симптоматическое лечение (чаще приемлемо при почечной колике);
- применение неоперативных способов лечения для отхождения камней;
- лекарственный литолиз (нисходящий);
- «местный литолиз» (восходящий);
- чрескожная нефростомия в сочетании с механическим раз рушением камня или интракорпоральным его дроблением;
- инструментальное удаление спустившихся в мочеточник камней;
- чрескожное удаление камней почек путем экстракции или литолапаксии;
- контактное уретероскопическое разрушение камня;
- бесконтактная (дистанционная) ударноволновая литотрипсия.
Общие показания к выбору того или иного метода лечения зависят от ряда факторов, в том числе от величины, формы, плотности и локализации камня, осложнений мочекаменной болезни, состояния уродинамики и функции почек, технического оснащения и возможностей лечебного учреждения.
На протяжении длительного времени господствовала открытая и максимально инвазивная хирургия, которая ставила много проблем перед пациентом и хирургом. Открытая хирургия травматична, а после удаления камня последствия хирургического вмешательства подчас становятся весьма напряженными в связи с осложнениями (пневмония, кровотечение, тромбоэмболия и др.) и даже летальными исходами. Часто наступающие рецидивы вынуждают прибегать к повторным вмешательствам в уже более трудных условиях.
Эти проблемы, а также отсутствие эффективных литолитических средств, нередко наступающая инвалидизация больных вследствие многократных оперативных вмешательств при рецидивном уролитиазе, множественных и коралловидных камнях, побуждают урологов к поискам новых, щадящих методов лечения этого заболевания.
Одним из самых современных методов лечения мочекаменной болезни является экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия (ЭУВЛ), называемая еще и дистанционной ударноволновой литотрипсией (ДУВЛ), а иногда — более коротко: дистанционная литотрипсия (ДЛТ), которая в последние годы стала альтернативой традиционным методам лечения мочекаменной болезни.
Еще в XIX в. появилась мысль о возможности дезинтеграции камней in situ и были проведены разработки механических инструментов для этой цели. Первые реальные шаги в разрушении мочевых камней были сделаны в России в 1950-х годах.
В 1955 г. Л. А. Юткин в нашей стране предложил теорию электрогидравлического эффекта. Используя идею, связанную с технологией электрогидравлических волн, применяемой в горных работах маркшейдерами Ленинградского горного института, Ю. Г. Единый и Л. А. Юткин в 1969 г. создали аппарат «Урат-1» и «Урат-2» для разрушения камней в мочевом пузыре с помощью гидравлического удара с целью применения его в медицине. В патенте, представленном Л. А. Юткиным, дается не только описание принципа этого метода, но и конкретные пути исполнения с учетом параметров и режима, использовавшихся в последующих изысканиях: генерация упругого импульса с помощью электрического разряда, происходящего между двумя электродами в жидкой среде, фокусирование волны эллипсоидным зеркалом и локализация камня рентгеновским аппаратом в двух проекциях. В результате генерации ударной волны в зоне камня он разрушается на мелкие частицы.
Основываясь на этой же теории, специалисты Германии в клинике Мюнхенского университета применили аппарат своей конструкции. Литотрипсия - в эксперименте стала ими проводиться с 1976 г., а с 1980 г. — в клинике (Chaussy Ch. et al., 1980) аппаратом западногерманской фирмы «Dornier» (модель НМ-1). Ударные волны в этом аппарате генерируются искровым разрядом под водой и фокусируются эллипсоидным отражателем для дезинтеграции почечных камней. Лоцирование камней осуществляется с помощью двух видеографических систем с пересекающимися проекциями. К 1986 г. в 175 центрах мира уже было произведено около 150 тысяч литотрипсий.
С 1983 г. стали проводиться экспериментальные исследования по разработке, а затем и внедрению в клиническую практику ДУВЛ в нашей стране на отечественной аппаратуре. Отечественный литотриптор «Урат-П» позволил получить достаточно хорошие результаты и стал широко применяться в различных лечебных учреждениях России.
С момента внедрения ДУВЛ в медицинскую практику этот метод заслужил репутацию хорошо апробированного и результативного способа терапии камней почек и мочеточников. Основная задача, стоящая перед ДУВЛ, это обеспечение быстрого, надежного, безопасного и атравматичного разрушения камней в почках и мочеточниках.
Принципиально различают две концепции терапии ДУВЛ мочекаменной болезни: предварительное ретроградное перемещение камня в почечную лоханку с последующей литотрипсией и ДУВЛ in situ. Основным преимуществом ДУВЛ после ретроградного смещения камня в полостную систему почки является результативная дезинтеграция в 95 % случаев, для чего требуется меньше ударных импульсов и существенно меньше повторных процедур по сравнению с литотрипсией in situ. ДУВЛ in situ обеспечивает результативную дезинтеграцию камней мочеточника в 80 % наблюдений. Процедуры in situ требуют большего числа ударных импульсов и повышенного напряжения генератора, что ведет, в свою очередь, к увеличению повторных сеансов примерно на 10 % по сравнению с процедурой после ретроградного пособия.

 

Физические основы литотрипсии

 

Из теории акустики известно, что звук распространяется в виде волн, образуемых в процессе чередования сжатия и разрежения. В результате движения волны в какой-нибудь среде возникает ударный фронт или перемещающийся скачок, имеющий определенную длительность и амплитуду и характеризующийся резким нарастанием давления и плотности.
Комплексный акустический импульс образуется за счет суммы многих синусоидальных волн различных частот. Для типичного импульса литотриптора свойственна энергия, большая часть которой находится на уровне или выше частоты, соответствующей времени распада импульса (от нескольких сотен кГц до десятков мГц).
В процессе концентрирования ударной волны в своем геометрическом фокусе изменяется её форма. Конечное распределение давления в фокусе зависит от формы и размеров фокусировочной системы, энергии и характеристики давления несфокусированной волны. Распространяясь в воде и мягких тканях, акустические волны теряют энергию, в основном за счет поглощения и отражения. Под поглощением понимают процесс превращения в среде распространения акустической энергии волны в тепловую. В мягких тканях поглощение выше, чем в воде. Часть волновой энергии подвергается отражению под влиянием изменений акустического импеданса, величина которого равна произведению плотности и скорости звука. Относительная разница величин импеданса на границе раздела определяет долю отраженной энергии. В результате отражения на границах раздела импеданса акустические волны могут изменять направление, требующее фокусирования.
С физической точки зрения, вода является лучшим проводником для ультразвука и хорошей средой для передачи ударных волн в тело человека. Температура воды должна обеспечивать комфортные условия для пациента и обычно она составляет 37 °С. Поскольку вода обладает акустическим импедансом, аналогичным мягким тканям, она может служить контактной средой для передачи ударных волн от генератора к ткани в отличие от воздуха, который имеет совершенно другой импеданс. В связи с этим воздух удаляется из аппаратов ДУВЛ с помощью дегазации. Это позволяет свести потери энергии в воде к минимуму. Образующиеся пузырьки воздуха непосредственно на коже пациента могут приводить к ее покраснению. Их можно снять рукой.
Разрывное и отрицательное давление снижаются по мере уменьшения плотности среды распространения. При отражении ударного фронта от поверхностей раздела в мягких тканях импульс давления сжатия превращается в разрывной и наоборот. Давление разрыва можно создать генераторами ударных волн. При достаточно больших силах разрыва они могут превзойти прочность среды в той или иной точке. Если это происходит в жидкости, то в результате она разрывается и образуется пузырек. Это явление называется кавитацией. В твердых веществах силами разрыва создается концентрация деформации вокруг имеющихся микротрещин или на границах раздела в составе вещества. Склонность твердых веществ к деформации создает усилия разрыва, в результате чего наступает раскалывание.
Взаимодействие ударных волн с камнями подчиняется строгим физическим законам. Плотность и скорость звука в камне отличаются от этих показателей в мягких тканях. Отраженное некоторое количество энергии при столкновении ударной волны с поверхностью камня создает усилие сжатия на его передней поверхности. А на боковых поверхностях его создается напряжение в связи с более быстрым проходом импульса сжатия, чем его первоначальный ударный фронт. На задней же поверхности камня из отраженного импульса сжатия создается импульс разрыва, который возвращается обратно через камень. Действуя на неоднородную структуру камня, сложные поля напряжения вызывают появление трещин, а за счет кавитации происходит разрушение его поверхности.
Форма сигнала давления, который генерируется в аппаратах ДУВЛ, в значительной степени искажена по сравнению с обычным синусоидально колеблющимся давлением. Это зависит от ряда факторов, в том числе от мощности излучателя и расстояния, которое нужно пройти волне от этого излучателя. При высоких давлениях передний фронт полуцикла положительного давления становится почти скачкообразным. Именно это свойство позволяет называть волну ударной и использовать ее для дезинтеграции камней. У большинства аппаратов основная частота ударной волны составляет около 0,5 МГц.
Для дистанционной литотрипсии применяются в настоящее время различные модели аппаратов. Список наиболее часто применяющихся в мире литотрипторов можно представить следующим образом.
Модели литотрипторов, работа которых основана на принципе электрогидравлической генерации ударных волн:
НМ-3, Дорнье, (ФРГ); МФЛ-5000, Дорнье, (ФРГ); МПД-9000, Дорнье, (ФРГ); Compact, Дорнье (ФРГ); Sonolith Technomed (Франция); Medstone-1000, Medstone (США); SD-3, Monaghom (США); Breakstone 130/135, Breakthzrough (США—Нидерланды); Tripter XI, Medirex (Израиль); Урат-Н (Россия).
Литотрипторы с электромагнитным принципом генерации ударных волн:
Modulith SL 10/20, Sforz (ФРГ): Lithostar, Siemens, (ФРГ); Lithostar-Plus, Siemens (ФРГ); Multiline-3B.
Литотрипторы с пьезоэлекрическим принципом генерации ударных волн:
Piezolith 2300, Wolf (ФРГ); Piezolith 2500.10, Wolf (ФРГ); LT-01, Edap (Франция).
Микровзрывной принцип генерации волн аппарата Yashigoda SZ-1, Yashigoda, (Япония); лазерный — у Lazertripter, Paramedic (США).
В основе литотрипсии лежит сфокусированная на камень ударная волна, причем, в настоящее время используются различные варианты генерации и передачи ударных волн. На многих моделях литотрипторов рентгеновская локация и фокусировка конкремента дополняется ультразвуковым наведением.
Аппараты для литотрипсии отличаются друг от друга по следующим параметрам:
а) источник энергии — электрический разрядник:
- пьезоэлектрическая система;
- электромагнитная мембрана;
б) система фокусирования — эллипсоидный отражатель: — профильная система, - линза.
Для локализации и установки камней в фокусе используются либо рентгеновская, либо ультразвуковая системы.
Для дистанционной ударноволновой литотрипсии можно в принципе использовать любой физический механизм преобразования энергии в акустические волны.

Электрический разрядник представлен двумя подводными металлическими электродами, соединенными последовательно с конденсатором, заряжающимся до высокого напряжения. В результате разряжения в воду электрической энергии конденсатора резко повышается температура воды до образования пара, а затем и плазмы. Возникает импульс давления сжатия, затем импульс отрицательного давления. Эффективность разряда связана с величиной зазора и напряжением. Следует отметить, что происходящая вследствие высокой температуры эрозия электродов приводит к необходимости их периодической замены.
Пьезоэлектрический источник. Принцип действия аппаратов с пьезоэлектрической системой основан в физическом смысле на пьезокерамике, которая представлена материалами на базе свинцово-циркониевого титаната или титаната бария. Пьезоэлектрический эффект характеризуется тем, что после поляризации материала пьезокерамики и приложения к нему напряжения он расширяется на величину, которая зависит от размеров и направления напряжения. В результате создаются волны давления в сферической чаще, где размещено большое количество пьезоэлементов. Ударная волна в пьезосистеме работает как долото, отбивая мелкие частицы при каждом ударе, благодаря тому, что при этом малая энергия создает импульсы высокого давления. Ударная волна создается за счет перемещения кристалла из пьезоэлектрического материала, используемого в качестве акустического излучения в ультразвуковых диагностических системах. На механическую стойкость, определяющую срок службы кристалла, оказывает влияние образование акустических волн и электрических пробоев изоляции кристаллов.
Электромагнитный источник. Используется электромагнитное поле, образующееся при прохождении по проводу электрического тока. Притягиваясь или отталкиваясь от электромагнитного поля, магнитные материалы преобразуют электрическую энергию в механическую и акустическую.
Фокусировка осуществляется в форме:
а) самонаведения, когда излучатель сам концентрирует энергию в фокусе,
б) с помощью линзы, тогда она определяется разницей в акустических свойствах воды и линзы и формой линзы,
в) отражательного фокусирования, при этом излучатель находится в одном фокусе эллипсоидного отражателя, и лучи, исходящие из одного фокуса эллипсоида, сходятся во втором.
Локализация. Точному лоцированию при ДУВЛ придается не менее важное значение, чем системе генерации ударных волн. Независимо от способа фокусирования на камень (рентгеновского или ультразвукового) критерием работы систем локализации является адекватная визуализация камня для контроля во время процедуры и точное сопряжение изображения камня и фокуса ударной волны. Однако даже при полном совпадении фокусов ударной волны и систем визуализации в воде фокус ударной волны может быть смещен нелинейными эффектами в теле человека.

 

Литотрипторы, работающие на принципе электрогидравлической генерации ударных волн

Внедрение технологии аппаратов фирмы «Дорнье» в медицинскую практику связано с деятельностью проф. А. Шмидта и д-ра Ф. Айзенберга (Мюнхен) в 80-х годах. Опыты на животных и последующие клинические испытания проведены проф. Шаусси.
Литотриптор «НМ-3», Дорнъе (ФРГ), обладает идеальным (с физической точки зрения) контактом ударных волн с телом пациента в водной среде. Для генерации ударных волн используется система эллипсоида и электрода. Это позволяет проводить литотрипсию 95-97 % камней почек и мочеточников. Эффективная дезинтеграция камней наблюдается у 99 % больных.
В ходе этих разработок проведен тщательный сравнительный анализ различных способов генерации ударных волн для ЭУВЛ, что дало возможность разделить излучатели ударных волн на две группы:
а) растянутые излучатели:
— электромагнитный излучатель ударных волн (ЭМИУВ),
- пьезоэлектрический излучатель ударных волн (ПЭИУВ),
б) точечные излучатели:
— генерация ударных волн зарядами взрывчатых веществ,
- оптическая генерация ударных волн с помощью импульсного лазера,
- система электрического разрядника Дорнье.

 

Идеальной ударной волной для целей дезинтеграции камней почек считается волна чистого давления с временем нарастания 1 наносекунда и длительностью полуцикла 200 наносекунд. Такая ударная волна способна разрушать камень на фрагменты размером меньше 1 мм.
Растянутые излучатели различаются по траектории прохождения волн в фокусе и по способу фокусирования ударной волны. Разница между двумя типами растянутого излучателя заключается в том, что у электромагнитного преобразователя выше пиковое давление, а у пьезоэлектрического - выше коэффициент преобразователя.
Точечные излучатели вырабатывают всегда сферические ударные волны. После первичной ударной волны, возникающей за счет мгновенного испарения жидкости, следуют волны с частотой около 1 миллисекунды и при значительно меньшей амплитуде. Особенностью точечных излучателей является незначительный объем разрывных волн, который связан с асимметрией импульса первичной ударной волны.
Генерация ударных волн взрывчатыми веществами в клинике не применяется из-за опасности вредных воздействий химических реакций для пациентов и персонала

Litotripsiya1

 

Литотриптор «НМ-4». Дорнъе (ФРГ) является усовершенствованной моделью, которая разрабатывалась как аппарат без ванны. Повышение эффективности, экономичности и упрощение эксплуатации аппаратуры осуществлялось одновременно с созданием компактности конструкции и сокращения занимаемой ею площади.
Наличие универсальной тележки со съемными носилками для пациента значительно облегчает подготовку его к процедуре, упрощает и делает безопасной транспортировку. Двухпроекционная рентгенологическая система обеспечивает быструю и безопасную локализацию камней даже в случае слабой контрастности их и малых размеров. Рентгеновские трубки расположены под столом, что значительно снижает облучение. Для позиционирования пациента применяется специальная компьютерная система. Вначале позиционирование может проводиться вручную, а в дальнейшем - под контролем компьютера. Перемещение носилок можно осуществлять в различных плоскостях (продольной, поперечной, вертикальной и под углом), а также — продольным вращением. Для обеспечения высококонтрастных снимков камней используется специальная флюороскопия на основе тока высокого напряжения.
Генерация ударных волн в модели «НМ-4» осуществляется с использованием системы эллипсоида и электродов с удлиненным сроком службы. Ударная волна проходит в тело человека при контакте с водной подушкой без воздушных пузырьков в месте соприкосновения. Для обеспечения соответствия положения подушки и пациента имеется специальный регулирующий модуль управления. Ударные волны запускаются системой ЭКГ или гельными триггерами. Состояние пациента контролируется монитором, что позволяет проводить литотрипсию и при наличии у него сердечной недостаточности. Для документирования и выдачи информации предусмотрены четыре монитора и кассетодержатель на каждом усилителе изображения. Процедура проводится преимущественно без анестезии. Она позволяет оказывать эффективную терапию 92-95 % пациентов с почечными камнями.

 

Аппарат «Сонолит», разработанный фирмой «Техномед Интернэшнл», работает на принципе электрогидравлической генерации ударных волн в сочетании с уникальной системой ультразвуковой локализации. Он состоит из лечебного модуля, модуля управления и ультразвукового сканера. Преимуществом его можно считать и минимальные требования к площади для размещения аппарата. Вес аппарата не превышает установленные требования к нагрузке.
Для локализации камня применяется ультразвуковая техника: зонд с пьезоэлектрическими элементами, излучающими ультразвуковые волны высокой частоты, которые отражаются от поверхностей раздела объектов с различным акустическим импедансом. Цифровой процессор обрабатывает отраженные эхосигналы в реальном масштабе времени, что позволяет получать достаточно четкие двухмерные изображения.
Визуализация крупных камней может быть в ряде случаев затруднена, хотя бы потому, что перепады акустического импеданса мягких тканей и почечных камней приводят к перекрыванию дальнего края камня. Современная техника позволяет установить в такой ситуации дальний конец камня методом аппроксимации с помощью триангуляции, которая рассчитывается компьютером. К преимуществам ультразвуковой локализации относится возможность визуализировать любые камни, в том числе и рентгенонегативные. Кроме информации о камнях, которые к тому же могут визуализироваться во всех плоскостях поперечного сечения, можно получать изображение от окружающих камень структур и дифференцировать его от присутствия кальцинатов. Ультразвуковая система не представляет опасности облучения пациента во время процедуры.
Пациент располагается в положении полулежа. Предварительно проводится локализация камня с помощью лоцирующей консоли с ультразвуковым зондом. С помощью кодирования электронной системой ультразвуковое изображение подается на компьютер для обработки. После этого рассчитываются пространственные координаты камня, а генератор располагается так, чтобы конкремент был в зоне максимального давления с точностью до 1 мм. Наблюдение за камнем может осуществляться в любом ракурсе. Для сканирования почки, расположенной глубоко, а также — у тучного пациента предпочтение отдают зонду 3 МГц, а почка, расположенная ближе к поверхности и у нетучного пациента, лучше определяется зондом 5 МГц. Однако ультразвук обладает и рядом недостатков. В частности, обнаружение камня может быть затруднено из-за того, что некоторые пациенты обладают слабыми эхогенными свойствами. Возможен и обычный рентгеновский контроль, для чего используют переносный рентгеновский аппарат.
Необходимость в этом обычно возникает тогда, когда факт дезинтеграции вызывает сомнения, но при условии, что камни — рентгеноконтрастные. Рентгенологический контроль применяется и при разрушении крупных камней с целью проследить смещение камня.


Генератором ударных волн является передвижной полуэллипсоид. Высоковольтный разряд, возникающий между электродами, приводит к образованию плазмы, создается ударная волна, которая расходится сферически и отражается от эллипсоида, фокусируясь во втором фокусе F2 эллипсоида.
Фокус F2 достаточно широк (площадь его равна 1,5x3 см), поэтому больших трудностей для перекрывания камня средних размеров не возникает.
Эффективность электрода и износ его наконечника находятся под контролем управляемого компьютером механизма, который позволяет регулировать величину межэлектродного зазора и снижать при необходимости колебания ударных волн.
Клиническая эффективность аппарата «Сонолит» сопоставима с результатами, получаемыми при применении моделей аппарата Дорнье. Принцип применения воды в качестве контактной среды для обеспечения электрогидравлического эффекта сохранен, но емкость с водой в этом аппарате небольшая, что выгодно отличает его от аппаратов, требующих больших погружных ванн и дополнительного упрочения напольных конструкций.
На литотрипторе «Сонолит-3000» и «Пульсолитлазер» локализация камня осуществляется с помощью ультразвуковой диагностической системы «Сигма-1» фирмы «Контрон» (Франция) и визуального контроля.
А. О. Иванов, Б. К. Комяков (1990) выявили рентгеноконтрастные камни у 91 из 812 наблюдавшихся больных (у 12 из них — в мочеточнике). Всем больным с камнями мочеточника производилась эндоскопическая литотрипсия цветным пульсирующим лазером на аппарате «Пульсолит», выполнялось от 100 до 900 импульсов. 79 больным с камнями почек выполнена ударноволновая литотрипсия с ультразвуковой локацией конкремента.


Литотрипторы с пьезоэлектрическим принципом генерации ударных волн.

В литотрипторе «Эдап ЛТ-01» (Франция) упругие волны генерируются множеством пьезоэлектрических элементов, которые размещаются на сферическом сегменте. Фокусировка волн происходит точно в центре сферы. Точка фокуса имеет очень высокую точность и устойчивость. Она составляет около 4 мм в диаметре. Соотношение поверхностей излучения и фокальной точки составляет 10 000.
Особенностями пьезоэлектрических литотрипторов, в частности, «Эдап ЛТ-01» являются:
- простота в эксплуатации, низкая себестоимость литотрипсий ввиду отсутствия необходимости замены деталей;
- отсутствие необходимости проведения анестезиологического пособия в большинстве случаев;
- отсутствие воздействия ударной волны на окружающие ткани;
— совершенство системы наведения, позволяющее прослеживать весь процесс дробления камней;
- двойное воздействие пьезоэлектрической ударной волны на камень, в результате которого происходит разрушение камня на очень мелкие фрагменты;
— возможность дробить камни в почках, желчных пузырях.


Все эти преимущества, безусловно, повышают ценность пьезоэлектрических аппаратов. Пациент возвращается к активному состоянию практически сразу после сеанса, который вполне может проводиться в амбулаторном режиме. Почти полностью исключается физиологическая травматичность, а некоторый психологический дискомфорт устраняется без особого труда.
Генератор «Эдап» позволяет осуществлять точный и постепенный контроль мощности и формы получаемого сигнала, что дает возможность конкретизировать и оптимизировать параметры по отношению к соответствующей ситуации. Так, благодаря возможности снижать уровень мощности, можно без труда перенести работу аппарата на режим, необходимый для маленького ребенка, не беспокоясь за его безопасность. А в связи с краткостью импульсов (около 1 мкс), незначительным радиусом электрических и механических шумов, отсутствует какое-либо влияние на частоту сердечных сокращений. Поэтому не требуется никакой синхронизации с ЭКГ, а процедура может проводиться на высокой частоте (более 100 импульсов в секунду). Снижение риска поражения биологических мягких тканей, особенно на уровне поверхностей раздела газов (легкие, кишечник), также связано с короткой продолжительностью импульса.
Локализация камня выполняется с помощью ультразвукового сканера высокой разрешающей способности с размещенным в центре пьезоэлектрического излучателя зондом. Точка фокуса устанавливается с высокой точностью, что позволяет контролировать положение камня и наблюдать за всем процессом его дезинтеграции на протяжении всей процедуры.
Одно из преимуществ аппарата «Эдап ЛТ-01» — его компактность и отсутствие потребности в специальном помещении. Состоит он из следующих компонентов:
- лечебная головка, включающая чашу и водный карман и располагающаяся на подвижной площадке с дистанционным управлением, позволяющим поворачивать ее в любом направлении;
— электрический генератор, который представлен тремя шкафами и соединяется с лечебным модулем гибкими кабелями;
- ультразвуковой сканер для локализации;
- пульт управления.

Благодаря присущей этому поколению литотрипторов краткости упругого импульса, камень не «взрывается», а подвергается «эрозии». В то время как при применении электрогидравлической системы образуются достаточно крупные фрагменты, более заметные с помощью рентгеновских лучей, воздействие пьезоэлектрического аппарата приводит к образованию мелких порошкообразных частиц. Отхождение их обычно не сопровождается сильными болями, как это нередко имеет место при использовании электрогидравлической системы.
Результативность пьезоэлектрических аппаратов (избавление от остаточных камней через три месяца) составляет 80-90 % .
Недостатки аппарата «ЭДАП ЛТ-01»:
- недосягаемость конкрементов или фрагментов, вышедших из лоханки в мочеточник;
- низкая вероятность дезинтеграции крупных конкрементов диаметром в 2,0-2,5 см и более;

- периодический прорыв масла из масляной подушки.
Поиски к созданию литотриптора, который бы отличался мобильностью, простотой в эксплуатации, низкими эксплуатационными расходами, минимальными проблемами с установкой аппаратуры и т.д., привели к разработке альтернативных вариантов с применением пьезоэлектрических элементов для генерирования ударных волн. Этим требованиям полностью отвечает аппарат «Пъезолит» фирмы Рихард Вольф (Германия).

Аппарат отличается компактностью и мобильностью, состоит из двух компонентов, соединенных кабелем и находящихся в 2 метрах друг от друга. Специальных установок для водоснабжения и электропитания не требуется. Пьезоэлектрический преобразователь опирается на плиту, которая может перемещаться в трех плоскостях, что расширяет доступ к самым различным участкам почки. Высоковольтный импульсный генератор заряжает пьезоэлектрический преобразователь и устройство для обработки воды.

 

Рабочая консоль (вторая часть аппарата) выполнена в водонепроницаемом варианте и имеет цифровые индикаторы основных функций. Ведущим блоком консоли является система ультразвуковой визуализации. Ультразвуковой сканер устанавливается по центральной оси сферического преобразователя и привязывается к его фокальной точке. Возможность перемещать его и менять расстояние до тела пациента позволяет достигать оптимального позиционирования. Частота работы сканера составляет 4 МГц, что гарантирует изображение с высоким разрешением. Положение преобразователя фиксируется цифровыми индикаторами. Дыхание пациента во время процедуры литотрипсии контролируется по перемещению почки и камня в фокальной зоне. Ультразвуковая локализация в течение всей процедуры работает непрерывно.
Пьезокерамический преобразователь характеризуется тем, что его большая апертура имеет малую фокальную зону, в результате чего высокому давлению подвергается лишь минимальная площадь тканей. Низкий уровень энергии считается одной из особенностей пьезосистемы, обеспечивающей безболезненность при приложении ударных волн, что позволяет, в свою очередь, полностью отказаться от анестезии.
Ударная волна не вызывает никаких экстрасистол. Возможны многочисленные повторные сеансы, а также — поэтапное разрушение крупных камней. Для дезинтеграции камня размером 1 см требуется 800-1500 импульсов.
Следует отметить как преимущество, что для проведения последующего контроля, в том числе и рентгенологического, пациенту не нужно менять своего первоначального положения. Достаточно воспользоваться возможностью перемещения плиты стола или передвижного рентгеновского аппарата. При необходимости в дополнительных урологических процедурах можно удалить ножную опору и примкнуть урологическую кювету.
Было показано, что на литотрипторах с узкой фокальной зоной («Эдап», «Пьезолит», «Литоринг») эффективнее разрушаются камни от 0,5 до 1,5 см. Это объясняется тем, что указанные аппараты, как и «Дорнье-900», изначально разрабатывались для дробления желчных камней, не превышающих 1,0 см в диаметре.

 

Литотрипторы с электромагнитным принципом генерации ударных волн

 

Первый аппарат «Литостар» фирмы «Сименс» был разработан и апробирован в экспериментах (1985 г.) и в клинике (1986 г.) в г. Майнце (ФРГ) под руководством Р. Хохенфеллнера и Д. Уилберта.

Система «Литостар» состоит из механизированного процедурного стола, в который вмонтированы два электромагнитных генератора ударных волн. Локализация камней осуществляется двухпроекционной флюороскопической системой с подвешенными к потолку излучателями. Усилители изображения расположены в основании стола. Такая система дает возможность получать две проекции изображения: стандартную и под углом (около 38° от вертикальной плоскости). Полученные данные могут документироваться с помощью специальной кассеты с рентгеновской пленкой. Имеются две ударноволновые пушки для воздействия на камни обеих почек, что осуществляется не одномоментно, а поочередно. Тем не менее при наличии двустороннего нефролитиаза необходимости в поворачивании пациента не возникает. Структура стола предусматривает возможность выполнения дополнительных манипуляций (чрескожной нефролитотомии, ретроградных эндоскопических исследований — цистоскопии, уретерореноскопии).
Процедура литотрипсии осуществляется ударной пушкой, выдвигаемой из стола. Для передачи ударных волн в тело пациента служит сильфон, заполненный водой и смазанный гелем. Это снимает вопрос о необходимости в большой ванне с водой и оборудовании для ее обработки, позволяя производить процедуру камнедробления на сухом столе.
Механизм генерации ударных волн в этой группе литотрипторов аналогичен процессу звукопередачи громкоговорителем. Импульс тока возбуждает в специальной металлической мембране противоположное магнитное поле. Вода в ударной пушке сжимается за счет выгибания вперед металлической диафрагмы. Ударная волна (волна давления) проходит через трубку, фокусируется акустической линзой на объект воздействия.
Разработанный специальный датчик в виде сильфона позволяет стробировать генерацию ударных волн с дыханием. Датчик укладывается на грудь пациента, выбирается строб-импульс дыхания. Ударноволновой импульс отпускается только во время выдоха. Это дает возможность, снижая общее количество ударных волн, повышать эффективность дезинтеграции камней.
При выявлении у пациента аритмии сердца может быть применен метод электрокардиографической синхронизации. Имеется видеомонитор с запоминающим изображением.
Конструкция стола аппарата «Литостар» создает удобства для воздействия на камни чашечек, лоханки, а также камни в мочеточнике, хотя и отмечается, что возможности точного наведения на некоторые камни в мочеточнике и камни почек у крупных пациентов имеют некоторые ограничения.
Конструктивными особенностями аппаратов второго поколения, в частности, модели «Литостар» фирмы «Сименс» (ФРГ) для литотрипсии камней мочеточников являются:
1) полифункциональный рентгеноурологический стол, позволяющий проводить рентгеноэндоскопические мероприятия и перкутанную нефролитотрипсию;
2) отсутствие ванны («сухая» литотрипсия с помощью двух подвижных ударноволновых головок для правой и левой почек). Это упрощает лечение больных с интеркуррентными заболеваниями, с дренажами, с рентгенонеконтрастными камнями;
3) высококачественная полипозиционная компьютерная рентгеноскопия с расположением рентгеновских трубок в перпендикулярном и косом краниокаудальном направлениях. Такая методика позволяет избежать эффекта наложения камня мочеточника на кости позвоночного столба (что встречается на аппаратах с кособоковым расположением рентгеновских трубок) и тем самым облегчает укладку больных, особенно для дистанционной уретеролитотрипсии;
4) возможность компьютерной обработки и создания эффекта «застывания» изображения. Это повышает качество изображения и разрешающую способность, уменьшает дозу облучения, улучшает возможность дезинтеграции слабопозитивных камней;
5) в аппарате предусмотрена триггерсинхронизация дробления с дыханием и сердечным ритмом.
Электромагнитный принцип генерации ударных волн, на котором работает аппарат «Литостар», реализуется следующим образом.
В пластинчатой катушке, закрепленной на керамической основе, образуется ток вследствие кратковременных разрядов высоковольтного конденсатора. Это приводит к колебанию мембраны, отделенной от катушки слоем изолятора, что вызывает появление параллельных волн давления. Волны, пройдя через слой дегазированной жидкости, фокусируются специальным устройством в ограниченном пространстве. В результате образуется фокус ударных волн — давление, способное разрушать камень.
Размер фокуса волн установки равен 2x1 см, давление в фокусе -600—700 бар. Это позволяет разрушать камни мочеточника любой локализации и размера, а также —«каменные дорожки». Рентгеноконтрастная визуализация для разрушения рентгенонегативных конкрементов достигается с помощью ретро - или антеградной уретеропиелографии.
При расположении камня выше или ниже тазового кольца положение больного обычно на спине, а если камень находится в проекции тазовых костей — на животе. Авторы применяли различные методики уретеролитотрипсии в зависимости от длительности стояния камня на одном месте, выраженности обструктивных процессов, наличия или отсутствия воспалительных процессов: а) «на месте», б) на фоне мочеточникового катетера или стента, в) на фоне чрескожной пункционной нефростомы. При непродолжительных сроках стояния камня на одном месте, а также при камнях, которые удается сместить или обойти катетером, эффективность была наиболее высокой.

 

Показания к дистанционной ударноволновой литотрипсии

 

Н. А. Лопаткин и соавт. (1988) О. Л. Тиктинский, (1990) и др. считают, что показаниями к дистанционной литотрипсии являются:
- наличие камня в почке,
- возможность фокусирования камня (рентгеном, ультразвуком),
- отсутствие нарушений оттока мочи из почки ниже камня.

 

Дистанционная ударноволновая литотрипсия отличается эффективностью и малоинвазивностью, особенно при камнях, размерами до 3 см. и является методом выбора в лечении уролитиаза.
Были разработаны специальные классификации нефролитиаза, учитывающие размеры, расположение, форму камня и функциональное состояние почек и мочевых путей.
При определении показаний и противопоказаний к дистанционной литотрипсии А. А. Науменко и П. И. Чумаков (1996) исходят из представления о процессе образования первичного камня:
- причина камнеобразования (I этап);
- формирование камня (II этап);
- рост камня (III этап);
- разрушение камнем мочевыводящих путей и почки (IV этап);
- гибель почки (V этап).
Авторы считают, что при гибели почки (V этап) дистанционная литотрипсия не только нецелесообразна, но и опасна. Эффект от ДЛТ на IV этапе достигается у 77 % больных, на III этапе— у 93 %. В то же время на этапе формирования камня наблюдается стопроцентное отхождение фрагментов. Из этого вытекает важный организационный вывод о необходимости профилактических ультразвуковых осмотров с целью раннего выявления доклинической формы уролитиаза, наиболее подходящей для литотрипсии.
Со временем взгляды на показания к литотрипсии претерпели существенные изменения. Вначале ДУВ Л применяли при единичных камнях почек и мочеточников. С. М. Джавад-Заде (1996) подразделяет размеры камней при определении показаний к ДУВЛ на 3 группы: до 10 мм, до 15 мм, 20 мм и более. По мнению F. Eisenberger и соавт. (1986), J. Simon и соавт. (1988), идеальным для показаний к литотрипсии является камень диаметром не более 15 мм. Предложен цифровой метод прогнозирования эффективности ДУВЛ: выполненная ранее операция на стороне ДУВЛ, длительность нахождения конкремента в мочевых путях, проведенная противовоспалительная терапия до литотрипсии, повышенная полнота тела, размеры конкремента, наличие обструкции мочевых путей и гидронефротической трансформации, состав конкремента. При сумме баллов до 10 литотрипсия была эффективной у 97,1 % больных, а при увеличении ее до 20 эффективность снижалась до 24,4 % .
Постепенное действие ДУВЛ распространилось на коралловидные и множественные камни. При этом было условлено, что суммарный объем множественных камней не должен превышать 5 см3 (Fisenberger F., Rassweiler J., 1986). Локализация камня в нижней группе чашечек является неблагоприятной для ударноволновой литотрипсии. В такой ситуации рекомендуется решать вопрос в пользу перкутанной нефролитотомии.
Н. А. Лопаткин и Н. К. Дзеранов (1996) отмечают, что размер камня не является абсолютным критерием доказанности к дистанционной литотрипсии. Л. В. Шаплыгин (1995) считает, что эффективность разрушения мочевых камней сфокусированными ударными волнами не зависит от способа генерации ударной волны, а связана с давлением в фокусе, длиной импульса, частотой посылки пакетов ударных волн, химическим составом камня и его расположением.

 

Противопоказания к дистанционной ударноволновой литотрипсии

 

Противопоказания к ДУВЛ делят на технические, общие и урологические:

Технические:
1) рост пациента более 200 см и менее 100 см;
2) масса тела более 130 кг. (почка глубоко залегает от поверхности кожи;
3) рентгенотрицательные камни (невозможность их визуализации), если в аппарате имеется только рентгеновское наведение;
4) деформация опорно-двигательного аппарата, препятствующая укладке больного и выведению камня в фокус ударной волны.
Общие:
1) нарушения свертывающей системы крови;
2) беременность;

 

имеет активная предоперационная подготовка (антибактериальная терапия, улучшение микроциркуляиии сосудов почки, антиоксидантная, дезинтоксикационная терапия), что позволяет в значительной степени защитить единственную почку от травматического действия ударной волны. При обтурации единственной или единственно функционирующей почки, как и при рецидивном характере камня, крупных его размерах, следует рассматривать вопрос о предварительном дренировании почки (мочеточниковый катетер, стент), а при более благоприятных условиях можно использовать монотерапию.
Под нашим наблюдением (Александров В. П. и др., 1996) находились 11 больных с коралловидными рецидивными камнями единственной функционирующей почки. Нефрэктомию перенесли 8 человек, 6 из них — вторичную. У 3 пациентов была нефункционирующая контралатеральная почка. Все больные ранее были оперированы на единственной почке. У 9 из 11 больных выявлена хроническая почечная недостаточность в латентной фазе. Хронический пиелонефрит был у всех больных. Дистанционная литотрипсия проводилась на аппарате «Урат-П» при втором режиме и 4000 ударах. Полная дезинтеграция (на 3-4 сеансах) наступила у 7, частичная — у 4 больных. В связи с наступавшей после литотрипсии активной фазой пиелонефрита (у большинства — умеренно выраженной) и наличием ХПН, в послеоперационном периоде больным назначались ретоболил, леспенефрил, сорбенты, бикарбонат натрия, продолжалась интенсивная антибактериальная терапия. Улучшения удавалось добиться у всех больных. Наши наблюдения позволяют считать, что тактика применения ДУВЛ для дезинтеграции лоханочного фрагмента коралловидного камня единственной функционирующей или оставшейся почки является хирургическим лечением выбора.
Дистанционная литотрипсия применяется с хорошим эффектом и у больных с аномальными почками. J. E. Smith и соавт. (1989) сообщают, в частности, о результатах литотрипсии при камнях в подковообразной почке. В. А. Козлов и соавт. (1992, 1993) провели литотрипсию у 54 больных в аномально развитых почках. У 19 из них была подковообразная почка, у 12 -удвоенная, у 9 —дистопированная, у 3 — L-образная и т. д. Сам факт аномалии не является противопоказанием для литотрипсии. При наличии губчатой почки целесообразно применять этот метод только по поводу камней, локализующихся в лоханке или чашечках, так как попытки литотрипсии паренхиматозных конкрементов сопровождаются интенсивной гематурией и атаками пиелонефрита.


Наибольший фактор риска камнеобразования имеется у больных со сращенными, подковообразными почками. Под нашим наблюдением за последние 20 лет находились 78 больных с подковообразной почкой и камнями, осложненные пиелонефритом. В 42,6 % у этих больных была выявлена протейная флора (Pr. rettgeri и Pr. mirabilis). Из 78 больных показания к оперативному лечению возникли в 44 наблюдениях. В основном они были связаны с пиелонефритом, острым или часто обостряющимся, особенно при протейной инфекции. Истинные рецидивы наступили у 37 пациентов. Повторно оперировались 29 из них, по 3-4 раза и более еще 3 больных. В одном наблюдении (девушка 22 лет) было 5 оперативных вмешательств.
Анализируя эту группу больных, мы пришли к выводу, что из-за выраженного патогенетического фактора — нарушение оттока мочи по мочеточнику при невозможности истмотомии, когда почка — единый орган, таких больных по возможности желательно не оперировать. С появлением ДЛТ появилась возможность успешно лечить таких больных.
Технические особенности ДЛТ при уролитиазе аномальных почек связаны с часто сопровождающими их пороками развития верхних и нижних мочевых путей, большей предрасположенностью к развитию хронического пиелонефрита. Это касается и вопроса укладок больного в зависимости от глубины расположения камня, до- и послеоперационного дренирования почки. Кисты небольших размеров (до 2-3 см в диаметре), находящиеся вне проекции хода ударной волны, не являются препятствием к ДЛТ «in situ». При больших кистах (более 5,0 см), проекционно совпадающих с направлением ударной волны, показано двухэтапное лечение с первоначальной пункцией кисты.
М. Ф. Трапезникова (1996) сообщила о результатах успешной дистанционной литотрипсии при лечении мочекаменной болезни трансплантированных почек.
Дистанционную литотрипсию в ургентной урологии для лечения почечной колики и одновременно для радикального удаления камней мочеточника применяли многие авторы при различной локализации конкрементов. 85,3-90 % из них добивались положительных результатов как за счет разрушения камней, так и рассредоточения мелкодисперсной дорожки (Волков И. Н., 1998, и др.). Такая тактика достаточно эффективна, однако как к монотерапии камней верхней трети мочеточника и лоханочно-мочеточникового соустья относиться к ней следует осторожно в связи с большой вероятностью попадания в зону ударной волны почечной паренхимы, протяженностью пути, непредсказуемостью движения фрагментов и угрозой развития гнойного пиелонефрита.


Наши клинические наблюдения охватывают 52 больных с обтюрирующими камнями лоханочно-мочеточникового соустья и мочеточника в возрасте от 17 до 69 лет. У 39 из них не было признаков атаки пиелонефрита, а у 13 заболевание осложнилось острым серозным пиелонефритом. Планируя проведение дистанционной литотрипсии, мы рассчитывали не столько на эффект полной дезинтеграции камня, сколько хотя бы на частичный раскол конкремента, что должно было привести к просачиванию мочи и уменьшению внутрилоханочного давления. В первой из этих групп после единственного сеанса литотрипсии почечная колика была купирована у 28 больных, еще у 4 уменьшилась значительно ее интенсивность, у остальных купирование колики наступило после второго сеанса ДЛТ.
Камнедробление осуществлялось на 2-м режиме, до 3500-4000 ударами. Полная дезинтеграция и отхождение камней у половины больных этой группы наступили после первого сеанса, у остальных — после 2-3 (реже -4) сеансов ДЛТ.
У больных с острым серозным пиелонефритом литотрипсия проводилась на фоне интенсивной антибактериальной терапии. Катетеризация мочеточника потребовалась только в 3 наблюдениях этой группы.

 

Дистанционная ударноволновая литотрипсия при камнях мочеточника

 

На первых этапах внедрения литотрипсии значительное число больных с камнями мочеточников выпадали из контингента, которому было показано применение ДУВЛ. Это объяснялось прежде всего тем, что при такой локализации камня вокруг него отсутствует жидкость, а также нередко встречающимся совпадением проекции камня с костной системой и ДР-
Дистанционная литотрипсия у больных с камнями мочеточников проводится в различных вариантах. Наиболее распространенными являются варианты с предварительным выполнением ретроградной катетеризации мочеточника. В некоторых случаях используется попытка захватить камень петлей Дормиа, тактика смещения камня в лоханку и др.
Однако в последние годы было выявлено отсутствие достоверной корреляции между эффективностью разрушения камней и отмеченными выше манипуляциями.
Алгоритм лечения больных с камнями проксимального отдела мочеточника рассматривает ДЛТ как метод лечения первой линии, менее инвазивный. Повторная литотрипсия показана при достижении очевидной, частичной дезинтеграции камня. Это позволяет достичь разрушения камней у 60-80 % больных (Трапезникова М. Ф., Дутов В. В., 1998).
Показания к катетеризации мочеточника при ДЛТ-монотерапии камней проксимального его отдела могут быть представлены следующим образом:
- экстренные показания (некупируемая почечная колика, обструкция и т. д.);
- обострение обструктивного пиелонефрита (при невозможности установления стента);
- длительное (более 6-8 нед) нахождение камня с признаками эндо - и периуретерита;
— эксвизитные случаи крупных камней (более 2,5—3,0 см подлиннику).
Возможно применение наружного дренирования лоханки перкутанной нефростомией, а также ретроперитонеальных эндоскопических хирургических технологий.
При локализации в терминальном отделе мочеточника следует ожидать спонтанное отхождение камней до 5 мм в диаметре у 90 % больных. ДЛТ назначают при:
- некупирующейся почечной колике;
- единственной почке;
- нарушении секреторной функции почек более чем на 30 % ;
— отказе пациента от эндоскопических методов лечения.
У женщин детородного возраста и девочек пубертатного периода показания к ДЛТ камней нижней трети мочеточника ограничены.
Разумное сочетание контактной эндоскопической уретеролитотрипсии и дистанционной ударноволновой литотрипсии позволяет успешно лечить до 95 % больных уретролитиазом. Для контактного разрушения мочевых камней применяются, как правило, ультразвуковое и электрогидравлическое воздействие.

- длительное (более 6-8 нед) нахождение камня с признаками эндо- и периуретерита;
- эксвизитные случаи крупных камней (более 2,5—3,0 см подлиннику).
Возможно применение наружного дренирования лоханки перкутанной нефростомией, а также ретроперитонеальных эндоскопических хирургических технологий.
При локализации в терминальном отделе мочеточника следует ожидать спонтанное отхождение камней до 5 мм в диаметре у 90 % больных. ДЛТ назначают при:
- некупирующейся почечной колике;
- единственной почке;
- нарушении секреторной функции почек более чем на 30 % ;
- отказе пациента от эндоскопических методов лечения.
У женщин детородного возраста и девочек пубертатного периода показания к ДЛТ камней нижней трети мочеточника ограничены.
Разумное сочетание контактной эндоскопической уретеролитотрипсии и дистанционной ударноволновой литотрипсии позволяет успешно лечить до 95 % больных уретролитиазом. Для контактного разрушения мочевых камней применяются, как правило, ультразвуковое и электрогидравлическое воздействие.

 

Дистанционная ударноволновая литотрипсия при крупных коралловидных камнях

 

В настоящее время изменились взгляды в отношении возможности литотрипсии при крупных (превышающих 3 см) и коралловидных камнях. Тактика комбинированного подхода к лечению с применением чрескожной нефролитотомии, введения стента перед литотрипсией, повторными сеансами дробления позволила значительно расширить диапазон показаний к лечению таких форм уролитиаза (Лопаткин Н. А. и др., 1990; Тиктинский О. Л. и др., 1992; Яненко Э. К. и др., 1994). Особенностями подхода к литотрипсии при крупных и коралловидных камнях Н. А. Лопаткин и соавт. (1988) считают:
1) необходимость большего числа импульсов. Это увеличивает вероятность дезинтеграции крупного камня. С другой стороны, при этом возможны отрицательные воздействия ударных волн для почки и соседних органов;
2) чем больше камень, тем большее число фрагментов образуется и повышается опасность закупорки мочеточника, что может потребовать эндо- урологического вмешательства;
3) в результате разрушения камней больших размеров высвобождается
большое количество бактерий, содержащихся в камне, что вызывает опасность септических осложнений.

 

Для разрушения частично коралловидного камня применяется методика фракционного дробления. Начинают его в первый сеанс с чашечного отдела.
В то же время Н. А. Лопаткин и соавт. (1990) достаточно сдержанно относятся к расширению применения ДЛТ при коралловидном нефролитиазе. Основными аргументами для такого вывода являются глубокие и еще не до конца изученные последствия действий ударной волны на уже измененные микроструктуры почки, а также — наличие значительных изменений, связанных с тяжелым пиелонефритом и нарушением функции почек. Отмеченная многими авторами непредсказуемость функциональных результатов операции должна, по мнению Н. А. Лопаткина и соавт., ориентировать урологов на решение вопроса об удалении коралловидного камня только при нарастании секреторного дефицита. Оптимальным в лечении коралловидных камней почек считается подход, предусматривающий сочетание «открытой» операции с дистанционной ударноволновой литотрипсией в ситуациях, когда камень занимает полностью чашечно-лоханочную систему и когда отсутствует какая-либо возможность выполнения чрескожной нефролитотрипсии (Трапезникова М. Ф., Дутов В. В., 1999; Александров В. П. и др., 1999, и др.).
Сторонники применения внутренних стентов считают, что такая тактика повышает эффективность и расширяет возможности дистанционной литотрипсии при коралловидных камнях (Ткачук В. Н. и др., 1991; Preminger G., 1989, и др.). Удаление стента целесообразно только после отхождения большинства фрагментов.
В зависимости от конкретной ситуации можно использовать как монолитотрипсию, так и сочетание ДУВЛ с чрескожной пункционной нефростомией (ЧПН), чрескожной пункционной нефролитотрипсией, применением мочеточникового стента. Использование дистанционной литотрипсии как единственного метода лечения коралловидного уролитиаза позволяет разрушить камень лишь у половины больных.
Общим правилом для ДЛТ-монотерапии является возможность проведения каждого последующего сеанса литотрипсии только после полного отхождения фрагментов, образовавшихся в ходе предыдущего (Трапезникова М. Ф., Дутов В. В., 1998). Фрагментация считается завершенной при достижении размеров частей разрушенного камня, не превышающих 3—4 мм М. Ф. Трапезникова и соавт. (1995) считают, что показаниями к литотрипсии как монотерапии крупных и коралловидных камней являются: рецидивный характер камня, полное заполнение им чашечек и лоханки внутрипочечного типа, наличие сохранной функции почки и отсутствие эктазии чашечек. Здесь открытое оперативное вмешательство затруднено и высокотравматично, а внутрипочечная контактная литотрипсия технически крайне сложна.
Как метод выбора при коралловидном нефролитиазе применяется комбинированная («сэндвич») терапия, которая включает чрескожную нефролитотрипсию с последующей ДЛТ резидуальных камней. Первый этап -нефростомия и удаление фрагментов — предусматривает создание 2-3 доступов. Спустя 7-10 дней выполняется второй этап с дополнительным профилактическим установлением окклюдирующего мочеточникового баллон-катетера.
По мнению М. Ф. Трапезниковой и В. В. Дутова (1999), применение чрескожной нефролитотрипсии и ДЛТ в качестве монотерапии должно ограничиваться рамками небольших по размеру (менее 200 м3) с низкой плотностью (главным образом струвитных) коралловидных камней, в анатомически нормальной собирательной системе почки.

 

Виды мочевых камней

 

Фосфатные камни.

При фосфатурии образуются два типа конкрементов: струвитные камни (смесь аммония магния фосфата и карбонатного апатита), встречающиеся только в инфицированной, щелочной моче, и брушитные или апатитные камни (кальциевые фосфаты), формирующиеся в кислой моче.
Камни из смешанной фосфорнокислой соли магния и аммония (струвита) образуются вследствие инфекции. Микроорганизмы, обладающие уреазной активностью, расщепляют мочевину и способствуют продукции аммония и гидроксильных групп, что приводит к повышению рН мочи. При повышении рН мочи происходит выпадение кристаллов фосфорнокислой соли магния и аммония (струвита). Суперсатурация магнием, фосфором, аммонием и карбонатным апатитом в щелочной среде (при рН не менее 5,85) - основное условие для формирования струвитного камня. Неинфицированная моча не может быть насыщена этими компонентами, следовательно, данный вид конкрементов не будет образовываться. Фосфаты, особенно почечные, имеют неправильную форму, иногда коралловидные, с шероховатой поверхностью, сероватого или белого цвета, непрочны, легко ломаются. Фосфатные камни, располагающиеся в мочевом пузыре, имеют ровную и гладкую поверхность, чаще округлые, по плотности - легко раскалываются или крошатся, по цвету - белые или серые.

 

Уратные камни.

Две трети уратов элиминируется через почки. Экскреция мочевой кислоты повышена при состояниях, связанных с увеличением эндогенной продукции уратов или при употреблении продуктов, богатых пуринами. Повышение эндогенной продукции уратов происходит вследствие изменений ферментов, регулирующих синтез и реутилизацию пуринов. Повышенная гиперэкскреция уратов может наблюдаться при опухолевых заболеваниях. Наличие нормального уровня уратов в сыворотке крови не исключает высокой экскреции уратов с мочой, равно как и повышение концентрации мочевой кислоты в крови не указывает на высокое содержание уратов в моче - значительно чаще оно вторично в ответ на низкую экскрецию мочевой кислоты с мочой. Уратные камни, состоящие из солей мочевой кислоты, относятся к так называемым органическим камням, поскольку в неживой природе нет подобного рода кристаллов. Частота встречаемости уратов колеблется в пределах 1-18 %. В зависимости от места нахождения ураты принимают соответствующую форму. Чаще они округлые, со слегка шероховатой поверхностью, довольно плотные, цвет - чаще желтый.

 

Камни мочевой кислоты.

Образование камней из мочевой кислоты сопровождается у некоторых больных нарушениями в пуриновом обмене в виде гиперурикемии и гиперурикурии. Многие больные с камнями из мочевой кислоты имеют нормальную концентрацию мочевой кислоты в сыворотке и моче. В этом случае камни образуются вследствие низких показателей рН мочи. Концентрация мочевой кислоты зависит как от объема мочи, так и от величины экскреции мочевой кислоты. Кристаллы мочевой кислоты характеризуются двуосностью, имеют сливное двупреломление, по цветам интерференции относятся ко второму порядку, сингония - ромбическая. Цвет кристаллов мочевой кислоты зависит от включения пигментных молекул в кристаллическую решетку. Они имеют различную форму, нередко гроздевидную, больших размеров; относятся к классу орторомбических кристаллов.

 

Цистиновые камни.

Цистинурия - это наследственное заболевание с аутосомно-рециссивным типом наследования. В основе цистинурии лежит нарушение трансмембранного транспорта, приводящее к нарушению абсорбции в кишечнике и резорбции в проксимальном канальце двухосновных аминокислот (цистина, орнитина, лизина, аргинина). Камни могут образовываться в детстве, но пик заболеваемости приходится на второе и третье десятилетие. Цистин плохо растворяется в моче, что приводит к его выпадению в виде кристаллов. Цистиновые камни имеют округлую форму, желто-белого или светло-коричневого цвета, мягкой консистенции.

 

Ксантиновые камни

Общие сведения

Ксантиновые камни встречаются очень редко. Они образуются вследствие врожденного дефекта фермента ксантиноксидазы, наследуемого аутосомно-рецессивно. Вследствие этого ксантин не может превращаться в мочевую кислоту и поэтому увеличивается эксреция гипоксантина и ксантина почками (рис. 2.). Ксантин является плохорастворимой субстанцией, поэтому образуются ксантиновые камни. Не существует лекарственных препаратов, которые могли бы растворить ксантиновые камни. Высокий диурез и низкая плотность мочи в течение суток наиболее важные меры, препятствующие камнеобразованию.

Litotripsiya2

Рис. 2. Механизм образования ксантиновых камней.

 

Обследование
Анамнез
Возможен семейный анамнез.

Впервые диагностируется преимущественно в раннем детском возрасте.
Часто имеет место при проведении химиотерапии по поводу злокачественных новообразований.
Визуализация
Ксантиновые камни являются рентгеннегативными при обзорной урографии. На экскреторной или ретроградной урограмме имеется дефект наполнения (легко спутать с камнями из мочевой кислоты). При ультразвуковом исследовании высокая плотность камня с типичной эхо-тенью.

 

2,8-дигидроксиадениновые камни

Общие сведения

В норме 2,8-дигидроксиаденин (2,8-ДГА) не встречается как метаболический продукт. Аденин, который образуется вследствие метаболизма пуринов, в норме трансформируется в аденозинмонофосфат ферментом аденин-фосфорибозилтрансферазой. При этой патологии аденин не может преобразовываться в аденозинмонофосфат вследствие дефекта аденин-фосфорибозилтрансферазы, который наследуется по аутосомно-рециссивному типу (рис. 3.). Альтернативным путем преобразования аденина при этой патологии является превращение его в 2,8-ДГА с помощью фермента ксантиноксидазы. Помимо 2,8-ДГА в результате этого накапливаются еще гидроксиаденин и гипоксантин, но только 2,8-ДГА является плохо растворимой субстанцией. Повышение концентрации 2,8-ДГА является фактором образования камней даже у маленьких детей. Симптомы заболевания очень похожи на симптоматику камней из мочевой кислоты, поэтому диагностические процедуры у детей показаны во всех случаях. Ксантиноксидаза может быть ингибирована Аллопуринолом и, следовательно, концентрация 2,8-ДГА эффективно снижается. Таким образом, при регулярном употреблении лекарств, риск образования новых камней сводится к минимуму.

Litotripsiya3

Рис. 3. Происхождение 2,8- дигидроксиаденина.

 

Обследование

 

Анамнез
Возможен семейный анамнез.
Впервые диагностируется преимущественно в раннем детском возрасте.
Возможно развитие и прогрессирование почечной недостаточности.
Визуализация
Эти камни являются рентгеннегативными при обзорной урографии. На экскреторной или ретроградной урограмме имеется дефект наполнения (легко спутать с камнями из мочевой кислоты). При ультразвуковом исследовании высокая плотность камня с типичной эхо-тенью.


Оксалаты

Оксалаты - соли щавелевой кислоты, наиболее часто встречающиеся типы мочевых камней. Они, как правило, округлой или неправильной формы, с шиповатой поверхностью, иногда серого цвета, плотные на ощупь. Гипероксалурия - главный предрасполагающий фактор для образования кальций-оксалатных камней [39]. "Кишечная" гипероксалурия встречается чаще и возникает вследствие избыточной абсорбции оксалатов из толстой кишки. Избыточная абсорбция оксалата может быть обусловлена связыванием кальция с пищевыми волокнами в кишечнике, употреблением большого количества растительной пищи. Аскорбиновая кислота, содержащаяся в овощах и фруктах, превращается в оксалат, что приводит к увеличению абсорбции оксалата из кишечника. С другой стороны, оксалат уменьшает абсорбцию и экскрецию кальция с мочой вследствие образования комплексного соединения между кальцием и оксалатом в просвете кишечника. Магний снижает абсорбцию и экскрецию оксалата с мочой путем формирования комплексов с оксалатом. Больные с гиперкальциурией в условиях нормокальциемии относятся к лицам с "идиопатической гиперкальциурией". "Идиопатическая" гиперкальциурия" относится к наиболее распространенным причинам рецидивного кальций-оксалатного уролитиаза. Гиперкальциурия может быть "абсорбтивной" и "почечной". "Абсорбтивную" гиперкальциурию связывают с первичным повышением всасывания кальция в тонкой кишке и считают наследственной. "Почечная" гиперкальциурия связана с канальцевым дефектом, который приводит к неадекватной реабсорбции кальция в канальцах почек и сопровождается избыточным компенсаторным всасыванием его в желудочно-кишечном тракте [14].


Белковые камни

Состоят в основном из белковых веществ и воды. Иногда в них обнаруживаются соли кальция и железа, а также бактерии.

 

Струвитные камни

Общие сведения

Струвитные камни образуются при наличии инфекции мочевого тракта (рис. 4).

Litotripsiya4

Рисунок 4.Факторы риска образования струвитных камней.


Уреазопродуцирующие микроорганизмы, размножаясь в моче, расщепляют мочевину, что приводит к насыщению аммонием и алкализации мочи (рН мочи» 7,0).

 

Суперсатурация мочи магнием, фосфором, аммонием и карбонатным апатитом в щелочной среде - основное условие для формирования струвитного камня (рис. 5). Неинфицированная моча не может быть насыщена этими компонентами, следовательно, данный вид конкрементов не будет образовываться. Микроорганизмы, которые не продуцируют уреазу (E. coli, и др.), могут играть роль суперинфекции. Это наиболее частый вид уролитиаза, при котором формируются коралловидные камни. Струвитные камни встречаются в два раза чаще у женщин, чем у мужчин, что связано с более частым инфицированием у женщин мочевыводящего тракта. Встречаются они примерно в 4 - 6 % всех мочевых камней.

 

Синонимы струвитных камней:

Струвитные камни:
магния аммония фосфат (MgNH4PO4*6H2O),
карбонатный апатит (Ca10(PO4)6*CO3);
Трипель-фосфаты;
Инфекционные камни;
Микробно-индуцированные камни;
Фосфатные камни;
Уреазные камни.

Litotripsiya5

Рис. 5. Механизм образования камней при инфекции.

 

Обследование

Анамнез
Обращается внимание на приступ почечной колики как первое проявление заболевания.
Возможны семейные случаи заболевания.
Возможны эпизоды камнеобразования после урологических заболеваний.
Образование камней вследствие инфицирования мочевого тракта или других органов.
Часто образуются у детей до 5-ти лет, женщин фертильного возраста, в течение беременности.
Визуализация
Эти камни умеренно рентгеноконтрастны. Часто они обнаруживаются в виде коралловидных камней, иногда возможна обструкция мочевыводящего тракта. При ультразвуковом исследовании характерна высокая плотность камня с типичной эхо-тенью.

 

Комплекс лечебный УРАТ-П

 

I.I. Настоящее техническое описание (ТО) содержит описание устройства, принципа действия и технические характеристики «Комплекса лечебного УРАТ-П», далее комплекс.


1.3. В ТО приняты следующие сокращения:
ВКУ – видеоконтрольное устройство;
ГИН – генератор импульсного напряжения;
ГУВ – генератор ударных волн (функциональная часть устройства медицинского, состоящая из генератора импульсного напряжения и рефлектора);
КТП – камера телевизионная передающая;
РИД – излучатель рентгеновский диагностический;
РКУ – рентгеновский комплекс;
ТА – телевизионная аппаратура;
УРИ – усилитель рентгеновского изображения;
ЭКГ – электрокардиограмма.

 

2. НАЗНАЧЕНИЕ


2.1. Комплекс лечебный УРАТ-П предназначен для медико-биологических работ, связанных с безоперационным разрушением камней в почках человека серией сфокусированных ударных волн, возбуждаемых в воде подводным электрическим разрядом, в медицинских учреждениях.


2.2. Комплекс размещается в специально подготовленных помещениях:
- процедурная;
- пультовая;
- водоподготовки;
- подготовки пациента к процедуре.
В процедурной размещается устройство медицинское с двумя рентгеновскими излучателями (РИД) и приемниками с усилителями излучения (УРИ), элементы системы позиционирования и вспомогательное медицинское оборудование (аппараты для наркоза, диагностические устройства и т.д.).
В пультовой размещается электронная аппаратура управления перемещения пациента, шкаф питания медицинского устройства, блок включения питающего напряжения сети для узлов комплекса, аппаратура двух комплектов рентгеновских установок РКУ.
В помещении водоподготовки размещается система водоподготовки и аппаратура управления системой.

 

3. ТЕХНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ


3.1. Основные технические данные комплекса приведены в табл.I.

 

Таблица I

Litotripsiya6

 

3.2 Устройство синхронизации и запуска ГИН обеспечивает работу в следующих режимах:
- в режиме запуска от R-зубца ЭКГ;
- в режиме запуска от R-зубца с генерацией импульсов запуска ГИН только во время полной фазы выхода.


3.3. Телевизионное изображение, снимаемое с сопряженной с УРИ КТП может быть или непосредственно подано на ВКУ пульта оператора, или предварительно записано в устройстве памяти.
Устройство памяти позволяет хранить в цифровой форме информация, содержащуюся в одном кадре телевизионного изображения и формировать параметры полного телевизионного сигнала.
Устройство управления и синхронизации РКУ с пульта оператора позволяет реализовать следующие режимы (независимо для каждой из двух установок):
- режим просвечивания с управлением пульта оператора током излучателя и напряжением, задаваемым на пульте управления РКУ;
- режим просвечивания с запоминанием изображения в устройстве памяти;
- режим снимка с параметрами, задаваемыми с пульта управления РКУ с запоминанием изображения в устройстве памяти.
Длительность облучения не более 0,2 с.
Запоминание изображения может осуществляться в двух режимах:
- в произвольный момент времени после включения режима записи;
- в фазу выдоха спустя 9 с после первого выдоха и включения режима записи.

 

4. СОСТАВ КОМПЛЕКСА


4.1. Состав комплекса приведен в табл.2


Таблица 2

Litotripsiya7

 

5. УСТРОЙСТВО И РАБОТА КОМПЛЕКСА

 

5.1. Принцип работы комплекса лечебного «УРАТ-П»
5.1.1. Принцип работы комплекса основан на эрозионном разрушении камней в почках человека сфокусированными ударными волнами, создаваемыми в воде подводным электрическим искровым разрядом. При электрическом подводном разряде возникает расширяющийся в первый момент со сверхзвуковой скоростью парогазовый пузырь. Возникающая при этом сферическая ударная волна отражается от стенок металлического отражателя, выполненного в виде части эллипсоида вращения, в первом фокусе F1 которого происходит подводный разряд. Отраженная ударная волна проходит через воду в тело человека, звуковой импеданс которого на пути прохождения волны близок к импедансу воды и фокусируется в фокальной области второго фокуса F2 эллипсоида

Litotripsiya8

За счет конечной длительности ударных волн к возникающих при отражении гидродинамических эффектов фокусировка ударных волн осуществляется в области с конечными размерами. Если в области фокусировки будет находиться камень с акустическим импедансом, отличным от импеданса окружающих его жидкости и тканей, то на его границах с тканями или жидкостью возникают сжимающие и растягивающие силы, разрушающие камень.

Litotripsiya9

Величина этих сил тем больше, чем больше отличается звуковой импеданс камня от звукового импеданса окружающей его жидкости или тканей.
Отраженная от передней поверхности камня ударная волна взывает сжимающие усилия, а прошедшая через камень и отразившаяся от задней поверхности камня волна – растягивающие усилия. Так как сопротивление камня на сжатие существенно больше сопротивления на растяжение, то отраженная от задней поверхности ударная волна вызывает откольные эрозионные разрушения камня в тонком слое этой поверхности.
Для эрозионного разрушения большинства камней, с учетом затухания ударной волны в теле человека, давление на фронте ударной волны, измеренные в свободной жидкости, должны лежать в пределах 50-80 МПа.
5.2.2. Система синхронизации работы комплекса с сердечными сокращениями и дыханием пациента предназначается для синхронизации основных процессов в комплексе - генерации ударных волн с сердечными сокращениями и дыханием пациента, включения рентгеновских аппаратов при записи рентгеновского изображения в память.
Система синхронизации обеспечивает запуск ГУВ в диастолу после прохождения R-зубца ЭКГ и во время паузы, соответствующей относительно неподвижному положению внутренних органов во время части фазы выдоха.
Сигналы о сердечных сокращениях для запуска системы синхронизации снимаются электродами с запястий рук или грудной клетки пациента на стандартный электрокардиоскоп ЭКС2-01, включенный в первом отведении. Сформированные импульсы с ЭКГ, соответствующие R-зубцу ЭКГ, поступают на схему формирования синхронизующих импульсов, которая генерирует импульс, синхронизирующий ГИН, задержанный на величину T = 100 мс от R-зубца.
Информация о фазах дыхания поступает на схему синхронизации с датчика, реагирующего на дыхание пациента. Схема синхронизации вырабатывает сигнал, передний фронт которого задержан на время, устанавливаемое оператором от 0,3 до 1,5 с. Этот сигнал используется для открывания ключа, пропускающего импульсы на ГИН.
Генерация импульсов запуска ГИН может осуществляться в следующих режимах:
- генерация импульсов от R-зубца ЭКГ;
- генерация импульсов от R-зубца ЭКГ с задержкой во время фазы выдоха.
Имеется также возможность однократного запуска ГИН выносной кнопкой. В системе синхронизации предусмотрены следующие блокировки:
- запрет на выдачу сигнала синхронизации в любом режиме на время (80 +-10) мс при приходе с ЭКГ сигнала от R-зубца;
- блокировка входных и выходных цепей схемы синхронизации на время 0,1 с, начинающегося за время не менее чем 2 мс до запуска ГИН.
При непрерывной наводке с частотой, большей 50 Гц, например, при отключении электродов ЭКС, осуществляется блокировка схемы синхронизации.
Все блокировки осуществляются автоматически.
Схема синхронизации обеспечивает генерацию серии с заданным числом импульсов. Число импульсов задается нажимом одной из кнопок на панели блока синхронизации пульта оператора. Оно может быть равно 100, 200. Генерация серии производится после нажима кнопки ПУСК. Генерация серии может быть приостановлена нажатием (фиксированием) кнопки СТОП. После освобождения кнопки СТОП серия импульсов продолжается до окончания серии из заданного числа импульсов. Появление сигналов о генерации импульсов запуска и фазе выхода индуцируется по высвечиванию групп светодиодов СИНХР и ВЫХОД на пульте оператора.
Взаимное расположение сигналов ЭКГ и импульса запуска ГИН может контролироваться по экрану ЭКС2-01, при этом на верхнем луче выводятся сигналы ЭКГ, а на нижнем – импульс запуска ГИН.

 

6. УСТРОЙСТВО И РАБОТА СОСТАВНЫХ ЧАСТЕЙ КОМПЛЕКСА


6.1. Система позиционирования

Litotripsiya10

6.1.1. Система позиционирования позволяет размещать в кресле пациентов весом от 40 до 120 кг и ростом от 130 до 190 см. Система позиционирования обеспечивает перемещение кресла в процедурной зане с рабочей скоростью 5+-3 мм/с в пределах 220 мм по двум направлениям в горизонтальной плоскости и в пределах 450 мм по вертикали, а также пространственное позиционирование с погрешностью +-0,5 мм. При необходимости система позиционирования позволяет произвести подъем кресла с пациентом со скоростью 20мм/с.
6.1.2. Регулировочное устройство кресла позволяет укладывать в нем пациента для обработки ударными волнами как правой, так и левой почки, изменять угол наклона к горизонтальной плоскости корпуса пациента от 0 до 90 градусов, а также регулировать взаимное расположение ложементов тазобедренных и голеностопных суставов бедер и голеней.


6.2. Рентгенодиагностическая система
6.2.1. Рентгенодиагностическая система включает в себя два идентичных канала, выполненных на базе рентгеновских аппаратов РУМ-20М. Рентгеновские излучатели (РИД) и рентгеночувствительные приемники (УРИ) этих аппаратов расположены на процедурном блоке (РИД под ванной, УРИ над ванной) таким образом, чтобы их центральные оси (линии, соединяющие фокус излучателя и центр рентгеновского приемника, в котором расположен непрозрачный для рентгеновских лучей реперный крест) пересекались в точке второго фокуса рефлектора
Углы между этими осями и угол наклона плоскости, в которой расположены эти оси, к вертикали и си излучателя выбраны таким образом, чтобы при оптимальном расположении пациента относительно излучателя кости позвоночника на рентгеновском изображении не затемняли область почки.
6.2.2. Возможны следующие режимы работы системы:
- включение режима просвечивания в непрерывном просмотре каждой из установок (как вместе, так и по отдельности) без записи;
- запись изображения, полученного в режиме просмотра как с РКУ-1, так и с
РКУ-2; как одновременно, так и по отдельности с синхронизацией от фазы дыхания или без синхронизации;
- запись в режиме снимка как с одного, так и с двух РКУ с синхронизацией от фазы выдоха и без этой синхронизации;
- запись с одного канала в режиме снимка, а со второго в режиме просмотра с синхронизацией от фазы выдоха, так и без этой синхронизации.
Примечания:
1. Во всех режимах запись изображения каналов производится одновременно.
2. Для исключения возможности выключения режима снимка раньше, чем произведена запись – время снимка должно быть не меньше 0,2 с.

 

6.3. Система водоподготовки

Litotripsiya11

6.3.1. Система водоподготовки предназначается для приготовления и хранения воды с характеристиками, обеспечивающими генерацию и передачу ударной волны в тело пациента с минимальными потерями.
6.3.2. Система водоподготовки состоит из следующих основных узлов:
- фильтры для очистки воды от механических примесей;
- дегазатор;
- два водяных насоса;
- трубопроводы и вентили;
- бактерицидная установка;
- электродистиллятор с баком-накопителем.
Основной особенностью системы водоподготовки является то, что вода из ванны, как правило, не сбрасывается в канализацию, а поступает в систему для очистки и дегазации.


6.4. Пульт управления.

Litotripsiya12

6.4.1. Пульт управления предназначен для управления и контроля за основными процессами комплекса УРАТ-П при проведении процедуры разрушения камней в почках человека ударными волнами.
6.4.2. На пульт управления выведены все органы управления и контроля, связанные:
- с системой перемещения и наведения;
- с рентгенодиагностической системой;
- с устройством записи и отображения информации;
- с системой генерации и синхронизации ударных волн;
- со вспомогательными системами обеспечения и контроля процедуры дробления.

 

6.5. Блок включения 2
6.5.1. В блоке включения 2 размещаются пневматическая система, элементы подключения и защиты от токовых перегрузок узлов системы водоподготовки.
6.5.2. Пневматическая система предназначена для заполнения воздухом резиновых колпаков, закрепляемых на рефлекторе, с целью создания минимально возможного слоя воды на пути прохождения рентгеновского излучения от РИД через тело пациента к УРИ.
В состав пневматической системы входят:
- автокомпрессор АК-82;
- пневмораспределители П-РЭ;
- пульт дистанционного управления.
Воздух в колпаки нагнетается компрессором, питаемым от выпрямителя напряжением
12 В. Распределение воздуха по отдельным колпакам осуществляется блоком пневмораспределителей. Управление включением и выключением пневмораспределителей и компрессора осуществляется с пульта оператора или с пульта дистанционного включения.
6.5.3. Входящие в состав блока включения 2 автоматические выключатели типа АЕ являются элементами защиты от перегрузок узлов системы водоподготовки.
Включение блока производится выключателем SA1 типа КЕ. Выключение блока производится выключателем блока SA2.
Для аварийного выключения комплекса служит выключатель SA7 – грибовидная кнопка красного цвета.


6.6. Блок включения 1
6.6.1. Блок включения 1 предназначен для подключения к силовым цепям рентгеновских установок РКУ, пульта управления, шкафа управления системой позиционирования и шкафа питания.
6.6.2. Конструктивно блок представляет собой шкаф. На передней двери установлены элементы дистанционного управления питанием, элементы индикации подачи сетевого питания.
6.6.3. Включение блока производится выключателем S1 типа КЕ. Выключение блока производится выключателем S2.


6.7. Шкаф питания.
6.7.1. Шкаф питания лечебного комплекса предназначен для питании ГИН и узлов медицинского устройства.
6.7.2. Шкаф питания включает в себя следующие блоки:
- блок высоковольтного напряжения;
- блок питания двигателей;
- электромагнитный стабилизатор С-0,75.


6.8. Стойка ТА.
6.8.1. Стойка ТА предназначена для размещения аппаратуры входящей в состав РКУ для лечебного комплекса «УРАТ-П».
6.8.2. На стойке имеется три уровня полок. Перемещение полок по вертикали осуществляется дискретно с шагом 80 мм. Полки имеют передвижные ограничители, предотвращающие смещение приборов при наклоне полок. Полки могут поворачиваться на угол до 400.
6.8.3. Опорные колеса стойки обеспечивают легкое ее перемещение и поворот в любую сторону.
6.8.4. На задней стенке стойки располагаются розетки РД1-1. Кабель питания стойки включается в розетку на задней панели пульта управления.


6.9. Устройство медицинское
6.9.1. Основными узлами устройства медицинского являются:
- рефлектор;
- ГИН;
- устройство юстировки;
и т.д.
6.9.2. Рефлектор предназначается для фокусировки на конкременте ударной волны, создаваемой электрическим подводным разрядом.
Отражающая поверхность корпуса рефлектора выполнена в форме части эллипсоида вращения, в одном из фокусов которого (в дальнейшем называемого первым) производится электрический разряд, в другом (втором) фокусе размещается разрушаемый конкремент.
Корпус рефлектора выполнен из массивной металлической болванки и жестко закреплен на раме процедурного (медицинского) устройства.
Отражающая поверхность корпуса рефлектора с высокой точностью соответствует части поверхности эллипсоида вращения.
Для оптимального доступа ударных волн к почке пациента ось вращения эллипсоида отклонена от вертикали на 11 градусов. Расстояние между верхним срезом корпуса рефлектора и вторым фокусом, равное 151 мм, обеспечивает относительно свободное перемещение пациента при процедуре совмещения камня с фокусом F2 (см. рис.1). В корпусе сделано сквозное отверстие для установки разрядника в первый фокус эллипсоида. К этому отверстию примыкает камера, позволяющая сменить разрядник без слива воды из ванны.
6.9.3. ГИН обеспечивает создание тока, протекающего через разрядник, с необходимыми параметрами. Предварительно заряженные накопительные конденсаторы ГИН через управляемый воздушный токосъемник разряжаются на контур разряда, образованный индуктивностями цепей ГИН и подводного разрядника и активным сопротивлением этих цепей.
Подводный разрядник служит для создания интенсивного короткого электрического разряда, вызывающего ударную волну. Для создания ударной волны с необходимыми параметрами максимальный ток разряда должен составлять несколько килоампер при запасенной в конденсаторах ГИН энергии 5-20 Дж. Для обеспечения необходимой величины тока разрядник должен иметь минимальную индуктивность, а его электроды должны обладать большой стойкостью к электрической эрозии в воде.
С этой целью разрядник выполнен в виде коаксиальной системы, а электроды по специальной технологии обеспечивают до 2000 рабочих разрядов без ухудшения характеристик ударной волны.
Заряд ГИН осуществляется от высоковольтного выпрямителя, расположенного в шкафу питания. Зарядное напряжения ГИН может регулироваться с пульта оператора путем регулировки напряжения питания первичной обмотке трансформатора выпрямителя, а второй на высоковольтном блоке, измеряющий напряжение высоковольтного выпрямителя. Оба прибора прокалиброваны по выходному напряжению высоковольтного выпрямителя и, при необходимости, по разности их показаний можно судить о появлении утечек в высоковольтной цепи ГИН. Для уменьшения влияния колебаний сети, питающей выпрямитель, регулятор напряжения в пульте оператора (ЛАТР) запитывается через стабилизатор, расположенный в шкафу питания.
Управление поджигом осуществляется системой генерации поджигающего импульса, состоящего из двух основных частей: устройства для генерации импульсного напряжения для первичной обмотки высоковольтного трансформатора поджига которое расположено в высоковольтном блоке, и сам высоковольтный импульсный трансформатор с резистивноемкостной схемой поджига, расположенные в самом блоке ГИН.
Запуск устройства управления разрядником ГИН осуществляется от системы синхронизации процессов с сердечными сокращениями и дыханием пациента, основные устройства которой расположены в пульте оператора.
Для контроля за работой ГИН в нем установлен трансформаторный датчик тока, протекающего через подводный разрядник. Сигнал с датчика тока используется для запуска счетчика числа импульсов, генерируемых ГИН. Показания счетчика высвечиваются на цифровом табло блока индикации пульта оператора.
6.9.4. Ванна процедурная предназначена для размещения в ней пациента таким образом, чтобы его поясничная часть туловища находилась под водой.
Размеры ванны выбраны таковыми, что под фокус отражающего эллипсоида может быть подведена любая из двух почек человека, отстоящих друг от друга на расстоянии 200-250 мм.
Снизу ванны устанавливается рефлектор ГУВ вместе с двумя РИД. С целью уменьшения рассеяния лучей водой между РИД и телом пациента установлены водовытесняющие, заполняемые воздухом рентгенопрозрачные резиновые колпаки. Управление заполнением и выпуском воздуха из колпаков осуществляется нажимом соответствующих кнопок для каждого из колпаков на выносном пульте управления воздушной системой или с пульта управления оператора.
В ванне имеются два отверстия: одно для наполнения ванны водой, второе – для ее слива. Температура воды в ванне контролируется с помощью термометра. Ванна закрепляется на раме. Кроме ванны, на раме устанавливается ГИН, рефлектор с двумя РИД, опоры УРИ с устройствами юстировки. Рама выполнена крестообразной формы с посадочными местами под соответствующие узлы медицинского устройства.
6.9.5. Устройство юстировки предназначено для крепления УРИ и его перемещения по оси рентгеновских лучей.
УРИ располагаются на суппортах и могут перемещаться по ним вдоль центральной оси своей рентгеновской установки. Привод перемещения УРИ осуществляется через редукторы и ходовой винт от электродвигателя, включаемого кнопками, расположенными на кожухе суппорта УРИ.
Для того, чтобы пациента с креслом можно было опустить в ванну и извлечь из нее, УРИ вместе с суппортами могут поворачиваться из рабочего положения вдоль продольной оси ванны.
Точная юстировка центральных осей с фокусом рефлектора осуществляется путем совмещения на экранах ВКУ изображения конца индикационного наконечника, закрепленного на рефлекторе ГУВ, конец которого расположен в точке второго фокуса, с изображением непрозрачного для рентгеновских лучей реперного креста, расположенного около центра рентгеночувствительного экрана УРИ.
Эта процедура осуществляется путем ручного механического перемещения суппортов УРИ настроечными винтами в двух взаимно перпендикулярных направлениях в горизонтальной плоскости и их поворотом в двух плоскостях относительно горизонтальных осей.
Точность юстировки обеспечивается шагом регулировочных ходовых винтов механизма юстировки и определяется, в основном, точностью регистрации совмещения изображений конца штыря и центра реперного креста и соответствия конца штыря фокусу ГУВ.
Стабильность юстировки обеспечивается жесткостью механической конструкции крепления УРИ. Общая погрешность процесса юстировки и ее нестабильности не превышает 1 мм в течение нескольких месяцев.
Питание редукторов перемещения УРИ осуществляется от источников питания шкафа питания. Сигналы с потенциометров, жестко связанных с ходовым винтом, поступают на пульт управления в качестве сигналов коррекции суммирующих усилителей модуля преобразования координат.

 

7. КОНТРОЛЬНО-ИЗМЕРИТЕЛЬНЫЕ ПРИБОРЫ
7.1. Перечень контрольно-измерительных приборов, применяемых в комплексе, приведен в табл. 3.


Таблица 3

Litotripsiya13

 

8. РАЗМЕЩЕНИЕ И МОНТАЖ
8.1. Размещение комплекса
8.1.1. Комплекс размещается в трех изолированных комнатах:
- процедурная;
- пультовая;
- комната водоподготовки.
8.2. Требования к помещению
8.2.1. Дозовые нагрузки на рабочих местах медицинского персонала, обслуживающего комплекс, и во всех смежных помещениях при одновременной работе РИД на максимально допустимом режиме не должны превышать 0,04 мкР/с.
8.2.2. Дозиметрический контроль проводится не реже двух раз в год, а также после замены рентгеновской трубки. При дозиметрическом контроле рекомендуется использовать дозиметр ДРГЗ-02 или аналогичные.

 

Клиническая картина МКБ

 

Мочекаменная болезнь занимает второе место после воспалительных неспецифических заболеваний почек и встречается в любом возрасте, но наиболее часто в возрасте 25 - 50 лет. Заболевание проявляется характерными симптомами, вызванными нарушением уродинамики, изменением функции почки, присоединившимся воспалительным процессом в мочевых путях. Основными симптомами мочекаменной болезни являются: боль, гематурия, пиурия, анурия (обтурационная). Боль при наличии камня в почке носит различный характер. Она может быть постоянной или интермиттирующей, тупой или острой. Локализация и иррадиация болей зависят от размеров и местонахождения камня. Наиболее характерным симптомом камня почки и мочеточника является приступ острой боли - почечная колика. Поскольку нервные сплетения почки связаны с мезентериальным и солнечным сплетениями, при почечной колике отмечается соответствующая иррадиация болей, что во многом помогает диагностике. Почечная колика возникает внезапно во время или после физического напряжения, ходьбы, обильного приема жидкости. Почечная колика нередко сопровождается тошнотой, рвотой, учащенным мочеиспусканием, парезом кишечника. При коралловидном нефролитиазе почечная колика бывает редко. Скрытый, латентный период при коралловидном нефролитиазе протекает бессимптомно. Больной обращается к врачу с жалобами на боль в поясничной области, слабость, повышенную утомляемость. К этому времени в чашечно-лоханочной системе формируются камни различной конфигурации, заполняющие не только лоханку, но и одну, две или все чашечки. Гематурия при этом встречается довольно часто. Она может быть микроскопической, когда в осадке мочи находят единичные эритроциты, в основном, после почечной колики. Микроскопическая гематурия всегда тотальная и является следствием разрыва тонкостенных вен форникальных сплетений, возникающих после резкого повышения внутрилоханочного давления. У 60 - 70 % больных течение болезни осложняется присоединением инфекции. Воспалительный процесс в почке (пиелонефрит) нередко предшествует нефролитиазу. При КН пиелонефрит диагностируется практически у всех больных. Основным признаком нефролитиаза, осложненного пиелонефритом, является пиурия. Возбудителем воспалительного процесса чаще всего бывает кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, вульгарный протей. Инфекция при нефролитиазе проявляется в виде острого или хронического пиелонефрита в любой стадии его клинического течения. Пальпаторно почки не определяются. При остром пиелонефрите или пионефрозе почка, как правило, увеличена. При КН в результате нарушения функции почки развиваются признаки хронической почечной недостаточности, нарастает азотемия. В случаях, когда закупориваются оба мочеточника, развивается острая почечная недостаточность: анурия или олигурия, сухость во рту, тошнота, рвота.

 

Основные симптомы мочекаменной болезни

 

Если камень находится в почке, появляется тупая, ноющая боль в области поясницы. Возможно появление крови в моче. Характерна связь боли с движением, изменением положения тела.
Если камень находится в мочеточнике, боль из поясничной области смещается в область паха, может отдавать в бедро или половые органы. При расположении камня в нижней части мочеточника, больной испытывает частые позывы к мочеиспусканию.
Если камень полностью перекрыл мочеточник, то давление мочи в почке резко увеличивается, что вызывает приступ почечной колики. Это сильная острая боль в пояснице, распространяющаяся в область живота. Приступ может продолжаться как несколько минут, так и несколько дней. Часто приступ заканчивается выходом небольших камней или их фрагментов.
Если камень находится в мочевом пузыре - больной испытывает боль внизу живота, отдающую в промежность и половые органы. Боль может усиливаться при мочеиспускании и движении. Другое проявление - учащенные позывы к мочеиспусканию. Позывы могут проявляться при ходьбе, тряске, физической нагрузке. Во время мочеиспускания может отмечаться симптом "прерывания струи" - ток мочи неожиданно прерывается и возобновляется только после перемены положения тела.
Необходимо знать, что МКБ долгое время может протекать практически незаметно. Например, если камень, находящийся в почке, имеет большие размеры, неподвижен и не вызывает нарушения оттока мочи, то боли и других симптомов может не быть вообще.

 

Диагностика МКБ

 

Диагностика нефролитиаза, как и любого другого заболевания, основывается на общеклинических признаках и данных дополнительного исследования.
При беседе с пациентом необходим тщательный сбор анамнеза. Полученные данные могут быть полезны не только для постановки диагноза, но и для выбора лечения.
Особое место в диагностике МКБ занимают ультразвуковые методы исследования (УЗИ) (рис.6).

Litotripsiya14

Рис. 6. Ультразвуковое изображение камней почек


Внедрение УЗИ расширило возможности выявления не только рентгенопозитивных, но и рентгенонегативных камней почек. УЗИ расширяет информацию о состоянии чашечно-лоханочной системы, показывает степень ее расширения, а при изолированном оттоке мочи устанавливает наличие гидрокаликоза. Особенно ценную информацию дает УЗИ при динамическом наблюдении за пациентами с рентгенонегативными камнями, которым проводится литолитическая терапия или после дистанционной литотрипсии.

Основное место в диагностике мочекаменной болезни занимают рентгенологические методы исследования, которые являются наиболее распространенными и информативными. Обзорный снимок мочевыводящих путей позволяет установить наличие рентгенопозитивного камня, его величину и локализацию (рис. 7, 8, 9).

Litotripsiya15

Рис. 7. Обзорная урограмма больного с двухсторонними коралловидными камнями и камнем в мочевом пузыре

 

Litotripsiya16

Рис. 8. Обзорная урограмма больного с двухсторонними коралловидными камнями при гиперпаратиреозе.

 

Litotripsiya17

Рис. 9. Обзорная урограмма больного с камнем в левой почке

 

Обзорная урограмма больного после проведения литотрипсии. Камень спустился в мочевой пузырь.
Дифференциальная диагностика калькулезных образований почек должна проводиться с кальцинатами в расположенных рядом тканях и органах (рис. 10).

Litotripsiya18

Рис. 10. Наиболее частые кальцинаты, выявляемые на урограмме


По данным экскреторной урографии удается установить анатомо-функциональное состояние почек и мочевых путей, вид лоханки (внутрипочечный или внепочечный), локализацию конкремента (в лоханке, чашечке или мочеточнике). Камень, нарушающий отток мочи, может вызвать гидрокаликоз, пиелоэктазию, уретерогидронефроз. При рентгенонегативном камне на фоне рентгеноконтрастного вещества виден "дефект наполнения", соответствующий локализации конкремента (рис. 11). Ретроградная пиелография производится крайне редко по строгим показаниям.

Litotripsiya19

Рис. 11. "Дефект наполнения" в лоханке правой почки при экскреторной урографии


Почечная ангиография применяется при коралловидном нефролитиазе для выяснения ангиоархитектоники почки и ее функционального состояния, когда планируется открытое оперативное вмешательство с пережатием почечной артерии. При изучении функционального состояния почек ключевое значение принадлежит радионуклидным методам исследования. С их помощью удается установить функциональное состояние пораженной и контралатеральной почки, установить парциальные нарушения почечной паренхимы.

 

Уратные камни

 

Общие сведения

Экспериментальными данными подтверждено, что 10 % уратов в сыворотке связано с протеинами. 99 % профильтровавшихся в почках уратов реабсорбируются. Мочевая экскреция уратов происходит в результате канальциевой секреции в проксимальных канальцах. Ниже перечислены причины, которые могут нарушать почечную экскрецию уратов.


Факторы, приводящие к нарушению почечной экскреции уратов
Возраст:
реабсорбция уратов повышается с возрастом;
уровень уратов в плазме у детей ниже, чем у взрослых.
Объём внеклеточной жидкости:
увеличение объёма внеклеточной жидкости - снижает активную реабсорбцию уратов, уменьшение - увеличивает её.
рН мочи:
нарушается растворимость уратов, но не нарушается реабсорбция.
Кислотно-щелочное равновесие:
выраженный дыхательный ацидоз снижает экскрецию уратов;
органические кислоты ингибируют канальциевую секрецию уратов, т.е. снижают экскрецию;
метаболический алколоз способствует вторичной задержке уратов после уменьшения объема внеклеточной жидкости и способствует снижению экскреции.
Эндогенные метаболиты:
гипергликемия снижает реабсорбцию уратов;
глицин увеличивает канальциевую секрецию уратов.
Пищевая уратная нагрузка:
высокие дозы урата увеличивают экскрецию вследствие повышения канальциевой секреции.
Гормоны:
ангиотензин и норэпинефрин снижают клиренс уратов путем снижения почечного кровотока и увеличения проксимальной канальйциевой реабсорбции и/или уменьшения канальциевой секреции;
эстрогены увеличивают почечную экскрецию уратов;
глюкокортикостероиды и минералокортикоиды увеличивают клиренс уратов путем увеличинияобъема внеклеточной жидкости.
Фармакологические агенты:
Гиперурикемические субстанции.
Ингибиторы секреции:
этамбутол,
этанол,
никотиновая кислота,
салицилаты (малые дозы);
Стимуляторы реабсорбции:
большинство диуретиков (путем снижения объема внеклеточной жидкости),
маннитол;
Гипоурикемические субстанции.
Ингибиторы реабсорбции:
аскорбиновая кислота (большие дозы),
маннитол,
большинство диуретиков (до уменьшения объема внеклеточной жидкости),
рентгенконтрастные препараты,
салицилаты (большие дозы),
cульфапиразон,
тяжелые металлы.
Стимуляторы реабсорбции:
хроническая интоксикация свинцом большинство диуретиков (путем снижения объема внеклеточной жидкости),
хроническая интоксикация бериллием.
Камни из урата аммония являются достаточно редкими и встречаются с частотой 0,5 % от всех мочевых камней. Причиной для формирования таких камней является несбалансированная диета с преимущественным употреблением риса и недостаточным употреблением фосфатов с молочными и мясными продуктами. При этом увеличивается преобразование глютамина в урат аммония. Низкий уровень пирофосфата и высокий уровень рН мочи, а также повышенная экскреция мочевой кислоты приводят к формированию камней из урата аммония. Причинами данного вида уролитиаза в развитых странах могут быть также нервная анорексия, несбалансированная вегетарианская диета, неправильное использование слабительных средств и эффективным лечебным мероприятием в этих случаях является изменение стиля питания. В отличие от камней из мочевой кислоты, образование и рост камней урата аммония происходит только при рН мочи» 6,5. Очень часто эти камни бывают смешанными со струвитными.

Litotripsiya20

 

Обследование

 

Анамнез
Возможна боль в пояснице вследствие инфекции мочевого тракта.
Несбалансированная диета (строгое вегетарианство).
Недостаток фосфатов с пищей (молоко, мясо).
Передозировка слабительных. Анорексия.
Визуализация
Эти камни рентгеннегативные. При экскреторной или ретроградной урографии определяется дефект наполнения (легко спутать с камнями из мочевой кислоты). При ультразвуковом исследовании высокая плотность камня с типичной эхо-тенью.

Исследование сыворотки крови
Сывороточный уровень мочевой кислоты повышен более 380 мкмоль/л (более 6,4 мг/100 мл). Кристаллизация урата аммония вызывается повышением экскреции мочевой кислоты вследствие гиперурикемии.
Возможно гипокалиемия (норма 3,5 - 5,5 ммоль/л)
Исследование мочи
рН мочи более 6,5:
Если профиль рН на протяжении суток более 7,0 необходимо исключить инфекцию мочевого тракта, при рН 6,5 - 7,0 возможно снижение экскреции фосфатов (вследствие снижения емкости фосфатного буфера).
Наличие характерных округлых кристаллов урата аммония:
положительный нитритный тест при инфекции мочевого тракта,
аммоний мочи более 50 ммоль/сутки,
фосфат мочи снижен (норма 16 - 48 ммоль/сутки),
натрий снижен (норма 150 - 220 ммоль/сутки),
калий снижен (норма 30 - 90 ммоль/сутки), возникает необходимость контролировать калий в сыворотке крови.

 

Камни из кальция оксалата

 

Общие сведения

 

Камни из Са-оксалата один из наиболее частых видов камней. Камни из Са-оксалата образуются вследствие мультифакторных нарушений (рис.12.). Индивидуальные особенности питания могут играть большую роль в формировании данного вида камней. Хронические нарушения, вызванные врожденными или приобретенными нарушениями метаболизма, очень часто являются факторами образования этих камней. У мужчин камни из Са-оксалата встречаются в 2 раза чаще, чем у женщин.

Litotripsiya21

Рис.12. Этиопатогенетические механизмы формирования камней из кальция оксалата.

 

(М- содержание в моче; Са - кальций; Ох - оксалат)
Люди в возрасте 30 - 50 лет чаще формируют данный тип камней. При данном виде литиаза зачастую имеют место недостаток физической активности, стрессы, расстройство метаболизма кальция, щавелевой и мочевой кислот.
Кальция оксалат встречается в двух различных формах. Вевеллит (Са-оксалат-моногидрат) - это компактное вещество коричневого или черного цвета формируется преимущественно при высокой концентрации щавелевой кислоты в моче. Однако, высокая концентрация кальция и магния приводит к формированию ведделита (Са-оксалат-дигидрат). Кристаллы ведделита светло-желтого цвета и в течение литотрипсии они разрушаются легче, чем камни из вевеллита. Камни из ведделита легко рецидивируют.
Оксаловая (щавелевая) кислота - сильная дикарболовая, органическая кислота с рКа1=1,27 и рКа2=3,8. При физиологических значениях рН эти формы образуют растворимые соли с натрием и калием, но нерастворимые с кальцием [92, 96]. У человека и животных оксалат так же, как и мочевая кислота является конечным метаболическим продуктом без физиологических функций.
Oxalobacter formigenes недавно идентифицированный непатогенный анаэробный микроорганизм класса бактерий, колонизирующий желудочно-кишечный тракт у позвоночных, в том числе и человека. Эти бактерии проявляют симбиотические отношения с организмом хозяина путем регуляции абсорбции щавелевой кислоты в кишечнике и регулируют, таким образом, уровни оксалата в плазме и моче. У здоровых людей в норме определяется до 5x108 КОЕ/мл O. formigenes [31, 85]. Это количество бактерий O. formigenes способно утилизировать 0,5 - 1,0 г оксалата в сутки. Отсутствие этих бактерий или уменьшение их популяции способствует повышению доступности оксалата для абсорбции и повышению его концентрации в сыворотке крови и моче.
Примерно 80 - 1200 мг оксалата ежедневно поступает в организм с пищей при обычном питании, а если диета вегетарианская - 80 - 2000 мг в сутки. Около 10 % этого оксалата абсорбируется. В дополнение кишечной абсорбции оксалат так же образуется эндогенно, преимущественно из глиоксаловой и аскорбиновой кислот со скоростью около 1 мг/час. Баланс оксалата (рис.13) достигается благодаря почечной экскреции - 15 - 40 мг/день. Щавелевую кислоту сыворотки крови можно разделить на экзогенную, которая поступает в организм в результате абсорбции из ЖКТ (30 %) и эндогенную, которая является продуктом метаболизма (70 %). Эндогенный оксалат образуется двумя путями:
1. В результате метаболизма аскорбиновой кислоты (30 %).
2. В результате метаболизма глиоксаловой кислоты (40 %).


Ниже представлена схема метаболизма оксалата.

Litotripsiya22

Рис. 13. Метаболизм щавелевой кислоты в организме человека.


Под гипероксалурией понимают повышенную экскрецию щавелевой кислоты с мочой (более 40 мг в сутки). При соединении аниона щавелевой кислоты с катионом кальция образуется плохо растворимая соль - оксалат кальция в виде моногидрата (вевеллит) или дигидрата (ведделлит). При нейтральной рН только 0,67 мг кальциевой соли щавелевой кислоты может быть растворено в 100 мл воды. Растворимость кальция оксалата практически не зависит от изменений рН мочи, поэтому суперсатурация этой солью важнейшее условие камнеобразования.

Щавелевая кислота содержится в различных продуктах питания. Наиболее богаты ею зеленые овощи, цитрусовые, виноград, слива, шпинат, ревень, шоколад, чай, кофе, какао.

 

Виды гипероксалурии / гипероксалемии

1) Первичная оксалурия (увеличение продукции оксалата)
Тип 1
Тип 2
2) Предшествующая пищевая нагрузка оксалатом
Интоксикация этиленгликолем
Метоксифлюрановая анестезия
Повышение употребления ксилита с пищей
Дефицит пиридоксина
3) Повышение абсорбции оксалата
Кишечная гипероксалурия часто наблюдается у пациентов с синдромом мальабсорбции, при котором имеет место нарушение процессов всасывания из тонкой кишки пищевых веществ. Данный синдром развивается при различных заболеваниях ЖКТ: воспалительные процессы, энзимная недостаточность, расстройства моторики и кровоснабжения, дисбактериоз, обходные анастомозы. В нормальном кишечнике большинство оксалата связывается с кальцием и выводится в виде нерастворимых соединений. Увеличение в просвете кишечника неабсорбирующихся жирных кислот (стеаторея) приводит к тому, что они связывают кальций и экскретируются в виде кальциевых комплексов. Таким образом, у этих пациентов оказывается недостаточно кальция, чтобы связать оксалат в кишечнике и абсорбция оксалата возрастает. Снижение всасывания кальция вызывает гипокальциемию, что приводит к вторичному гиперпаратиреозу и гиперкальциурии - создаются условия для камнеобразования.
Кишечная гипероксалурия встречается как результат:
недостаточности образования кальций оксалатных комплексов в кишечнике в результате низкого содержания кальция из-за снижения употребления кальция с пищей или образования комплексов кальций + жирные кислоты у пациентов с гастроинтестинальными нарушениями;
повышения абсорбции щавелевой кислоты по неизвестным причинам;
употребления очень высоких доз аскорбиновой кислоты;
снижения популяции бактерий Oxalobacter formigenes.

 

Обследование

 

Анамнез
Характерен образ жизни с низкой физической активностью и постоянными стрессовыми ситуациями. Патофизиологическими факторами являются нарушения метаболизма кальция, оксалата и мочевой кислоты.
Визуализация
Камни из кальций оксалата являются рентгеноконтрастными. При ультразвуковом исследовании имеют характерный вид гиперэхогенного образования с характерной эхо-тенью.
Исследование мочи
Возможны низкие значения рН мочи, характерные кристаллы в виде конвертов при исследовании мочевого осадка. Уровень оксалата повышен. При ПГ тип 1 - повышен уровень гликолота. При ПГ тип 2 - повышен уровень L-глицериновой кислоты [18].
Исследование сыворотки крови
Уровень кальция боле 2,5 ммоль/л или нормальный.
Уровень мочевой кислоты более 380 мкмоль/л или нормальный.
При наличии ХПН - повышение креатинина и мочевины.
Исследование биоптата печени
При ПГ тип 1 - снижена активность глиоксилат аминотрансферазы. При ПГ тип 2 - снижена активность глиоксилатредуктазы / D-глицератдегидрогеназы [18].
Анализ камня
При анализе камня определяется кальций оксалат (ведделлит, вевеллит).

 

Лечение

 

Учитывая сложность нарушений, которые характерны для этого вида литиаза необходимо дифференцированно подходить к назначению схем лечения у этих пациентов. Повышение риска камнеобразования при данном виде МКБ выражается через активность продуктов (АР) и рассчитывается по формуле:

Litotripsiya23

где,
Соответственно этому лечебные программ должны строиться с учетом повышения субстанций, находящихся в знаменателе и уменьшения в моче субстанций, находящихся в числителе данной формулы.


Удаление камней.
Са-оксалатные камни не могут быть растворены. Разрушение и элиминация камней - это метод предупреждения появления эпизодов почечной колики. Метафилактические меры показаны для предупреждения увеличения камней. Это особенно важно у пациентов с резидуальными фрагментами после современных процедур деструкции камня. Камни следует подвергать деструкции у пациентов при наличии симптомов болезни и осложнений, а также когда ожидается рост камня.


Медикаментозное лечение и диета.
Учитывая разнообразие сочетаний гипероксалурии с другими нарушениями разработаны различные схемы лечения с учётом этих нарушений.


Фактор риска - гиперкальциурия.
При сочетании гипероксалурии и гиперкальциурии необходимо обследование пациентов на предмет гиперпаратиреоза. В этой ситуации лечением выбора является паратироидэктомия. Успех от данной операции достигается более, чем у 90 % пациентов.
Предел уровня кальция в моче для начала лечения - 5 ммоль/сут. Если экскреция кальция не может быть снижена ниже 5 ммоль/сут путем диеты, следует назначать медикаментозное лечение в виде алкализации мочи.
Калия цитрат в дозе 9 - 12 г (27 - 36 ммоль цитрата) каждый день, причем 6 г (18 ммоль) цитрата следует назначать вечером. Препараты калия цитрата: калия цитрат, натрия-калия цитрат, калия-магния цитрат, уралит, блемарен, полицитра.
Натрия бикарбонат в дозе 4 и 5 г/день применяют у пациентов, устойчивых к проведению терапии цитратными смесями. Надо помнить, что натрий увеличивает гиперкальциурию.
Магний. Доза: 200 - 400 мг/день (8,25 - 16,5 ммоль/сут). Препараты: магния цитрат, магния оксид, магния гидроксид.
В случае, когда проведение терапии цитратными смесями невозможно, альтернативой является употребление продуктов питания с высоким содержанием клетчатки (злаки, пшеничные и ржаные отруби, яблоки и др.). Пищевые волокна, содержащиеся в этих продуктах, снижают абсорбцию кальция и оксалата в кишечнике. Учитывая, что поваренная соль у больных с МКБ способствует кальциурии, большую часть блюд следует готовить без добавления соли. Повышенное употребление поваренной соли приводит к натриурезу. Натрий и кальций реабсорбируются общими друг для друга отделами канальцев нефрона, поэтому часто натриурез приводит к гиперкальциурии [41, 56, 59, 93, 95, 99].


Фактор риска - выраженная гиперкальциурия.
Уровень кальция в моче»= 8 ммоль/сут делает терапию гиперкальциурии обязательной.


Лечение тиазидами.
Тиазиды повышают реабсорбцию кальция в проксимальных и дистальных канальцах (рис. 14). Вследствие этого происходит снижение мочевой экскреции кальция. Противопоказания для назначения тиазидов: подагра, гипотензия, гипокалиемия, острый гломерулонефрит. Побочные эффекты: гипотензия, гиперурикемия (назначать осторожно у пациентов с подагрой), снижение переносимости глюкозы (назначать осторожно у пациентов с сахарным диабетом), импотенция, гипоцитратурия, вследствие гипокалиемии.
Препараты: гипотиазид в дозе 25 - 50 мг/сут в течение 2,5-3 месяцев каждые полгода.
Альтернативой лечения тиазидами может быть лечение ортофосфатами и ингибиторами простагландина [65]. Ортофосфаты повышают экскрецию пирофосфата (ингибитор кристаллизации) и снижают экскрецию кальция. Назначается нейтральный ортофосфат калия по 1 грамму в 150 мл воды 3-4 раза/сутки. Он уменьшает продукцию 1,25-дигидроксикальциферола, что приводит к снижению всасывания кальция из кишечника.
Противопоказания: фосфатные камни, инфекция мочевого тракта, гипертензия, гастроинтестинальные болезни, гипернатриемия.
Побочные эффекты: Длительное применение ортофосфатов может вести к диарее или другим интестинальным нарушениям, а также может являться фактором риска образования фосфатных камней.
Ингибиторы синтеза простагландина: например, диклофенак натрия, в дозе 25 мг 3 раза в день может иметь эффект у пациентов с тяжелым рецидивным Са-оксалатным уролитиазом.


Факторы риска - гиперурикурия/гиперурикемия.
Почечная экскреция мочевой кислоты рассматривается как фактор риска образования Са-оксалатных камней. Повышение концентрации мочевой кислоты в моче ведет к снижению растворимости кальция оксалата и может ассоциироваться со снижением ингибиторной активности гликозаминогликанов. В случае, когда экскреция мочевой кислоты не может быть снижена ниже 4 ммоль/сут. при ограничении продуктов, богатых пуринами, следует проводить медикаментозную терапию [67].
Аллопуринол (Зилоприм) назначают в дозе 300 мг/день если уровень сывороточной мочевой кислоты более 380 мкмоль/л и уровень мочевой кислоты в моче более 4 ммоль/сут. Доза аллопуринола 100 мг/день назначается, если имеется повышение мочевой кислоты в моче более 4 ммоль/сут с нормальным уровнем сывороточной мочевой кислоты. Максимальная доза 800 мг/день. Детям до 6 лет назначают по 50 мг 3 раза в сутки, 6-10 лет по 100 мг 3 раза в сутки. В период проведения лечения больному показано обильное питье (диурез не менее 2 л). При ХПН дозы препарата следует коррегировать. Коррекция дозы и режима введения определяется функцией почек. Одна из основных функциональных характеристик почек - клубочковая (гломерулярная) фильтрация, которую можно оценить по клиренсу креатинина (КК).
Существуют различные способы определения КК исходя из концентрации креатинина в сыворотке крови. Разработаны специальные формулы, по которым с учетом массы тела, возраста и пола пациента можно рассчитать КК у взрослых пациентов.
Наиболее известными и фактически общепризнанными являются формулы Кокрофта и Голта [58]. Для расчета КК по формулам Кокрофта и Голта необходимо знать только один биохимический параметр - уровень креатинина в сыворотке крови, определение которого возможно в любой лаборатории. Поскольку в странах СНГ принято определять креатинин в мкмоль/л, приводим адаптированный для нашей страны вариант этих формул:
для мужчин:

Litotripsiya24

для женщин:

Litotripsiya25

где
возраст, лет;
- масса тела, кг;
- концентрация креатинина в сыворотке крови, мкмоль/л;
Приведенные формулы применимы для пациентов с нормальной или сниженной массой тела. У пациентов с ожирением КК рассчитывается по тем же формулам, но вместо фактической массы тела используется долженствующая масса тела.
В педиатрической практике для расчета КК используется другая формула - формула Шварца [111]:
для детей:

Litotripsiya26

где
- длина тела, см;
- концентрация креатинина в сыворотке крови, мкмоль/л;
- возрастной коэффициент пересчета:
0,33 - недоношенные новорожденные в возрасте до 2 лет;
0,45 - доношенные новорожденные в возрасте до 2 лет;
0,55 - дети в возрасте 2-14 лет;
0,55 - девочки старше 14 лет;
0,70 - мальчики старше 14 лет

 

Фактор риска - гипоцитратурия.
Цитраты формируют растворимый комплекс с кальцием преимущественно при высоких цифрах рН мочи. В ситуации, когда имеется низкий уровень экскреции цитрата формируются кристаллы кальция оксалата. Особенно низкий уровень цитрата может наблюдаться в моче в течение ночи и ранним утром в результате нормальных циркадных ритмов. Одновременный низкий уровень рН способствует увеличению риска образования камней из кальция оксалата [35].
Когда нормальный уровень экскреции цитрата не может быть достигнут с помощью диеты (продукты растительного происхождения и щелочные напитки) показано проведение медикаментозного лечения цитратными смесями или натрия бикарбонатом (см. выше). Алкализирующие цитратные смеси, содержащие в разных пропорциях цитрат натрия, цитрат калия, цитрат магния ("Блемарен" и др.), принимаются в индивидуально адаптированной дозе под контролем рН мочи в пределах 6,2 - 7,0 в течение 2,5 - 3 месяцев каждые полгода. Цитрат связывает в комплексные соединения кальций в моче, снижает сатурацию оксалата и фосфата кальция, мочевой кислоты, является ингибитором кристаллизации и агрегации.

 

Фактор риска - гипероксалурия.
1) Первичная гипероксалурия (тип 1 и тип 2):
Лечение этих пациентов должно проводиться в специализированных центрах, которые имеют опыт работы по лечению данного заболевания.
Терапевтические возможности:
назначение пиридоксина (витамин В6) в дозе 300 мг/день по крайней мере в течение года (при регулярном контроле щавелевой кислоты в моче). Если нет эффекта после года терапии, то лечение следует прекратить. Если эффективно, то следует поддерживать данную дозу или увеличить ее до 1 г/сутки.
Щелочной цитрат. Дозы для взрослых см. выше. Дозы для детей: 0,10 - 0,15 г/кг веса тела.
Употребление кальция должно быть на достаточном уровне (у детей 600 - 1000 мг/сут.) Высокие концентрации кальция в кишечнике способствуют связыванию оксалата и уменьшению его интестинальной гиперабсорбции [70, 100].
Назначение магния. Магний формирует растворимые комплексы с оксалатом и является терапевтической альтернативой цитратным смесям. Магниевая соль аспарагиновой кислоты ("Панангин", "Аспаркам") по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 2,5 - 3 месяцев каждые полгода. Для детей: 6 мг (0,25 ммоль)/кг веса тела в день.
2) Вторичная гипероксалурия.
Вторичная гипероксалурия развивается вследствие диеты, богатой оксалатами или употребления веществ, которые метаболизируясь, превращаются в оксалат: аскорбиновая кислота (более 4 - 5 г в сутки), метоксилфлуран, этиленгликоль.
Терапевтические возможности:
назначение кальция (у пациентов с низкой экскрецией кальция: диета и минеральная вода, богатая кальцием или солями кальция). Препарат: кальций (в виде солей) в дозе 500 мг/сут или более (употреблять вместе с мясом). При проведении данного вида лечения необходим мониторинг кальция в моче.
Назначение магния. Препарат магния цитрат, магния оксид, магния гидроксид, магниевая соль аспарагиновой кислоты ("Панангин", "Аспаркам") в дозе 200 - 400 мг/день (8,25 - 16,5 ммоль/день) по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 2,5 - 3 месяцев каждые полгода.
Лечение синдрома мальабсорбции необходимо проводить совместно с гастроэнтерологами.

 

Заключение

 

Мочекаменная болезнь является сравнительно частым заболеванием, занимающим в структуре урологических болезней значительное место. Уролитиаз характеризуется ещё и тем, что современные условия жизни, особенно связанные с гиподинамией, обилие пуринов в питании обеспеченных групп людей ведут к повышенному синтезу мочевой кислоты, к гиперурикемии и гиперурикурии. Гиподинамия, особенно при сочетании с болезнями костей и суставов, предрасполагает к другому диатезу — гиперкальциурии. Мочекаменные диатезы, включая оксалурический и фосфатурический, носят генетический характер, но они усиливаются при алиментарном факторе, гиподинамии, инфекции, врожденном или приобретенном нарушении оттока мочи.
Особенностью мочекаменной болезни является ее эпидемиология, ее эндемичность. Заболевание это распространено в районах мира и нашей страны с сухим и жарким климатом, где на камнеобразование влияет дегидратация и повышение уровня эндогенного витамина D. Это вызывает токсическое поражение эпителия извитых почечных канальцев и ведёт к кризам камнеобразования. В Заполярье имеются иные условия для камнеобразования - недостаток в организме витамина D. Существуют и другие экзогенные факторы генеза камней, как молибден в некоторых зеленых растениях, а также внутренние — первичный гиперпаратиреоидизм, приводящий к тяжелым формам нефролитиаза.
Не меньшее значение имеют и патогенетические факторы камнеобразования, прежде всего различные нарушения оттока мочи из почки и по мочевым путям, некоторые болезни желудка с гипоацидас и с признаком «молоко-щелочь» при язвенной болезни или синдроме Бурнетта.
В целом мочекаменная болезнь — полиэтиологическое заболевание с более единообразным, но все же несколько отличающимся патогенезом при различных формах заболевания. Это особенно требует этиотропной и патогенетической диагностики, а также дифференцированного этиотропного и патогенетического лечения.
За последние 2 десятилетия в диагностике и лечении мочекаменной болезни наступили два события. Нашли широкое распространение ультразвуковая диагностика и дистанционная литотрипсия. Эти способы диагностики и лечения во многом изменили течение мочекаменной болезни.
Ультразвуковое сканирование стало хорошим способом скрининг-диагностики и динамического наблюдения. Ультразвуковое наведение входит почти во все литотрипторы и используется при транскутанных операциях. Появилась возможность раннего распознавания камней почек, нередко тогда, когда они небольших размеров и можно получить эффект от медикаментозной терапии или назначить дистанционную литотрипсию.
Вторым достижением явилось создание литотриптора в 1980 г., которому предшествовало в нашей стране в 1960 г. изобретение цистолитотриптора для ударноволнового камнедробления.
Дистанционная литотрипсия спасает многих людей от открытых операций по поводу камней почек и мочеточников. Появилась тактика проведения ДЛТ при обтурирующих камнях мочеточников. Раннее камнедробление у ряда больных (без «замазкообразного камня») исключает возможность образования крупных конкрементов в почке и может вызвать уретеропиелоэктазию при камнях мочеточников. Это предохраняет почку от деструкции паренхимы.
Прогнозы о значительных патологических изменениях в почечной паренхиме после литотрипсии все-таки не оправдались. Но опасность приходит с другой стороны. Совершенствование методики литотрипсии привело к раннему прекращению наблюдения специалистом после литотрипсии. Прекращение сеансов литотрипсии при остающихся фрагментах камня в почке и в мочеточнике ведет к так называемым реликтам, к частым обострениям хронического пиелонефрита, к росту оставшегося конкремента. Увеличилась частота истинных рецидивов, и это объясняется недооценкой этиотропнои и патогенетической диагностики и отсутствием этиотропного и патогенетического лечения.
До 10-15 % пациентов все-таки оперируются (цифра эта индивидуальна для каждого лечебного учреждения). У некоторых пациентов, даже не считая осложненных, надо ставить показания к открытым операциям. Среди них больные с крупными и коралловидными камнями, которым нет возможности провести транскутанную литотрипсию или экстракцию. В настоящее время нет необходимости при операциях по поводу коралловидных камней всегда производить травматическую нефрокаликолитотомию по поводу небольших камней чашечек, а надо планировать 2-м этапом ДЛТ. При необходимости коррекции патогенетических факторов камнеобразования (нефроптоз, пре- и гидронефроз и др.) больных следует оперировать, производя одновременно с удалением камня пластическую операцию.
Медикаментозная терапия при мочекаменной болезни и по поводу калькулезного пиелонефрита нисколько не утратила свою значимость. Но арсенал медикаментозных средств значительно не возрос, хотя появились хорошие новые препараты.
В перспективе ближайших лет целесообразно обратить внимание на этиотропную и патогенетическую диагностику, проводить при необходимости медикаментозное или хирургическое этиотропное и патогенетическое лечение. Необходимо возрождение научного интереса к проблеме уролитиаза с перемещением исследований на изучение причин рецидивов после литотрипсии и комбинированного лечения или реликтов, случайных или преднамеренных, при сложном камнедроблении. Необходимы исследования по созданию новых препаратов для медикаментозной терапии, рассчитанных не только на патогенетическое, но и на этиотропное воздействие, а также на купирование и предупреждение осложнений — пиелонефрита в зависимости от бактериологической этиологии.

 

Список основной литературы

 

«Мочекаменная болезнь» Тиктинский О.Л., Александров В.П.
«Рентгенодиагностика урологических заболеваний» Пытель Ю.А., Пытель А.Я.
«Пиелонефриты» Тиктинский О.Л., Калинина С.Н.
«Мочекаменная болезнь» Вощула В.И.
«Почечная недостаточность у детей» Наумова В.И., Папаян А.В.
«Урология» Возианов О.Ф., Люлбко О.В.
«Нефрология» Шилов Е.М.
«Медицинские приборы, аппараты, системы и комплексы. Технические методы и аппараты для экспресс-диагностики» Бердников А.В., Семко М.В., Широкова Ю.А.
«Секреты урологии» М.И. Резник

Сейчас читают