МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ОЦЕНКИ УГРОЗ ЗДОРОВЬЮ ЧЕЛОВЕКА ФАКТОРОВ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ

Star InactiveStar InactiveStar InactiveStar InactiveStar Inactive
 

//Гигиена и санитария. 2003 №6, с. 3-7.

Ю. Л. Рахманин, С. М. Новиков, Г. И. Румянцев

ГУ НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А. Н. Сысина РАМН, Москва; ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Характерной особенностью современной цивилизации является не только наличие огромного числа потенциально опасных факторов, способных создавать угрозу здоровью и жизни людей, но и осознание обществом необходимости взвешенного и осторожного подхода к выбору стратегий устранения или снижения угроз здоровью. Ни "экологический экстремизм", ни "экологический нигилизм" не способны указать оптимальный путь решения проблем угроз здоровью населения. Только системный научный подход, основанный на выявлении потенциально опасных факторов, установлении уровней их воздействия, всестороннем анализе сравнительной медико-социальной и экономической значимости последствий этих воздействий, анализе затрат и выгод при разных вариантах управленческих действий, способен сегодня обеспечить решение сложных задач в области профилактики нарушений здоровья человека.

В настоящее время подобный подход реализован в методологии анализа риска, широко используемой практически во всех странах мира и международных организациях. Как отмечается в докладе ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире, имеющем подзаголовок "Уменьшение риска, содействие здоровому образу жизни", "главным элементом профилактики должно стать изучение факторов риска для здоровья" [23].

Риск как вероятность нежелательных событий является неотъемлемым компонентом жизни любого человека и любой экономической формации. В настоящее время в России выделено 5 приоритетных групп стратегических рисков: в политической, экономической, социальной, научно-технической, природной и техногенной сферах [1]. Все эти риски прямо или опосредованно влияют на состояние здоровья нации.

Применительно к группе социальных рисков ведущее значение для здоровья населения имеют так называемые социально-экономические детерминанты (качество и доступность медицинской помощи, бедность, психосоциальные факторы, занятость, образование, старение населения), а также факторы образа жизни (питание, физическая активность, курение, алкоголизм, наркомания) [1, 8, 22, 23].

На глобальном уровне ведущими факторами риска являются сниженная масса тела, небезопасный секс, высокое кровяное давление, табакокурение, потребление алкоголя, небезопасная вода и плохие санитарно-гигиенические условия, железодефицитная анемия, дым внутри помещений от сжигания твердых видов топлива, высокое содержание холестерина в крови, ожирение. С этими факторами связано около 1/3 всех случаев преждевременной смерти в мире [23].

Для России в настоящее время наиболее актуальны риски, связанные с уровнем и образом жизни, неблагоприятной социальной обстановкой, влиянием генетических и биологических факторов, состоянием системы здравоохранения [8]. Однако в зависимости от сценария последующего политического, социально-экономического и технологического развития страны относительное значение различных факторов риска может существенно измениться, и роль факторов окружающей среды (ОС) станет более значимой.

Многообразие угроз здоровью человека и сложные взаимоотношения между ними требуют возрастания роли экологии человека и гигиены ОС как интегрирующего раздела профилактической и клинической медицины, в принятии управленческих решений, формировании научных заключений: о количественном вкладе тех или иных потенциально вредных острых (в том числе чрезвычайных), подострых и хронических воздействий в развитие нарушений состояния здоровья человека; величине возможных ущербов здоровью, прогностических оценках нарушений состояния здоровья и ущербах при различных сценариях; сравнительной медико-социальной и экономической значимости воздействий факторов ОС, социальных факторов (качество, условия, образ жизни), экологических факторов (влияние природных и техногенных воздействий на биосистемы) и др.

Известно, что удельный вес различных факторов риска существенно изменяется в зависимости от условий конкретной страны, региона и даже микрорайона. Например, в европейских странах ущерб, связанный только с воздействием взвешенных частиц на здоровье населения, оценивается следующими цифрами: Австрия — 3600 млн. долларов в год, Франция — 24 300 млн. долларов в год, Швеция — 3000 млн. долларов в год. В США ущерб от воздействия загрязняющих веществ составляет 40 000—50 000 млн. долларов в год.

В связи с относительно высокой значимостью влияния факторов ОС состояние здоровье населения в США и других развитых странах большое значение придается контролю и управлению качеством ОС. Так, бюджет Агентства США по охране окружающей среды (без учета финансирования других многочисленных агентств, отвечающих за контроль токсических химических веществ, пищевых добавок, состояния здоровья населения и др.) в 2002 г. составил 7724 млн. долларов [24]. Кроме государственных ассигнований, существенный вклад в финансирование профилактических мероприятий в США вносит частный бизнес. Так, расходы на выполнение требований закона о чистом воздухе составили в 2002 г. 30,9 млрд. долларов. Выгоды от применения этих мероприятий достигли в 2002 г. 118,9 млрд. долларов, а социальная выгода, связанная со снижением смертности, числа хронических заболеваний, случаев госпитализации, равнялась 117,763 млрд. долларов [24].

В развитых зарубежных странах участие частного бизнеса в снижении рисков не ограничивается только финансированием выполнения обязательных нормативных требований. В США на добровольной основе промышленные компании финансируют многочисленные и объемные исследования токсичности и опасности сотен химических веществ, включенных в перечень химических соединений, производимых в больших объемах.

Анализ риска основывается на политических, экономических и главным образом на современных научных предпосылках. В то же время он является мощным средством воздействия на политику и политиков, выявляя источники, причины, динамику, уровни и медико-социальную значимость рисков и информируя население и общественность о рисках, эффективности предлагаемых и осуществляемых мер по его устранению или снижению (политических, экономических, технологических, социальных мерах, а также мероприятиях по индивидуальной и коллективной защите от вредных воздействий). Заниматься оценкой риска прежде всего выгодно потребителям результатов такой оценки. К сожалению, эта аксиома пока не осознана в России в достаточной степени ни руководителями промышленности, ни властными структурами.

Несмотря на большой практический опыт, накопленный отечественными исследователями в области оценки риска здоровью после выхода известного постановления [6], а также значительное развитие научно-методической базы для проведения таких работ, коренного изменения правовых основ оценки риска и реорганизации системы контроля качества окружающей среды и состояния здоровья населения не произошло.

Во многом это объясняется тем, что многие руководители, врачи центров Госсанэпиднадзора, да и некоторые ученые-гигиенисты пока не избавились от "нормативного" стиля мышления. В частности, об этом свидетельствует и настоящий тематический номер журнала. Наряду со статьями, отражающими современные методические подходы к оценке риска здоровью, читатель легко обнаружит и статьи, содержание которых свидетельствует о непонимании авторами азов современной доказательной медицины [11] и методологии оценки риска [4], с чем, скорее всего, связано и неприятие ими этой методологии. Важно отметить, что не было никаких коренных редакторских правок или специального отбора статей, и в этом отношении данный номер журнала представляет собой вполне объективный "срез" научных исследований, проводимых в нашей стране в области оценки влияния факторов ОС на здоровье населения.

В настоящее время в мировом сообществе найдено оптимальное соотношение между такими ранее казавшимися противоречащими друг другу подходами, как оценка риска, принцип предосторожности, оценка влияния ОС на здоровье (impact assessment), гигиеническое нормирование. Все вышеперечисленные подходы связаны между собой необходимостью оценки риска для здоровья, характеристики ущерба и анализа эффективности профилактических мероприятий на основе концепции затраты/выгода. При этом главной целью является оценка возможных ущербов здоровью, в том числе и на уровне существующих гигиенических нормативов.

За последние несколько лет во многом благодаря активной поддержке первого заместителя министра здравоохранения России Г. Г. Онищенко положение с практическим внедрением методологии оценки риска как ведущего инструмента социально-гигиенического мониторинга (СГМ) стало коренным образом меняться. В соответствии с указанием Г. Г. Онищенко создана рабочая группа, разработавшая проекты руководства по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду и санитарных норм "Требования к выполнению работ по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду".

Развитие методологии оценки риска в России рассмотрено и одобрено в решениях научной сессии отделения профилактической медицины РАМН 18—19 июня 2002 г. Вопросы реализации в системе Госсанэпиднадзора России концепции риска были рассмотрены на заседании президиума РАМН, что послужило основой для разработки и учреждения президиумом РАМН "Перечня мероприятий по реализации концепции оценки риска неблагоприятных факторов окружающей среды на здоровье населения России в системе Госсанэпиднадзора" (протокол № 4 от 27.02.03). В этот перечень вошли многочисленные нормативно-методические акты, включая методические указания по выполнению отдельных этапов оценки риска, оценки риска для различных объектов окружающей среды и др.

По-нашему мнению, среди важнейших и неотложных задач одно из ведущих мест занимает обучение врачей и других специалистов, участвующих в оценке влияния факторов ОС на здоровье, основам международно-признанной методологии оценки риска, а также просвещение в этой области лиц, принимающих управленческие решения [10]. При этом первостепенное значение имеет смена сложившихся стереотипов "нормативного" мышления на постулаты доказательной медицины [11].

Непонимание между специалистами разных профилей и даже между учеными-гигиенистами нередко связано с терминологическими проблемами. Понятие "экологический риск" очень часто отождествляется с риском для здоровья человека, понятие "опасность" полностью

Подменяется параметрами зависимости экспозиция—ответ, в понятие "риск здоровью" включаются эффекты, непосредственно не связанные с прямым воздействием на здоровье (например, рефлекторные реакции).

В соответствии с международным опытом и в контексте Федерального закона "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" под риском здоровья человека, по нашему мнению, следует понимать вероятность развития угрозы жизни или здоровью человека либо угрозы жизни или здоровью будущих поколений, обусловленную воздействием факторов среды обитания.

Экологический риск в соответствии с 1-й статьей Федерального закона "Об охране окружающей среды" от 10.01.02 № 7-ФЗ представляет собой "... вероятность наступления событий, имеющих неблагоприятные последствия для природной среды и вызванного негативным воздействием хозяйственной или иной деятельности, чрезвычайными ситуациями природного и техногенного характера". Очевидны принципиальные различия в этих понятиях: "риск для здоровья" — это риск для человека, "экологический риск" — это риск для окружающей среды и экосистем, кроме человека.

Опасность — это способность химического, физического, биологического агента или совокупности определенных условий наносить вред живому организму. В отличие от опасности, понятие "риск" лишено смысла без наличия определенного воздействия на конкретную группу людей (риск = опасность + экспозиция + восприимчивая популяция).

Термин "ущерб" (вред) характеризует нарушения состояния здоровья человека или его потомства с позиций относительной частоты наблюдаемых или ожидаемых вредных эффектов, их медико-социальной значимости и стоимостных выражений.

При проведении оценки риска необходимо первоначально получить значения рисков для каждого анализируемого вредного эффекта и оценить связанный с ними ущерб здоровью человека. Понятия "риск" и "ущерб" всегда конкретны, например, дополнительное число случаев смерти или определенного заболевания и т. д. Совместное рассмотрение разных рисков осуществляется на этапе управления риском или даже в рамках совершенно другой методологии, носящей название "сравнительный анализ рисков". Суммирование ущербов, связанных с возникновением разных по своей сути неблагоприятных событий (например, преждевременная смерть в результате острого или хронического заболевания, госпитализация по поводу определенного заболевания, временная нетрудоспособность, эмоциональные реакции, гибель лесов и сельскохозяйственных культур, повреждение строительных материалов и т. д.), проводится на основе их стоимостных оценок [14—16].

В связи с рассмотрением понятий "сравнительная оценка" и "анализ риска", уместно привести определение риска из нового Федерального закона "О технологическом регулировании" (№ 184-ФЗ от 27.12.02): "Риск — вероятность причинения вреда жизни или здоровью граждан, имуществу физических или юридических лиц, государственному или муниципальному имуществу, окружающей среде, жизни или здоровью животных и растений с учетом тяжести этого вреда". Это определение по своей сути отражает цель сравнительного анализа риска — оценка значимости различных по своей природе вредных последствий, многие из которых не имеют прямого отношения к здоровью человека.

Для характеристики вероятности прямых или опосредованных влияний факторов ОС среды на здоровье человека, по нашему мнению, следует использовать термин "риск нарушения санэпидблагополучия населения", представляющий собой вероятность негативных изменений состояния здоровья населения или состояния здоровья будущих поколений, а также нарушений благоприятных условий жизнедеятельности человека (включая ухудшение условий и качества жизни, возникновение дискомфортных состояний и др.), обусловленную воздействием факторов среды обитания.

Наиболее разработанными к настоящему времени являются зарубежные стоимостные характеристики самых разнообразных исходов вредных воздействий канцерогенных и неканцерогенных химических веществ, используемые во многих международных проектах по оценке рисков, связанных с различными видами энергетики, автотранспортом, глобальным изменением климата, воздействиями озона [14—16]. В ряде статей, представленных в данном номере, дана более подробная характеристика современных методических подходов к оценке ущербов, в том числе основанных на компьютерных технологиях.

Более сложной задачей является разработка показателей сравнительной медико-социальной и экономической значимости возможных негативных последствий нарушения санэпидблагополучия (ощущение приятного или резко неприятного запаха, головная боль, нарушения сна и др.). Данные виды ущербов после их перевода в стоимостные характеристики могут служить важным дополнением к прямым ущербам здоровью. В настоящее время нами проводятся научные исследования по изучению восприятия населением различных видов риска, а также оценке "готовности платить" за снижение или удаление того или иного вредного или мешающего фактора (наличие шума, приятных или неприятных посторонних запахов и др.). Эти вопросы отражены в одной из публикаций тематического номера.

Другой принципиальный вопрос обсуждаемой проблемы — это вектор развития методологии оценки риска в нашей стране. Давно пора отказаться от задач некой модификации или адаптации международно-признанной методологии оценки риска, что на практике сводится к ее примитивизации. Такая постановка задачи приводит к появлению научно не обоснованных методов оценки зависимостей экспозиция—ответ и характеристики риска. К сожалению, подобные методы не только преподаются и публикуются в монографиях, на них нередко строятся практические заключения и рекомендации. Проблема качества исследований по оценке риска должна постоянно оставаться в поле зрения РАМН, ее специализированных учреждений и проблемной комиссии Межведомственного научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РФ.

В качестве примера важности указанной проблемы уместно привести некоторые предложения по пересмотру существующих ПДК ряда химических веществ. В последние годы оценка возможного риска здоровью вошла в качестве обязательного компонента установления безопасных уровней воздействия, рекомендуемых ВОЗ для атмосферного воздуха [25, 27] и питьевой воды [20], а также широко используется, в частности, в США при нормировании пестицидов, химических веществ, загрязняющих воздух и питьевую воду. В исследованиях, проведенных Г. Н. Красовским, Н. А. Егоровой [2] с нашим участием, с учетом новейших научных данных и значений зарубежных стандартов были пересмотрены гигиенические нормативы 29 веществ в воде. В том числе были также пересмотрены или установлены впервые с учетом канцерогенной активности (допустимый уровень риска был принят в соответствии с рекомендациями ВОЗ равным 1 • 10-5) гигиенические нормативы для 16 химических канцерогенов. При этом для ранее нормированных веществ канцерогенный риск снизился в 10—366 раз.

Вместе с тем нормативы в атмосферном воздухе населенных мест ряда химических канцерогенов до настоящего времени находятся на высоком уровне (в сотни и даже тысячи раз превышающем допустимое суточное поступление, установленное в Калифорнии) и даже при их соблюдении возможны канцерогенные риски, превышающие рекомендуемый ВОЗ уровень 1 • 10-4 — 1 • 10-5 [20, 25, 27].

Важно отметить, что ПДК в атмосферном воздухе бенз(а)пирена (БП), установленная с учетом его канцерогенности, обладает значительным запасом надежности (риск на уровне 10-6). В связи с этим пример так называемого альтернативного подхода к оценке риска на основе российской ПДК, приводимый в [5], не корректен. При таком риске на уровне ПДК коэффициент опасности НР (соотношение между фактической и референтной концентрациями) меньше 1 всегда будет свидетельствовать об отсутствии выраженного риска. Однако пример с БП — это исключение, а не правило. Для большинства нормированных канцерогенов и на уровне ПДК существуют высокие канцерогенные риски, поэтому даже при HQ = 1 опасность может быть чрезвычайно высока.

Проблема значительных расхождений между отечественными и зарубежными нормативами для атмосферного воздуха, о которой мы неоднократно упоминали в предшествующих публикациях, так и остается нерешенной. С одной стороны, это приводит к очень значительным сложностям в оценке риска для здоровья при воздействии химического загрязнения атмосферного воздуха, а с другой — не стимулирует развития современных систем контроля качества воздушной среды. Существующей нормативной базой для атмосферного воздуха практически нельзя воспользоваться для оценок риска как при острых экспозициях, так и при хронических воздействиях. Кроме того, отечественные нормативы в ряде случаев существенно отличаются от зарубежных.

В нашей стране практически отсутствуют истинные среднесуточные ПДК, а существующие нормативы по своей сути для большинства веществ являются среднегодовыми. В то же время акцент на контроль максимально разовых концентраций при коротком периоде отбора проб воздуха и малом числе ежесуточных анализов приводит к искаженным значениям как среднесуточных, так и среднегодовых концентраций. Проблема, много лет назад поставленная М. А. Пинигиным в отношении необходимости разработки дифференцированных по времени нормативов, сегодня приобретает особую актуальность, так как без ее решения невозможно проведение корректных исследований влияния загрязнений атмосферного воздуха на здоровье населения.

Особенно отчетливо все недостатки нормативной базы и систем контроля выявились в период неблагоприятной санитарно-эпидемиологической обстановки в Москве летом 2002 г. Несмотря на очевидность очень сильного задымления, результаты анализов, представляемые метеорологической службой (МосЦМС), свидетельствовали о полном отсутствии в воздухе взвешенных веществ 2—3 дня в неделю. В то же время, по данным Москомэкомониторинга, взвешенные вещества присутствовали в воздухе в повышенных концентрациях, причем до 80% частиц имели диаметр менее 2,5 мкм (0,4—0,6 мкм).

Только одна контролирующая организация (Мосэкомониторинг) была готова к представлению динамической (с любым периодом усреднения концентраций) информации о качестве воздуха. Однако корректную оценку этим данным из-за отсутствия соответствующей современной нормативной базы были способны дать только специалисты лаборатории комплексной оценки риска воздействия факторов среды ГУ НИИ ЭЧ и ГОС им. А. Н. Сысина РАМН, располагающей специально разработанным компьютерным информационно-прогнозирующим комплексом.

Вышеуказанный акцент в контроле качества воздуха на максимально разовые концентрации, как уже было отмечено, не стимулирует развития в стране современных средств динамического контроля, а также отечественных программ для корректного моделирования рассеивания загрязнений с учетом необходимости получения среднегодовых, среднесуточных, 60- и 30-минутных концентраций. Вместе с тем в соответствии с рекомендациями ВОЗ [21, 26] для корректной оценки влияния атмосферных загрязнений на состояние здоровья необходим отбор проб воздуха в течение не менее 18 ч сутки на протяжении не менее 274 дней в году. Кроме того, для взвешенных частиц, окислов азота и серы должно быть

Недавно добавили