Учебное пособие для студентов психологических факультетов вузов

 

• Психотерапия

• Киров
  2008

  Печатается по решению редакционно-издательского совета Вятского государственного гуманитарного университета
  ББК 53.57 я 73
  П 86

  Авторы-составители:

• Л. П. Маринчева, кандидат медицинских наук, врач-психотерапевт, доцент кафедры практической психологии Вят ГГУ
  М. В. Злоказова, доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии КГМА
  Рецензенты:
  В. И. Багаев, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии, наркологии и психотерапии КГМА
  В. М. Рябов, кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии КГМА
  Е. В. Сараева, кандидат психологических наук, доцент кафедры практической психологии ВятГГУ

  П 86 Психотерапия [Текст]: учебное пособие для студентов психологических факультетов вузов/авт.-сост. Л. П. Маринчева, М. В. Злоказова – Киров: Изд-во ВятГГУ, 2008.

• ISBN 978-5-93825-534-0

• Актуальность разработки данного учебного пособия обусловлена необходимостью сформировать у студентов теоретические знания, дающие возможность хорошо ориентироваться в существующих на настоящий момент психотерапевтических направлениях и методах, а также эмпирические представления, позволяющие применять полученные знания при проведении индивидуальной или групповой работы с использованием психотерапевтических подходов.
  Реалии современной жизни (растущее количество клиентов с психогенно обусловленными расстройствами, сохраняющиеся высокие показатели по количеству суицидов, наличие существенной прослойки зависимых клиентов и т. д.) обусловливает высокие требования к специалисту, занимающемуся практической деятельностью в области психологии, социальной работы, психотерапии. Необходимость знания основных закономерностей психотерапевтического воздействия, владения приемами проведения психотерапии делает этот курс чрезвычайно важным для подготовки психологов и психотерапевтов.

•  

  ББК 53.57 я 73
  ISBN 978-5-93825-534-0

  Ó Вятский государственный гуманитарный университет (ВятГГУ), 2008
  Ó Маринчева Л. П., Злоказова М. В., составление 2008

• Оглавление

  Глава 1. Психотерапия, определение, классификации методов
  и основные положения
  1.1. Краткий итсторический очерк
  1.2. Требования к специалисту, работающему в сфере психотерапии
  1.3. Модели психотерапии
  1.4. Классификация методов психотерапии
  1.5. Психотерапевтический процесс
  1.6. Терапевтические отношения
  Глава 2. Индивидуальная и групповая психотерапия
  Глава 3. Психоаналитическое направление в психотерапии
  3.1. Классический психоанализ
  3.2. Аналитическая психология
  3.3. Индивидуальная психология
  3.4. Характерологический анализ К. Хорни
  3.5. Гуманистический психоанализ
  3.6. Интерперсональная психотерапия Г. Салливана
  3.7. Психоаналитическая психотерапия
  3.8. Патогенетическая психотерапия
  3.9. Личностно-ориентированная психотерапия
  Глава 4. Поведенческая психотерапия
  4.1. Теоретическая база метода
  4.2. Общие принципы поведенческой терапии
  4.3 Концепции патологии (концепции невроза)
  4.4. Схемы проведения психотерапевтичкеского сеанса
  4.5. Основные технические приемы поведенческой психотерапии
  4.6. Поведенческий тренинг
  Глава 5. Когнитивная психотерапия
  5.1. Основные характеристики когнитивно-поведенческой психотерапии
  5.2. Принципы и основные этапы когнитивной психотерапии
  5.3. Технические приемы когнитивной психотерапии
  Глава 6. Рационально-эмотивная психотерапия
  Глава 7. Нейролингвистическое программирование
  7.1. Модальности и ключи доступа
  7.2. Работа с метамоделью
  7.3. Работа с субмодальностями
  7.4. Якорение
  7.5. Милтон-модель
  7.6. Использование транса в НЛП
  7.7. Рефрейминг
  7.8. Метод десенсибилизации и переработки движениями глаз (ДПДГ)
  Глава 8. Рациональная психотерапия
  Глава 9. Позитивная психотерапия
  Глава 10. Телесно-ориентированная психотерапия
  10.1. Телесная терапия Райха
  10.2. Биоэнергетический анализ Лоуэна
  10.3. Метод Фельденкрайса
  10.4 Метод Александера
  10.5. Структурная интеграция Рольф
  10.6. Первичная терапия Янова
  Глава 11.Танатотерапия
  Глава 12. Арттерапия
  Глава 13. Экзистенциальная психотерапия
  13.1. Экзистенциальный анализ Бисвангера
  13.2. Теоретические взгляды Босса
  13.3. Антипсихиатрия Лэнга
  13.4. Экзистенциальная терапия Бьюженталя
  13.5. Экзистенциальное консультирование Мея
  13.6. Экзистенциальная психотерапия Ялома
  13.7. Технические приемы экзистенциальной психотерапии
  Глава 14. Экзистенциальный анализ Франкла
  Глава 15. Клиент-центрированная психотерапия
  15.1. Теоретические основы метода
  15.2. Генезис невроза
  15.3. Механизмы терапии
  15.4. Результаты терапии
  15.5. Технические приемы клиент-центрированной терапии
  Глава 16. Гештальт-терапия
  16.1. Теоретическая база гештальттерапии
  16.2. Цикл удовлетворения потребности и механизмы его срыва
  16.3. Принципы и технические приемы гештальттерапии
  Глава 17. Психодрама
  17.1. Причины неврозов
  17.2. Классическая процедура психодрамы
  Глава 18. Психосинтез
  18.1. Структура личности по Ассаджиоли
  18.2. Основные этапы психосинтеза и технические приемы
  Глава 19. Трансактный анализ
  19.1.Структура личности
  19.2. Основные жизненные позиции
  19.3. Анализ трансакций
  19.4. Психологические игры
  19.6. Жизненные сценарии
  Глава 20. Суггестивные методы терапии
  20.1.Гипнотерапия
  20.2. Аутогенная тренировка
  20.3.Внушение
  20.4. Самовнушение
  Глава 21. Трансперсональная психотерапия
  Глава 22. Символдрама
  22.1. Описание метода
  22.2. Стандартные мотивы
  22.3. Работа с рисунком в символдраме
  22.4. Показания и противопоказания
  Глава 23. Семейная психотерапия
  Глава 24. Частные вопросы психотерапии
  24.1. Психотерапия пациентов, предпринявших суицидальные попытки
  24.2. Особенности психотерапии детей и подростков
  24.3. Особенности психотерапии пациентов, страдающих алкоголизмом
  24.4. Психотерапия больных с психосоматическими расстройствами
  Глава 25. Критерии эффективности психотерапии
  Библиография

 

Глава 1. Психотерапия: определение, классификации методов
и основные положения

 

Психотерапия (от греч. psyche – душа, therapeia – лечение) – особый вид межличностного взаимодействия, при котором клиенту оказывается профессиональная помощь психологическими средствами при возникновении у него проблем или затруднений психического характера. (R. Bastine, 1982). Это способ лечебного воздействия на психику, а через психику – на весь организм человека. Психотерапия – это средство, использующее вербальные методики и межличностные взаимоотношения с целью помочь человеку в модификации отношений и поведения, которые интеллектуально, социально или эмоционально являются негативными; это специфическая эффективная форма воздействия на психику человека в целях обеспечения и сохранения его здоровья.
В Русскоязычной и зарубежной научной литературе психотерапия определяется как система лечебного воздействия на психику и через психику –на организм человека. Следовательно, будучи методом лечения, психотерапия традиционно входит в сферу компетенции медицины (Б. Д. Корвасарский, 1985). Это подтверждается существующей законодательной базой (приказ Минздравпрома России № 294 от 30.10.95, приказ № 337 от 27.08.99 и приказ № 553 от 20.08.07).
Однако методы и приемы современной психотерапии имеют широкое применение, в частности в сфере оказания психологической помощи, и активно используются в практике психологического консультирования. Нужно отметить, что в последнем случае психотерапевтические средства могут быть применены только в работе с клиентами, затруднения которых не достигли клинического уровня.
Разрабатывая содержание и границы психотерапии, разные авторы подчеркивают ее интегративный характер, включение в ее практический и научный аппарат, в методологию современных достижений, прежде всего, психологии и медицины, а также философии и социологии. Психотерапевтическое лечение специфично, основано на психических (психологических) методах воздействия на клинические феномены и отчасти на страдание и поэтому становится точкой пересечения ряда областей знания: медицины, психологии, социологии, педагогики и др. В настоящее время происходит проникновение методов психотерапии во внебольничную среду (реадаптация и реабилитация, кабинеты социально-психологической помощи, центры помощи семье, консультирование в бизнесе и др.).
Таким образом, психотерапевтические знания имеют интердисциплинарный характер и являются чрезвычайно значимыми для специалистов, работающих как в сфере оказания психотерапевтической помощи (врачей психотерапевтов), так и в сфере психологической помощи (психологов-консультантов).

 

1.1. Краткий исторический очерк

 

В истории психотерапии можно выделить два больших (основных) периода. Первый, донаучный, охватывающий тысячелетия, и второй – всего два столетия, XIX–XX вв. – научный период психотерапии.
Важной закономерностью развития психотерапии как науки, вышедшей из врачевания, опирающейся на философию, находящейся на стыке физиологии, психологии, педагогики и социологии, является ее направленность на выработку единой теории. Психоанализ, бихевиоризм, экзистенциализм и другие претендовали именно на такую теорию, однако ни одно из этих направлений на современном этапе не удовлетворяет требованиям единственной теории.
Донаучный период психотерапии связан с мистическими практиками, опирающимися на мифологию древних культур. Столетиями мистика была властительницей в толковании подобных феноменов, да и душевных болезней в целом.
Первоначально психотерапевтические концепции и технические приемы и методы развивались в рамках философских, религиозных, медицинских взглядов на природу души человека. Упоминания о применении «психотерапевтических приемов» встречаются уже в знаменитом папирусе Эберса (Древний Египет). На донаучном этапе (с периода применения гипнотических приемов в Древнем Египте и Греции до XVI–XVII вв.) в основном господствовали религиозные и наивно-медицинские представления о природе исцеления (Гиппократ, Авиценна).
В Средние века научная мысль вообще и медицинская в частности вновь оказываются под влиянием мистики и схоластики. Особенно ярко это отмечалось в раннем Ренессансе с его процессами ведьм и казнями психически и нервнобольных.
И лишь в XVIII в., в эпоху Филиппа Пинеля (1745–1826), закладываются истинно научные предпосылки дальнейшего развития психиатрии и психотерапии. По разрешению Центрального Бюро Коммуны Ф. Пинель снимает цепи с душевнобольных в Бисетре в 1793 г. Ф. Пинель заложил основы лечебного режима пребывания и условий содержания душевно больных, что в дальнейшем, через полтора столетия, послужило основными предпосылками возникновения научно обоснованной социотерапии, коллективной психотерапии.
С XVIII в. начинают развиваться медицина и экспериментальная психология, в связи с этим создается почва для формирования научной базы психотерапии. Большой вклад в совершенствование психотерапевтических знаний внес Вильгельм Вудт, в 1874 г. издавший труд «Основы физиологической психологии».
В это же время, в 1776 г. была предпринята первая, весьма наивная попытка научно объяснить лечебное влияние внушения в виде теории «животного магнетизма» Франца Антона Месмера (1734–1815). Впервые термин «магнетизм» употребил за несколько веков до него Парацельс (1493–1541), который впервые пытался лечить при помощи магнита. В дальнейшем теорию магнетизма развивал Ван Гельмонт (1577–1644), считая посредником притяжения и отталкивания эфироподобный дух, который пронизывает все мировые тела и приводит их в движение. Ф. Месмер в основу своего учения положил магнитно-флюидную теорию Ван Гельмонта и полагал, что магнетическая сила находится в природе повсюду и обусловливает взаимодействие небесных сил, земли и одушевленных существ. В 1766 г. он защитил диссертацию «О влиянии планет...», где обобщил свои умозаключения. Лишь через восемь лет после этого Ф. А. Месмер начинает заниматься лечением магнитом. Вскоре он замечает, что излечение может наступать и при обычном прикосновении или проведении ладоней над телом. В 1774 г. Французская академия назначает комиссию для проверки магнетической теории. В комиссию входили крупнейшие ученые авторитеты того времени: Лавуазье, Франклин, Байли и др. После тщательного изучения вопроса и проверки данных комиссия приходит к выводу, что магнетического флюида не существует и все, что связывали с действием последнего, может быть отнесено лишь к влиянию воображения.
Широкое увлечение магнетизмом невольно приковывало внимание научно мыслящих людей. Большинство из них считало, что магнетизм – это обман со стороны магнетизеров и притворство магнетизируемых. К числу таких скептиков относился и английский врач Джеймс Брэд. В 1841 г. он присутствовал на выступлении магнетизера Лафонтена с целью разоблачить мошенничество, однако увиденное им заставило Д. Брэда повторно посещать эти сеансы и приступить к самостоятельным опытам. Посредством фиксации взгляда Д. Брэд довольно быстро усыпил своего знакомого и тщательно описал происходящие с испытуемым изменения. (Будет несправедливо не отметить, что фиксация взгляда была впервые применена португальским аббатом Жозе Кустодио де Фариа, который описал ее как метод фасцинации еще в 1813 г. Состояние, вызываемое фасцинацией, он называл «люцидным сном».)
Д. Брэд считал, что вызываемое им состояние – это искусственный нервный сон, возникающий вследствие концентрации внимания и утомления взора. Это состояние он определил специальным термином – гипноз, что, собственно, по-гречески и означает сон. Всю свою дальнейшую жизнь Д. Брэд посвятил изучению гипноза. Свой опыт Д. Брэд обобщил в монографии «Неврогипнология» (1843), в которой детально и подробно описано многое из того, что в дальнейшем переоткрывалось вторично из-за незнания его трудов. Д. Брэд решительно опровергал флюидные представления о гипнозе и излагал его нейрофизиологическую теорию, согласно которой гипнотическое состояние возникает при зрительной фиксации. В последние годы жизни Д. Брэд допускал развитие гипнотического состояния и при словесном внушении. Умер он в 1860 г. В этом же году во Франции вышло несколько книг, где в общих чертах был описан метод вызывания искусственного сна и его лечебного применения.
Продолжателем дела Д. Брэда стал врач Август Амбросий Льебо (университет г. Нанси, Франция), которому в 1860 г. попалась книга с описанием нового метода лечения больных, разработанного Д. Брэдом.
А. А. Льебо, испытав несколько вариантов усыпления больных, предложил вызывать гипнотический сон, внушая пациенту представления о засыпании неторопливым, тихим голосом. Гипнотический сон А. А. Льебо разделил на несколько степеней и тщательно описал характерные признаки каждой из них. Заслуга А. А. Льебо заключается в том, что он первый систематически использовал словесное внушение в терапевтических целях, уделяя основное внимание психологическим аспектам гипноза.
В 1860–1885 гг. к А. А. Льебо обратилось 7500 пациентов, причем многим из них он проводил десятки сеансов. В 1866 г. он подытожил свои наблюдения в книге «Сон и подобные ему состояния...», где отстаивал естественнонаучный взгляд на природу гипноза. Медицинское сообщество встретило этот труд глухим молчанием. И лишь в 1882 г. главный терапевт медицинского факультета в Нанси Дюмон решил использовать словесное внушение в гипнотическом состоянии для лечения больных в психиатрическом приюте Марвиль.
Он приглашает к сотрудничеству А. А. Льебо, который охотно делится своим опытом. Вскоре эта работа привлекла внимание профессора терапевтической клиники Ипполита Бернгейма. Он применяет гипноз в своей клинике и настолько широко вводит его в практику, что лечение словесным внушением используется на равных правах с другими лечебными методами.
И. Бернгейм и до этого практиковал гипноз, опираясь на технику Шарко, но случаи гипнотизации удавались редко; используя технические приемы, разработанные А. А. Льебо, И. Бернгейм вызывал гипнотическое состояние у 90% пациентов. Вокруг А. А. Льебо, И. Бернгейма и тогда еще молодого исследователя А. Бонна формируется круг нансийских ученых, интересовавшихся проблемами внушения и гипноза, и считавших, что гипноз – это психологически нормальный феномен, вызываемый внушением. Круг исследователей рос, появлялись новые факты. Так возникла Нансийская школа гипноза, или школа И. Бернгейма. Школа Нанси стала приписывать большее значение внушению, чем самому гипнозу. Фармацевт Эмиль Куэ в 1910 г. открыл в Нанси собственную клинику, где лечил по своей методике. Достаточно функциональная и лаконичная формула самовнушения Э. Куэ легла в основу таких методов, как аутогенная тренировка, биологическая обратная связь, релаксация и др.
Чуть раньше в Париже знаменитый невропатолог того времени Жан Марти Шарко изучал явления гипнотизма в связи с проверкой теории и метода металлотерапии. Но особенно интенсивно Ж. М. Шарко начинает изучать гипноз в клинических наблюдениях и в специальных экспериментах после посещения выступлений магнетизера Донато. Ж. М. Шарко приходит к выводу, что гипноз является патологическим состоянием – искусственным истерическим неврозом. Вокруг Ж. М. Шарко сосредоточиваются многие видные ученые Парижа: П. Риже, П. Жане, Жиль де ля Туретт, Ж. Бабинский, Ш. Фере, А. Бине. Они вели свои исследования в том же русле, разделяя в общем предложенную Ж. М. Шарко точку зрения. Так возникла Сальпетриерская школа, или школа Шарко.
Между двумя научными школами шла ожесточенная многолетняя борьба, развернувшаяся на страницах печати и на конгрессах. По характеру взглядов Сальпетриерская школа во главе с Ж. Шарко считалась физиологической, а Нансийская, возглавляемая И. Бернгеймом, – психологической.
В 1859 г. мир узнал эволюционную теорию Ч. Дарвина. В 1866 г. в России были отпечатаны «Рефлексы головного мозга» И. П. Сеченова, и в этом же году книга была запрещена властями. В Лейпциге В. Вундтом была открыта первая лаборатория экспериментальной психологии, Д. Тьюк в 1872 г. впервые ввел в научный обиход термин «психотерапия». Общеупотребимым же этот термин становится только в 90-х гг. ХIХ в.
Первый интернациональный конгресс «Гипнотизм экспериментальный и лечебный», проходивший в Париже в августе 1889 г., подтвердил большой интерес и официальное признание гипнотерапии. Конгресс проходил под почетным председательством Ж. М. Шарко с участием И. Бернгейма, П. Жане, Ч. Ломброзо, Ж. Бабинского, А. Фореля, А. А. Льебо, З. Фрейда, У. Джеймса, В. М. Бехтерева, и др.
С конца 90-х гг. XIX в. как реакция на чрезмерную экспансию гипноза стали разрабатываться принципиально иные методы психотерапевтических воздействий.
В Швейцарии занимается психотерапией невропатолог П. Дюбуа, он разработал метод рациональной психотерапии. Рациональная психотерапия, опираясь, по словам П. Дюбуа, на «убедительную диалектику» и «силлогистические доказательства», рассеивает ошибки в суждениях больного о характере и природе его заболевания. Снятие неопределенности, коррекция противоречивости, непоследовательности в представлениях пациента, касающихся его болезни, – таковы основные звенья воздействия рациональной психотерапии.
В 1895 г. И. Брейер и З. Фрейд публикуют совместную работу «Исследования по истерии», где описан психокатарсический метод лечения истерических расстройств. Для достижения лечебного эффекта находящемуся в гипнотическом сне пациенту предлагалось вспомнить о событиях, которые предположительно вызывали тот или иной симптом. Феномен избавления от симптома при воспоминаниях в состоянии гипнотического сна о психотравмирующей ситуации И. Брейер и называл «катарсисом». В дальнейшем З. Фрейд отказывается от использования гипноза и начинает развивать психотерапевтическую систему, основанную на выявлении особенностей переживаний и действий человека, обусловленных неосознаваемыми мотивами, – психоанализ. З. Фрейд тщательно занимался самоанализом, и многие его теоретические рассуждения основывались на собственных невротических расстройствах. Основным средством самоанализа З. Фрейд считал анализ сновидений и в 1900 г. обобщил свой опыт в книге «Толкование сновидений». В 1901 г. З. Фрейд опубликовал книгу «Психопатология обыденной жизни», где высказал и обосновал предположение о том, что бессознательные идеи, конкурируя между собой за прорыв в сознание, оказывают существенное влияние на мысли, поступки и действия человека, изменяя их. З. Фрейд стал первым теоретиком, указавшим на важность исследования детства для понимания природы психики человека. В период 1900–1910 гг. к З. Фрейду пришло международное признание, ширились ряды последователей.
Основатель индивидуальной психологии Альфред Адлер в 1911 г. отошел от Фрейда из-за теоретических расхождений. А. Адлер утверждал, что цели и ожидания человека больше влияют на поведение, чем прошлый опыт, а основным побудительным мотивом является достижение превосходства и адаптация к среде. Одним из первых он привлек внимание к роли семейного воспитания (эмоционального отвержения или попустительства) в возникновении неврозов. В 1914 г. от З. Фрейда отошел и швейцарский психиатр Карл Густав Юнг, разработавщий позднее собственную аналитическую психологию, в которой интерпретировал либидо не как сексуальную энергию, а как жизненную энергию вообще. Он ввел понятие коллективного бессознательного как наиболее глубокого уровня бессознательного, содержащего в себе архетипы (врожденный опыт прошлых поколений). В дальнейшем К. Г. Юнг выделяет психологические типы, определяет понятия интроверсии и экстраверсии, так широко известные в настоящее время.
К началу XX в., в 1913 г. в США журнал «Психологическое обозрение» публикует статью Джона Уотсона, молодого профессора университета Хопкинса, в которой он критиковал структурную и функциональную психологию, доминировавшую в то время. Дж. Уотсон полагал, что основной теоретической задачей психологии должно быть прогнозирование поведения человека и управление поведением. С этого момента начинает свое развитие бихевиоризм как отдельное направление в психологии. Значительное влияние на формирование бихевиоризма оказали условно-рефлекторная теория И. П. Павлова и теория сочетательных рефлексов В. М. Бехтерева.
К 1930 г. бихевиоризм представлял собой уже крупную научную школу и в дальнейшем получил свое дальнейшее развитие в работах необихевиористов Э. Ч. Толмена, С. Л. Халла и Б. Ф. Скиннера. Самой влиятельной фигурой необихевиоризма на протяжении нескольких десятилетий был Б. Ф. Скиннер (всеобщее признание его пришлось на послевоенные годы). Он выдвинул концепцию оперантного научения, согласно которой организм приобретает новые реакции благодаря тому, что сам подкрепляет их, и только после этого внешний стимул вызывает реакции. 1950-1960-е гг. — период становления поведенческой психотерапии как самостоятельного направления. Работы Вольпе и Лазаруса в ЮАР, Шапиро и Айзенка в Англии, Азрина и Айллона в США привели к растущей популярности поведенческой психотерапии в 60–70-е годы, когда она стала одним из ведущих психотерапевтических направлений мировой психотерапии. Мощным толчком для дальнейшего развития бихевиоризма и поведенческой психотерапии явилась социальная когнитивная теория А. Бандуры, определившая социально-бихевиористский подход в психологии. Социальное научение, согласно теории А. Бандуры, формируется через наблюдение. Одно лишь наблюдение за моделью позволяет формировать новые стереотипы поведения, ранее отсутствовавшие у животного или человека.
Последующий отход от первоначальной парадигмы поведенческой психотерапии (стимул-реакция), рассматривающий когниции как промежуточные переменные, как структурирующие и регуляционные компоненты эмоциональных, мотивационных и моторных процессов, отражают теории А. Эллиса и А. Бека. В рационально-эмоциональной психотерапии Эллиса главной промежуточной переменной, делающей понятной связь между стимулом и поведением, являются рациональные и иррациональные когниции. В когнитивной психотерапии А. Бека определяющей переменной являются реалистичные и нереалистичные (связанные с ошибками в когнитивных выводах) когниции. И А. Элис, и А. Бек признают связь когнитивных и поведенческих переменных при доминирующем значении первых. С их точки зрения, центром воздействия психотерапии должны быть промежуточные когнитивные переменные.
Во второй половине XX века, после Второй мировой войны в 1941–1945 годы, два ведущих направления – психоанализ и бихевиоризм – претерпевают изменения и существенно преобразуются. В философии, психологии и психотерапии вначале в Европе, а затем и в США начинает активно развиваться экзистенциализм. Его центральной идеей является понимание человеческого существования через «бытие–в–мире».
В 60-е гг. XX в. в американской психологии возникает новое направление, получившее название гуманистической психологии. Это направление возникло как противовес дилемме бихевиоризм – психоанализ и открыло новый взгляд на природу психики человека. Основные принципы гуманистического направления заключаются в признании ведущей роли сознательного опыта и целостного характера природы человека с акцентом на свободе воли, спонтанности и творческой силе индивида.
Основоположниками гуманистического направления считаются А. Маслоу (1908–1970) и К. Роджерс (1902–1987). Стремление личности к самоактуализации, по А. Маслоу, является высшей человеческой потребностью, которая достигается удовлетворением всей иерархии нижележащих потребностей человека от физиологических до потребности в уважении и самоуважении. К. Роджерс известен, прежде всего, своей клиент-центрированной психотерапией, которую он разработал в 40–50-х годах. Основу клиент-центрированной психотерапии составляет позитивная вера во врожденную тенденцию человека к развитию своих оптимальных способностей. Психотерапевтические встречи действуют через сам факт их новизны. Во время их проведения психотерапевт служит катализатором, с помощью которого клиент реализует свои латентные и лучшие способности для саморазвития. Само гуманистическое направление как третья сила в психотерапии является наименее однородной и объединяет такие разнообразные методы, как гештальт-терапия Ф. Перлса, экзистенциальный анализ Д. Сартра, дазайнанализ Л. Бинсвангера, логотерапия В. Франкла и т. д.
Отечественная психотерапия прошла путь развития, отражающий развитие мировой науки. Значительную роль в ее формировании сыграли работы И. М. Сеченова, в 1863 г. изложившего учение о рефлекторной деятельности головного мозга в своей знаменитой книге «Рефлексы головного мозга»; В. М. Бехтерева, открывшего экспериментально-психологическую лабораторию в Казани (1885), а затем в Санкт-Петербурге; С. С. Корсакова, открывшего лаборатории, клинику и начавшего чтение лекций по психиатрии и клинической психологии в Москве.
В России изучением гипноза занимались многие видные ученые своего времени: В. Я. Данилевский, А. А. Токарский, В. М. Бехтерев и др.
Собственные оригинальные приемы лечебного самовнушения разработали И. Р. Тарханов, В. М. Бехтерев, А. Я. Боткин.
Василием Яковлевичем Данилевским в 1878 г. на заседании Харьковского медицинского общества было сделано официальное сообщение о результатах наблюдения гипноза у лягушки. В своем докладе он высказывал идею о родстве гипноза у животных и человека. Вначале 80-х гг. XIX в. Ардалион Ардалионович Токарский впервые начал читать курс гипнологии в Московском университете. Молодой Владимир Михайлович Бехтерев в 1884 году находился на стажировке в Сальпетриере у профессора Ж. М. Шарко и по возвращении в Россию много времени уделял изучению гипноза и его лечебного воздействия.
Оригинальный психотерапевтический метод – «арететерапия» – был предложен в 1908 г. русским врачом-терапевтом А. И. Яроцким, профессором медицинского факультета Юрьевского университета. Греческое слово «arete» включает такие понятия, как доблесть и добродетель, стремление к осуществлению высоких идеалов и нравственному совершенствованию. Этические (идеалистические) стороны личности не только обусловливают поведение человека и его жизненный путь, но являются также важными факторами, влияющими на особенности протекания физиологических процессов в организме. Автор считал, что истинная причина заболевания находится в глубоких пластах духовной жизни, с чем он и связывал роль предложенного им метода.
Позднее немецким врачом Дж. Марциновским в 1909 г. был предложен метод – лечение идеалами (психотерапия миросозерцанием), суть которого заключалась в формировании целительного духовного миросозерцания.
Практически каждая публикация З. Фрейда отражалась в реферативных обзорах на страницах «Журнала невропатологии и психиатрии». Большинство крупных работ было переведено на русский язык и издано отдельными книгами. С 1910 по 1914 гг. регулярно выходил журнал «Психотерапия. Обозрение вопросов психического лечения и прикладной психологии», где публиковались статьи русских последователей З. Фрейда, обзоры зарубежных публикаций. Вопросам психоанализа особое внимание уделяли такие русские ученые, как Н. М. Асатиани, Р. А. Лурия, С. Я. Лившиц и др.
После Октябрьской революции 1917 г. и гражданской войны в Советской России еще продолжалось изучение психоанализа. В январе 1930 г. прошли Первый Всесоюзный съезд по изучению поведения человека, а вслед за ним реактологическая дискуссия (1930–1931 гг.), которые определили «единственно верный» методологический фундамент советской психологии на основе ленинской теории отражения. В эти особенно сложные для научной и практической психологии и психотерапии годы, продлившиеся вплоть до конца 60-х, Л. С. Выготский, Р. А. Лурия, В. Н. Мясищев, М. С. Лебединский, Б. В. Зейгарник и другие исследователи своими трудами поддерживали развитие психотерапии и психологии в медицине в нашей стране.
Внутренняя логика развития отечественной психотерапии соответствовала теоретическим исследованиям таких ведущих ученых с мировым именем, как академики В. М. Бехтерев и И. П. Павлов. Экспериментальное изучение высшей нервной деятельности в лабораториях И. П. Павлова, выделение типов нервной деятельности, взаимосвязей между первой и второй сигнальными системами привело к теоретическому обоснованию экспериментальных неврозов, которое И. П. Павлов перенес в клинику нервных болезней. Объяснение, убеждение и суггестивное влияние, воздействуя на динамику корковых процессов, изменяют в желаемом направлении сознание пациента, его эмоциональную сферу, эндокринно-вегетативные и другие физиологические процессы.
Значительный вклад в развитие павловской школы в психотерапии внесли также П. И. Буль, М. С. Лебединский, И. Е. Вольперт, А. П. Слободяник, А. М. Свядощ, В. Е. Рожнов и многие другие.
С. И. Консторум (1890–1950) разработал оригинальный подход, названный им активирующей психотерапией, которая имела своей целью перестройку неадекватно переживающей и реагирующей психики не только и не столько путем словесного обращения к интеллекту и эмоциям больного, к его мироощущению и мировоззрению, сколько через изменение и корригирование его мироотношения.
В 30–40-е гг. ХХ в. была разработана патогенетическая психотерапия, теоретическую основу которой составила психология отношений В. Н. Мясищева (1893–1973). Будучи учеником В. М. Бехтерева и А. С. Лазурского, В. Н. Мясищев развил теоретические построения своих учителей о взаимоотношениях личности и среды и развил концепцию психологии личности как системы отношений индивида к окружающей действительности, в отличие от обычного понимания, рассматривающего личность как систему функций.
В России Объединенная павловская сессия Академии наук СССР и Академии медицинских наук СССР в 1950 г. и научная дискуссия в 1951 г. на объединенном заседании расширенного президиума Академии медицинских наук и пленума правления Всесоюзного общества невропатологов и психиатров вскрыли «идеологические извращения и ошибки», которые привели к снижению роли психологии и психотерапии, подмене их физиологическим учением о высшей нервной деятельности академика И. П. Павлова. Но только после 1953 г., во время «хрущевской оттепели», началось возрождение научной психологии и психотерапии в нашей стране. После «Совещания по методам исследования в патофизиологии высшей нервной деятельности человека и медицинской психологии» в октябре 1962 г. сложились более благоприятные условия для развития медицинской психологии и психотерапии. При АМН СССР в 1962 г. была создана проблемная комиссия по «Медицинской психологии», которую возглавил В. Н. Мясищев. Тогда же стали появляться монографические работы крупных отечественных психологов. Развивалась личностно-ориентированная школа психотерапии. Вокруг В. Н. Мясищева сплотился круг перспективных ученых, которые развили концепцию патогенетической психотерапии своего учителя: Б. Д. Карвасарский, В. К. Мягер, С. С. Либих, Ю. Я. Тупицын и др. Разрыв в уровне развития отечественной и зарубежной психотерапии стал сокращаться в конце 60-х - начале 70-х годов.

 

1.2. Требования к специалисту, работающему в сфере психотерапии

 

Психолог с базовым гуманитарным образованием по существующему законодательству не может считаться психотерапевтом.
Согласно современному законодательству (приказ № 294 Минздравпрома России от 30.10.95, приказ № 337 от 27.08.99 и приказ № 553 от 20.08.07) психотерапевтическая помощь может оказываться только специалистами, получившими соответствующую подготовку по психотерапии в объеме не менее 576 часов:
«Врач-психотерапевт – специалист с высшим медицинским образованием по специальности «Лечебное дело", имеющий стаж работы врача-психиатра не менее 3 лет и дополнительную подготовку по психотерапии на факультете последипломного образования, владеющий различными методами диагностики и терапии психических расстройств, теоретическими и практическими знаниями в области психиатрии и психотерапии, предусмотренными программой подготовки в соответствии с требованиями квалификационной характеристики и получивший сертификаты по психиатрии и психотерапии» (Приложение 6 к приказу Минздравпрома России от 30.10.95 № 294).
Психолог-консультант, прошедший соответствующую подготовку, имеет право использовать в ходе своей практической деятельности отдельные психотерапевтические приемы в рамках оказания психологической помощи лицам, психологические затруднения у которых не достигли уровня патологии.

 

1.3. Модели психотерапии

 

Традиционно существует две классические модели психотерапии.
Согласно первой, медицинской модели, психотерапия направлена на лечение с использованием в ходе лечения психологических средств и методов. При этом лечение может осуществляться в диаде «врач-психотерапевт – пациент» и направлено на устранение имеющихся у клиента нарушений. К квалификации этих нарушений подходят как с медицинских, так и с психологических позиций.
Однако термин «психотерапия» не стал чисто медицинским понятием.
Выдвигается иная – философская и психологическая модель психотерапии, которая основана на первичном значении этого слова – «исцеление души».
Основная цель этого подхода – не излечение от психических расстройств, а помощь в процессе становления сознания и личности, при которой психотерапевт предстает спутником больного, его помощьником и наставником. Условиями, необходимыми для успешной работы психотерапевта, являются, прежде всего, безоценочное отношение к пациенту и принятие его таким, каков он есть, сострадание и сочувствие к нему, а также искренность и честность поведения. Следствием такого понимания психотерапии является распространение ее методов в различных областях: в педагогике, социальной работе, прикладной психологии и т. д.
Европейской ассоциацией психотерапии в Страсбурге 21 октября 1990 г. принята декларация, согласно которой
1) Психотерапия является особой дисциплиной из области гуманитарных наук, занятие которой представляет собой свободную и независимую профессию;
2) психотерапевтическое образование требует высокого уровня теоретической и клинической подготовки;
3) гарантированным является разнообразие психотерапевтических методов;
4) образование в области одного из психотерапевтических методов должно осуществляться интегрально; оно включает теорию, личный терапевтический опыт и практику под руководством супервизора, одновременно преобретаются представления о других психотерапевтических методах
5) доступ к такому образованию возможен при условии широкой предварительной подготовки в области гуманитарных и общественных наук.

 

1.4. Классификация методов психотерапии

 

С развитием психотерапии возрастает потребность в систематике используемых психотерапевтических методов. Однако, не существует единой общепринятой классификации методов.
• Метод в психотерапии – общий принцип лечения и коррекции.
• Направление – совокупность методов, объединенным общим принципом или подходом.
• Форма – способ применения того или иного метода (индивидуальная или групповая).
Наибольшее развитие и признание получили три психотерапевтических направления и возникшие на их основе методы:
1) Психоаналитическое (психодинамическое, динамическое).
2) Бихевиористическое (поведенческая психотерапия).
3) Экзистенциально-гуманистическое (недирективная психотерапия К.Роджерса, гештальт-терапия Ф. Перлза, логотерапия В. Франкла).
Психоанализ рассматривает в качестве основной детерминанты личностного развития и поведения первичные влечения и потребности, а невроз – как следствие их вытеснения в бессознательное и конфликта с сознанием; основной задачей психотерапии согласно этому подходу является осознание этого конфликта.
Для бихевиоризма личность есть поведение, а невроз – это неадаптивное поведение, возникшее вследствие неправильного научения, поэтому основная задача психотерапии формулируется как обучение новым, адаптивным способам поведения.
Гуманистическое направление рассматривает в качестве основной потребность личности в самоактуализации, а невроз – как результат блокирования этой потребности, поэтому основная задача психотерапии согласно данному подходу состоит в приобретении пациентом нового опыта, способствующего становлению адекватного целостного образа Я и возможностей для самоактуализации личности.
Л. Р. Вольберг (L. R. Wolberg) предложил классификацию методов психотерапии в зависимости от поставленных целей:
1) поддерживающая психотерапия, целью которой является укрепление и поддержка имеющихся у больного защитных сил и выработка новых, лучших способов поведения, позволяющих восстановить душевное равновесие;
2) переучивающая психотерапия, целью которой является изменение поведения больного путем поддержки и одобрения положительных форм поведения и неодобрение отрицательных;
3) реконструктивная психотерапия, целью которой является осознание интрапсихических конфликтов, послуживших источником личностных расстройств и стремлением достичь существенных изменений черт характера и восстановления полноценности индивидуального и социального функционирования личности.
В клинической практике принято деление методов психотерапии на симптомо-центрированные, личностно-центрированные и социально-центрированные, интеграция которых часто обеспечивает наилучший терапевтический эффект.
В. В. Макаровым (1998) предложена многоосевая классификация психотерапевтических подходов:
1. Ось цели: диагностика, предупреждение развития, лечение, разрешение проблем и т. д.
2. Ось объекта: личность, семья, группа.
3. Ось модели:
• медицинская модель – для лечения, предупреждения и диагностики с точки зрения медицинских представлений;
• психологическая модель – психотерапия для разрешения проблем, которые не достигли уровня патологии;
• педагогическая модель направлена на процесс воспитания, обучения, перевоспитания;
• философская модель – для достижения понимания личности, ее места в мире, формирование мировоззрения;
• социальная – технологии психотерапевтических воздействий, которые были использованы для управления группой, обществом и т. д.;
• недифференцируемая модель.
4. Ось места:
• психотерапевт сопровождает лечебный процесс;
• занимает равное место среди разных подходов;
• единственный метод в лечебном процессе.
5. Ось продолжительности:
• сверхкороткая (часы, дни – симптоматический подход);
• короткая (дни);
• длительная (месяцы);
• сверхдлительная (годы).
В Европе:
• короткая – 20–25 сеансов,
• среднесрочная – 100–150 сеансов,
• длительная – более 150 сеансов.
6. Ось основных технологий: базовые техники.
7. Описательная ось: зарегистрировано более 500–700 методов психотерапии.
Многообразие подходов к классификации методов прежде всего обусловлено ее междисциплинарным характером и наличием различных подходов в рамках существующих направлений.

 

1.5. Психотерапевтический процесс

 

Это заведомо планируемое и отличающееся заранее заданной структурой действие, при котором благодаря целенаправленным усилиям психотерапевта и пациента должны наступать конструктивные изменения в процессах переживания событий, в поведении и социальных контактах пациента.
При таком рассмотрении психотерапия отличается от других методов лечения следующими особенностями:
1) при ее проведении применяются психологические средства изменения личности, связанные с использованием основ психологии (в отличие от используемых в медицине, фармакологии, педагогике, социологии);
2) применяются эти методы и средства профессионально, т. е. подготовленными специалистами, действующими осознанно и целенаправленно, умеющими научно обосновывать свои действия, воспроизводить их в ходе психотерапии и оценивать их;
3) с помощью методов психотерапии работают с лицами, страдающими проблемами психологического плана, расстройствами психики и др.
Психологические методы воздействия в психотерапии включают в первую очередь языковое общение, а также невербальную коммуникацию, что, как правило, реализуется во время специально организованной встречи психотерапевта с пациентом или группой пациентов. В психологический инструментарий входят такие средства и формы воздействия, которые могут влиять на интеллектуальную деятельность клиента, на его эмоциональное состояние и поведение.
Учитывая все многообразие концепций, подходов, методов, организационных моделей, социокультурных феноменов, можно говорить о существовании психотерапии в трех основных сферах общественного сознания (Б. Д. Корвасарский):
1) академической, которая предполагает разработку научно обоснованных подходов на базе научного мировоззрения;
2) альтернативной, которая основывается на различных исторически обусловленных эзотерических учениях и религиозных системах (активно развивающаяся в последнее время христианская психотерапия; психотерапия, основанная на практике дзен и др.);
3) интуитивной, которая является результатом влияния первых двух на обыденное сознание и выражается в явлениях психологической культуры, в отношении к существующей практике оказания психотерапевтической помощи, в общественном мнении, а также в практике психологической помощи в бытовых ситуациях при различных затруднениях.
Развиваясь, основные модели психотерапии влияют на создание новых и совершенствование существующих психотерапевтических методов, форм организации психотерапевтического процесса. Особое значение приобретают вопросы профессиональной ответственности психотерапевта, осуществляющего комплекс диагностических, психотерапевтических, психопрофилактических и психогигиенических мероприятий.

 

Цели психотерапии

 

Цели психотерапии в каждом конкретном случае определяются сообразно особенностям терапевтической ситуации, но можно отметить общие тенденции:
• помочь клиенту понять свои проблемы;
• устранить эмоциональный дискомфорт;
• поощрить свободное выражение чувств;
• обеспечить информацией;
• помочь осознать причины проблемной ситуации и возможности ее разрешения;
• помочь клиенту в проверке новых способов мышления и поведения.

 

Задачи психотерапевта

 

• Обеспечить психологическую поддержку;
• помочь осознать и использовать свои ресурсы в решении проблемной ситуации;
• способствовать инсайту и самораскрытию; лучшему пониманию клиентом своих мотивов, чувств, целей, конфликтов, ценностей;
• помочь устранить дезадаптацию и сформировать новые, адаптивные формы поведения.

 

Факторы лечебного воздействия психотерапии:

 

• Инсайт – осознание:
- инсайт 1-го уровня – осознание связи между эмоциональным расстройством и внутриличностными проблемами;
- инсайт 2-го уровня – осознание собственного вклада в развитие проблемной ситуации;
- инсайт 3-го уровня – осознание глубинных причин настоящих отношений, чувств, особенностей поведения, коренящихся в прошлом;
• акцептация – принятие;
• катарсис – отреагирование;
• конфронтация – обратная связь, столкновение с причинами проблемной ситуации;
• получение информации;
• коррегирующий эмоциональный опыт – интенсивное переживание актуальных отношений и ситуаций, благодаря которому происходит осознание и коррекция неадаптивных реакций;
• самоэксплорация – самораскрытие;
• получение эмоциональной поддержки, эмпатии (от терапевта или группы);
• расширение ролевого потенциала;
• развитие творческой активности клиента, повышение его самостоятельности и ответственности.

 

Характеристики эффективного консультанта

 

1) Аутентичность, полное осознание настоящего момента, способность делать выбор и принимать ответственность за него;
2) открытость собственному опыту, принятие чувств, в том числе и «отрицательных»;
3) развитие самопознания;
4) сила личности и идентичность;
5) толерантность к неопределенности;
6) умение принимать на себя личную ответственность;
7) глубина отношений с другими людьми;
8) постановка реальных целей и понимание границ своей компетенции;
9) эмпатия;

 

Определяющие моменты в проведении эффективной психотерапии, согласно J. Marmor (1978)

 

1) Сотрудничество между психотерапевтом и клиентом – исходная предпосылка, на которой строится психотерапия;
2) ослабление напряжения на начальной стадии, основанное на способности клиента обсуждать свою проблему с лицом, от которого он надеется получить помощь;
3) познавательное обучение за счет информации, получаемой от психотерапевта;
4) оперативная модификация поведения клиента за счет одобрения или неодобрения со стороны психотерапевта и повторяющегося коррективного эмоционального опыта в отношениях с врачом;
5) приобретение социальных навыков на модели психотерапевта;
6) убеждение и внушение явное или скрытое;
7) усвоение или тренировка более адаптивных способов поведения при условии эмоциональной поддержки со стороны психотерапевта.

 

1.6. Терапевтические отношения

 

В ходе формирования терапевтических отношений и заключения психотерапевтического контракта нужно помнить о следующих моментах:
• Продолжительность сеанса обсуждается перед началом психотерапии. Время сеанса контролирует консультант. Продолжительность сеанса – 45–60 минут, в любом случае не более 80 минут (иначе клиент «забывает» те вещи, которые были осознаны).
• Интервал между встречами не должен быть слишком большим (все происходившее на предыдущем сеансе может быть забыто) и слишком маленьким (у клиента не будет времени, чтобы осознать то, что было наработано).
• Оговаривается место проведения психотерапии (нежелательно консультировать дома у психотерапевта, а дома у клиента вообще недопустимо).
• Время сеанса устанавливается заранее. Ответственность сторон: если клиент опаздывает без предварительного предупреждения – сеанс не удлиняется, а клиент оплачивает все время сеанса; если клиент пропускает сеанс без предупреждения – сеанс оплачивается клиентом полностью. Если терапевт пропускает сеанс без предупреждения, то следующий сеанс он проводит бесплатно, если опаздывает – теряет в оплате.
• Гонорар – вопрос оплаты определяет степень ответственности клиента за результат психотерапии, мотивирует к изменениям. Желательно подходить к этому вопросу индивидуально: вознаграждение должно соответствовать финансовым возможностям клиента.
• Определение границ привязанности. Проговаривают такие правила: клиенту запрещается звонить домой (без предварительной договоренности), провожать до дома, приходить домой к психотерапевту. Терапевту запрещается вступать с клиентом в какие-либо отношения, кроме терапевтических (дружеские, интимные), ранее, чем через 6 месяцев после окончания психотерапии.
• Нежелательно консультировать родных, друзей, членов семьи (идет смешение контекстов).

 

Позиция психотерапевта – ролевые стратегии, принимаемые психотерапевтом во взаимоотношениях с клиентом.
Ведущие параметры:
– авторитарность либо партнерство в выборе целей и задач психотерапии;
– директивность либо недирективность в их технической реализации, являющейся одновременно мерой ответственности за результаты психотерапии и активности психотерапевта.
Обычно разграничиваются метафорически описываемые «родительские» и «партнерские» позиции. Выбор позиции зависит, во-первых, от индивидуальных особенностей психотерапевта и установок клиента (высокая экстернальность коррелирует с предпочтением авторитарных и директивных психотерапевтов), а во-вторых, определяется концептуальной позицией («школой») психотерапевта и техническими особенностями психотерапии. Авторитарная позиция «отца» характерна для реализации поведенческих и суггестивных методов, а «матери» – для медитативных техник, «директивного брата» – позитивной психотерапии, «зеркала» – психодинамических методов.
Авторитарная позиция подразумевает отношение к клиенту как к объекту манипуляций психотерапевта, сопровождается пространственным дистанцированием и подкрепляется имиджем «всезнающего мудреца». Более современный партнерский подход базируется на видении клиента в качестве равного «субъекта», на демократичном образе психотерапевта.
В групповой психотерапии вслед за Р. Шиндлером (R. Schindler) выделяют альфа-позицию эмоционального лидера, бета-позицию лидера-эксперта, гамма-позицию пассивного конформиста и дельта-позицию отвергаемого «козла отпущения», объекта групповой агрессии. Эти позиции могут занимать все члены группы, но психотерапевт занимает их сознательно соответственно фазе развития психотерапевтической группы.

 

Вопросы для самопроверки:

 

1. Какие направления психотерапии вы знаете?
2. Какие методы психотерапии выделяют согласно классификации Вольберга?
3. Назовите факторы лечебного воздействия психотерапии.
4. Определите цели психотерапии.
5. Что входит в понятие метода (направления, формы воздействия) в психотерапии?
6. Что необходимо обсудить в ходе становления психотерапевтических отношений?
7. Каковы правила взаимодействия психотерапевта и клиента?
8. Чем определяется применение директивного или недирективного стиля взаимодействия психотерапевта с клиентом?

 

Библиография:

 

1. Александров, А. Личностно-ориентированные методы психотерапии [Текст] / А. Александров. – СПб.: Речь, 2000. – 237 с.
2. Бурлачук, Л. Ф. Психотерапия [Текст] / Л. Ф. Бурлачук, А. С. Кочарян, М. Е. Жидко. – СПб.: Питер, 2002. – 466 с.
3. Калина, Н. Ф. Основы психотерапии [Текст] / Н. Ф. Калина. – М.: Ваклер, 1997. – 264 с.
4. Кондрашенко, В. Т. Общая психотерапия [Текст] / В. Т. Кондрашенко, Д. И. Донской. – Минск, 1998. – 487 с.
5. Макаров, В. В. Избранные лекции по психотерапии [Текст] / В. В. Макаров. – М.: Академ. Проект, 1999. – 415 с.
6. Психотерапевтическая энциклопедия [Текст] / под ред. Б. Д. Корвасарского. – СПб.: Питер, 1998. – 743 с.

 

Глава 2. Индивидуальная и групповая психотерапия

 

Индивидуальная психотерапия – организационная форма проведения психотерапии, в которой в качестве основного инструмента лечебного воздействия выступает психотерапевт, а психотерапевтический процесс протекает в диаде терапевт – клиент. Используется в рамках практически всех концептуальных и методических направлений в психотерапии, которые и определяют полностью специфику психотерапевтического процесса, цели и задачи, способы воздействия, методические приемы, тип контакта между клиентом и психотерапевтом и так далее, нередко является элементом комплексной терапии в сочетании с другими организационными формами психотерапии (групповая, коллективная, семейная).
Групповая психотерапия – форма проведения психотерапии, не являющаяся самостоятельным направлением в психотерапии, специфика которой заключается в целенаправленном использовани групповой динамики (т.е. всей совокупности взаимоотношений и взаимодействий, возникающих между участниками группы, включая и группового психотерапевта) в лечебных целях.
Введение термина «групповая психотерапия» приписывается основателю психодрамы Я. Л. Морено. Большое влияние на развитие групповой психотерапии оказали работы К. Левина в области групповой динамики, который полагал, что большинство эффективных изменений происходят в групповом, а не в индивидуальном контексте. Среди представителей гуманистического направления особое место занимает К. Роджерс.
Основным инструментом психотерапевтического воздействия выступает группа клиентов, групповая динамика, а не психотерапевт (в отличие от индивидуальной психотерапии). В общем виде групповую динамику определяют цели, задачи и нормы группы, ее структура, лидерство в группе, групповые роли, сплоченность группы, групповое напряжение, формирование подгрупп, главные виды вербальной коммуникации в группе.

 

Выделяют следующие психотерапевтические группы:

1. По численности: малые и большие.
2. По гомогенности: гомогенные, гетерогенные.
3. Открытые и закрытые.
4. Лабораторные и естественные.

 

Стили руководства:

1. Авторитарный – все определяется руководителем.
2. Демократический – деятельность определяется членами группы.
3. Попустительский – психотерапевт занимает позицию наблюдателя или беспристрастного комментатора.

 

Основные фазы группового процесса:

1. Ориентации и зависимости – адаптируются к новым людям, высокий уровень тревоги, зависимости от психотерапевта.
2. Конфликта и протеста – человек занимает определенное пространство, распределяются роли, нарастает недовольство друг другом и психотерапевтом, высокий эмоционально-стрессовый накал.
3. Развитие и сотрудничество – люди начинают сотрудничать друг с другом.
4. Целенаправленная деятельность – начинают размышлять, преодолевать спорные ситуации, группа может совместно решать поставленные задачи.

 

Типы поведения людей в малой группе:

• обособляющийся;
• ведомый тип;
• лидирующий;
• сотрудничающий;
• дирижер.

 

Основные задачи групповой психотерапии:

1. В познавательной сфере осознать связь «личность – ситуация – болезнь»:
• связь между психогенным фактором и возникновением, сохранением и развитием заболевания;
• какие ситуации в группе и реальной жизни вызывают тревогу, напряжение, страх;
• связь между негативными эмоциями и проявлением, фиксацией и усилением симптоматики;
• особенности своего поведения и эмоционального реагирования;
• как воспринимается поведение клиента со стороны, как оценивают окружающие те или иные особенности поведения, какие последствия это поведение имеет;
• существующее рассогласование между собственным образом Я и восприятием себя другими;
• собственные мотивы, потребности, стремления, а также степень их адекватности;
• характерные защитные механизмы;
• внутренние психологические конфликты;
• особенности межличностного взаимодействия, межличностные конфликты, их причины;
• собственную роль, меру своего участия в возникновении и сохранении конфликтных ситуаций.
2. В эмоциональной сфере групповая психотерапия должна помочь пациенту:
• получить эмоциональную поддержку со стороны группы и психотерапевта, что приводит к ощущению собственной ценности, росту активности, открытости и спонтанности;
• воспроизвести в группе те эмоциональные ситуации, которые были у него в действительности и с которыми раньше он не мог справиться;
• пережить неадекватность некоторых своих эмоциональных реакций;
• научиться искренности по отношению к себе и к людям;
• стать более свободным в выражении своих негативных и позитивных чувств;
• научиться более точно понимать и вербализовывать чувства;
• раскрыть свои проблемы и соответствующие им переживания;
• произвести эмоциональную коррекцию своих отношений.
3. В поведенческой сфере помочь:
• увидеть собственные неадекватные поведенческие стереотипы;
• приобрести навыки более искреннего, глубокого и свободного общения;
• преодолеть неадекватные формы поведения, проявляющиеся в группе, в т.ч. связанные с избеганием субъективно сложных ситуаций;
• развивать формы поведения, связанные с сотрудничеством, взаимопомощью, ответственностью и самостоятельностью;
• вырабатывать и закреплять формы поведения и реагирования, которые будут способствовать адекватной адаптации и функционированию в реальной жизни.

 

Противопоказания к групповой психотерапии:

• низкий интеллектуальный уровень;
• психозы;
• садомазохистские наклонности;
• выраженные физические недостатки (слепота, глухота и т.д.);
• существенные различия в возрасте.

 

Вопросы для самопроверки:

 

1. Чем принципиально отличаются терапевтические факторы индивидуальной и групповой психотерапии?
2. Кто впервые стал применять групповую форму работы в психотерапии?
3. Задачи групповой психотерапии.
4. Распределение ролей в малой группе.
5. Типы терапевтических групп.
6. Какие вы знаете фазы группового процесса?

 

Библиография:

 

1. Бурлачук, Л. Ф. Психотерапия [Текст] / Л. Ф. Бурлачук, А. С. Кочарян, М. Е. Жидко. – СПб.: Питер, 2002. – 466 с.
2. Кондрашенко, В. Т. Общая психотерапия [Текст] / В. Т. Кондрашенко, Д. И. Донской. – Минск, 1998. – 487 с.
3. Психотерапевтическая энциклопедия [Текст] / под ред. Б. Д. Корвасарского. – СПб.: Питер, 1998. – 743 с.
4. Рудестам, К. Групповая психотерапия [Текст] / К. Рудестам. – СПб.: Питер, 1998. – 371 с.
5. Фопель, Кл. В. Психологические группы [Текст] / Кл. В. Фопель. – М.: Генезис, 2000. – 253 с.
6. Ялом, И. Групповая психотерапия [Текст] / И. Ялом. – СПб.: Питер, 2003. – 535 с.

 

Глава 3. Психоаналитическое направление в психотерапии

 

В основе данного подхода лежат основополагающие понятия психоанализа, разработанного З. Фрейдом, в частности представления о бессознательных психических процессах и используемых для их анализа психических методах. Психоанализ включает теории общего психического развития, психологического происхождения неврозов и психоаналитической терапии, являясь, таким образом, законченной и целостной системой.
Психоаналитическая психотерапия (в качестве синонимов в современной литературе используются также такие понятия, как «психодинамическая психотерапия», «инсайт-ориентированная психотерапия», «эксплоративная психотерапия»).
Общим для классического психоанализа и данного вида психотерапии является психодинамический способ мышления, который предполагает учет влияния бессознательных психических сил, взаимодействующих динамически с процессами защиты, аффекта и мышления для достижения приспособляемости, большей или меньшей адаптации. Понимание природы и значения этих процессов помогает выбрать лечение, соответствующее потребностям и возможностям клиента, осмыслить уникальные, подверженные изменениям возможности и компромиссы, к которым приходит каждый человек. Если классический психоанализ в большей степени базируется на анализе прошлого опыта, то психодинамическая психотерапия более ориентирована на ситуации «здесь и теперь», раскрывая, как влияет прошлый опыт на то, что происходит в данный момент.
Цель психотерапевтических изменений – осознание клиентом источника проблемы; неосознаваемых конфликтов, базирующихся в прошлом клиента и проявляющихся как кластеры в определенных манерах поведения, межличностных взаимодействиях, и др. В основном это конфликты между либидозными и агрессивными желаниями и страхом и невозможностью их выразить.
Психодинамический подход реализуется преимущественно средствами вербализации, включающей свободные ассоциации пациента и анализ психотерапевтом реакций переноса и сопротивления, снов и ошибочных действий.
Психоаналитический подход включает пять фундаментальных принципов: динамический, экономический, структурный, принцип развития, принцип адаптации.
Наиболее существенными являются следующие положения: 1) главное значение имеют человеческие инстинктивные импульсы, их выражение и трансформация и, что наиболее важно, их подавление, посредством которого удается избежать болезненных чувств или переживаний неприятных мыслей, желаний и воздействия сознания; 2) вера, что такое подавление является, по существу, сексуальным, что причиной расстройства является неправильное либидозное, или психосексуальное, развитие; 3) идея, что корни неправильного психосексуального развития находятся в далеком прошлом, в детских конфликтах или травмах, особенно полученных в доэдипов период развития; 4) уверенность в сопротивлении выявлению эдипова комплекса, его быстром восстановлении; 5) мысль о том, что, по существу, мы имеем дело с борьбой между биологическими внутренними импульсами (или инстинктами – Ид) и выступающим в роли защиты по отношению к внешней реальности Эго – в общем контексте моральных правил или стандартов (Супер-Эго);
6) приверженность концепции психического детерминизма, или причинности, согласно которой психические феномены, так же, как и поведение, бесспорно, не изменяются случайно, а связаны с событиями, которые предшествуют им, и, если не делаются осознанными, невольно являются основанием для повторения.
Терапевтические изменения и лечебный процесс в динамической психотерапии своей конечной целью имеют осознание бессознательного (если сформулировать эту задачу в возможно более краткой форме). Это означает, что психотерапевт вызывает изменения, которые облегчают проявление и понимание пациентом бессознательного, в основном либидозного содержания. Динамический психотерапевт ищет способ раскрытия у пациента преимущественно сексуального подавленного содержания и сопротивления этому, чего он добивается путем медленного, скрупулезного объяснения и разгадывания исторического значения психических явлений и косвенных форм, в которых выражаются закамуфлированные конфликты, лежащие в их основе. В лучшем случае данная концепция лечения означает возможность полной реорганизации личности при окончательном разрешении невротического конфликта. Наиболее важным проявлением этого служит разрешение эдипова комплекса, что традиционно считается необходимым для здоровой личности. Окончательная интеграция личности означает власть Эго над импульсами Ид.
Центральным в природе терапевтического взаимодействия в динамической психотерапии является постоянное осторожное внимание к особым отношениям между психотерапевтом и клиентом, что касается как субъекта, так и объекта анализа. Исторически были описаны две роли, или позиции, психотерапевта: первичная – с принятием во внимание явлений переноса, и более поздняя, вторичная, – с осуществлением рабочего, или терапевтического, союза. Первичная позиция базируется на рекомендациях З. Фрейда: 1) аналитик подобен зеркалу по отношению к клиенту, отражая только то, что дает клиент, и не внося собственные чувства (отношения, ценности, личную жизнь); 2) аналитик следует позиции отсутствующего, или роли воздерживающегося, то есть технические установки должны объединяться с этическими, для того чтобы предотвратить предложение психотерапевтом любви пациенту, которой тот страстно желает. Сравнительно недавно возникшая концепция рабочего, или терапевтического, союза отражает альтернативные, нерегрессивные, рациональные отношения между клиентом и психотерапевтом. В этом случае психотерапевт стремится к формированию реального и зрелого союза с сознательным, зрелым Эго клиента и поощряет его быть партнером в выявлении его трудностей.
Динамический подход реализуется преимущественно средствами вербализации, включающей свободные ассоциации клиента и анализ психотерапевтом реакций переноса и сопротивления, а также сновидений клиента и ошибочных действий (ошибок, оговорок, описок и т. д.).
Методика свободных ассоциаций с самого начала является основным способом взаимодействия психотерапевта с «бесцензурным» содержанием психики пациента. Она служит главной процедурой для выявления «сырого» материала, на котором базируется анализ. Анализ включает также освещение сновидений, которые З. Фрейд считал «королевской дорогой к бессознательному». Работа с данным материалом будет подробно описана нами в главе, посвященной классическому психоанализу.
Анализ как задача психотерапевта облегчается четырьмя специфическими процедурами: конфронтацией, прояснением (кларификацией), интерпретацией и прорабатыванием.
Конфронтация обращена к распознанию клиентом специфических психических явлений (противоречивое, двойственное отношение клиента к каким-то событиям и др.), подлежащих исследованию.
Прояснение предполагает помещение выявленных явлений в «резкий фокус», чтобы отделить значимые аспекты от незначительных (акцентирует внимание, например, на механизмах сопротивления, психологической защиты и особенностях значимых для клиента ситуаций, для которых они характерны).
Интерпретация следует за полученным материалом и определяет основной смысл и причину того или иного выявленного явления, события. Важны контекст, чувства, которые связаны с данными ситуациями.
Прорабатывание обращено к повторению, постепенному и тщательному исследованию интерпретаций и сопротивлений до тех пор, пока представленный материал не интегрируется в понимание пациента.
Прорабатывание обязательно включает самостоятельную работу клиента вне психотерапевтических часов.
На основании рассмотренных психоаналитических принципов и концепций Г. Куртис дал основополагающие технические рекомендации для проведения психодинамической психотерапии: 1) определить решающие динамические вопросы с целью определения предпринимаемых терапевтических действий; 2) не касаться аспектов личности, не имеющих близкого отношения к центральной проблеме; 3) фокусировать внимание на текущих взаимоотношениях пациента и защитных механизмах личности; 4) поддерживать адаптивные навыки и ресурсы пациента; 5) создать устойчивую, восприимчивую атмосферу поддержки и уважения; 6) Поощрять более адаптивные способы устранения болезненных симптомов посредством новых перемещений и идентификаций.
За рубежом психодинамическое направление в большей степени представлено классическим психоанализом, а варианты динамической психотерапии наиболее часто являются явными и скрытыми модификациями теоретических концепций и технических приемов З. Фрейда. Последователями и оппонентами З. Фрейда А. Адлером, К. Хорни, Г. Салливаном, Э. Фроммом была сделана попытка смещения биологического фокуса в межличностные, социальные, этические и культурные сферы (индивидуальная психология, характерологический анализ, интерперсональная психотерапия, гуманистический психоанализ, интенсивная психотерапия). М. Кляйн был сделан акцент на расширении или усилении Эго за счет более ранних или адаптивных свойств (Эго-анализ). К. Г. Юнгом была предложена принципиально иная, нежели у З. Фрейда, трактовка бессознательных процессов, при этом инстинктивным импульсам отводилась несравненно меньшая роль, а в структуре бессознательного наряду с личностным бессознательным К. Г. Юнгом выделялось также коллективное бессознательное, вмещающее свойства и переживания всего человечества с момента его возникновения. Все большее внимание уделялось расширению лечебных процедур путем изменения диапазона и целей лечения (волевая терапия О. Ранка, Чикагская школа Ф. Александера, секторная терапия Г. Дойча), а также развитию принципов краткосрочной психотерапии с ее провоцирующими тревогу приемами (краткосрочная динамическая психотерапия П. Сифнеоса, Д. Малана) и восстановлению психофизического баланса человека путем акцента на физической части психофизической организациии (биодинамическая концепция Дж. Массермана, психобиологическая терапия А. Майера). В ходе развития психодинамического направления пересматривались роль личности психотерапевта и его отношение к клиенту за счет превращения психотерапевта в более непосредственного, гибкого и активного участника психотерапевтического процесса (А. Адлер, Г. Салливан, О. Ранк, В. Штекель, Ф. Александер).
Таким образом, как отмечает Л. Ф. Бурлачук (2001), основные категории динамической психотерапии (по Т. Карасу) кратко могут быть сформулированы в следующем виде: концепция патологии основана на признании существования конфликтов в сфере ранних либидинозных влечений и желаний, которые остаются вне сознания, то есть бессознательны; здоровье достигается при разрешении таких конфликтов путем победы Эго над Ид, то есть через усиление Эго; желательные изменения – это достижение глубокого инсайта (понимание далекого прошлого, то есть интеллектуально-эмоциональные знания); временной подход является историческим, фокусируется на субъективном прошлом; лечение требуется, как правило, долговременное и интенсивное; задача психотерапевта заключается в понимании содержания бессознательной области психики клиента, ее исторического, скрытого значения; психотерапевтическая техника основана на интерпретации свободных ассоциаций, анализе переноса, сопротивления, ошибочных действий клиента и сновидений; лечебная модель является медицинской и авторитарной: «врач – пациент» или «родитель – ребенок» (то есть терапевтический союз); психотерапевт выполняет интерпретирующую и отражающую роль и занимает недирективную, бесстрастную или фрустрирующую позицию.
Из отечественных видов психотерапии к динамическому направлению могут быть отнесены патогенетическая психотерапия В. Н. Мясищева и личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, разработанная Б. Д. Карвасарским, Г. Л. Исуриной, В. А. Ташлыковым.

 

3.1. Классический психоанализ

 

Этим термином обозначается: 1) направление глубинной психологии, рассматривающее бессознательное в качестве детерминанты развития и функционирования личности; 2) психотерапевтическая система, в основе которой лежит выявление особенностей переживаний и действий человека, обусловленных неосознаваемыми мотивами.
Об авторе: Зигмунд Фрейд родился в 1856 г. в Моравии. В 1873 г. поступил на медицинский факультет Венского университета и через 8 лет получил медицинскую ученую степень.
С 1885 г. преподавал в Венском университете. В сотрудничестве с Д. Брейером описал катарсический метод лечения истерии. В 1886 г. впервые использовал термин «психоанализ» и с этого времени посвятил всю свою жизнь развитию этого учения. З. Фрейд явился отцом психоанализа, основателем психодинамической теории личности, его работы стали отправной точкой развития крупного направления — глубинной психологии. З. Фрейд умер в Англии в 1939 г.
Основные труды: «Толкование сновидений» (1900), «Психопатология обыденной жизни» (1901), «Общие вводные лекции по психоанализу» (1917), «Очерк психоанализа», издана посмертно в 1940 г.
Психический аппарат – центральное понятие метапсихологии автора психоанализа: «Мы предполагаем, что психическая жизнь есть функция аппарата, которому мы приписываем характеристики пространственной протяженности и составленности из нескольких частей, а именно Ид, Эго и Супер-Эго». Формулировки, в которых психическая деятельность помещается в ту или иную часть аппарата, называются топографическими; определения психической активности в терминах взаимодействия частей психического аппарата или изменений в его профиле называют структурными; формулировки, в которых постулируется движение энергии внутри психического аппарата, являются экономическими, включают понятия инстинкта, энергии, либидо.
В соответствии с психоаналитической теорией психическая активность бывает двух видов: сознательной и бессознательной. Предсознательное означает мысли, которые являются бессознательными в определенный момент времени, однако не подавлены и поэтому способны стать сознательными.
Бессознательное – это часть души, в которой психические процессы являются бессознательными по функционированию, то есть воспоминания, фантазии, желания и так далее, существование которых можно только подразумевать или которые становятся сознательными только после преодоления сопротивления. С 20-х гг. З. Фрейд обозначает бессознательное как Ид, а сознательное — как Эго. Бессознательное – это структура со специфическими свойствами, важнейшими из которых являются вневременность, инстинктивность и противоречивость переживаний и побуждений, символичность и замещение внешней действительности психической.
Исторически понятие Ид возникает из понятия бессознательного. В ходе развития Ид предшествует Эго, то есть психический аппарат начинает свое существование как недифференцированное Ид, часть которого затем развивается в структурированное Эго. Ид содержит в себе все, что имеется в наличии с рождения, главным образом то, что заложено в конституции, следовательно, и инстинкты, которые порождаются соматической организацией и которые находят свое первое психическое выражение здесь, в Ид.
Эго – это структурное и топографическое понятие, относящееся к организованным частям психического аппарата, противопоставляемое неорганизованному Ид. Эго репрезентирует то, что можно назвать разумом или здравым смыслом в противоположность Ид, которое заключает в себе страсти. В своем отношении к Ид Эго подобно всаднику, который должен сдерживать превосходящую силу лошади. Развитие Эго подразумевает рост и приобретение функций, которые дают возможность индивиду все в большей степени подчинять себе свои импульсы, действовать независимо от родительских фигур и контролировать среду.
Супер-Эго – это та часть Эго, в которой развиваются самонаблюдение, самокритика и другие рефлексивные деятельности, где локализуются родительские интроекты. Супер-Эго включает бессознательные элементы, а исходящие от него предписания и торможения берут начало в прошлом субъекта и могут находиться в конфликте с его настоящими ценностями.
З. Фрейд делает вывод, что значительные части Эго и Супер-Эго могут оставаться бессознательными, что означает, что личность ничего не знает об их содержании и ей требуется усилие, чтобы сделать их для себя осознанными.
З. Фрейд выделял два типа психологического функционирования. Первичный процесс мышления является характеристикой бессознательной психической активности. Он проявляется в конденсации и смещении, то есть образы имеют тенденцию сплавляться друг с другом и могут легко замещать или символизировать друг друга, используя свободную энергию, игнорируя категории пространства и времени, и направляются принципом удовольствия. Вторичный процесс мышления подчиняется законам грамматики и формальной логики, то есть уменьшает неудовольствие от инстинктивного напряжения посредством адаптивного поведения. Фрейд считал первичные процессы мышления онтогенетически и филогенетически более ранними, рассматривал их как врожденно-неадаптивные, а все развитие Эго – как вторичное, служащее для их подавления. Примером первичных процессов служит сновидение, вторичных – мышление (Б. Д. Корвасарский, 1999).
Одной из движущих сил, определяющих поведение человека, З. Фрейд считает «либидо», которое определяет как «меняющуюся количественно силу, которой можно измерять все процессы и превращения в области сексуального возбуждения». Он считал, что либидо имеет источник – тело, или Ид. Противостоящей ему инстиктивной тенденцией З. Фрейд считает инстинкт смерти и разрушения – «тонатос», который находит выражение в агрессивном и аутоагрессивном поведении.
Классическая психоаналитическая теория выделяет две параллельные формы развития: развитие Эго, заключающееся в приобретении Эго-функций, которые увеличивают автономию, и сексуальное развитие, состоящее в преобразовании прегенитальных сексуальных и агрессивных побуждений во взрослую сексуальную и сублимированную деятельность. При этом классический психоанализ утверждает, что взрослое поведение можно интерпретировать как совершенствование, или эволюцию, детского поведения в результате взаимодействия двух факторов: эволюции врожденных процессов и воздействия на эти процессы опыта.
Психоанализ постулирует стадии психосексуального развития, через которые индивид проходит от младенчества до достижения латентного периода и которые синхронны с рядом стадий развития Эго: оральная, анальная, фаллическая и эдипова стадии; три первые вместе составляют доэдипову стадию. Они названы так потому, что рот, анус и пенис соответственно являются на протяжении этих стадий главными источниками сексуального наслаждения. В оральной стадии рот является главным источником удовольствия и, следовательно, центром познания, она начинается с момента рождения. Фиксированные на оральном уровне склонны сохранять рот в качестве главной эрогенной зоны и фиксироваться на матери (груди); для них характерны глубокие колебания настроения. В анальной стадии анус и дефекация являются главными источниками чувственного наслаждения. Овладение своим телом, особенно его сфинктерами, и социализация импульсов являются главными занятиями младенца. Когда мальчики проходят через фаллическую стадию, они поглощены не только своим пенисом, но также идеей потентности, половой зрелости, мужественности и силы. Комплекс Эдипа – группа в значительной степени бессознательных представлений и чувств, концентрирующихся вокруг желания обладать родителем противоположного пола. Согласно З. Фрейду, комплекс Эдипа – это универсальный феномен, заложенный в филогенезе и ответственный за бессознательное чувство вины. Разрешение комплекса Эдипа достигается обычно идентификацией с родителем того же пола и временным отречением от родителя противоположного пола, который «заново открывается во взрослом сексуальном объекте». Эдипово соперничество с отцом является причиной страха кастрации. Эдипов комплекс и комплекс кастрации – единственные комплексы в классическом психоанализе. Далее энергия либидо в течение длительного времени направляется на нейтральные цели. Латентный период характеризуется переключением энергии либидо на обучение, взаимодействия. Для генитальной стадии характерным является формирование зрелой сексуальности.
З. Фрейд интерпретировал определенные черты характера как дериваты стадий развития сексуальности и развития Эго или как аналоги симптомов, то есть защитные процедуры. Он использовал две системы классификации – генетическую и клиническую.
Генетические типы характера соотносятся с той или иной стадией развития сексуальности, от которой определенные черты характера и получают свое название; это оральный, анальный, фаллический, генитальный характеры.
Клинические типы характера соотносятся с тем или иным психопатологическим состоянием, с которым они аналогичны или имеют максимальное сходство; отсюда истерический, обсессивный, фобический, шизоидный, депрессивный, маниакальный характеры. Оральный характер проявляется у лиц с фиксацией на оральной стадии. Типичными чертами его являются оптимизм и пессимизм, щедрость, легкая смена настроений, болтливость, жадность и склонность заниматься желанными размышлениями. Термин «анальный характер» используется для ссылки на реактивные образования, на анальный эротизм, компульсивные упрямство, аккуратность, скупость, но может относиться и к противоположным им чертам. Индивид с фаллическим характером понимает сексуальное поведение как проявление силы. Генитальный характер проявляется у личности, прошедшей полный анализ, которая разрешила свой комплекс Эдипа, «пробила себе дорогу» через прегенитальную амбивалентность и достигла генитального уровня психосексуального развития. Человек с генитальным характером полностью свободен от инфантильной зависимости.
В теорию развития сексуальности входит описание механизмов регрессии и сублимации. Регрессия – это защитный процесс, посредством которого субъект избегает тревоги через возвращение к более ранней стадии развития сексуальности и Эго; стадия, в которой происходит регрессия, детерминирована существованием точек фиксации. Теория регрессии предполагает, что более ранние модели поведения остаются в распоряжении субъекта как альтернативные способы действия. Поскольку регрессия не является эффективным защитным механизмом, она обычно сопровождается дополнительными процессами, предназначенными для предохранения Эго от ее последствий. З. Фрейд к регрессивным формам психической жизни относит также невротические состояния. Сублимация – это связанный с развитием процесс, посредством которого инстинктивная энергия разряжается в неоинстинктивных формах поведения. Он включает перемещение энергии с объектов биологической значимости на объекты меньшей инстинктивной важности, освобождение деятельности от веления инстинктивного напряжения. Концепция сублимации объясняет эволюцию «высших функций» из низших. Все сублимации зависят от символизации, а все развитие Эго зависит от сублимации.
Техника психоанализа связана с разработанной З. Фрейдом теорией общего психического развития, включающей понятия психического аппарата и стадий развития детской сексуальности, и теорией психологического происхождения неврозов. Реализация технической стороны процесса психоанализа связана с последовательным прохождением следующих процедур: конфронтация, кларификация, интерпретация, проработка.
Классический психоанализ включает теорию психологического происхождения неврозов. В классической теории различаются следующие типы неврозов.
1. Психоневроз, который обусловлен причинами, относящимися к прошлому, и объясним только в терминах личности и истории жизни. Существует 3 типа психоневрозов: истерическая конверсия, истерический страх (фобия) и невроз навязчивых состояний. Симптомы этих неврозов можно интерпретировать как конфликт между Эго и Ид.
2. Актуальный невроз обусловлен причинами, относящимися к настоящему, и объясним в терминах сексуальных привычек пациента. Он является физиологическим последствием нарушений в половом функционировании. З. Фрейд разграничил две формы: неврастению как результат половых излишеств и невроз тревоги как результат отсутствия облегчения от полового возбуждения.
3. Нарциссический невроз, при котором пациент не способен к образованию переноса.
4. Невроз характера – в этом случае симптомы являются чертами характера.
5. Травматический невроз, который вызывается потрясением.
6. При неврозе переноса, который развивается в ходе психоанализа, пациент проявляет навязчивый интерес к психоаналитику.
Психоанализ утверждает, что психоневрозы обусловлены невротическим конфликтом, то есть бессознательным конфликтом между побуждением Ид, стремящегося к разрядке, и защитой Эго, предотвращающей непосредственную разрядку или доступ к сознанию. Таким образом, конфликт является невротическим только в том случае, если одна сторона бессознательна или если он разрешается путем применения механизмов защиты, отличных от сублимации. Психоанализ рассматривает симптом как осуществление компромисса между подавляемым желанием и требованиями подавляющего фактора. Возникновение симптома обусловлено символизацией, которую З. Фрейд характеризовал как «древний, но вышедший из употребления способ выражения». Сложную роль в невротическом конфликте играет Супер-Эго. Именно Супер-Эго заставляет Эго чувствовать себя виноватым даже за символическую и искаженную разрядку, которая проявляется как симптомы психоневроза. Сознательно она ощущается весьма болезненно. Таким образом, все части психического аппарата участвуют в формировании невротического симптома.
З. Фрейд считал, что в психоанализе основные усилия направлены на то, чтобы усилить Эго, сделать его более независимым от Супер-Эго. Цель психоанализа З. Фрейд видел в том, чтобы интегрировать мтериал, полученный при анализе бессознательных процессов, в сознание.
Основным материалом для психоанализа являются: свободные ассоциации, перенос, сопротивление, ошибочные действия, сновидения.
Классическая аналитическая техника включает ежедневные (5 раз в неделю) встречи с пациентом, при этом психоаналитик укладывает его на кушетку для того, чтобы достичь наиболее благоприятных условий для предоставления клиентом материала, необходимого для анализа. При этом важно избегать всяческих советов, прописывания лекарств, воздержание от управления жизнью клиента. Высказывания ограничиваются интерпретациями и предоставлением инструкций по выполнению основного правила свободных ассоциаций. Психоанализ можно охарактеризовать как долгосрочную, интенсивную, интерпретативную психотерапию.
Техника свободного ассоциирования основана на трех предположениях: все мысли направлены к тому, что является значимым; потребность клиента в психотерапии и значение того, что его лечат, поведут его ассоциации в направлении значимого, за исключением того случая, когда действует сопротивление, сопротивление проявляет себя во время сеансов в невозможности свободно ассоциировать. В соответствии с инструкцией психоаналитика клиент должен выполнять «основное правило», то есть сообщать свои мысли безоговорочно и не делать попыток сосредоточиваться во время этого.
Вторым ключевым понятием анализа является перенос, процесс, посредством которого клиент перемещает на психоаналитика чувства, мысли, фантазии и прочее, вызванные ранее действовавшими в жизни клиента фигурами. Благодаря переносу больной наделяет психоаналитика значимостью другого, обычно ранее существовавшего объекта. Перенос является переживанием чувств, побуждений, фантазий и защит по отношению к личности в настоящем, которая не является подходящей для этого, но это есть повторение реакций, образованных по отношению к значимым фигурам раннего детства. Основная важность реакций переноса вытекает из того факта, что клиент испытывает в ситуации лечения и в отношении к психоаналитику все значимые человеческие чувства своего прошлого. Перенос – это особый вид отношений, главной характеристикой которого является переживание некоторых чувств, действительно обращенных к другой личности. На личность в настоящем клиент реагирует, как будто это личность из прошлого. Перенос есть повторение, новое «издание» старых объектных отношений. Это анахронизм, временная погрешность; имеет место перемещение: импульсы чувства и защиты по отношению к личности в прошлом перемещаются на личность в настоящем. Поскольку это бессознательное явление, человек, реагирующий чувствами переноса, большей частью не осознает искажения. Определение переноса включает четыре основных утверждения: перенос является разновидностью объектных отношений; явления переноса повторяют прошлое отношение к объекту; механизм перемещения играет важную роль в реакциях переноса; перенос является регрессивным феноменом.
Существует много способов классификации различных клинических форм реакции переноса. В соответствии с объектом переноса и повторяемой стадией развития сексуальности перенос может быть отцовским, материнским, эдиповым, доэдиповым. Перенос может быть объектным или нарциссическим в соответствии с тем, представляет ли клиент своего психоаналитика как внешнюю персону, от которой он зависит, которую он любит или ненавидит, или как часть самого себя. Перенос может быть положительным или отрицательным в зависимости от того, расценивает ли клиент психоаналитика как доброжелательную фигуру или недоброжелательную.
Контрперенос описан З. Фрейдом в работе «Рекомендации врачам, практикующим психоанализ». Для того чтобы разрешить перенос, психоаналитику необходимо соблюдать анонимность, то есть следует быть непроницаемым для своих клиентов и, как зеркало, не показывать им ничего, кроме того, что они показывают ему. Автор видел в переносе существенную часть терапевтического процесса.
Следующим ключевым понятием психоанализа является интерпретация. В своих заявлениях психоаналитик приписывает сновидениям, симптомам и цепочке свободных ассоциаций клиента некоторое дополнительное значение по сравнению с тем, как расценивает эти феномены сам клиент. Интерпретация переноса устанавливает связь между поведением и ассоциациями клиента и его отношением к психоаналитику. Интерпретация содержания относится к бессознательным импульсам и фантазиям и не касается тех защитных процессов, которые поддерживают их в качестве бессознательных. Прямые интерпретации основываются только на знании психоаналитиком символики, безотносительно к ассоциации клиента. Корректные интерпретации адекватно объясняют интерпретируемый материал, формулируются таким образом и сообщаются в такое время, что обладают актуальностью для пациента.
Интерпретация является наиболее важной аналитической процедурой.
Классическим примером интерпретации служит толкование сновидений. Психоанализ основан на убеждении, что сновидения имеют психологическое значение, подойти к которому можно через интерпретацию. З. Фрейд считал, что сновидения имеют первоначальный текст, оглашение которого наталкивается на цензуру, так что сновидение приходится переписывать в форме, непонятной цензору. Автор утверждал, что сновидения выражают желания как исполненные.
Ошибочные действия – результат столкновения осознанного, социально приемлемого мотива поведения с неосознанным, неприемлемым с точки зрения социума.
Важным понятием в психоанализе является сопротивление, которое означает противодействие в ходе анализа превращению бессознательных процессов в сознательные. В состоянии сопротивления клиент отклоняет интерпретации психоаналитика. Термин «сопротивление» относится ко всем силам внутри клиента, которые находятся в оппозиции к процедурам и процессам психоаналитической работы. Сопротивление является повторением тех защитных операций, которые клиент использовал в своей обычной прошлой жизни. Все варианты психических явлений могут быть использованы для целей сопротивления, но вне зависимости от того, что служит его источником, сопротивление действует через Эго клиента. Хотя некоторые аспекты сопротивления могут быть осознаны, значительная их часть остается бессознательной.
В психоаналитической ситуации механизмы защиты проявляются как сопротивление. Автор употреблял эти термины как синонимы в большинстве своих работ. В течение курса психоанализа силы сопротивления используют все механизмы, формы, способы, методы и защиты, которые Эго применяет во внешней жизни клиента.
Анализ сопротивления включает несколько основных процедур. Психоаналитик должен: осознать сопротивление, продемонстрировать его клиенту, прояснить мотивы и форму сопротивления (какой специфический болезненный аффект заставляет пациента сопротивляться; какую конкретную форму и метод пациент использует для выражения своего сопротивления); интерпретировать сопротивление (выявить, какие фантазии или воспоминания являются причиной аффектов и побуждений, которые стоят за сопротивлением; заниматься историей и бессознательными объектами данных аффектов и побуждений или событий во время анализа, вне анализа и в прошлом); интерпретировать форму сопротивления, для чего заниматься анализом этой и сходных форм деятельности во время и вне анализа; проследить историю и бессознательные цели этой деятельности в настоящем и прошлом клиента. Последняя процедура — тщательная проработка.
Тесно связано с сопротивлением понятие защиты — «общее название для всех специальных приемов, которые Эго использует в конфликтах, могущих привести к неврозу». Предназначение защиты в том, чтобы не допустить осознания импульсов, воспоминаний, предохранить Эго. Механизмы защиты могут побуждаться тревогой, обусловленной увеличением инстинктивного напряжения, угрозами Супер-Эго или реальной опасностью. Поскольку психический фактор, приводящий в действие защиту, должен воспринять угрожающий перцепт до того, как он становится доступным сознанию, З. Фрейд заменил понятие «сознание» на Эго, так как Эго является частично бессознательным и способно к автоматическим, бессознательным реакциям на изменения внутреннего напряжения. По мнению автора, неврозы обусловлены нарушениями в работе механизмов защиты.
Процесс анализа включает конфронтацию, когда явление должно стать очевидным для сознательного Эго клиента. Прояснение относится к тем действиям, которые имеют целью поместить анализируемый психический феномен в четкий фокус. Следующий шаг при анализе — интерпретация, которая в психоанализе является окончательным и решающим действием. Интерпретировать — значит делать неосознанные феномены осознанными. Функция интерпретации направлена на увеличение самосознания, способствует интеграции благодаря осознаванию клиентом внутренних процессов. Последний шаг в анализе — тщательная проработка. Этот термин относится к комплексу процедур и процессов, которые наблюдаются после инсайта.
В ходе сеанса клиенту разъясняют, что психоанализ включает работу с неосознанной частью психики (чувства, мысли, фантазии); что терапия дает новый способ понимания процессов, происходящих в прошлом и настоящем клиента; анализируются защитные способы мышления, которые не допускают неприятные чувства и переживания на уровень осознания пациента; терапевт объясняет свое поведение, его смысл (например, переход от проявления эмпатии, поддержки к нейтральной позиции); клиента знакомят со значением понятий «сопротивление», «психологическая защита». Приемы назначаются от 1–2 раз в неделю до 4 раз в неделю, может проводиться как краткосрочная терапия (10–15–20 посещений), так и длительная. Позиция терапевта выражает эмпатическую объективность, терпимость и нейтральность относительно реакций клиента, реагирование на проявления переноса разъяснением и интерпретацией.
Регрессия к зависимости от терапевта должна контролироваться с помощью поддержки и поощрения у пациента стремления к самостоятельному поведению. На этапе, когда клиент проявит стойкое улучшение, должен быть рассмотрен вопрос об окончании лечения. Возникшая у клиента на этом этапе тревога может быть снижена признанием и верой психотерапевта в способность клиента сохранять достигнутое улучшение.

 

Вопросы для самопроверки:

 

1. Каковы основные принципы психоаналитической психотерапии?
2. С каким материалом работает психотерапевт?
3. Какова позиция терапевта в психодинамической терапии?
4. В чем суть метода свободных ассоциаций?
5. Каким образом проводится работа с переносами и сопротивлениями?
6. Каким образом проводится анализ сновидений?

 

Библиография:

 

1. Бурлачук, Л. Ф. Психотерапия [Текст] / Л. Ф. Бурлачук, А. С. Кочарян, М. Е. Жидко. – СПб.: Питер, 2002. – 466 с.
2. Гринсон, Р. Р. Практика и техника психоанализа [Текст] /Р. Р. Гринсон. – Новочеркасск: Сагуна, 1994.
3. Калина, Н. Ф. Основы психотерапии [Текст] / Н. Ф. Калина. – Ваклер, 1997. – 264 с.
4. Кондрашенко, В. Т. Общая психотерапия [Текст] / В. Т. Кондрашенко, Д. И. Донской. – Минск, 1998. – 487 с.
5. Макаров В. В. Избранные лекции по психотерапии. - М.: Академ. Проект, 1999. – 415 с.
6. Психотерапевтическая энциклопедия [Текст] / под ред. Б. Д. Корвасарского. – СПб.: Питер, 1998. – 743 с.
7. Сандлер, Дж. Пациент и психоаналитик [Текст] / Дж. Сандлер, К. Дэр. – М.: Смысл, 1995. – 191 с.

 

3.2. Аналитическая психология

 

Карл Густав Юнг родился в 1875 г. в Швейцарии. Закончил медицинский факультет Базельского университета. В 1900 г. стал ассистентом, в дальнейшем близким сотрудником известного психиатра Е. Блейлера. Стажировался у П. Жане в Париже. В 1905 г. познакомился с научными трудами З. Фрейда и начал активное сотрудничество с ним. Фрейд считал К. Г. Юнга своим научным преемником. В 1914 г. из-за теоретических разногласий прервал взаимоотношения с З. Фрейдом. Работал над созданием собственной теории, получившей название «аналитическая психология».
Основные труды: «Метаморфозы и символы либидо» (1913), «Психологические типы» (1921), «Воспоминания, сны, размышления» (1961).
К. Г. Юнг умер в 1961 г. в Цюрихе в возрасте 85 лет.
Аналитическая психология – одно из направлений психоанализа, автором которого является швейцарский психолог, психиатр и практик глубинной психологии К. Г. Юнг. Основные понятия и методы аналитической психологии сформулированы автором в «Тевистокских лекциях» (Лондон, 1935). Структура психического бытия человека, по Юнгу, включает две фундаментальные сферы: сознание и психическое бессознательное. Психология в первую очередь и по преимуществу наука о сознании. Она же и наука о содержании и механизмах бессознательного. Так как пока не представляется возможным непосредственное изучение бессознательного, поскольку неизвестна его природа, то выражается оно сознанием и в терминах сознания. Сознание в значительной мере продукт восприятия и ориентации во внешнем мире, однако, по словам К. Г. Юнга, оно не состоит целиком из чувственных данных, как утверждают психологи прошлых столетий. Автор оспаривал также позицию З. Фрейда, выводящего бессознательное из сознания. Он ставил вопрос противоположным образом: все, что возникает в сознании, вначале с очевидностью не осознается, и осознание вытекает из неосознанного состояния.
В сознании К. Г. Юнг различал эктопсихические и эндопсихические функции ориентации. К эктопсихическим функциям сознания автор относил систему ориентации, имеющую дело с внешними факторами, получаемыми посредством органов чувств; к эндопсихическим — систему связей между содержанием сознания и процессами в бессознательном. В эктопсихические функции входят: 1) ощущение, 2) мышление, 3) чувство, 4) интуиция. Если ощущение говорит, что нечто есть, то мышление определяет, что есть эта вещь, то есть вводит понятие; чувство информирует о ценности этой вещи. Однако этими знаниями информация о вещи не исчерпывается, так как не учитывает категорию времени. Вещь имеет свое прошлое и будущее. Ориентация относительно этой категории и осуществляется интуицией, предчувствием. Там, где бессильны понятия и оценки, мы целиком зависим от дара интуиции. Перечисленные функции представлены в каждом индивиде с различной степенью выраженности. Доминирующая функция определяет психологический тип. К.Г. Юнг выводил закономерность соподчиненности эктопсихических функций: при доминировании мыслительной функции подчиненной является функция чувства, при доминировании ощущения в подчинении оказывается интуиция, и наоборот. Доминирующие функции всегда дифференцированны, мы в них «цивилизованны» и предположительно обладаем свободой выбора. Подчиненные функции, напротив, ассоциируются с архаичностью в личности, бесконтрольностью.
Эктопсихическими функциями не исчерпывается сознательная сфера психического; ее эндопсихическая сторона включает: 1) память, 2) субъективные компоненты сознательных функций; 3) аффекты, 4) инвазии, или вторжения. Память позволяет репродуцировать бессознательное, осуществлять связи с тем, что стало подсознательным — подавленным или отброшенным. Субъективные компоненты, аффекты, вторжения еще в большей степени играют роль, отведенную эндопсихическим функциям, — являются тем самым средством, благодаря которому бессознательное содержание достигает поверхности сознания.
Значительную известность в психологии получило выделение К. Г. Юнгом экстравертированного и интровертированного типов личности. Экстраверты весь свой интерес направляют на окружающий мир; объект действует на них, по выражению К. Г. Юнга, как магнит, и как бы отчуждает субъекта от самого себя. У интровертов же вся жизненная энергия направлена на себя, на свое психическое бытие. В основе различий этих типов К. Г. Юнг видит состояние аффективного напряжения. Высокое напряжение эмоций интроверта обусловливает длительность и яркость полученных им впечатлений; эмоциональная же насыщенность внешних впечатлений экстраверта быстро падает, не оставляя значительного следа, и лишь новизна объекта может вызвать быстро гаснущую эмоциональную вспышку. Слабая обращенность экстравертов на свой внутренний мир обусловливает, согласно К. Г. Юнгу, инфантильность и архаичность сферы их бессознательной психики, проявляющиеся в эгоцентризме, эгоизме и тщеславии. Обращенность вовне выражается и в стремлении экстравертов произвести впечатление на окружающих. Прямо противоположным является психический облик интроверта. Предложенная К. Г. Юнгом типология личности и в настоящее время используется в психоаналитической практике.
Центром сознания, по К. Г. Юнгу, является Эго-комплекс психических факторов, сконструированный из информации о собственном теле, существовании и из определенных наборов (серий) памяти. Эго обладает огромной энергией притяжения – оно притягивает как содержание бессознательного, так и впечатления извне. Осознается только то, что входит в связь с Эго. Эго-комплекс проявляет себя в волевом усилии. Если эктопсихические функции сознания контролируются Эго-комплексом, то в эндопсихической системе лишь память, и то до определенной степени, находится под контролем воли. Еще в меньшей степени контролируются субъективные компоненты функций. Аффекты и вторжения и вовсе контролируются «одной лишь силой». Чем ближе к бессознательному, тем менее Эго-комплекс осуществляет контроль над психической функцией, другими словами, мы можем приблизиться к бессознательному только благодаря свойству эндопсихических функций не контролироваться волей. То, что достигло эндопсихической сферы, становится осознанным, определяет наше представление о себе. Но человек не статичная структура, он постоянно изменяется. Часть нашей личности, пребывающая в тени, пока неосознанная, находится в стадии становления. Таким образом, потенциалы, заложенные в личности, содержатся в теневой, неосознанной стороне.
Бессознательная сфера психического, не поддающаяся прямому наблюдению, проявляется в своих продуктах, переходящих порог сознания, которые К. Г. Юнг делит на два класса. Первый содержит познаваемый материал сугубо личностного происхождения. Этот класс содержаний К. Г. Юнг назвал подсознательным разумом, или личностным бессознательным, состоящим из элементов, организующих человеческую личность как целое. Другой класс содержаний, не имеющих индивидуального происхождения, автор определил как коллективное бессознательное. Содержания эти принадлежат типу, воплощающему свойства не отдельного психического бытия, а всего человечества как некоего общего целого, и, таким образом, являются коллективными по природе. Эти коллективные паттерны, или типы, или образцы, Юнг назвал архетипами.
Архетип – определенное образование архаического характера, включающее равно как по форме, так и по содержанию мифологические мотивы. Мифологические мотивы выражают психологический механизм интроверсии сознательного разума в глубинные пласты бессознательной психики. Сфера архетипического разума – ядро бессознательного. Содержание коллективного бессознательного не контролируется волей. Архетипы не только универсальны, но и автономны. К. Г. Юнг предлагает три метода для достижения сферы бессознательного: метод словесных ассоциаций, анализ сновидений и метод активного воображения. Тест словесных ассоциаций, принесший К. Г. Юнгу широкую известность, заключается в том, чтобы испытуемый как можно быстрее ответил на слово-стимул первым пришедшим ему в голову словом-ответом. Время каждой реакции фиксируется. Эксперимент после первого чтения повторяется снова. К. Г. Юнг описал двенадцать различных типов нарушения реакции: увеличение времени реакции; реакция более чем одним словом; реакция, выраженная не словесно, а мимикой; неправильное воспроизведение и т. д. Нарушенные реакции рассматриваются как «индикатор комплекса». Под комплексом понимается сочетание ассоциаций, нечто вроде слепка более или менее сложной психологической природы – иногда травматического, иногда просто болезненного, аффектированного характера. Комплекс, связанный с физиологическими реакциями и обладающий собственной энергией, имеет тенденцию «образовывать как бы отдельную маленькую личность». Бессознательное, таким образом, состоит из неопределенного (неизвестного) числа комплексов, или фрагментарных личностей, персонификация которых может стать патологическим условием. В том случае, когда цель исследователя не выявление комплексов, а выяснение, «что бессознательное делает с комплексами», автор применял метод анализа сновидений.
К. Г. Юнг в толковании снов занимал принципиально отличную от З. Фрейда позицию. Если, по З. Фрейду, сон есть «искажение, которое маскирует оригинал» и преодоление которого ведет к комплексам, согласно К. Г. Юнгу, сон ничего не скрывает, он сам по себе закончен и целостен. Сон выполняет компенсаторную функцию, являясь «естественной реакцией саморегуляции психической системы». К. Г. Юнг видел в сновидении сигнал бессознательного о том, что индивид «отклонился от собственного пути». Задача исследователя – понять этот сигнал, опираясь на чувства сновидца по поводу тех или иных образов сновидения, так как сны всегда являются реакцией на сознательную установку, и ключ к их пониманию поэтому находится у самого сновидца. Появление в снах мифологических, архетипических образов свидетельствует о движении к целостности, индивидуальной завершенности. Другими словами, погружение в глубины бессознательного приносит исцеление. В связи с этим важное место в интерпретации сновидений К. Г. Юнг отводил архетипическим, мифологическим образам. Процесс излечения является процессом идентификации с целостной личностью, с «самостью» – ключевым архетипом в аналитической психологии.
Важное место в психотерапии пациента – на пути к его целостности – К. Г. Юнг отводил осознанию переноса. Психологический процесс переноса он рассматривал как частную форму более общего психологического механизма проекции, возникающей между двумя людьми. Перенос, по К. Г. Юнгу, в отличие от фрейдовского понимания, несет не только эротическое, но и все активные содержания бессознательного. Эмоции спроектированных содержаний всегда образуют некое динамическое соотношение между субъектом и объектом – это и есть перенос, который по своему характеру может быть положительным и отрицательным. Перенос, возникающий в процессе анализа, часто свидетельствует о трудностях установления эмоционального контакта между врачом и пациентом –дистанцию между ними бессознательное пациента пытается «покрыть» и возводит компенсаторный мост. Интенсивность переноса пропорциональна важности проектируемого содержания, значительности его для пациента. Чем дольше практикуется содержание, тем больше аналитик заключает в себе эти «ценности» пациента. Задача психотерапевта – «вернуть» их пациенту, иначе анализ не будет завершен. Для снятия переноса необходимо добиться от пациента осознания субъективной ценности личностного и безличностного содержаний его переноса. К. Г. Юнг выделял четыре стадии терапии переноса. На первой стадии пациент осознает факт проекции личностного бессознательного и вырабатывает субъективную оценку тех содержаний, которые создают проблему. Он должен ассимилировать эти образы со своим собственным психическим бытием, понять, что приписываемые объекту оценки являются его собственными качествами. Лечение невроза, означающее требование стать целостной личностью, предполагает «узнавание и ответственность за свое целостное бытие, за его хорошие и плохие стороны, возвышенные и низменные функции». Если снятие проекции личностных образов состоялось, но тем не менее перенос имеет место, наступает вторая стадия лечения — разделение личностных и безличностных содержаний. Проекция безличностных образов сама по себе носит опосредованный характер, поэтому аннулировать здесь можно лишь сам акт проекции, но никак не ее содержание. На третьей стадии терапии переноса происходит отделение личного отношения к психотерапевту от безличностных образов. Это существенная часть процесса, понимаемого Юнгом как «путь к себе», или «самореализация», целью которой является осознание пациентом некоего центра внутри его психического бытия (но не внутри его Эго), позволяющее ему не связывать более свое будущее счастье, а иногда и жизнь с некими внешними посредниками, будь то люди, идеи, обстоятельства.

 

Вопросы для самопроверки:

 

1. Каковы основные характеристики аналитической психологии?
2. С каким материалом работает психотерапевт?
3. Какова позиция терапевта в аналитической психологии?
4. Каковы основные технические приемы работы?

 

Библиография:

 

1. Бурлачук, Л. Ф. Психотерапия [Текст] / Л. Ф. Бурлачук, А. С. Кочарян, М. Е. Жидко. – СПб.: Питер, 2002. – 466 с.
2. Гринсон, Р. Р. Практика и техника психоанализа [Текст] / Р. Р. Гринсон. – Новочеркасск: Сагуна, 1994.
3. Калина, Н. Ф. Основы психотерапии [Текст] / Н. Ф. Калина. – Ваклер, 1997. – 264 с.
4. Кондрашенко, В. Т. Общая психотерапия [Текст] / В. Т. Кондрашенко, Д. И. Донской. – Минск, 1998. – 487 с.
5. Макаров В. В. Избранные лекции по психотерапии. - М.: Академ. Проект, 1999. – 415 с.
6. Психотерапевтическая энциклопедия [Текст] / под ред. Б. Д. Корвасарского. – СПб.: Питер, 1998. – 743 с.
7. Сандлер, Дж. Пациент и психоаналитик [Текст] / Дж. Сандлер, К. Дэр. – М.: Смысл, 1995. – 191 с.

 

3.3. Индивидуальная психология

 

Созданная А. Адлером, индивидуальная психология явилась крупным шагом вперед в понимании человека, неповторимости его уникального жизненного пути. Именно индивидуальная психология предвосхитила многие положения гуманистической психологии, экзистенциализма, гештальт-терапии и другие.
Альфред Адлер родился в Австрии в пригороде Вены в 1870 г. В 18 лет поступил в Венский университет и получил медицинскую степень в 1895 г. С 1901 г. был активным участником дискуссионной группы по психоанализу, куда вошел по приглашению З. Фрейда. В 1911 г. из-за идейных разногласий прервал сотрудничество с З. Фрейдом и создал собственную теоретическую концепцию под названием «индивидуальная психология». В 1935 г. переехал в США, где преподавал психологию и продолжал работать психиатром.
Основные труды: «Практика и теория индивидуальной психологии» (1927), «Наука жизни» (1929), «Образ жизни» (1930), «Смысл жизни» (1931).
Умер в 1937 г. в Арбердине (Шотландия) во время поездки с циклом лекций.
Индивидуальная психология включает в себя такие понятия, как: жизненные цели, стиль жизни, схема апперцепции, чувство общественного и связанная с ним потребность в социальной кооперации, самость. А. Адлер полагал, что жизненные цели, мотивирующие поведение человека в настоящем, ориентирующие его на развитие и достижение исполнения желаний в будущем, коренятся в его прошлом опыте, а в настоящем поддерживаются актуализацией чувства опасности, незащищенности. Жизненная цель каждого индивидуума складывается из его личного опыта, ценностей, отношений, особенностей самой личности. Многие жизненные цели сформировались еще в раннем детстве и остаются до поры до времени неосознанными.
Жизненные цели служат индивидууму для защиты против чувства беспомощности, средством соединения совершенного и могущественного будущего с тревожным и неопределенным настоящим. При выраженности чувства неполноценности, столь характерного для больных неврозами в понимании А. Адлера, жизненные цели могут приобретать преувеличенный, нереалистический характер (автором открыты механизмы компенсации и гиперкомпенсации). У больного неврозом часто наблюдается весьма значительное расхождение между сознательными и неосознаваемыми целями, в результате чего он игнорирует возможность реальных достижений и предпочитает фантазии на тему личного превосходства.
Стиль жизни – это тот уникальный способ, который выбирает человек для реализации своих жизненных целей. Это интегрированный стиль приспособления к жизни и взаимодействия с ней. Симптом болезни или черта личности могут быть поняты лишь в контексте стиля жизни, как своеобразное его выражение.
В рамках своего стиля жизни каждый человек создает субъективное представление о себе и мире, которое А. Адлер называл схемой апперцепции и которое детерминирует его поведение. Схема апперцепции, как правило, обладает способностью самоподтверждения, или самоусиления. Например, изначальное переживание человеком страха приведет его к тому, что окружающая ситуация, с которой он вступит в контакт, будет восприниматься им как еще более угрожающая.
Под чувством общественного А. Адлер понимал «чувство человеческой солидарности, связи человека с человеком... расширение ощущения товарищества в человеческом обществе». В определенном смысле все человеческое поведение социально, поскольку, говорил он, мы развиваемся в социальном окружении и наши личности формируются социально. Чувство общественного включает ощущение родства со всем человечеством и связанность с жизненным целым.
А. Адлер полагал, что способность и потребность кооперироваться являются одной из важнейших форм приспособления людей к среде. Только кооперация людей, согласованность их поведения предоставляет им шанс преодоления действительной неполноценности или ощущения ее. Заблокированная потребность в социальной кооперации и сопутствующее ей чувство неадекватности лежат в основе неприспособленности к жизни и невротического поведения.
Понятие самости, как и многие категории психоанализа, автор не относит к операциональным. Самость в его понимании тождественна творческой силе, с помощью которой человек направляет свои потребности, придает им форму и значимую цель. Формирование жизненной цели, стиля жизни, схемы апперцепции – акты творчества. Самость руководит и управляет индивидуальным реагированием на окружающее. По мнению А. Адлера, основным недостатком в понимании З. Фрейдом личности и сущности психотерапевтического процесса была недооценка уникальности человеческой судьбы. Самость – форма реализации этой уникальности, она активно формирует стиль жизни, отвергая одни переживания и избирательно принимая другие.
В концепции психотерапии А. Адлер выделял три аспекта: понимание и принятие клиентом индивидуального стиля жизни; помощь клиенту в понимании себя; тренировка и усиление социального интереса, потребности в социальной кооперации.
Как правило, сеанс психотерапии начинается с анализа индивидуального стиля жизни клиента, то есть поиска тех проблем, которые отражаются в поведении его на разных этапах онтогенеза. Этому помогает анализ самых ранних воспоминаний или наиболее значимых событий детства. Воспоминания, которые первыми придут на ум, по мнению А. Адлера, далеко не случайны, а соответствуют тем психологическим проблемам, которые клиент самостоятельно решить не мог как в прошлом, так и в настоящем. В рассказе клиента найдут отражение негативные обстоятельства, повлиявшие на его личностный рост, а именно: органическая неполноценность, эмоциональное отвержение или избыточное потворство со стороны родителей. Важно также обращать внимание на невербальные сообщения клиента: мимику, жесты, интонацию голоса, а также – ключевые слова (глаголы), которыми он выражает прошлые действия (прообраз практики нейролингвистического программирования).
Сама психотерапия представляет собой процедуру, отличную от психоанализа З. Фрейда. В беседах с клиентом психотерапевт создает атмосферу безопасности, доброжелательности, сочувствия и поддержки. Он собирает материал, интегрирует те части прошлого и настоящего опыта клиента, которые ускользали от его осознания. Непременными условиями психотерапии является установление визуального контакта и эмпатического раппорта.
Следующий шаг в психотерапии А. Адлера – оказание помощи клиенту в понимании себя. Что в прошлом опыте переживалось и переживается как слабость, недостаточность, некомпетентность? Какие цели ставит перед собой пациент, чтобы достигнуть невротических атрибутов превосходства? Если когнитивное осознание этих реалий клиентом достигнуто, то он оказывается готовым воспринять этот опыт и эмоционально, а в дальнейшем через выполнение конкретных заданий психотерапевта реализовать его в поведении. Наконец, сотрудничество психотерапевта и клиента становится предметом их совместного обсуждения. Что испытывает клиент по отношению к психотерапевту? Какие переживания из его раннего опыта он проецирует на психотерапевта? Клиент, удовлетворив свою потребность быть услышанным, понятым, принятым, становится способным открыться альтруистическому опыту и осознать собственную противоречивость. Своим новым поведением, интересом к проблемам ближних, он инициирует изменения в социальном контексте, от которого, в свою очередь, сам зависит.
Таким образом, схема развития психотерапевтического процесса в индивидуальной психологии выглядит следующим образом: 1) вхождение психотерапевта в контакт с клиентом с помощью эмпатии, доброты, поддержки; 2) формирование ответственности клиента за успех лечения (сигналом о готовности его к сотрудничеству с психотерапевтом служит, в частности, желание вспомнить собственное прошлое); 3) когнитивное осознание клиентом жизненного стиля и проблем самости; 4) эмоциональное отреагирование и соприкосновение с ранее неосознаваемым чувственным опытом; 5) проверка в реальности нового опыта.
Дальнейшее развитие психоанализа осуществлялось в рамках неопсихоанализа. Особую роль в нем сыграло направление, придающее большее, чем классический психоанализ, значение социокультурным факторам в развитии невроза, учитывающее влияние общества на выбор и формирование невротических симптомов. Оно получило название культурного психоанализа. Наиболее видными его представителями являются К. Хорни, Э. Фромм, В. Райх, Г. Салливан.

 

Вопросы для самопроверки:

 

1. Каковы основные характеристики индивидуальной психологии?
2. С каким материалом работает психотерапевт?
3. Каковы основные технические приемы работы?

 

Библиография:

 

1. Бурлачук, Л. Ф. Психотерапия [Текст] / Л. Ф. Бурлачук, А. С. Кочарян, М. Е. Жидко. – СПб.: Питер, 2002. – 466 с.
2. Гринсон, Р. Р. Практика и техника психоанализа [Текст] /Р. Р. Гринсон. – Новочеркасск: Сагуна, 1994.
3. Калина, Н. Ф. Основы психотерапии [Текст] / Н. Ф. Калина. – Ваклер, 1997. – 264 с.
4. Кондрашенко, В. Т. Общая психотерапия [Текст] / В. Т. Кондрашенко, Д. И. Донской. – Минск, 1998. – 487 с.
5. Макаров В. В. Избранные лекции по психотерапии. - М.: Академ. Проект, 1999. – 415 с.
6. Психотерапевтическая энциклопедия [Текст] / под ред. Б. Д. Корвасарского. – СПб.: Питер, 1998. – 743 с.
7. Сандлер, Дж. Пациент и психоаналитик [Текст] / Дж. Сандлер, К. Дэр. – М.: Смысл, 1995. – 191 с.

 

3.4. Характерологический анализ К. Хорни

 

Карен Хорни родилась в Гамбурге в 1885 г. Училась на медицинском факультете Берлинского университета, который закончила в 1932 г. С 1920 г. сотрудничала с Берлинским психоаналитическим институтом. В 1932 г. по приглашению Ф. Александера переехала в США. Разочаровавшись в ортодоксальном психоанализе, основала «Ассоциацию за прогресс психоанализа» и в 1941 г. – Американский институт психоанализа, который возглавляла всю свою жизнь. Разработала собственную психоаналитическую концепцию с акцентом на социальные факторы под названием «характерологический психоанализ».
Основные труды: «Невротическая личность нашего времени» (1937), «Самоанализ» (1942), «Неврозы и развитие человека» (1950). К. Хорни умерла в 1952 г. в возрасте 67 лет.
Будучи одним из наиболее ярких представителей неопсихоанализа, К. Хорни формировалась под влиянием учения З. Фрейда. Как и З. Фрейд, она подчеркивала важную роль бессознательных конфликтов. Вместе с тем концепция К.Хорни отличалась от ортодоксального психоанализа, который она нередко критиковала по нескольким направлениям, в частности в связи с обсуждением вопросов, касающихся женской сексуальности. Одно из принципиальных отличий концепции К. Хорни заключалось в уменьшении значения либидо, другое – в отрицании представления о том, что люди мотивированы преимущественно врожденными и запретными инстинктами, которые в конечном итоге сводятся к инцесту и глобальной деструкции. От З. Фрейда К. Хорни отличает также акцент на социальные, а не биологические детерминанты формирования здоровой и невротической личности.
Каждый человек, с точки зрения К. Хорни, обладает собственным личностным потенциалом развития, конструктивная реализация которого позволяет индивиду достигать цели, добиваться успехов, преодолевать трудности и постепенно становиться тем, кем он может и хочет стать. Психопатологические расстройства возникают только в том случае, если силы, способствующие позитивному росту и развитию, блокируются внешними социальными факторами. В ребенке, растущем в здоровой социальной среде, развивается чувство принадлежности к безопасному и обучающему окружению. Ребенок, родители или воспитатели которого не способны проявлять любовь, заботу и уважение к его индивидуальности, становится человеком, постоянно испытывающим чувство тревоги, воспринимающим мир как недружественный и враждебный. В этом случае здоровое стремление к самоактуализации замещается всепоглощающим стремлением к безопасности – основной невротической потребности. К. Хорни особо подчеркивала важность выделения концепции базисной тревоги. Это чувство тревоги, беззащитности ребенка, рождающееся из состояния изоляции и беспомощности в потенциально враждебном ему мире. Базисную тревогу нельзя считать наследственной, генетически обусловленной, она всегда представляет собой продукт культуры и воспитания. Тревога такого рода становится основой для возникновения более поздних личностных нарушений. Невротическое стремление к безопасности достигается гипертрофией одного из трех типов защитных реакций: беспомощности, агрессивности и отгороженности. Если человек предпочтительно использует один из типов защиты, почти полностью игнорируя остальные, то формируется один из трех типов характера: ищущий любви, доверия, расположения других людей (движение к людям); агрессивный, враждебный (направление потребности – движение против людей); обособленный, независимый (направление потребности – движение от людей).
Невротический защитный механизм беспомощности выражается в слишком сильном стремлении к протекции, поддержке, защите и в преувеличенном, можно сказать, притворном стремлении соглашаться с желаниями других (ориентация взаимодействия в обществе — движение к людям). Невротический защитный механизм враждебности основан на убеждении, что в жизни действует закон джунглей, где выживает сильнейший. Тот, кто подчеркивает в своем поведении такую жизненную ориентацию, считает других враждебными и лицемерными, отрицает теплые, спонтанные отношения между людьми, предпочитая различного рода манипулирование ими. Он убежден, что настоящих привязанностей не существует (ориентация в обществе — движение против людей). Защитный механизм ухода, отгораживания выражается в отказе от интимных, дружеских и просто бытовых контактов с другими (ориентация в обществе — движение от людей), в то время как здоровый человек предпочитает свободно общаться, сближаться с окружающими, лишь иногда идти против них или уходить от контактов с ними в зависимости от обстоятельств, невротик решает проблему общения всегда негибким способом. Он выбирает один из типов коммуникации, тогда как в действительности они не исключают друг друга. В ситуации, когда значение двух возможных, но не реализуемых ориентаций на взаимодействие преуменьшается или полностью игнорируется, создаются условия для вытеснения их на бессознательный уровень, где и разворачивается конфликт между ними и доминирующей ориентацией.
Другой тип невротического внутриличностного конфликта, особо выделяемый К. Хорни, касается сферы идеализированного образа собственного Я. Люди, страдающие под гнетом собственной невротической структуры личности, не только подавляют свои проблемы, конфликты потребностей, но и не осознают свои недостатки и слабости, которые, возможно, смутно чувствуют (предчувствуют) и даже презирают. Обычно у них формируется сознательный образ самих себя, в котором все позитивные, социально одобряемые черты представлены в сильно преувеличенном виде. Это, в свою очередь, усиливает доминирующее невротическое решение проблемы. Идеализированный образ самого себя заставляет человека ставить перед собой практически недостижимые цели и задачи, предопределяющие неизбежное поражение, которое, в свою очередь, усиливает недовольство собой, может вызвать даже презрение к себе, увеличивая конфликт между реальным Я и мощным и грозным идеализированным его образом. Создается замкнутый круг, в котором постоянно циркулирует стремление соответствовать, поддерживать этот «славный» образ путем достижения нереалистичных, а значит, и недостижимых целей.
Безжалостные внутренние требования, терзающие невротика, К. Хорни называет «тиранией долга». Такой человек искренне считает, что он должен быть головокружительно успешным, невероятно точным, всегда и только любящим, абсолютно неэгоистичным, должен иметь особую работу, необыкновенного партнера, самых лучших детей и так далее. Системы таких императивов настолько доминируют в сознании невротика, что заслоняют или даже стирают настоящие и здоровые желания до такой степени, что несчастный не различает, в чем он в действительности нуждается и что он просто должен делать в жизни.
По мнению К. Хорни, только психоанализ, возможно в форме самоанализа, может помочь человеку преодолеть сильное и болезненное стремление к недостижимым целям и заменить их деятельностью, приносящей удовлетворение и радость самореализации.
Цель психотерапии К. Хорни видит в необходимости помочь больному неврозом осознать свой «идеализированный образ» и его функции, тем самым показав, что подобные попытки разрешения конфликта не приводят к желаемому результату. В процессе аналитической работы она стремится путем раскрытия идеализированного Я помочь пациенту в его подлинно человеческом развитии и развертывании его тенденций к самореализации, к переориентации мыслей, чувств и жизненных планов. Осознание больным различных факторов своего существования должно быть действительным знанием, что достигается посредством эмоционального переживания. Аналитическую работу К. Хорни дополняет психосинтезом, пробуждением у пациента конструктивных сил, стремления к саморазвитию. Самореализация означает готовность к глубокому переживанию своих желаний и чувств, к выявлению своего предназначения в жизни и принятию ответственности как за себя, так и за других людей, к установлению дружеских, эмоционально окрашенных межличностных связей. В целом психотерапия служит устранению разрыва между реальным Я человека и его идеализированным Я, образующимся в процессе невротического развития личности.

 

Вопросы для самопроверки:

 

1. Каковы основные характеристики данного метода?
2. Каковы, с точки зрения К.Хорни, основные причины возникновения невроза?
3. Каковы основные технические приемы работы?

 

Библиография:

 

1. Бурлачук, Л. Ф. Психотерапия [Текст] / Л. Ф. Бурлачук, А. С. Кочарян, М. Е. Жидко. – СПб.: Питер, 2002. – 466 с.
2. Гринсон, Р. Р. Практика и техника психоанализа [Текст] /Р. Р. Гринсон. – Новочеркасск: Сагуна, 1994.
3. Калина, Н. Ф. Основы психотерапии [Текст] / Н. Ф. Калина. – Ваклер, 1997. – 264 с.
4. Кондрашенко, В. Т. Общая психотерапия [Текст] / В. Т. Кондрашенко, Д. И. Донской. – Минск, 1998. – 487 с.
5. Макаров В. В. Избранные лекции по психотерапии. - М.: Академ. Проект, 1999. – 415 с.
6. Психотерапевтическая энциклопедия [Текст] / под ред. Б. Д. Корвасарского. – СПб.: Питер, 1998. – 743 с.
7. Сандлер, Дж. Пациент и психоаналитик [Текст] / Дж. Сандлер, К. Дэр. – М.: Смысл, 1995. – 191 с.

 

3.5. Гуманистический психоанализ

 

Эрих Фромм родился в 1900 г. в Германии во Франкфурте-на-Майне. Изучал пихологию, философию и социологию в Университете Гейдельберга. С 1925 по 1930 гг. осваивал психоанализ в Мюнхене и Берлинском институте психоанализа. В 1930 г. организовал Южно-германский институт психоанализа во Франкфурте. В 1933 г. переехал в США, где преподавал и занимался в Нью-Йорке частной практикой. Разработал собственную теоретическую концепцию — гуманистический психоанализ.
Основные труды: «Бегство от свободы» (1941), «Человек для самого себя» (1947), «Психоанализ и религия» (1950), «Анатомия человеческой деструктивности» (1973), «Иметь или быть?» (1976). В 1974 г. Э. Фромм переехал в Швейцарию, где умер в 1980 г.
Исследуя природу и общественную сущность человека, характер «болезни» современного капиталистического общества, идеал «здорового» общества и подлинной человеческой жизни, сочетая различные учения о человеке, главным образом психоанализ, экзистенциализм и философскую антропологию, Э. Фромм стремился создать «диалектически- и гуманистически-ориентированный психоанализ», синтезирующий марксистские и психоаналитические теории личности, общества и культуры. В основе гуманистического психоанализа лежит идея об общественной обусловленности психики, о понимании человека в контексте социальных условий его существования. Цель данного вида психоанализа – познание человеком своей внутренней природы, способствование раскрытию потребностей, смысла жизни и ценностных аспектов человеческого бытия.
В концепции сущности человека Э. Фромма центральной проблемой является внутренне присущее человеческому существованию противоречие между бытием индивидуума в природе, бытием «брошенного в мир не по своей воле» и тем, что он выходит за пределы природы благодаря «способности осознания себя, других, прошлого и настоящего». Исторический процесс развития цивилизации ведет к формированию двух основных тенденций человека: стремление к свободе и отчуждению. По мнению Э. Фромма, свобода человека объединяет негативную «свободу от» и позитивную «свободу для». Развитие человечества идет по пути увеличения «свободы от», что ведет к отчуждению, которое становится всеобъемлющим фактором человеческого существования, в результате он «утрачивает свою самость», обретает свободу, но лишается социальной защищенности. Так возникает механизм «бегства от свободы». Автор концепции выделил три бессознательных психологических механизма, регулирующих отношения человека и общества: 1) мазохистические и садистические тенденции, доминирование которых ведет к формированию авторитарного характера, проявляющегося в позиции: жизнь определяется силами, находящимися вне человека; 2) деструктивизм — стремление человека разрушить мир, чтобы он не разрушил его самого; 3) автоматический конформизм, который заключается в идентификации потребностей, норм индивидуума с социально одобряемыми ценностями. В результате противоречия между Я и миром исчезают, а вместе с тем – и сознательный страх одиночества и бессилия. Однако цена, которую платит человек, велика – это потеря самого себя.
Оторванному от природы и лишенному естественных связей человеку угрожает одиночество, поэтому он стремится восстановить единство с миром. Но в современном технократическом обществе преобладают «непродуктивные», неподлинные формы межличностных коммуникаций. Одна из них получила название «симбиотическое отношение». Избежать одиночества человек может через подчинение себя группе, Богу, другому человеку. Индивидуум идентифицирует себя с целым, с той силой, которой он подчинен. В противоположном случае он преодолевает одиночество на пути к господству, стремится к соединению с миром через завоевание власти, делая других частью самого себя. Однако в обоих случаях теряется свобода и нарушается целостность человеческой личности. Этим позициям Э. Фромм противопоставил любовь как «продуктивную ориентацию», когда человек соединяется с самим собой, другими людьми благодаря активности и творчеству.
Противоречивость человеческого существования автор раскрывал через две формы дихотомий: «экзистенциальную» и «историческую». Наиболее существенной «экзистенциальной дихотомией» является дихотомия между жизнью и смертью. Из-за неспособности человека сделать выбор возникает тревога и беспокойство, что создает еще одну, «экзистенциальную дихотомию», поскольку «цена, которую человек платит за сознание, — неуверенность». Стремление личности к сохранению своей уникальности и установление отношений с другими людьми, где человек идентифицирует себя с миром, также вызывает «экзистенциальную дихотомию». К «историческим дихотомиям» Э. Фромм относил противоречия, создающиеся и разрешающиеся в процессе исторического развития; он считал, что человек может реагировать на исторические противоречия, аннулируя их посредством своей собственной деятельности, но он не может аннулировать «экзистенциальные» дихотомии, несмотря на то что может реагировать на них различными способами. Устранение «исторических дихотомий», которые зависят от существующих социальных условий, может произойти при построении «гуманистического общества». Поскольку «экзистенциальные дихотомии» заложены в самой человеческой природе, они могут быть разрешены путем раскрытия готовности человека к любви, вере и размышлению. Способом восстановления гармонии между человеком и обществом является гуманистический психоанализ, способствующий пробуждению критических элементов в сознании личности.
Э. Фромм считал, что человек должен осознать неподлинность своего существования в современном обществе, чтобы затем реализовать заложенные в его существе возможности. «Хотя и имеются некоторые потребности, общие для всех людей, такие, как голод, жажда, секс, но те потребности, которые создают различия в характере человека, — любовь и ненависть, вожделение власти и стремление подчиняться, наслаждение чувственными удовольствиями и страх перед ними — все это продукты социального процесса. Наиболее прекрасные и самые безобразные склонности человека представляют собой не компоненты фиксированной и биологически заданной человеческой природы, а результаты социального процесса, который творит людей». В книге «Революция надежды» автор изложил программу преобразования буржуазных социальных структур в направлении гуманизации человека и общества. Необходимо создание таких ценностей, при наличии которых человек мог бы отказаться от социальной маски и обнажить свои подлинные потребности. Эти ценности должны способствовать его развитию. В поиске новых «психодуховных ориентаций» человека Э. Фромм обратился к философии любви, которая способствует устранению оторванности людей друг от друга, преодолению дихотомий человеческого существования, восстановлению гармонии человека и общества. Любовь, по мнению автора, дает единственно верный и «удовлетворительный ответ на проблему человеческого существования» и является высшей гуманистической ценностью.

 

Вопросы для самопроверки:

 

1. Каковы особенности данного метода?
2. С каким материалом работает психотерапевт?
3. Какие основные технические приемы работы использует психотерапевт?

 

Библиография:

 

1. Бурлачук, Л. Ф. Психотерапия [Текст] / Л. Ф. Бурлачук, А. С. Кочарян, М. Е. Жидко. – СПб.: Питер, 2002. – 466 с.
2. Гринсон, Р. Р. Практика и техника психоанализа [Текст] /Р. Р. Гринсон. – Новочеркасск: Сагуна, 1994.
3. Калина, Н. Ф. Основы психотерапии [Текст] / Н. Ф. Калина. – Ваклер, 1997. – 264 с.
4. Кондрашенко, В. Т. Общая психотерапия [Текст] / В. Т. Кондрашенко, Д. И. Донской. – Минск, 1998. – 487 с.
5. Макаров В. В. Избранные лекции по психотерапии. - М.: Академ. Проект, 1999. – 415 с.
6. Психотерапевтическая энциклопедия [Текст] / под ред. Б. Д. Корвасарского. – СПб.: Питер, 1998. – 743 с.
7. Сандлер, Дж. Пациент и психоаналитик [Текст] / Дж. Сандлер, К. Дэр. – М.: Смысл, 1995. – 191 с.

3.6. Интерперсональная психотерапия Г. Салливана

 

Психиатрический и психотерапевтический подход, разработанный Г.Салливаном, основан на представлении о ведущем значении межличностных отношений между людьми в норме и патологии.
Гарри Стек Салливан родился в 1892 г. в США, в окрестностях Норича, штат Нью-Йорк. Образование получил в Чикагском медицинском колледже, который закончил в 1917 г. С 1922 г. начал работать психиатром и к 30 годам заслужил репутацию блестящего клинициста. Начиная с 1929 г. разрабатывал основные положения своей теории межличностных отношений, которая в конечном итоге получила название интерперсональной теории. С 1936 г. занял пост директора Вашингтонской школы психиатрии.
Единственным прижизненным опубликованным трудом явилась «Концепция современной психиатрии» (1947). Лекции и рукописи Салливана были опубликованы во многих руководствах и сборниках.
Умер Г. Салливан в 1949 г. в Париже.
Развитие его концепции в известной мере определялось конфронтацией с психоанализом. Суть интерперсональной психотерапии Г. Салливана состоит в признании важности межличностного взаимодействия как основы формирования нормы и патологии. Согласно Г. Салливану, человека характеризуют две ведущие потребности, одна из которых имеет биологическую природу (потребность в нежности, ласке), а вторая (потребность в безопасности) связана с межличностными отношениями. Психологический смысл первой потребности – ослабление силы физиологических потребностей (голод, жажда, половое влечение). Этот уровень функционирования присущ и животным. Вторая ведущая потребность имеет уже чисто человеческую природу и направлена на снижение тревоги и неуверенности. Удовлетворение второй потребности ложными способами приводит к психическим заболеваниям, которых, по мнению Г. Салливана, у животных нет.
Отдельно Г. Салливан акцентирует внимание на важной роли тревоги в патологии (дезорганизации жизни) и вообще в жизни. Нарушения поведения являются реакцией на усиление тревоги. Большое значение имеет и конфликт тенденций: стремление удовлетворить физиологические потребности может привести к утрате чувства безопасности. Одним из путей, которым индивид может избавиться от тревоги, является механизм «избирательного внимания», отсеивающий информацию, несущую тревогу.
Способы ослабления тревоги закрепляются в опыте. Важнейший период в этом смысле – детство. Причина, по которой именно в детстве происходит формирование наибольшего числа искаженных форм поведения, –неполноценный опыт. Неполноценность опыта на этом этапе развития обусловлена так называемой прототаксической – поверхностной, «до целенаправленной» – формой его приобретения. Сам опыт проживается на этом этапе развития в виде моментальных состояний, причем отсутствует понимание связи между прошлым, настоящим и будущим. При таком опыте окружение отождествляется с собственными эмоциями ребенка.
Следующий период развития – паратаксический – характеризуется тем, что индивид осознает определенные связи между явлениями, но эти связи могут носить поверхностный, случайный и внешний характер, например, при совпадении событий во времени. Паратаксический период развития имеет важное значение в возникновении патологии, и искажение понятий и опыта сходно с фрейдовским пониманием «переноса». У клиента происходит генерализация отрицательного опыта в межличностных отношениях, главным образом с раннего детства и до отношений с психотерапевтом.
В процессе психотерапии регрессивный, паратаксический способ корригируется анализом отношений клиента в детстве, и одновременно в межличностных отношениях с психотерапевтом клиент учится получать удовлетворение от общения с людьми, избавляется от тревоги, приобретает чувство безопасности, налаживает адекватные отношения с собой и окружающими людьми. При этом происходит перестройка личности, которая приводит к тому, что клиент начинает явно видеть пути выхода из ситуаций, ранее представлявшихся неразрешимыми.
По своему характеру метод Г. Салливана приближается к современным вариантам краткосрочной психотерапии. В нем четко прослеживается, наряду с аналитической ориентацией, элемент поведенческой психотерапии.

 

Вопросы для самопроверки:

 

1. Каковы основные особенности данного метода психотерапии?
2. С каким материалом работает психотерапевт?
3. Какова позиция терапевта в психотерапевтическом процессе?
4. Каковы основные технические приемы работы?

 

Библиография:

 

1. Бурлачук, Л. Ф. Психотерапия [Текст] / Л. Ф. Бурлачук, А. С. Кочарян, М. Е. Жидко. – СПб.: Питер, 2002. – 466 с.
2. Гринсон, Р. Р. Практика и техника психоанализа [Текст] /Р. Р. Гринсон. – Новочеркасск: Сагуна, 1994.
3. Калина, Н. Ф. Основы психотерапии [Текст] / Н. Ф. Калина. – Ваклер, 1997. – 264 с.
4. Кондрашенко, В. Т. Общая психотерапия [Текст] / В. Т. Кондрашенко, Д. И. Донской. – Минск, 1998. – 487 с.
5. Макаров В. В. Избранные лекции по психотерапии. - М.: Академ. Проект, 1999. – 415 с.
6. Психотерапевтическая энциклопедия [Текст] / под ред. Б. Д. Корвасарского. – СПб.: Питер, 1998. – 743 с.
7. Сандлер, Дж. Пациент и психоаналитик [Текст] / Дж. Сандлер, К. Дэр. – М.: Смысл, 1995. – 191 с.

 

3.7. Психоаналитическая психотерапия

 

Среди других направлений неопсихоанализа значительным влиянием пользуется Эго-психологическая теория психоаналитической психотерапии М. Гилла, Л. Стоуна, Е. Бибринга и концепции объектных отношений М. Кляйн. Указанные авторы способствовали созданию психоаналитической психотерапии («психодинамической психотерапии», «инсайт-ориентированной психотерапии», «эксплоративной психотерапии»).
Хотя некоторые психоаналитики, отмечает Г. Куртис (1991), придерживаются мнения, что психоанализ невозможно четко отграничить от психоаналитической психотерапии кроме как по таким количественным факторам, как число сессий, регулярно проводимых по расписанию на протяжении установленного срока, и большая продолжительность, однако, сравнивая их по качеству процесса, можно установить существенные различия. Учитывая, что эти различия могут быть размыты на границе, где интенсивная психотерапия способна приобрести некоторые описательные и качественные характеристики психоанализа, все же сохраняются различия в значении опыта пациента и характера интеракции между пациентом и аналитиком, а также в технических вмешательствах, которые одновременно и вызывают, и являются результатом этого опыта. Некоторые из различий могут быть связаны с соответствующими целями этих двух терапевтических вмешательств, в особенности при переходе из пограничной зоны на участок, отведенный каждому из методов.
Сами названия указывают на один важный параметр: терапия, а не анализ. Хотя совершенно очевидно, что эти две категории не являются взаимоисключающими кроме того, что в крайних точках данного спектра целью терапии является акцент на смягчение, облегчение, адаптацию и возобновление функционирования. Для того чтобы терапевтический процесс начался, установился и сохранялся, требуется специальное сочетание технических мер, создающих психоаналитическую ситуацию. Эти технические приемы включают: использование свободных ассоциаций, охватывающих всю психологическую сферу, а не целенаправленное обсуждение; регулярно назначаемые приемы 4–5 раз в неделю; позицию аналитика, выражающую эмпатическую объективность, терпимость и нейтральность относительно реакций пациента; воздержание от участия во внеаналитической жизни пациента или в его поступках, выражающих перенос; реагирование на проявления переноса разъяснением и интерпретацией. На разных этапах эти элементы могут варьироваться (сочетаться по-разному), но они формируют относительно постоянную конфигурацию, приводящую к возникновению ранее неосознаваемых или не вполне понимаемых мыслей, чувств и фантазий, которые становятся более доступными для инсайта, модификации и интеграции в зрелую личность.
Всякое изменение или несоблюдение любого из элементов психоаналитической ситуации может значительно повлиять на характер продуцируемого пациентом материала и на качество интеракции с аналитиком. Особенно это относится к влиянию на две центральные динамические силы: перенос и сопротивление, – анализ которых может быть затруднен вследствие отклонения от оптимального равновесия указанных основных технических характеристик. Выборочное изменение в этом сочетании поз и процедур может содействовать либо плохому анализу, либо хорошей психотерапии, поэтому крайне полезно иметь четкое представление о человеческой психике и последствиях для пациента от конкретного подхода, а также о технических вмешательствах, чтобы подобрать соответствующую форму психотерапии, которая окажется наиболее эффективной в достижении целей пациента.
Главный вклад психоанализа в психоаналитическую психотерапию – это психодинамический способ мышления. Он означает учет влияния бессознательных психических сил, взаимодействующих динамически с процессами защиты, аффекта и мышления для достижения приспособляемости, большей или меньшей адаптации.
Проводя различие между психоанализом и психоаналитической психотерапией, следует подчеркнуть, что это делается с целью обеспечения научной и практической системы, в рамках которой может быть осуществлен информированный выбор оптимальной формы психотерапии. Действительно, с сугубо практической и терапевтической точек зрения необходимость разработки увеличивающихся научных и утилитарных форм применения психотерапии приобретает первостепенное значение. Роль психоанализа в этом поиске аналогична лабораторному исследованию в открытии принципов, которые могут послужить базой дальнейшего развития и практического использования психотерапии в широком масштабе.
Как в спонтанных, непреднамеренных социальных взаимоотношениях, так и при научной, планируемой психотерапии человек, болезненно, с трудом идущий на компромиссы, может использовать взаимодействие, чтобы чувствовать себя более удовлетворенным, менее тревожным, в безопасности, освободившимся от вины или, наоборот, осуждаемым, наказанным, обездоленным и так далее. В любом случае существовавшие ранее симптомы, черты, препятствия могут стать более или менее интенсивными, могут исчезнуть или быть заменены. Если психотерапевт воспринимается как хороший родитель, оказывающий поддержку, приносящий утешение, чувство безопасности, прощающий и многое позволяющий, то баланс между компонентами компромисса может меняться, часто в сторону облегчения симптомов; или же врач в состоянии мобилизовать клиента и помочь ему использовать имеющиеся психические резервы или тенденции, в результате чего достигается новое и более адаптивное равновесие. При интенсивных, экспрессивных формах психотерапии, частых и продолжительных, личное взаимодействие клиента и психотерапевта создает уникальную возможность нового опыта человеческих отношений. Более эффективные формы поведения могут быть усвоены методом проб и ошибок в более безопасной и разрешающей атмосфере лечения, а когда они интегрируются благодаря идентификации с психотерапевтом, это может привести к стойким личностным изменениям.
Основываясь на главных характеристиках модели терапии, можно сказать, что клиент, для которого лучшим вариантом будет психоаналитическая психотерапия, будет обладать изначально способностью к рефлексии собственных мыслей, чувств и поведения, к самонаблюдению.
Решающую роль могут играть факторы времени, места и стоимости психотерапии. Помимо этого различные сочетания описанных качеств, присущих двум главным видам психотерапии, могут продиктовать промежуточную форму психотерапии, объединяющую экспрессивные и поддерживающие черты.
Степень и характер невроза переноса могут широко варьироваться «от пациента к пациенту». У некоторых это яркое, захватывающее переживание, трудно сдерживаемое в рамках анализа, приводящее к отреагированию или бегству. У других оно выражается как бледное, ослабленное – «то оно есть, то нет его» – переживание, сдерживаемое в безопасных пределах защитными механизмами личности, работающими слишком хорошо. Эти проявления точнее было бы называть феноменами переноса, чем неврозом переноса, что предполагает более организованную, устойчивую психическую структуру. Иногда узнавание невроза переноса может быть задержано или затемнено из-за сильного проявления защитного аспекта упрямства или апатии, а не более характерных качеств энергичного порыва и аффекта. В других источниках информации, таких, как сны, фантазии, воспоминания или, что часто более важно, в эмпатических реакциях или контрпереносе психоаналитика эти состояния сопротивления могут рассматриваться как элемент невроза переноса, чем более выраженно проявляется эротическое или гневное состояние.
Важным признаком этой работы в рамках данной терапевтической концепции является выявление у клиента различимых интрапсихических конфликтов, стимуляция адаптивных способностей, при условии устойчивой, безопасной терапевтической обстановки, позволяющей использовать свободные ассоциации, чтобы добраться до психических смысловых эпизодов и процессов, от которых до этого пациентка отгораживалась. Обычно это связано с тревогой по поводу регрессии и потери контроля, что ведет к опоре на знакомые симптомы и защитные механизмы и закреплению на них как на первой линии обороны. Необходимо разъяснение, помогающее клиенту уяснить некоторые стереотипы и значения этих привычных форм поведения. По мере того как эти стереотипы становятся менее автоматическими и более дискомфортными, более отчетливыми станут проявления переноса. Это будут выражения ранее подавляемых чувств и фантазий детства. Переживание, наблюдение и понимание этой смеси возрожденных и реактивных способов проявления противоречивых стремлений теперь станут центром анализа, и подход к ним осуществляется с помощью интерпретации и реконструкции их происхождения.
На основании рассмотренных психоаналитических принципов и концепций психического функционирования и представленных клинических примеров Г. Куртис дал некоторые основополагающие технические рекомендации для психоаналитической психотерапии:
1) определить решающие динамические вопросы с целью определения предпринимаемых терапевтических действий;
2) не касаться аспектов личности, не имеющих близкого отношения к центральной проблеме;
3) фокусировать внимание на текущих взаимоотношениях пациента и защитных механизмах личности;
4) поддерживать адаптивные навыки и ресурсы пациента;
5) создать устойчивую, восприимчивую атмосферу поддержки и уважения;
6) поощрять более адаптивные способы устранения болезненных симптомов посредством новых перемещений и идентификаций.
На этапе, когда клиент проявит стойкое улучшение, должен быть рассмотрен вопрос об окончании терапии. Ограниченные цели психотерапии требуют, чтобы регрессия к зависимости от психотерапевта контролировалась с помощью поддержки и поощрения у клиента стремления к самостоятельному поведению. Доказательства возросшей способности независимо функционировать должны быть признаны в качестве достижения, заслуживающего уважения, желание клиента прекратить терапию обычно сопровождается тревогой, которая может быть снижена признанием и верой психотерапевта в способность пациента сохранять достигнутое улучшение.

 

Вопросы для самопроверки:

 

1. В чем отличие психоаналитической психотерапии от классического психоанализа?
2. С каким материалом работает психотерапевт?
3. Каковы основные принципы психоаналитической психотерапии?
4. Каковы основные технические приемы работы?
5. Каковы особенности терапевтических отношений в рамках психоаналитической психотерапии?
6. Каковы отличия позиции психотерапевта в рамках классического психоанализа и психоаналитической психотерапии?

 

Библиография:

 

1. Бурлачук, Л. Ф. Психотерапия [Текст] / Л. Ф. Бурлачук, А. С. Кочарян, М. Е. Жидко. – СПб.: Питер, 2002. – 466 с.
2. Гринсон, Р. Р. Практика и техника психоанализа [Текст] /Р. Р. Гринсон. – Новочеркасск: Сагуна, 1994.
3. Калина, Н. Ф. Основы психотерапии [Текст] / Н. Ф. Калина. – Ваклер, 1997. – 264 с.
4. Кондрашенко, В. Т. Общая психотерапия [Текст] / В. Т. Кондрашенко, Д. И. Донской. – Минск, 1998. – 487 с.
5. Макаров В. В. Избранные лекции по психотерапии. - М.: Академ. Проект, 1999. – 415 с.
6. Психотерапевтическая энциклопедия [Текст] / под ред. Б. Д. Корвасарского. – СПб.: Питер, 1998. – 743 с.
7. Сандлер, Дж. Пациент и психоаналитик [Текст] / Дж. Сандлер, К. Дэр. – М.: Смысл, 1995. – 191 с.

 

3.8. Патогенетическая психотерапия В. Н. Мясищева

 

Владимир Николаевич Мясищев родился в 1892 г. в семье мирового судьи. В 1919 г. закончил медицинский факультет Психоневрологического института в Петрограде, и до последнего дня жизни его деятельность была связана с этим учреждением. На научные взгляды В. Н. Мясищева значительное влияние оказали В. М. Бехтерев и А. Ф. Лазурский, учеником которых он являлся. В. М. Мясищевым были разработаны психология отношений, клинико-патогенетическая концепция неврозов и патогенетическая психотерапия. С 1945 г., не покидая пост директора Института им. В. М. Бехтерева, он стал профессором Ленинградского государственного университета, где в дальнейшем заведовал кафедрой психологии, принимал активное участие в создании факультета психологии ЛГУ, открытого в 1966 г.
Основные труды: «Психические свойства человека», совместно с Ковалевым (1957, 1960), «Личность и неврозы» (1960), «Введение в медицинскую психологию», совместно с Лебединским (1966).
Умер В. Н. Мясищев в 1973 г., будучи научным консультантом Института им. В. М. Бехтерева и профессором ЛГУ.
На становление психотерапии в нашей стране существенное влияние оказала концепция патогенетической психотерапии. Ее основные положения как системы личностно-ориентированной психотерапии были сформулированы на основе «психологии отношений» В. Н. Мясищева еще в 30-40-х гг. прошлого столетия. Одним из фундаментальных положений последней явилось понимание личности как системы отношений индивида с окружающей социальной средой. Начало исследования личности как системы отношений связано с именами основателей русской медицинской психологии – В. М. Бехтерева и А. Ф. Лазурского. В дальнейшем эти исследования были продолжены и развиты их учеником В. Н. Мясищевым, которому и принадлежит более детальная разработка указанной концепции личности как в общепсихологическом плане, так и применительно к теории и практике медицины и в особенности – к учению о неврозах и психотерапии.
Подход к проблеме личности неразрывно связан с вопросом о соотношении биологического и социального в человеке.
Главная характеристика личности, по В. Н. Мясищеву, – система ее отношений, прежде всего отношений с людьми, формирующихся в онтогенезе в определенных социально-исторических, экономических и бытовых условиях на базе физиологической деятельности мозга. Эти отношения представляют преимущественно сознательную, основанную на опыте избирательную психологическую связь человека с различными сторонами жизни, которая выражается в его действиях, реакциях и переживаниях. Отношения характеризуют степень интереса, интенсивность эмоций, желания и потребности, поэтому они и являются движущей силой личности. Выступающим в качестве важнейшего структурообразующего компонента во взаимосвязи с другими психическими явлениями – психическими процессами, свойствами и состояниями – отношениям личности присущи следующие особенности: уровень активности, соотношение рационального и иррационального, адекватного и неадекватного, сознательного и бессознательного, устойчивость или неустойчивость, широта или узость, рациональная или эмоциональная обусловленность и др. Личность проявляется в разных областях, и прежде всего в социальных отношениях и взаимоотношениях, отношениях в семье, на производстве, к труду и др. В структуре отношений особенно важным является отношение человека к самому себе. Значимость последнего определяется тем, что отношение к себе – один из компонентов самосознания (самосознание: самопонимание, самооценка, саморегуляция). Именно отношение к себе, будучи наиболее поздним и зависимым от всех остальных, завершает становление системы отношений личности и обеспечивает ее целостность. В условиях, когда отношения личности приобретают особую устойчивость, они становятся типичными для личности и в этом смысле превращаются в черты характера, оставаясь отношениями.
Психология отношений, являясь специфической концепцией личности, имеет существенное значение при исследовании проблем нормального и патологического формирования личности, происхождения болезней и механизмов их развития, особенностей их клинических проявлений, лечения и предупреждения.
Патогенной основой различных форм неврозов, согласно представлениям В. Н. Мясищева, являются противоречия в тенденциях и возможностях личности, с одной стороны, в требованиях и возможностях, которые ей предъявляет действительность, – с другой. Невротические расстройства могут возникать в тех случаях, когда жизненные обстоятельства затрагивают обобщенные, особо значимые, эмоционально насыщенные отношения личности, занимающие центральное место в системе ее отношений к действительности. Индивидуальные особенности таких отношений обусловливают ее невыносливость в той или иной ситуации. В. Н. Мясищевым были уточнены типичные черты личности, предрасполагающие к различным формам неврозов: почвой для истерии служит столкновение стремлений эгоцентрической личности с требованиями действительности; неврастения развивается при непосильных требованиях личности к себе, не противоречащих общественным нормам; невроз навязчивых состояний возникает у личности, неспособной разрешить свои внутренние противоречия, обычно в ситуации, требующей выбора в вопросах этики. В каждом конкретном случае патогенное противоречие имеет индивидуальное, конкретное содержание, выявление которого очень важно для психотерапии.
В соответствии с концепцией неврозов В. Н. Мясищева была разработана их патогенетическая психотерапия. Основной задачей системы патогенетической психотерапии В. Н. Мясищева является выяснение жизненных отношений, сыгравших патогенную роль, лишивших данную личность способности адекватно переработать сложившуюся ситуацию и вызвавших перенапряжение и дезорганизацию нервной деятельности.
Важнейшее значение для успеха патогенетической психотерапии имеют взаимоотношения психотерапевта и клиента, но не в смысле фрейдовского переноса. Основную положительную роль играют авторитет психотерапевта, его социальная направленность, широта кругозора, знание жизни, такт, умение слушать клиента, сочувственно-благожелательное к нему отношение, не исключающее в необходимых случаях противодействия социально неприемлемым тенденциям больного. Роль психотерапевта в психотерапевтическом процессе не пассивная. Психотерапия – эмоционально насыщенное воздействие психотерапевта, в котором участвуют, наряду с его словом, и выразительность его мимики, и манера обращения с больным, и влияние всего режима лечебного учреждения.
Хотя в общении с психотерапевтом система жизненных отношений больного и находит известное отражение, но далеко не полное. Их выяснение происходит в процессе умело проводимых психотерапевтических бесед. Патогенетическая психотерапия предполагает уточнение особенностей жизненного опыта клиента в различные возрастные периоды, отношения его к себе и окружающим, его тягостных и радостных переживаний, интересов, системы оценок, мотивации своего поведения, понимания жизни и мира в целом и своего места в нем, его мечтаний и ожиданий, симпатий и антипатий – всего того, что образует внутренний мир человека, – и сопоставление этих данных с реальными условиями его жизни в настоящем и прошлом. Внимание клиента привлекается не только к его субъективным тенденциям и тем внешним обстоятельствам, с которыми они пришли в противоречие. Основная задача заключается в том, чтобы в процессе психотерапии сам больной неврозом уловил взаимосвязи между историей его жизни, сформированными ею отношениями, вытекающими из них неадекватными реакциями на сложившуюся ситуацию и проявлениями болезни – все те взаимосвязи, которые он до того не осознавал. Уяснение их является переломным моментом в терапии, но достигается оно не сразу. При успешном продвижении в этом направлении клиент становится менее напряженным, более откровенным, постепенно начинает критически переосмысливать свои прежние жизненные позиции, иначе оценивать свою ситуацию. Решающим моментом служит завершающая процесс психотерапии перестройка нарушенных отношений клиента. При этом речь идет не просто об изменении отношения к данному травмирующему обстоятельству, что само по себе не всегда возможно. Излечение наступает, если удается изменить систему отношений клиента в целом, если изменятся в широком плане его жизненные позиции и установки.
В психотерапевтических беседах применяются различные подходы и приемы: ободрение, убеждение, переубеждение, отвлечение, разъяснение сущности невроза и его симптомов. В дополнение к беседам, в зависимости от симптоматики невроза и его течения, оказываются полезными и другие психотерапевтические методы: внушение наяву и в гипнотическом состоянии, наркогипнотерапия, аутогенная тренировка и др. Эти методы могут выдвигаться на первый план при легких невротических расстройствах или при острых, относительно изолированных невротических моносимптомах. Однако эти средства имеют вспомогательное значение. В систему психотерапии входит и возможное содействие психотерапевта в нормализации, где это требуется, производственной или семейно-бытовой ситуации.
Патогенетическая психотерапии В. Н. Мясищева создавалась в трудные для нашей страны 30-50-е гг.. В работах самого В. Н. Мясищева и его учеников, посвященных патогенетическому пониманию неврозов и их психотерапии, не могло не отразиться общественное сознание того времени с подчеркнутой идеологизацией психотерапии.

 

Вопросы для самопроверки:

 

1. Каковы основные принципы патогенетической психотерапии?
2. С каким материалом работает психотерапевт?
3. Какова позиция терапевта в патогенетической терапии?

 

Библиография:

 

1. Бурлачук, Л. Ф. Психотерапия [Текст] / Л. Ф. Бурлачук, А. С. Кочарян, М. Е. Жидко. – СПб.: Питер, 2002. – 466 с.
2. Гринсон, Р. Р. Практика и техника психоанализа [Текст] /Р. Р. Гринсон. – Новочеркасск: Сагуна, 1994.
3. Калина, Н. Ф. Основы психотерапии [Текст] / Н. Ф. Калина. – Ваклер, 1997. – 264 с.
4. Кондрашенко, В. Т. Общая психотерапия [Текст] / В. Т. Кондрашенко, Д. И. Донской. – Минск, 1998. – 487 с.
5. Макаров В. В. Избранные лекции по психотерапии. - М.: Академ. Проект, 1999. – 415 с.
6. Психотерапевтическая энциклопедия [Текст] / под ред. Б. Д. Корвасарского. – СПб.: Питер, 1998. – 743 с.
7. Сандлер, Дж. Пациент и психоаналитик [Текст] / Дж. Сандлер, К. Дэр. – М.: Смысл, 1995. – 191 с.

 

3.9. Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия

 

Б. Д. Карвасарского, Г. Л. Исуриной, В. А. Ташлыкова

Это психотерапевтический метод, представляющий собой дальнейшее развитие учения В. Н. Мясищева о неврозах и их психотерапии. По основным своим теоретическим положениям личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия может быть отнесена к психодинамическому направлению в психотерапии, разрабатывается в отделении неврозов и психотерапии Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева. Становление личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии как самостоятельного направления в психотерапии может быть отнесено к началу 70-х годов и включает в себя: 1) концепцию личности как систему отношений индивида с окружающей средой; 2) биопсихосоциальную концепцию невротических расстройств, в рамках которой невроз понимается прежде всего как психогенное заболевание, обусловленное нарушением значимых для личности отношений; 3) систему личностно-ориентированной индивидуальной и групповой психотерапии, основной целью которой является достижение позитивных личностных изменений (коррекция нарушенной системы отношений, неадекватных когнитивных, эмоциональных и поведенческих стереотипов), что ведет как к улучшению субъективного самочувствия клиента и устранению симптоматики, так и к восстановлению полноценного функционирования личности. Теория личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии содержит представления о ее целях и задачах, механизмах лечебного действия, специфике и этапах психотерапевтического процесса, особенностях взаимодействия пациента, психотерапевта и группы, методических подходах и технических приемах и пр.
Первоначально цели и задачи личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии формулировались следующим образом: 1) глубокое и всестороннее изучение личности клиента: специфики формирования, структуры и функционирования его системы отношений, особенностей его эмоционального реагирования, мотивации, потребностей; 2) выявление и изучение этиопатогенетических механизмов, способствующих возникновению и сохранению невротического состояния и симптоматики; 3) достижение у больного осознания и понимания причинно-следственных связей между особенностями его системы отношений и его заболеванием; 4) изменение и коррекция нарушенной системы отношений больного неврозом; 5) при необходимости помощь клиенту в разумном разрешении его психотравмирующей ситуации, изменении его объективного положения и отношения к нему окружающих.
Дальнейшее развитие личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, которое во многом связано с широким использованием групповой психотерапии, позволило на основе анализа опыта практической работы и научных исследований в данной области более четко и конкретно сформулировать основные теоретические положения этой психотерапевтической системы в целом применительно и к индивидуальной, и к групповой ее формам, и прежде всего ее цели и задачи, а также представления о механизмах лечебного действия.
Сформулированные вначале задачи личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, по сути дела, отражают поэтапный характер психотерапевтического процесса – от изучения личности пациента и пациентом через осознание к коррекции нарушенных отношений личности – и фокусируют психотерапевтический процесс преимущественно на когнитивных аспектах. Однако личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия не просто включает в качестве своих задач три плоскости изменений (когнитивную, эмоциональную и поведенческую) – сам процесс психотерапии основан на сбалансированном использовании когнитивных, эмоциональных и поведенческих механизмов.
Цели и задачи любого психотерапевтического направления, ориентированного на личностные изменения, вытекают из представлений о специфике личностных нарушений, что, в свою очередь, определяется личностной концепцией. Именно поэтому в рамках конкретного направления цели и задачи психотерапии формулируются в общем виде как для индивидуальной, так и для групповой психотерапии, но решаются с помощью собственных средств.
Задачи личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии с учетом трех плоскостей ожидаемых изменений более подробно могут быть сформулированы следующим образом.
1. Познавательная сфера (когнитивный аспект, интеллектуальное осознание). Процесс психотерапии должен помочь клиенту осознать:
– связь между психогенными факторами и возникновением, развитием и сохранением невротических расстройств;
– какие ситуации вызывают напряжение, тревогу, страх и другие негативные эмоции, провоцирующие появление, фиксацию и усиление симптоматики;
– связь между негативными эмоциями и появлением, фиксацией и усилением симптоматики;
– особенности своего поведения и эмоционального реагирования в различных ситуациях, их повторяемость, степень адекватности и конструктивности;
– как воспринимается его поведение другими, как реагируют окружающие на те или иные особенности поведения и эмоционального реагирования и как оценивают их, какие последствия имеет такое поведение;
– существующее рассогласование между собственным образом Я и восприятием себя другими;
– собственные потребности, стремления, мотивы, отношения, установки, а также степень их адекватности, реалистичности и конструктивности;
– характерные защитные психологические механизмы;
– внутренние психологические проблемы и конфликты;
– более глубокие причины переживаний, способов поведения и эмоционального реагирования начиная с детства, а также условия и особенности формирования своей системы отношений;
– собственную роль, меру своего участия в возникновении, развитии и сохранении конфликтных и психотравмирующих ситуаций, а также того, каким путем можно было бы избежать их повторения в будущем.
В целом задачи интеллектуального осознания в личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии сводятся к трем аспектам: осознание связей «личность – ситуация – болезнь», осознание интерперсонального плана собственной личности и осознание генетического (исторического) плана. Следует подчеркнуть, что первая стадия осознания, которая условно обозначается как «ситуация — личность — болезнь», не имеет определяющего значения для собственного психотерапевтического эффекта. Она скорее создает более устойчивую мотивацию для активного и осознанного участия пациента в психотерапевтическом процессе.
2. Эмоциональная сфера. Процесс психотерапии должен помочь клиенту:
– получить эмоциональную поддержку со стороны психотерапевта или группы, пережить положительные эмоции, связанные с принятием, поддержкой и взаимопомощью;
– пережить в рамках психотерапевтического процесса те чувства, которые он часто испытывает в реальной жизни, воспроизвести те эмоциональные ситуации, которые были у него в реальной жизни и с которыми он не мог справиться;
– пережить неадекватность некоторых своих эмоциональных реакций;
– научиться искренности в чувствах к себе и другим людям;
– стать более свободным в выражении собственных позитивных и негативных эмоций;
– научиться более точно понимать и принимать, а также вербализовать собственные чувства;
– раскрыть свои проблемы с сопутствующими им переживаниями (зачастую ранее скрытыми от самого себя или искаженными);
– модифицировать способ переживаний, эмоционального реагирования, восприятия себя самого и своих отношений с другими;
– произвести эмоциональную коррекцию своих отношений.
В целом задачи личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии в эмоциональной сфере охватывают четыре основных аспекта: точное распознавание и вербализацию собственных эмоций, а также их принятие; переживание заново и осознание прошлого эмоционального опыта; непосредственное переживание и осознание опыта психотерапевтического процесса и своего собственного; формирование более эмоционально благоприятного отношения к себе.
3. Поведенческая сфера. Процесс психотерапии должен помочь клиенту:
– увидеть собственные неадекватные поведенческие стереотипы;
– приобрести навыки более искреннего, глубокого и свободного общения;
– преодолеть неадекватные формы поведения, проявляющиеся в процессе психотерапии, в том числе связанные с боязнью субъективно сложных ситуаций;
– развить формы поведения, связанные с сотрудничеством, ответственностью и самостоятельностью;
– закрепить новые формы поведения, в частности те, которые будут способствовать адекватной адаптации и функционированию в реальной жизни;
– выработать и закрепить адекватные формы поведения и реагирования на основе достижений в познавательной и эмоциональной сферах.
В самом общем виде направленность личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии применительно к поведенческой сфере может быть сформулирована как задача формирования эффективной саморегуляции на основе адекватного, точного самопонимания и более эмоционально благоприятного отношения к себе.
Таким образом, задачи личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии фокусируются на трех составляющих самосознания: на самопонимании, отношении к себе и саморегуляции, – а общая цель может быть определена как формирование адекватного самосознания и расширение его сферы.
Механизмы лечебного действия личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии лежат в трех основных плоскостях: когнитивной, эмоциональной и поведенческой – и могут быть обозначены как конфронтация, корригирующий эмоциональный опыт и научение.
Конфронтация, по мнению большинства авторов, является ведущим механизмом лечебного действия психотерапии, ориентированной на личностные изменения. Конфронтация, понимаемая как столкновение пациента с самим собой, со своими проблемами, конфликтами, отношениями и установками, с характерными эмоциональными и поведенческими стереотипами, осуществляется в основном за счет обратной связи между участниками психотерапевтического процесса. В ходе индивидуальной психотерапии «инструментом» обратной связи выступает психотерапевт, который не столько привносит в нее содержание, сколько отражает различные аспекты психологической реальности клиента, концентрируя внимание на сложностях и противоречиях. Обратная связь в групповой психотерапии является более многоплановой, так как осуществляется между каждым из членов группы и группой как целым. Каждый участник за счет обратной связи получает разнообразную информацию о самом себе: как он воспринимается другими, какие эмоциональные реакции вызывает его поведение у окружающих, насколько адекватно его понимание различных межличностных ситуаций, каковы цели и мотивы его поведения, насколько его актуальное поведение способствует или препятствует достижению этих целей и насколько они реалистичны, какие эмоциональные и поведенческие стереотипы для него характерны, какую связь между его прошлым опытом и актуальным поведением видят другие и пр. Обратная связь дает участнику группы возможность осмыслить и оценить значение собственного Я в типичных для него межличностных ситуациях и, соотнося прошлое и настоящее, понять собственные проблемы и особенности своих отношений. Клиент видит себя как бы в различных зеркалах, которыми являются участники психотерапевтической группы. Конфронтация клиента с отраженным образом Я, во многом не согласующимся с существующим представлением о себе, способствует осознанию новых аспектов собственной личности и интеграции полученной информации, что приводит к расширению образа Я и его большей адекватности. Однако материал осознания, хотя и относится прежде всего к личности пациента, включает и иные аспекты, связанные с более адекватным пониманием других людей, особенностей их переживаний и поведения, а также определенных общих аспектов функционирования человеческой психики, взаимоотношений и взаимосвязи психических и соматических процессов, межличностного взаимодействия, иными словами, всего того, что можно обозначить как развитие психологической культуры в широком смысле. Очевидно, что групповая психотерапия создает более благоприятные условия для такого осознания, поскольку являет собой реальное эмоциональное взаимодействие, в котором во всей полноте раскрываются психологические особенности каждого участника группы, и представляет более широкие возможности для сопоставления собственных отношений, установок и позиций с отношениями, установками и позициями других людей. Такое сопоставление способствует не только более глубокому пониманию самого себя, но и повышению чувствительности к другим, принятию и уважению ценности и значимости других людей, несмотря на существующие личностные различия, а это, в свою очередь, ведет к улучшению межличностного взаимодействия, снижает напряжение и уменьшает сложности во взаимоотношениях.
Корригирующий эмоциональный опыт (или корригирующее эмоциональное переживание) включает: переживание и анализ своего эмоционального опыта (прошлого, в том числе относящегося к родительской семье, и актуального, связанного собственно с процессом психотерапии) и эмоциональную поддержку. Эмоциональная поддержка означает для клиента принятие его психотерапевтом (или группой), признание его человеческой ценности и значимости, уникальности его внутреннего мира, готовность понимать его исходя из его отношений, установок и ценностей. Конструктивная переработка содержания обратной связи, становление адекватного самопонимания предполагает принятие клиентом новой информации о себе, которая часто не согласуется с собственными представлениями. Низкая самооценка, эмоционально неблагоприятное отношение к себе препятствуют восприятию пациентом новой информации, обостряя действие защитных механизмов; более позитивная самооценка, напротив, снижает уровень психологической угрозы, уменьшает сопротивление, делает пациента более открытым для новой информации и нового опыта. Это означает, что самооценка и отношение к себе играют чрезвычайно важную роль в становлении адекватного самопонимания и могут как способствовать, так и препятствовать этому процессу. Эмоциональная поддержка оказывает стабилизирующее положительное воздействие на самооценку, повышает степень самоуважения и производит корригирующее эмоциональное воздействие на такой важнейший элемент системы отношений, каким является отношение к себе, практически всегда неадекватное в структуре отношений невротической личности. Изменение отношения к себе происходит, с одной стороны, под влиянием нового знания о себе, а с другой – в связи с изменением эмоционального компонента этого отношения, которое и обеспечивается в основном за счет эмоциональной поддержки. Принятие клиента психотерапевтом (или группой) способствует развитию сотрудничества, облегчает усвоение клиентом психотерапевтических норм, повышает его активность и ответственность в психотерапевтическом процессе, создает условия для самораскрытия. Аналогом принятия в индивидуальной психотерапии является групповая сплоченность в групповом психотерапевтическом процессе, которая обеспечивает еще более высокий и многоплановый уровень эмоциональной поддержки. Корригирующее эмоциональное переживание связано также с переживанием клиентом своего прошлого и текущего (актуального) опыта. Возникновение в ходе психотерапии различных эмоциональных ситуаций, с которыми клиент не мог справиться в реальной жизни, позволяет в особых психотерапевтических условиях вычленить эти переживания, проанализировать их, пережить заново, переосмыслить и выработать более адекватные формы эмоционального реагирования. Еще один аспект корригирующего эмоционального переживания связан с проекцией эмоционального опыта, полученного в родительской семье, на психотерапевтическую ситуацию. Анализ этих переживаний на основе эмоционального взаимодействия в психотерапевтической ситуации позволяет клиенту в значительной степени переработать эмоциональные проблемы, уходящие корнями в родительскую семью.
Научение в рамках личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии осуществляется как прямо, так и косвенно. Групповая психотерапия более благоприятствует реализации поведенческих механизмов в сравнении с индивидуальной. Группа выступает как модель реального поведения клиента, в которой он проявляет типичные для него поведенческие стереотипы, и создает условия для исследования пациентом собственного межличностного взаимодействия, выявляя в нем конструктивные и неконструктивные элементы, приносящие удовлетворение или вызывающие негативные переживания, и для выработки навыков полноценного общения. Клиент начинает ощущать свою способность к изменениям, которые приносят ему удовлетворение и позитивно воспринимаются другими. Все это создает благоприятные предпосылки для генерализации достигнутых поведенческих изменений и на другие ситуации, в реальной жизни.
В системе личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии индивидуальная и групповая ее формы решают общие психотерапевтические задачи (раскрытие и переработку внутреннего психологического конфликта и коррекцию нарушенных отношений личности, обусловивших возникновение и субъективную неразрешимость конфликта, а также фиксирующих его), используя свою специфику. При этом индивидуальная психотерапия в большей степени ориентирована на исторический (генетический) план личности клиента, но учитывает и реальную ситуацию взаимодействия, а групповая – на межличностные аспекты, но обращается и к историческому плану личности клиента.
Условно можно выделить определенную последовательность в поведении психотерапевта в процессе индивидуальной личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии. При первой встрече с клиентом он минимально активен, недирективен, способствует искреннему раскрытию эмоциональных переживаний клиента, созданию доверительного контакта. Затем, увеличивая свою активность, приступает к выяснению «внутренней картины болезни», к вербализации клиентом его представлений о болезни, ожиданий от лечения и перспектив выздоровления. Проводя коррекцию концепции болезни у клиента, врач обсуждает с ним данные обследований, помогает понять, что причины невроза кроются не в органических изменениях, и уловить связь эмоциональных факторов с симптоматикой. В этот период психотерапевт предоставляет клиенту соответствующую информацию и выступает преимущественно в роли эксперта. После уяснения клиентом связи между симптоматикой и провоцирующими патогенными ситуациями содержание бесед существенно меняется. Их предметом становятся уже не симптомы, а психологические проблемы, переживания и отношения больного. Постепенно в процессе обсуждения и переработки этого материала в сознании клиента выстраивается определенная схема из различных звеньев новой концепции болезни (эмоциональные факторы или патогенные ситуационно-личностные позиции или отношения – потребности или мотивы – невротический конфликт – симптоматика). Взаимоотношения с клиентом углубляются, психотерапевт становится помощником в интенсивной работе пациента над его внутренним миром. На заключительном этапе личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии психотерапевт снова увеличивает свою активность и даже директивность в испытании и закреплении пациентом новых способов восприятия, эмоционального реагирования и поведения.
В течение лечебного курса при использовании этого метода на всех его этапах постоянно осуществляются два взаимосвязанных психологических процесса: осознание и реконструкция отношений личности. 1-й процесс – осознание, инсайт – заключается в постепенном расширении сферы самосознания больного, связанном с необходимостью понимания им истинных источников собственных невротических расстройств; 2-й – реконструкция отношений личности – в соответствии со степенью осознания проявляется в коррекции нарушенных и выработке новых отношений на познавательном, эмоциональном и поведенческом уровнях. Психотерапевт помогает клиенту осмыслить связи между способами реагирования в определенных жизненных обстоятельствах, нарушенными значимыми для него отношениями и возникновением невроза.
В условиях личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии психотерапевт пытается расширить у клиента область осознаваемого, чтобы помочь ему уяснить причинно-следственные связи, породившие невроз, вербализовать смутные переживания и уточнить те соотношения, которые сам клиент прежде не соединял в своем сознании. Важно «натолкнуть» клиента на связывающие звенья между различными аспектами его поведения и эмоциональными особенностями, раскрывающими уязвимые точки его личности. Полезным в этом процессе является привлечение внимания клиента к возможным аналогиям его эмоциональных отношений с психотерапевтом и со значимыми в его жизни лицами.
В отличие от психоанализа, при личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии речь идет о расширении сферы осознаваемого не на основе прямого анализа бессознательного и его антагонистического взаимодействия с сознанием, а посредством поиска связей между разобщенными прежде в сознании клиента представлениями, точной вербализации неясных переживаний и понятий. Кроме того, в психоанализе смысл нового знания, понимания с помощью интерпретаций в определенной мере «навязывается» пациенту психоаналитиком, который исходит из довольно ограниченного набора жестких схем, прямо или косвенно связанных с сексуальностью человека в течение всей его жизни, особенно в раннем возрасте. При личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии клиент в сотрудничестве с психотерапевтом реконструирует самосознание, оставаясь в мире реальных событий и понятий.
Самое главное и самое трудное при обсуждении заключается в том, чтобы помочь клиенту понять, что его невроз был вызван не только обстоятельствами жизни и внешними конфликтами, но и внутренним конфликтом, в основе которого лежат его неадекватные отношения и малосовместимые потребности, вследствие чего он не способен разрешить свои проблемы. Конфликт сопровождается эмоциональным напряжением, дезорганизующим сомато-нервно-психическое функционирование пациента и вызывающим соответствующую симптоматику. Именно эти взаимосвязи психотерапевт и помогает осознать больному. Уяснение клиентом психологических механизмов болезни не является чисто рациональным, познавательным процессом; в него обязательно должны быть включены достаточно значимые эмоциональные переживания, которые и делают возможной необходимую перестройку личности на основе положительных внутренних ресурсов. Рациональное, интеллектуальное понимание клиентом своих невротических проблем и их причин само по себе малодейственно и к необходимым переменам в личности больного не приводит; оно должно быть завершающим звеном процесса осознания, эмоционально насыщенного в своей сущности.
Глубина осознания может быть разноуровневой. 1-й уровень может касаться понимания клиентом некоторых новых представлений о своем дезадаптивном поведении, в частности в условиях патогенной ситуации. Это осознание может возникнуть в обстановке откровенного общения с другими клиентами, медперсоналом и психотерапевтом, 2-й уровень отражает осмысление клиентом тех неадекватных отношений (в самооценке, отношении к другим людям и окружающему миру), которые лежат в основе его невротического поведения. На этом уровне осознания клиент не только видит неконструктивность своего поведения в прошлом, но и понимает, почему он вел себя таким образом. 3-й уровень глубины понимания клиентом генеза своего невроза (особенно важно это бывает при невротических развитиях, требующих длительной психотерапии) связан с осознанием им нарушений в сфере мотивов и потребностей, лежащих в основе неправильно сформированных в ходе развития личности отношений. При анализе жизненной истории психотерапевту приходится обращать особое внимание клиента на развитие его чувств и форм поведения начиная с детства, когда в силу условий воспитания могла формироваться неадекватность системы его отношений. В процессе психотерапии не всегда удается достичь всех указанных уровней. Что же способствует достижению осознания (инсайта), если такая цель ставится психотерапевтом? Во-первых, прогностически полезными могут быть такие свойства, как способность клиента к самонаблюдению, психологическая настроенность на самоанализ, рефлексия, склонность к самораскрытию, достаточный уровень интеллекта. Психологическая настроенность и самораскрытие клиента могут повышаться в процессе психотерапии. Во-вторых, важны такие условия, как эмпатический подход психотерапевта, доверительность в контакте и катарсис, кроме того, обратная связь (восприятие себя в реакциях других).
Осознание и понимание являются лишь началом психотерапии, вернее – ее условием. Важна реорганизация тех значимых в данной жизненной ситуации отношений личности, дезадаптирующее влияние которых проявляется в целостном функционировании клиента. Задача психотерапии – путем реорганизации системы отношений сделать личность способной к разрешению трудностей. В отличие от рациональной и гипносуггестивной психотерапии, подобная психотерапия и может быть названа реконструктивной, так как реконструкция отношений личности – это ее главная и отличительная ее цель. Достижение этой цели ведет не только к устранению невротической симптоматики, но и к развитию новых, зрелых форм восприятия, переживаний и поведения клиента.
В ходе реконструкции нарушенных отношений больного происходят два процесса: коррекция неадаптивных позиций и выработка новых, более реалистичных, проверяющихся вначале в условиях терапевтической среды, а затем — во внелечебных ситуациях реальной жизни клиента. Изменение отношений во внутренней структуре личности осуществляется преимущественно с помощью двух основных психологических механизмов: идентификации и интернализации. Идентификация (отождествление) отражает довольно поверхностный и нестойкий уровень перемен в системе отношений и поведения клиента. Как правило, она является следствием удовлетворяющего определенные потребности клиента (например, в признании или опеке) контакта с психотерапевтом. Клиент пытается усвоить одобряемые психотерапевтом формы поведения, конкретные суждения или представления. Обычно этот процесс усвоения специфических позиций носит неосознаваемый характер. Идентификация в ряде случаев может быть переходом к более глубокому уровню перемен, который осуществляется с помощью механизмов интернализации и интериоризации. Важными условиями этого типа перемен являются атмосфера положительного принятия больного психотерапевтом, интенсивность и глубина процесса осознания, конструктивное использование конфронтации в системе психотерапевтических воздействий.
Процесс реконструкции отношений и выработки нового поведения клиента протекает обычно с определенными трудностями, противодействием, сопротивлением клиента. Это сопротивление – реальный клинический факт, затруднение, возникающее при коррекции неадаптивного поведения клиента. Представляя собой проявление психологической защиты, сопротивление обычно отражает реакцию клиента на болезненное для него прикосновение к зачастую глубоко скрытым или скрываемым тягостным переживаниям, а также на перестройку неадаптивного поведения. Сопротивление клиента проявляется в общении с психотерапевтом в различных формах: в уклонении от обсуждения наиболее важных проблем и переживаний, в молчании, в переводе разговора на другую тему, в неясности формулировок проявления своего заболевания, в неприятии реальных фактов, в отрицательной реакции на те или иные методы лечения, в юморе, иногда даже в излишней податливости и согласии с высказываниями психотерапевта без должной их переработки.
Степень сопротивления, противодействия психотерапевтическому влиянию в процессе лечения может изменяться. Она повышается при несовместимости установок клиента и психотерапевтического стиля психотерапевта, при явном игнорировании устойчивых лечебных ожиданий клиента, при преждевременной интерпретации, при чрезмерных требованиях от него откровенности или активности, при неверии психотерапевта в возможности клиента и при внутренней отрицательной позиции (критика без одобрения, ирония) и так далее. Следует отличать сопротивление от резистентности к психотерапии. Последняя может быть обусловлена такими характеристиками клиента, как низкая мотивация к лечению вплоть до рентной установки, низкий интеллект или негибкость мышления, психический инфантилизм. Изменения в системе отношений клиента, и прежде всего в самооценке, тесно связаны с перестройкой его поведения. Важными являются направленная коррекция малоадаптивных форм поведения и выработка новых, более адекватных достигнутому уровню интеграции внутреннего мира пациента.
В последние годы, основываясь на известной пластичности и открытости системы личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии и учитывая преимущественно психодинамическую ее направленность, ее авторы стремились к разумной интеграции в эту систему принципов и методов второго и третьего направлений современной психотерапии – гуманистического и бихевиористского. Трехкомпонентный характер отношений, представляющий собой основной системообразующий фактор в принятой концепции личности, создает предпосылки для интеграции других психотерапевтических приемов. Следует лишь подчеркнуть что, в то время как личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия направлена на достижение основной стратегической цели – реконструкции и гармонизации нарушенной системы отношений личности, послужившей главной причиной невротической декомпенсации, другие психотерапевтические приемы решают скорее тактические задачи, в целом повышая эффективность и экономичность психотерапевтических воздействий.

 

Вопросы для самопроверки:

 

1. Каковы основные принципы личностно-ориентированной психотерапии?
2. С каким материалом работает психотерапевт?
3. Какова позиция терапевта в личностно-ориентированной терапии?
4. Основные задачи и технические средства личностно-ориентированной психотерапии?
5. Механизмы воздействия личностно-ориентированной психотерапии?

 

Библиография:

 

1. Бурлачук, Л. Ф. Психотерапия [Текст] / Л. Ф. Бурлачук, А. С. Кочарян, М. Е. Жидко. – СПб.: Питер, 2002. – 466 с.
2. Гринсон, Р. Р. Практика и техника психоанализа [Текст] /Р. Р. Гринсон. – Новочеркасск: Сагуна, 1994.
3. Калина, Н. Ф. Основы психотерапии [Текст] / Н. Ф. Калина. – Ваклер, 1997. – 264 с.
4. Кондрашенко, В. Т. Общая психотерапия [Текст] / В. Т. Кондрашенко, Д. И. Донской. – Минск, 1998. – 487 с.
5. Макаров В. В. Избранные лекции по психотерапии. - М.: Академ. Проект, 1999. – 415 с.
6. Психотерапевтическая энциклопедия [Текст] / под ред. Б. Д. Корвасарского. – СПб.: Питер, 1998. – 743 с.
7. Сандлер, Дж. Пациент и психоаналитик [Текст] / Дж. Сандлер, К. Дэр. – М.: Смысл, 1995. – 191 с.

 

Глава 4. Поведенческая психотерапия

 

Одно из ведущих направлений современной психотерапии. В качестве предшественников поведенческой психотерапии обычно рассматриваются методы психотерапии, основанные на принципах научения, построенных на схеме «стимул-реакция», которые появились во втором десятилетии нашего века.
Сам термин «поведенческая психотерапия» стал использоваться с 1953 г., а 60-е гг. стали периодом становления и развития поведенческой психотерапии как самостоятельного направления, в развитие которого огромный вклад внесли J. Wolpe, R. S. Lazarus, D. Shapiro, H. J. Eysenck, L. Krasner. В настоящий момент поведенческая психотерапия включает не только технические приемы, основанные на классическом и операртном обусловливании, но и использование принципов, которые развиты в экспериментальной и социальной психологии, согласно которым поведение определяется внешне наблюдаемыми характеристиками и включает эмоционально-субъективные, мотивационно-аффективные, когнитивные и вербально-когнитивные проявления.
Достоинством поведенческой психотерапии является относительно быстрое достижение эффекта психотерапевтического воздействия.
Цель поведенческой психотерапии – формирование и укрепление способности к действиям, приобретение техник, позволяющих повысить самоконтроль (C. M. Franks, G. T. Wilson).
Основные принципы поведенческой психотерапии, по Дж. Фрейдимену и Р. Фрейгеру (1994):
1) стремится помочь людям реагировать на жизненные ситуации так, как они хотели бы этого сами, т.е. содействовать увеличению потенциала их личного поведения и уменьшению или исключению нежелательных способов реагирования;
2) не ставится задача изменить эмоциональную суть отношений и чувств личности;
3) позитивное терапевтическое отношение – необходимое, но недостаточное условие эффективной психотерапии;
4) жалобы клиента принимаются как значимый материал, на котором терапия фокусируется, а не как симптомы лежащей за ними проблемы;
5) клиент и психотерапевт договариваются о специфических целях терапии, понимаемых таким образом, что и пациент и психотерапевт знают, когда и как эти цели могут быть достигнуты.
В целом поведенческая психотерапия (модификация поведения) направлена на управление поведением человека, на переучивание, редукцию или устранение симптома и приближение поведения к определенным адаптивным формам поведения — на замену страха, тревоги, беспокойства релаксацией до редукции или полного устранения симптоматики, что достигается в процессе научения за счет применения определенных техник. Научение в рамках поведенческой психотерапии осуществляется на основании уже рассмотренных нами ранее теорий научения, сформулированных бихевиоризмом.
В поведенческой психотерапии научение осуществляется непосредственно, являясь целенаправленным, систематическим, осознаваемым как психотерапевтом, так и пациентом процессом. Психотерапевт поведенческого направления рассматривает все проблемы как педагогические по своей природе, и поэтому решить их можно путем прямого обучения новым поведенческим реакциям. Пациент должен научиться новым альтернативным формам поведения и тренировать их. Поведение психотерапевта в данном случае также полностью определяется теоретической ориентацией: если задачи психотерапии состоят в обучении, то роль и позиция психотерапевта должна соответствовать роли и позиции учителя или технического инструктора, а отношения между пациентом и психотерапевтом носят обучающий (воспитательный, образовательный) характер и могут быть определены как отношения типа «учитель – ученик». Психотерапия представляет собой открытый, систематичный процесс, непосредственно контролируемый врачом. Психотерапевт совместно с пациентом составляют программу лечения с четким определением цели (установлением специфической поведенческой реакции – симптома, который должен быть модифицирован), разъяснением задач, механизмов, этапов лечебного процесса, определением того, что будет делать психотерапевт и что – пациент. После каждого психотерапевтического сеанса пациент получает определенные задания, а психотерапевт контролирует их выполнение. Основная функция психотерапевта состоит в организации эффективного процесса научения.
Собственно научение в рамках поведенческой психотерапии осуществляется на основании ранее рассмотренных схем, связанных с общими теориями научения, сформулированными бихевиоризмом. Методически поведенческая психотерапия не выходит за пределы традиционной бихевиористской схемы «стимул – промежуточные переменные – реакция». Каждая школа поведенческой психотерапии концентрирует психотерапевтическое воздействие на отдельных элементах и комбинациях внутри этой схемы.
В рамках поведенческой психотерапии можно выделить три ее основных вида (или три группы методов), непосредственно связанных с тремя типами научения: 1) направление, методически основанное на классической парадигме; 2) направление, методически основанное на оперантной парадигме; 3) направление, методически основанное на парадигме социального научения.
Методы, основанные на классической парадигме Павлова, на классическом обусловливании, используют схему «стимул — реакция» и систематическую десенсибилизацию или другие приемы редукции симптома. Примером такого методического подхода может служить метод классической систематической десенсибилизации Вольпе, направленный на редукцию или полное устранение симптома путем замены его релаксацией.
Методы, основанные на оперантной парадигме Скиннера, используют схему «реакция – стимулы» и различные виды подкрепления. Примером такого методического подхода может служить так называемая жетонная система, некоторые виды тренинга.
Методы, основанные на парадигме социального научения, используют схему «стимул – промежуточные переменные – реакция». Здесь используются разнообразные системы директивной психотерапии, целью которых является изменение многочисленных психологических параметров, рассматриваемых как промежуточные переменные. В зависимости от того, какие психологические процессы рассматриваются в качестве медиаторов (установки, как, например, в рационально-эмоциональной психотерапии Эллиса, или когниции, как в когнитивной психотерапии Бека), и определяются психотерапевтические мишени. Таким образом, все существующие методы поведенческой психотерапии непосредственно связаны с определенными теориями научения.
В клинической практике бихевиоризм – теоретическая основа поведенческой психотерапии, оказавщая существенное влияние на развитие такого направления, как терапия средой.

 

4.1. Теоретическая база метода

 

Поведенческое направление в психотерапии основано на психологии бихевиоризма и использует принципы научения для изменения когнитивных, эмоциональных и поведенческих структур. Поведенческая психотерапия включает широкий круг методов. Развитие методических подходов в рамках этого направления отражает эволюцию целей поведенческой психотерапии от внешнего к внутреннему научению: от методов, направленных на изменение открытых форм поведения, непосредственно наблюдаемых поведенческих реакций (основанных преимущественно на классическом и оперантном обусловливании) до методов, направленных на изменение более глубоких, закрытых психологических образований (основанных на теориях социального научения, моделирования и когнитивных подходах).
Поведенческая психотерапия относит различные виды научения (обусловливания) к краеугольным основам своей теории. Первый опыт применения поведенческой терапии, описанный пионерами этого направления И.П.Павловым и Б.Скиннером, был связан с классическим и оперантным обусловливанием.
Иван Петрович Павлов родился в 1849 г. в Рязанской губернии в семье священника. Под влиянием трудов Сеченова начал специализироваться по физиологии. Окончил университет в 1875 г. и сразу поступил на 3-й курс Медико-хирургической академии. Во время обучения руководил небольшой лабораторией в клинике Боткина. Научные труды И. П. Павлова стали основополагающими в физиологии высшей нервной деятельности, явились научной базой бихевиоризма. В 1904 г. ему была присуждена Нобелевская премия за исследования в области физиологии. Умер И. П. Павлов в 1936 г. от пневмонии в возрасте 87 лет.
Основные труды И. П. Павлова: «Лекции о работе главных пищеварительных желез» (1897), «Двадцатилетний опыт объективного изучения высшей нервной деятельности (поведения) животных» (1924), «Лекции о работе больших полушарий головного мозга» (1926–1927), «Павловские среды» (1949), изданные в 3 томах (стенограммы заседаний коллектива сотрудников физиологических лабораторий, руководимых Павловым).
Беррес Фредерик Скиннер родился в 1904 г. в Саскеханне, штат Пенсильвания, в семье адвоката. Учиться начал в Колледже Гамильтона, получил степень бакалавра по английской литературе. Вскоре прекратил литературные изыскания и изучал в Гарварде психологию. На формирование его научных взглядов оказали влияние труды И. П. Павлова, Дж. Уотсона, Б. Рассела и др. Степень доктора получил в 1931 г. В 1936 г. начал преподавательскую деятельность в Миннесотском университете, где за девять лет приобрел репутацию одного из ведущих экспериментальных психологов своего времени. Затем три года возглавлял кафедру психологии Университета штата Индиана, после чего возвратился в Гарвард. Был удостоен многих престижных наград, таких, как премия Американской психологической ассоциации «За выдающиеся научные заслуги», право чтения Джеймсовских лекций в Гарварде, президентская медаль за научные достижения. Умер Б. Скиннер в 1990 г. в возрасте 86 лет.
Основные труды Б. Скиннера: «Поведение организмов» (1938), роман «Уолден 2» (1948), «Наука и человеческое поведение» (1953), «Техника обучения» (1968), «О бихевиоризме» (1974), «Размышления о бихевиоризме и обществе» (1978).

Теоретической основой поведенческой психотерапии является психология бихевиоризма.
Бихевиоризм. Это направление в психологии сформировалось в начале XX в. Основоположником бихевиоризма является Дж. Уотсон, который ввел этот термин и опубликовал его первую программу. Значительное влияние на формирование бихевиоризма оказали также эксперименты Е. Торндайка, заложившие основу для его возникновения, а также труды И. П. Павлова и В. М. Бехтерева.
Методологическими предпосылками бихевиоризма явились принципы философии позитивизма, в соответствии с которыми наука должна описывать только феномены, доступные непосредственному наблюдению. С точки зрения представителей бихевиоризма психология должна была стать наукой о поведении, поскольку поведение является единственной психологической реальностью, доступной непосредственному наблюдению и обладающей параметрами, которые можно непосредственно измерить и на которые можно воздействовать и, следовательно, изучать так же, как это принято в естественных науках. Ортодоксальный бихевиоризм, по сути, отождествляет психику и поведение. Поведение понимается при этом как совокупность реакций организма на воздействия внешней среды, на набор фиксируемых стимулов. Человек рассматривается как носитель определенных форм поведения, формирующихся по принципу «стимул – реакция». При этом поведение человека, так же, как и поведение животного, описывается жесткой схемой «стимул – реакция» (S–R), что рассматривается в качестве основной единицы поведения. Все внутренние психологические звенья, все психологические феномены, опосредующие ответные реакции человека, сторонниками ортодоксального бихевиоризма игнорировались как непосредственно не наблюдаемые.
Таким образом, радикальный бихевиоризм ограничивался схемой «стимул – реакция». Однако в дальнейшем бихевиоризм обращается и к опосредующим процессам. Появляется понятие промежуточных переменных – процессов, опосредующих влияние внешних раздражителей на поведение человека. Усложнение традиционной бихевиористской схемы «стимул – реакция» за счет введения промежуточных (интервенирующих, медиаторных) переменных знаменует переход к необихевиоризму, который связан с именами Е.Толмена и К. Халла. Основная формула бихевиоризма трансформируется в формулу «стимул – промежуточные переменные – реакция» (S–r-s–R). В соответствии с этим стимулы стали обозначаться как независимые переменные, а реакции – как зависимые. Промежуточные переменные — это те психологические образования, которые опосредуют реакции организма на те или иные стимулы. Под промежуточными переменными понимают прежде всего совокупность познавательных и побудительных факторов, действующих между стимулами и ответным поведением. В настоящее время понятие промежуточных переменных понимается широко и включает сложный комплекс разнообразных психологических феноменов. В качестве промежуточных переменных рассматриваются внимание, представления, склонности, мотивы, установки, отношения и даже сознание. Изучение промежуточных переменных является одной из основных задач психологии «поведения».

Теории научения, разработанные бихевиоризмом, послужили основой для развития конкретных методических подходов поведенческой психотерапии.
Научение. Научение – это процесс и результат приобретения индивидуального опыта, знаний, умений и навыков. Научение рассматривается как появление определенных способов поведения в условиях действия конкретных раздражителей, иными словами, научение является систематической модификацией поведения при повторении одинаковой ситуации. Научение выступает в качестве основного методического принципа и главной задачи поведенческой психотерапии (а также важного фактора лечебного действия в других психотерапевтических системах, в частности в групповой психотерапии).
Поведенческая психотерапия, по сути, представляет собой клиническое использование теорий научения, сформировавшихся в рамках бихевиоризма. Центральное место в этих теориях занимают процессы классического и оперантного обусловливания и научения по моделям. В соответствии с этим выделяют три типа научения: научение типа S, научение типа R и социальное научение.

Классическое обусловливание. Классическое обусловливание тесно связано с именем С. П. Павлова, который внес существенный вклад в теорию классических условных рефлексов, ставшую основой для развития поведенческой психотерапии. Классическое, или павловское, обусловливание показывало, что формирование условной реакции подчиняется важнейшему требованию: совпадению во времени индифферентного и безусловного раздражителей. Классическое обусловливание заключено в формуле: «стимул – реакция».
Основная схема условного рефлекса – S – R, где S – стимул, R – реакция (поведение). В классической павловской схеме реакции возникают только в ответ на воздействие какого-либо стимула, безусловного или условного раздражителя. Павлов впервые ответил на вопрос, каким образом нейтральный стимул может вызвать ту же реакцию, что и безусловный рефлекс, который протекает автоматически, на врожденной основе и не зависит от предшествующего опыта индивида. Или, иными словами, как нейтральный раздражитель становится условным раздражителем. Формирование условного рефлекса происходит в условиях: а) смежности, совпадения по времени индифферентного и безусловного раздражителей, с некоторым опережением индифферентного раздражителя, б) повторения, многократного сочетания индифферентного и безусловного раздражителей.
Можно назвать еще три феномена, связанных с именем И. П. Павлова и используемых в поведенческой психотерапии. Первый – это генерализация стимулов: если сформировалась условная реакция, то ее будут вызывать и стимулы, похожие на условный. Второй – различение стимулов или стимульная дискриминация. Благодаря этому процессу люди научаются различать похожие стимулы. Третий – это угасание. Угасание – постепенное исчезновение условной реакции в результате устранения связи между условным и безусловным стимулами. Угасание связано с тем, что условный стимул продолжает вызывать условную реакцию только в том случае, если хотя бы периодически появляется безусловный стимул. Если же условный стимул хотя бы иногда не подкрепляется безусловным, то сила условной реакции начинает уменьшаться.

Оперантное обусловливание. Теория инструментального, или оперантного обусловливания связана с именами Е. Торндайка и Б. Скиннера. Б. Скиннер – один из виднейших представителей бихевиоризма показал, что воздействие окружающей среды определяет поведение человека, он рассматривает в качестве главного фактора формирования человеческого поведения культуру, содержание которой выражается в определенном наборе комплексов подкреплений. Суть оперантного обусловливания можно отразить следующим образом: поведение закрепляется (контролируется) его результатами и последствиями. Поведение, которое приводит к достижению положительного результата, закрепляется, и наоборот, не приводящее к нему ослабляется или угасает (положительное и отрицательное подкрепление).
С их помощью можно создавать и модифицировать человеческое поведение в нужном направлении. На таком понимании основаны методы модификации поведения, которые используются не только в психотерапевтической практике, но и в практике, например, воспитательных воздействий.
Термины «инструментальное научение» и «оперантное обусловливание» означают, что реакция организма, которая формируется по методу проб и ошибок, является инструментом для получения поощрения и предполагает оперирование со средой, то есть поведение есть функция его последствий. Согласно принципу оперантного обусловливания поведение контролируется его результатом и последствиями. Модификация поведения осуществляется за счет влияния на его результаты и последствия. В соответствии со схемой оперантного обусловливания экспериментатор, наблюдая поведение, фиксирует случайные проявления желательной, «правильной» реакции и сразу же подкрепляет ее.
Таким образом, стимул следует после поведенческой реакции, используется прямое подкрепление через поощрение и наказание. Результатом такого научения является оперантное научение, или оперант. В таком случае подкрепляется не стимул, а реакция организма, именно она вызывает подкрепляющий стимул, поэтому такое научение обозначается как научение типа R. Оперантное, или инструментальное, поведение (поведение типа R) –это поведение, вызванное подкреплением, следующим за поведением.
Б. Скиннер, подчеркивая различия между респондентным и оперантным поведением, указывает, что респондентное поведение вызвано стимулом, который предшествует поведению, а оперантное поведение – стимулом, следующим за поведением. Иными словами: в классическом обусловливании стимул предшествует поведенческой реакции, а в оперантном – следует за ней.
Необходимо обратить внимание на соотношение таких понятий, как позитивное и негативное подкрепление и наказание, различать наказание и негативное подкрепление. Позитивное или негативное подкрепление усиливает поведение (поэтому иногда используется просто термин «подкрепление», предполагающий, что целью воздействия является усиление реакции вне зависимости от того, каким будет подкрепление — позитивным или негативным), наказание — ослабляет. Позитивное подкрепление основано на предъявлении стимулов (наград), которые усиливают поведенческую реакцию. Негативное подкрепление заключается в усилении поведения за счет удаления негативных стимулов. Наказание также подразделяют на позитивное и негативное: первое основано на лишении индивида позитивного стимула, второе — на предъявлении негативного (аверсивного) стимула.
Таким образом, всякое подкрепление (и позитивное, и негативное) усиливает частоту поведенческой реакции, усиливает поведение, а всякое наказание (и позитивное, и негативное), напротив, уменьшает частоту поведенческой реакции, ослабляет поведение.
Для различения стимула классического условного рефлекса и стимула оперантного условного рефлекса Б. Скиннер предложил обозначать первый как Sd – дискриминантный стимул, а второй – как Sr, респондентный стимул. Дискриминантный стимул (Sd-стимул) по времени предшествует определенной поведенческой реакции, респондентный стимул (Sr-стимул), подкрепляющий определенную поведенческую реакцию, следует за ней.

 

Таблица 1

 

Классическое обусловливание S – R	Оперантное обусловливание R – S
Научение типа S	Научение типа R
Классическая парадигма Павлова	Оперантная парадигма Скиннера
Реакция возникает только в ответ на воздействие какого-либо стимула	Желательная реакция может появиться спонтанно
Стимул предшествует реакции	Стимул следует за поведенческой реакцией
Подкрепление связано со стимулом	Подкрепление связано с реакцией
Респондентное поведение –   поведение, вызванное определенным стимулом, предшествующим поведению	Оперантное поведение – поведение, вызванное подкреплением, следующим за поведением

 

Социальное научение. Этот тип научения основан на представлениях, согласно которым человек обучается новому поведению не только на основании собственного, прямого опыта (как при классическом и оперантном обусловливании), но и на основании опыта других, на основании наблюдения за другими людьми, то есть за счет процессов моделирования. Поэтому этот тип научения также называют моделированием, или научением по моделям. Научение по моделям предполагает научение посредством наблюдения и имитации социальных моделей поведения. Это направление связано, прежде всего, с именем американского психолога А. Бандуры, представителя медиаторного подхода (А. Бандура называл свою теорию медиаторно-стимульной ассоциативной теорией).
Научение по моделям оказывает следующее действие:
а) наблюдатель видит новое поведение, которого ранее не было в его репертуаре;
б) поведение модели усиливает или ослабляет соответствующее поведение наблюдателя;
в) поведение модели имеет функцию воспроизведения, то есть может быть усвоено наблюдателем.
С точки зрения А. Бандуры, сложное социальное поведение формируется посредством наблюдения и имитации социальных моделей. Наблюдение модели способствует выработке у наблюдателя новых реакций, облегчает реализацию ранее приобретенных реакций, а также модифицирует уже существующее поведение. А. Бандура выделяет три основные регуляторные системы функционирования индивида: 1) предшествующие стимулы (в частности, поведение других, которое подкрепляется определенным образом); 2) обратную связь (главным образом, в форме подкреплений последствий поведения); 3) когнитивные процессы (человек представляет внешние влияния и ответную реакцию на них символически в виде «внутренней модели внешнего мира»), обеспечивающие контроль стимула и подкрепления.
Если снова обратиться к основной формуле бихевиоризма S–r-s–R (где r-s – промежуточные переменные), то очевидно, что здесь решающая роль в процессе научения принадлежит не подкреплению стимула или реакции организма, а воздействию на промежуточные (медиаторные) переменные. Иными словами, научение в данном случае направлено на изменение более глубоких, закрытых психологических образований. Конкретные воздействия в рамках медиаторного подхода концентрируются на тех или иных психологических феноменах (промежуточных переменных) в зависимости от того, какие психологические процессы рассматриваются в качестве медиаторных (побудительные, когнитивные и пр.). В настоящее время большую популярность и распространение приобрели когнитивные подходы, где в качестве промежуточных переменных рассматриваются когнитивные процессы; сторонники этих подходов исходят из того, что между ситуацией и эмоцией (стимулом и реакцией) находятся когнитивные процессы (например, мысль). В качестве примера таких подходов можно указать взгляды А. Бека и А. Эллиса.
Публикация статьи «Психотерапия как процесс научения» в 1961 г. А. Бандуры и его последующие работы были событием для психотерапевтов, ищущих более интегративных подходов. А. Бандура представил в них теоретические обобщения механизмов оперантного и классического научения и одновременно подчеркнул важность когнитивных процессов в регуляции поведения.
Модель обусловливания человеческого поведения уступила дорогу теории, основанной на когнитивных процессах. Эта тенденция была очевидной в реинтерпретации систематической десенсибилизации Дж. Вольпе как противообусловливающей техники с точки зрения таких когнитивных процессов, как ожидание, копинг-стратегия и воображение, что привело к специфическим направлениям терапии, таким, как скрытое моделирование, тренинг навыков и умений. В настоящее время существует по меньшей мере десять методов психотерапии, делающих акцент на когнитивном научении и подчеркивающих значение того или иного когнитивного компонента (А. Бек, А. Эллис, Д. Мейхенбаум).

 

4.2. Общие принципы поведенческой психотерапии

 

1. Многие симптомы и поведенческие проблемы являются следствием пробелов в обучении, образовании и воспитании. Чтобы помочь пациенту изменить неадаптивное поведение, психотерапевт должен знать, как проходило психосоциальное развитие пациента, видеть нарушения семейной структуры и различных форм коммуникации. Этот метод высоко индивидуализирован для каждого пациента и семьи.
2. Имеются тесные взаимоотношения между поведением и средой. Отклонения в нормальном функционировании поддерживаются в основном подкреплением случайных событий в среде (например, стиль воспитания ребенка). Выявление источника нарушений (стимулов) – важный этап метода. Это требует функционального анализа, то есть детального исследования поведения, а также мыслей и ответов в проблемных ситуациях.
3. Нарушения поведения являются квазиудовлетворением базисных потребностей в безопасности, принадлежности, достижении, свободе.
4. Моделирование поведения представляет собой одновременно обучающий и психотерапевтический процесс. Когнитивно-поведенческая психотерапия использует достижения, методы и техники классического (условно-рефлекторного, павловского), оперантного, наблюдательного (моделирование поведения), когнитивного научения и саморегуляции поведения.
5. Когнитивный компонент является решающим в процессе научения. Считается, что поведение может быть изменено в результате наблюдения за ним и устранения когнитивного дефицита или когнитивных искажений.
6. Лечение активно вовлекает пациента и семью, включает практику альтернативного поведения на психотерапевтическом занятии и в реальной среде, предусматривает систему обучающих домашних заданий, активную программу подкреплений, ведение записей и дневников, то есть методика психотерапии структурирована.
7. Прогноз и результативность лечения определяются в параметрах наблюдаемого улучшения поведения.
Если раньше поведенческая психотерапия ставила основной своей задачей устранение или исключение нежелательного поведения или ответа (агрессии, тиков, фобии), то в настоящее время акцент смещен на научение пациента позитивному поведению (уверенность в себе, позитивное мышление, достижение целей и т. д.), активацию ресурсов личности и ее окружения.

 

4.3. Концепция патологии (концепция невроза)

 

Будучи психологической основой поведенческой психотерапии и поведенческого направления в медицине, бихевиоризм определяет и их подход к проблеме здоровья и болезни. Согласно этим представлениям, здоровье и болезнь являются результатом того, чему человек научился и чему не научился, а личность — это опыт, который человек приобрел в течение жизни. Невроз при этом не рассматривается как самостоятельная нозологическая единица, поскольку здесь, по сути, отсутствует нозологический подход. В центре внимания оказывается не столько болезнь, сколько симптом, который понимается как поведение, точнее, как нарушение поведения. Невротический симптом (невротическое поведение) рассматривается как неадаптивное или патологическое поведение, возникшее в результате неправильного научения. Так, Вольпе определяет невротическое поведение как привычку неадаптивного поведения у физиологически нормального организма. Айзенк и Рахман рассматривают невротическое поведение как усвоенные образцы поведения, являющиеся в силу каких-либо причин неадаптивными. Адаптация с точки зрения бихевиоризма является основной целью поведения, поэтому поведение, не обеспечивающее адаптацию, и является патологическим. Нарушения поведения в рамках поведенческого направления являются приобретенными, представляют собой усвоенную неправильную реакцию, которая не обеспечивает необходимый уровень адаптации. Эта неадаптивная реакция формируется в процессе «неправильного» научения. Примером такого «неправильного» научения может быть взаимодействие родителей с ребенком, на которого родители обращают внимание, берут на руки только тогда, когда он что-то делает не так, например, капризничает; или ребенок, испытывающий явный недостаток внешних проявлений любви, внимания, тепла и заботы, получает это в избытке, когда заболевает. Таким образом, потребность ребенка во внимании в полной мере удовлетворяется только тогда, когда он «плохо» себя ведет, иными словами, «плохое», неадаптивное поведение подкрепляется положительно (удовлетворяется значимая потребность).
Когнитивно-поведенческая психотерапия (моделирование поведения) является одним из ведущих направлений психотерапии в США, Германии и ряде других стран, входит в стандарт подготовки врачей-психиатров.

 

4.4. Схемы проведения психотерапевтического сеанса

 

Поведенческий и проблемный анализ считается наиболее важной диагностической процедурой в поведенческой психотерапии. Информация должна отражать следующие моменты: конкретные признаки ситуации (облегчающие, утяжеляющие условия для поведения-мишени); ожидания, установки, правила; поведенческие проявления (моторика, эмоции, когниции, физиологические переменные, частота, дефицит, избыток, контроль); временные последствия (краткосрочные, долгосрочные) с различным качеством (позитивные, негативные) и с различной локализацией (внутренние, внешние).
Помощь в сборе информации оказывает наблюдение за поведением в естественных ситуациях и экспериментальных аналогиях (например, ролевой игре), а также вербальные сообщения о ситуациях и их последствиях.
Цель поведенческого анализа – функциональное и структурно-топографическое описание поведения. Поведенческий анализ помогает осуществить планирование терапии и ее ход, а также учитывает влияние на поведение микросоциального окружения.
При проведении проблемного и поведенческого анализа существует несколько схем. Первая и наиболее отработанная заключается в следующем.
1. Описать детальные и зависимые от поведения ситуативные признаки. Необходима тонкая дифференцировка.
2. Отразить поведенческие и относящиеся к жизни ожидания, установки, определения, планы и нормы; все когнитивные аспекты поведения в настоящем, прошлом и будущем. Они нередко скрыты, поэтому на первом сеансе их трудно обнаружить даже опытному психотерапевту.
3. Выявить биологические факторы, проявляющиеся через симптомы или отклоняющееся поведение.
4. Наблюдать моторные (вербальные и невербальные), эмоциональные, когнитивные (мысли, картины, сны) и физиологические поведенческие признаки. Глобальное обозначение (например, страх, клаустрофобия) мало применимо для последующей психотерапии. Необходимо качественное и количественное описание признаков.
5. Оценить количественные и качественные последствия поведения.
Так как когнитивно-поведенческая психотерапия представляет собой краткосрочный метод, необходимо тщательно использовать это ограниченное время. Центральная проблема «психотерапевтического обучения» – определение мотивации клиента. Для усиления мотивации к лечению руководствуются следующими принципами:
– совместное определение целей и задач психотерапии, важно работать только над теми решениями и обязательствами, которые вербализируются через «Я хочу, а не хотел бы»;
– составление позитивного плана действий, его достижимость для каждого клиента, тщательное планирование этапов;
– проявление психотерапевтом интереса к личности клиента и его проблеме, подкрепление и поддержка малейшего успеха;
– усиление мотивации и ответственности за свой результат способствуют «повестка дня» занятия, анализ достижений и неудач на каждом этапе психотерапии.
При подписании психотерапевтического контракта рекомендуется записать план или повторить его, используя приемы положительного подкрепления, сообщая, что это хороший план, который будет способствовать осуществлению желаний и выздоровлению.
В начале каждого занятия во время интервью совместными усилиями принимается решение, какой перечень проблем будет затронут. Формированию ответственности за свой результат способствует «повестка дня», благодаря которой удается последовательно прорабатывать психотерапевтические «мишени». «Повестка дня» обычно начинается с короткого обзора опыта клиента с последнего занятия. Она включает «обратную связь» психотерапевта по поводу домашних заданий. Затем клиента стимулируют высказываться, над какими проблемами он хотел бы работать на занятии. Иногда психотерапевт сам предлагает темы, которые считает целесообразным включить в «повестку дня».
По окончании занятия суммируются (иногда письменно) наиболее важные выводы психотерапевтического сеанса, анализируется эмоциональное состояние клиента. Наконец, совместно с ним определяется характер самостоятельной домашней работы, задачей которой служит закрепление знаний или умений, полученных на занятии. Домашняя работа вытекает из материала последнего.
Когнитивно-поведенческие техники основаны на изменении неадекватных стереотипов мышления, представлений, которыми личность реагирует на внешние события, часто сопровождаемые тревогой, агрессией или депрессией.
Кроме того, одна из принципиальных задач каждой поведенческой техники – изменить дисфункциональное мышление. Например, если в начале терапии пациент сообщает, что его ничего не радует, а после проведения поведенческих упражнений меняет эту установку на позитивную, то одна из задач выполнена. Поведенческие изменения часто возникают как результат когнитивных изменений.

 

4.5. Основные технические приемы поведенческой психотерапии

 

Поведенческие приемы включаются в курс психотерапии и психопрофилактики. Их можно разделить на методы редукции поведения и методы, усиливающие поведение (табл. 2 и 3).

 

Таблица 2

 

Техники редукции поведения

 

 

 

 

Таблица 3

 

Техники, усиливающие поведение

 

Название метода	Описание
Позитивное подкрепление	Предоставление позитивного стимула (награда или приятное событие), следующего за желаемым поведением
Негативное подкрепление	Удаление стимула (аверсивного или угрожающего события), следующего за желаемым поведением
Планируемое игнорирование	Не обращается внимание в случае дезадаптивного характера поведения
Жетонная система	Подкрепляется только желаемое поведение, нежелаемое штрафуется
Моделирование	Нахождение кого-либо на подходящую модель желаемого поведения и проигрывание роли in vivo
Тренинг уверенного поведения	Уверенность обладает противообусловливающим характером неуверенному поведению
Когнитивные методы	Обучение рациональным, альтернативным способам восприятия действительности и решения проблем

 

Наиболее широко распространенными приемами поведенческой терапии являются следующие.

1. Систематическая (поэтапная) десенсибилизация Вольпе
Реципрокная ингибиция. Ее механизм заключается в том, что ответ ослабляется в присутствии сильного, несовместимого сигнала. Например, клиент не может быть тревожен и расслаблен одновременно. Два ответа несовместимы, они не могут возникать одновременно, и один уступит дорогу другому. К такому методу относится систематическая десенсибилизация Вольпе, а также другие приемы, использующие последовательное применение двух несовместимых сигналов.
В основе – принцип реципрокности (взаимоисключения) эмоций. Если поместить человека в состояние релаксации, а затем подвергнуть стрессовому воздействию, то реакции страха не будет. Предварительно проводится ранжирование стрессогенных ситуаций. Величина шага должна быть небольшой. Затем, после погружения клиента в состояние релаксации, предъявляются стимулы с низкой стрессогенной нагрузкой. Стрессогенность стимулов должна нарастать постепенно. Стимулы поэтапно десенсибилизируются, переходя к все более сильным. Десенсибилизация может быть имагинальная или реальная. Если у клиента во время сеанса появляются признаки страха или напряжения, его просят открыть глаза и снова погружают в состояние релаксации.
Исторически метод десенсибилизации, предложенный Вольпе, был вторым методом, с которого началось широкое распространение поведенческой психотерапии. Автор исходил из следующих положений. Невротическое поведение чаще всего определяется тревогой. Действия, совершаемые в воображении, можно приравнять к действиям человека в реальности. Воображение в состоянии релаксации не является исключением из этого положения. Страх, тревога могут быть подавлены, если в одно и то же время действуют противоположные стимулы, например гнев или релаксация. Происходит противообусловливание, угасает патологический рефлекс.
Эмоционально-стрессовыми методами работы с фобиями являются следующие поведенческие техники: наводнение, имплозия, парадоксальная интенция, методика вызванного гнева. В настоящее время они употребляются редко, в основном в практике детских психотерапевтов. При использовании этих приемов имеются отработанные алгоритмы.

2. Техника наводнения (имплозии) Стампфла
Длительная экспозиция психотравмирующего объекта приводит к запредельному торможению. Клиент находится в состоянии наводнения страхом до тех пор, пока страх не уменьшится (1–1,5 ч.). Клиент не должен засыпать и думать о постороннем. Число сеансов – от 3 до 10. Очень важно при применении этой техники учитывать адаптивные возможности клиента.

3. Техника аверсии
Аверсия – наказание за неадаптивную реакцию. Реакция, связанная с позитивными эмоциями, начинает ассоциироваться с негативными переживаниями.

4. Техника рассеивания (иммерсии)
Повторение стрессогенного стимула приводит к уменьшению реакции на него (транслируются слайды со стрессогенным событием).

5. Техника формирования коммуникативных навыков А. П. Гольдштейна
В технике структурной научающей психотерапии предполагается, что освоение конкретных навыков позволит решить многие проблемы. Собирается группа с общими интересами, демонстрируется модель успешного освоения навыка, предпринимается попытка повторить, дается обратная связь.

6. Моделирование поведения – технический прием, легко применимый в амбулаторных условиях, он ориентирован на проблему, его чаще называют обучением, что привлекает клиентов, избегающих слово «пациент». Он стимулирует к самостоятельному решению проблем, что очень важно для клиентов с пограничными расстройствами, в основе которых нередко лежит инфантилизм. Кроме того, многие приемы когнитивно-поведенческой психотерапии представляют конструктивные копинг-стратегии, помогая клиентам приобрести навыки адаптации в социальной среде.

7. Парадоксальная интенция
Суть техники состоит в том, что клиент должен намереваться сделать именно то, чего он боится или избегает. Намерение формулируется в ироничной форме. За счет этого негативные переживания ослабевают.

8. Прием «шкалирования» позволяет сделать замеры проблемы: больше или меньше, сколько процентов, градусов, на каком месте по тяжести и т. д. При ответе на подобные вопросы у клиента иногда спонтанно возникает снижение тревоги. Для тех клиентов, которые воспринимают вещи как «все или ничего», этот прием также весьма эффективен. Шкалирование чувств позволяет увеличить у клиентов дистанцию или расширить перспективу. Клиенты замеряют чувства или установки, используя десятичную (1–10) или стобалльную (1–100) систему измерения. Клиентам предлагается оценить любое стрессовое событие в жизни по этой же системе. Техника шкалирования дает возможность определить установки в их жизненном контексте. Так как клиенты нередко находятся на крайних позициях, любое движение к средней точке имеет лечебный эффект. В когнитивной психотерапии она нашла применение в комплексной работе с дисфункциональными мыслями, иррациональными установками (табл. 6). Проработка когнитивной цепочки, таким образом, снижает степень выраженности отрицательных эмоций и дает возможность поиска альтернатив. Запись дисфункциональных мыслей может осуществляться как на занятии с психотерапевтом, так и в виде домашнего задания. С помощью приемов шкалирования оценивается также эффективность разных методов социально-психологического тренинга (например, на каком месте по уверенности Вы себя поставите), путем проведения замеров в начале и в конце цикла занятий.

9. «Постановка цели». Вначале необходимо переформулировать проблему в цель. Например, «я раздражителен» – проблема, хочу быть «спокойным, контролировать себя» – цель; «я очень внушаемый» – проблема, «хочу быть критичным, иметь свою точку зрения» – цель.
Модель «целеполагания» предназначена для более точной и четкой проработки цели и последовательности шагов для ее достижения. Критериями этого могут быть следующие характеристики:
– формулирование цели только в положительных (позитивных) терминах (чего я хочу, а не чего я не хочу);
– точное знание достигнутного результата на уровне сенсорных ощущений (как я узнаю, что достиг цели? Что увижу, услышу, почувствую в этот момент?);
– ориентация на свои возможности (не ставится цель для окружающих, только для себя);
– улучшение или сохранение положительного опыта нынешнего состояния (достижение цели не должно ухудшать сегодняшнее состояние);
– обусловленность цели настоящим контекстом (в каких условиях цель желанна, а в каких — нет);
– экологическая чистота (реализация цели не должна наносить вред окружающим или самому человеку).
Кроме того, цель должна быть: возможной (достижимой) для субъекта; практичной (глобальные цели следует разбивать на конкретно выполнимые шаги); стоящей, то есть необходимой субъекту как таковая и в ее последствиях.
Следующие вопросы помогают идентифицировать цель.
Чего я хочу добиться? – Результат.
Как я узнаю, что достиг цели? Свидетельства достижения на сенсорном уровне (что увижу, услышу, почувствую?) – Признаки.
Когда мне это необходимо (нежелательно)? – Условия.
Чего мне недостает, чтобы достичь цели? – Средства.
Что мешало мне достичь цели раньше? – Ограничения.
Что произойдет, если я достигну (не достигну) цели? – Последствия.
Стоит ли цель моих усилий? – Ценность.
Кибернетическая модель ТОТЕ (от англ. Test–operate–test–exit – пробую–действую–пробую–выхожу) состоит из четырех конкретных шагов.
Первый шаг – проработка цели: необходимо ясно, четко представить себе результат во всех трех модальностях (вижу, слышу, чувствую).
Второй шаг – четко и ясно осознать свидетельства достижения, признаки того, что цель достигнута. Признаки могут быть внешними или внутренними.
Третий шаг – отслеживание движения к цели (признаки, указывающие, двигаюсь ли я к цели или сбился с пути?).
Четвертый шаг – коррекция (если сбился с пути к достижению к цели, необходимо скорректировать действия).

10. Техника «Шаги прогресса»
Каждый участник рисует лестницу, под ступенями подписывают определенные периоды времени, первая ступень – «завтра», вторая ступень — «через неделю», далее – «через месяц», следующая – «через год», наконец, «через три года».
Работая с лестницей прогресса, необходимо ответить на следующие вопросы.
Как Вы узнаете завтра, что уже достигаете цели? Какой будет знак завтра, что Вы достигаете прогресса? (Этот вопрос повторяется по всем периодам, через неделю и т. д.)
Как узнают другие завтра, что Вы достигаете цели? Какой будет знак завтра для других, что Вы достигаете прогресса? (Этот вопрос также повторяется по всем периодам и т. д.)
Запланированные поощрения: как я награжу себя за то, что достиг определенного прогресса?
Когда кто-либо готов к выполнению изменений, тренер должен оказать конкретную помощь в планировании успеха, как выполнить желаемые изменения.
Четкий план действий – очень полезен для человека, выполняющего изменения:
– потому что возможные проблемы и трудности могут быть определены заранее и могут быть нейтрализованы;
– четкий план поможет обеспечить должную мотивацию, мобилизовать усилия для изменений.
Хороший план действий имеет следующие характеристики.
1. Четкость задач.
План должен быть четким – например сокращение сигарет до определенного количества или изменение привычек в еде строго определенным образом.
2. Измеримость результатов.
Результаты должны быть таковыми, чтобы их можно было проконтролировать и измерить. Это поможет осознать прогресс и значительно повысить мотивацию, обеспечив ощутимое поощрение.
3. Соглашение между людьми, которые работают над этими изменениями.
Только сам человек может заставить свой план работать. Однако есть помощники, которые могут оказывать реальную поддержку человеку в его изменениях. Важно, чтобы план самого человека направлял его к целям тем путем, который подходит его образу жизни, культуре, привычкам и устремлениям.
4. Реализм.
Человек должен чувствовать, что он запланировал реально осуществимое. Вера в то, что это возможно, – необходимая преамбула серьезной попытки достичь цели. Задачи должны быть небольшими, чтобы можно было их достичь в обозримом будущем, и одновременно достаточно большими, чтобы над ними стоило трудиться и они дали ощутимый результат.
5. Временная шкала.
Четкая шкала для подготовки к изменениям, на каждой ступени изменений отслеживание прогресса – все это необходимо и самому человеку, и специалисту, помогающему ему реально оценивать процесс и знать, происходит ли он.

11. Техника «Стоп-кран», или триада самоконтроля (применяется как средство неотложной психотерапевтической помощи), заключающаяся в остановке мысли, релаксации, скрытом подкреплении. Основана на концепции скрытого моделирования.
Клиента просят закрыть глаза и представить картину, вызывающую отрицательные эмоции, одновременно сфокусировавшись на негативной мысли. Когда появляется такая мысль, его просят дать понять психотерапевту. На этот сигнал психотерапевт произносит «Стоп!» Клиент обычно отмечает, что мысль исчезает. Затем его просят самому себе сказать «Стоп!», воображая красный сигнал светофора. После этого рекомендуется глубоко подышать и добиться релаксации. Третьим компонентом скрытого подкрепления служит представление приятной сцены, выбранной заранее из репертуара клиента. Когда клиент способен «видеть» и «чувствовать» положительные эмоции от последовательности картин, вся триада воспроизводится еще раз: 1) клиент представляе мысль, которую нужно «удалить», субвокально кричит «Стоп!», представляя красный сигнал светофора; 2) проводит релаксацию; 3) представляет приятную картину. Дома рекомендуются тренировки дважды в день.
Методы аутогенной тренировки и релаксации (например, прогрессирующая мышечная релаксация, по Джекобсону) самостоятельного значения в настоящее время не имеют и используются в основном как условие для проведения поведенческой психотерапии.

12. Методы самоконтроля. Методы самоконтроля базируются на оперантном обусловливании с использованием некоторых когнитивно-поведенческих приемов. Если психотерапевту удается использовать принципы теории научения для изменения поведения клиента, то можно полагать, что и сам пациент в состоянии это сделать. Таким образом, тренинг состоит из различных видов поведенческой модификации, планируется и проводится клиентом под руководством психотерапевта. Изменения поведения пациента возникают при условии его активного вовлечения в процесс лечения и принятия ответственности за результат. Клиент развивает новые стратегии совладания с трудностями, ранее отсутствовавшие в его поведенческом репертуаре. Методы самоконтроля помогают уменьшать страх и тревогу, контролировать агрессивное поведение, улучшать учебу, повышать уверенность в себе, и в конечном итоге – регулировать самооценку. Методы самоконтроля условно можно разделить на методы самонаблюдения, самооценки (самоописания), самоподкрепления.
Самонаблюдение предоставляет психотерапевту возможность исследовать основную линию проблемного поведения. Клиента просят написать, что произошло перед возникновением, например, скандала. Такая запись позволяет оценить, что запускает агрессивное поведение. Кроме того, само по себе самонаблюдение нередко уменьшает проблемное поведение. Самонаблюдение позволяет также клиенту научиться распознавать собственные мысли (когниции), чувства и действия в проблемных ситуациях. Самооценочный аспект тренинга способствует развитию понимания клиентом его поведения, поиску альтернативных способов решения проблемы (например, действовать уверенно, а не агрессивно), выяснить, что другие могли чувствовать по поводу его поведения, осуществлять постановку других целей. Заключительный этап тренинга самоконтроля состоит в установлении системы самоподкрепления, например, награждать себя каждый раз, когда у пациента что-то получилось хорошо.

 

4.6. Поведенческий тренинг

 

Поведенческий тренинг основывается на идеях поведенческой психотерапии; его целью является обучение приспособительным умениям, необходимым при столкновении со сложными жизненными ситуациями.
Хотя поведенческий тренинг может проводиться в индивидуальной или групповой форме, он имеет ряд общих особенностей:
1. Постановка целей. Пациент или член группы определяет, какие навыки поведения он хотел бы приобрести в результате работы. В индивидуальном поведенческом тренинге (функциональная тренировка поведения) может быть составлена иерархия целей по сложности достижения. Пока не достигнута одна цель, переходить к другой с помощью психотерапевтических приемов не следует.
2. Измерение и оценка проблем. Чаще всего проблемы отражают либо избыток чего-либо (слишком много курит, испытывает сильную тревогу), либо недостаток (мало занимается, не слушается). Задача пациента – научиться на занятиях анализировать, что предшествует проблемному поведению, как и когда оно проявляется, каковы будут его последствия. Воздействие этой поведенческой цепочки на любом этапе может привести к положительным изменениям. Членов группы нужно поощрять заниматься самонаблюдением и записывать данные о себе.
3. Психотерапевтические приемы. В зависимости от индивидуальных и групповых целей выделяются следующие методические приемы: использование ролевых игр; четкое тематическое построение занятий; объединение ролевых игр с трансактным анализом; интегративный подход с использованием техники гештальт-терапии и психодрамы. Репетиция поведения – основная методика в поведенческом тренинге, состоящая из ролевого проигрывания сложных ситуаций, которые создавали или могут создать в будущем определенные трудности для пациента. В процедуре репетиции поведения используются элементы оперантного и наблюдательного научения. В некоторых группах применяются аудио- и видеозаписи образцов желаемого поведения. Моделирование особенно полезно, когда участник группы имеет ограниченное представление, каким может быть эффективное в проблемной ситуации поведение. Другим компонентом репетиции поведения является подкрепление. Чаще это поощрение за любое улучшение. Большое значение имеет получение обратной связи от членов группы.
4. Домашняя работа. Этот способ, поощряющий перенос поведенческих изменений во внешний мир, служит «экологической проверкой» приобретенных навыков. Кроме того, дома осваиваются различные приемы релаксации и уменьшения тревоги.
Подбор пациентов в группы нередко осуществляется на основе сходных проблем и общих задач.

Тренинг уверенного поведения. Наиболее трудными областями общения и источником отрицательных эмоций у клиентов с пограничными психическими расстройствами служат ряд моментов: умение за себя постоять, публичные выступления, вступление в контакт, страх неудачи или отвержения, страх отрицательной оценки, адекватное поведение в незнакомой или неформальной обстановке, принятие ответственности за свое поведение.
Тренинг уверенного поведения разрешает эти проблемы и представляет собой сплав следующих когнитивно-поведенческих методов: дискриминационного тренинга, состоящего в обучении клиентов распознавать агрессию, уверенность и пассивное поведение (см. табл. 5); моделирования различных сложных ситуаций; положительного подкрепления уверенного поведения и реакций; десенсибилизации страха и гнева, ингибиторами которых является уверенное поведение; расширения признаков уверенного поведения в реальных жизненных обстоятельствах; знания собственных прав и прав другого.
Выбор клиентов на тренинг уверенного поведения учитывает специфические ситуации, где оно затруднено; особые обстоятельства, препятствующие уверенному поведению; ситуационные, а не общие проблемы неуверенности; мотивацию к изменениям; согласие на работу в группе и желание самораскрытия; реальные ожидания и постановку конкретных целей. Прежний негативный опыт работы в группе требует больше времени для предварительной подготовки. Примерная программа такого тренинга состоит из 6–9 занятий, проводимых 1–2 раза в неделю по 1,5 ч.
Считается необходимым поиск альтернатив для агрессивного и пассивного поведения: спрашивать разрешения, делиться с другими, помогать другим, вести переговоры, развивать самоконтроль, отстаивать свои права, отказывать; обучать различным способам реакции на шутки, умению выйти из конфликта и т. д.
Приобретение уверенности взамен агрессивного и неуверенного поведения, которое желательно увидеть у клиентов (положительная динамика), доступно наблюдению. В процессе тренинга ведущий занятия добивается, чтобы проблемное поведение встречалось реже, а «поведение-мишень», ради которого клиент пришел на занятия, увеличилось. Этому способствует применение приемов шкалирования, пространственной и графической социометрии, анализ самоотчетов участников группы.
На последнем занятии рекомендуется делать повторные замеры показателей, способных отразить изменения, а также опрашивать клиентов, что удалось им приобрести в результате тренинга, а что не удалось достигнуть. Сигнал к продолжению психотерапевтической работы давали те клиенты, которые не выполнили своих задач. Тогда тренинг уверенности в себе служит лишь этапом комплексной психотерапевтической программы.

 

Вопросы для самопроверки:

 

1. Каковы основные принципы поведенческой психотерапии?
2. В чем суть метода систематической десенсибилизации Вольпе?
3. Каким образом используется имплозивный метод?
4. На каких принципах базируются техники поведенческой психотерапии?
5. В чем отличие поведенческой психотерапии от других методов?

 

Библиография:

 

1. Александров, А. Личностно-ориентированные методы психотерапии [Текст] / А. Александров. – СПб.: Речь, 2000. – 237 с.
2. Бурлачук, Л. Ф. Психотерапия [Текст] / Л. Ф. Бурлачук, А. С. Кочарян, М. Е. Жидко. – СПб.: Питер, 2002. – 466 с.
3. Калина, Н. Ф. Основы психотерапии [Текст] / Н. Ф. Калина. – Ваклер, 1997. – 264 с.
4. Кондрашенко, В. Т. Общая психотерапия [Текст] / В. Т. Кондрашенко, Д. И. Донской. – Минск, 1998. – 487 с.
5. Макаров, В. В. Избранные лекции по психотерапии [Текст] / В. В. Макаров. – М.: Академ. Проект, 1999. – 415 с.
6. Психотерапевтическая энциклопедия [Текст] / под ред. Б. Д. Корвасарского. – СПб.: Питер, 1998. – 743 с.
7. Уолен, С. Рационально-эмотивная психотерапия. Когнитивно-бихевиоральный подход [Текст] / С.Уолен, Р. Ди Гусепп, Р.Уэсслер. – М.: Институт гуманитарных знаний, 1997. – 257 с.

 

Глава 5. Когнитивная психотерапия

 

5.1. Основные характеристики когнитивно-поведенческой психотерапии

 

Когнитивная психотерапия относится к краткосрочным методам психотерапии. Она интегрирует когнитивные, поведенческие и эмоциональные стратегии для изменений личности; подчеркивает влияние когниций и поведения на эмоциональную сферу и функционирование организма в широком социальном контексте. Термин «когнитивный» используется потому, что обнаружение специфических нарушений эмоций и поведения нередко зависит от ошибок в познавательном процессе, дефицита в мышлении. В «когниции» входят убеждения, установки, информация о личности и среде, прогнозирование и оценка будущих событий. Когнитивно-поведенческий психотерапевт, работая с клиентом, применяет и использует логические приемы и поведенческие техники для решения проблем совместными усилиями психотерапевта и пациента.
Когнитивно-поведенческая психотерапия нашла свое широкое применение при лечении невротических и психосоматических расстройств, аддиктивного и агрессивного поведения, нервной анорексии.
Тревожные и депрессивные расстройства нередко связаны с псевдовосприятием окружающего мира и требованиями среды, а также жесткими установками по отношению к себе.
Поведенческая психотерапия всегда служила средством выбора при обсессивно-фобических расстройствах.
Следующие поведенческие лечебные цели реализуются у клиентов с обсессивно-фобическими расстройствами:
– полная элиминация или редукция навязчивой симптоматики (мысли, опасения, действия); перевод ее в социально приемлемые формы;
– устранение индивидуальных факторов (чувство малоценности, недостаток уверенности), а также нарушений контактов по горизонтали или вертикали, потребности в контроле со стороны значимого микросоциального окружения и т. д.;
– устранение вторичных проявлений болезни, таких, как социальная изоляция, школьная дезадаптация и т. д.
Цели когнитивно-поведенческой психотерапии представляются следующим образом: 1) проведение функционального поведенческого анализа; 2) изменение представлений о себе; 3) коррекция дезадаптивных форм поведения и иррациональных установок; 4) развитие компетентности в социальном функционировании.
Основные положения когнитивной психотерапии были сформулированы A. T. Beck, независимо от A. Ellis, который в 50-е гг. разработал метод рационально-эмоциональной психотерапии. Как самостоятельное направление когнитивная психотерапия сформировалась в 60-е гг. Когнитивная психотерапия представляет собой развитие поведенческой психотерапии, в которой эмоциональные реакции и психические расстройства рассматриваются как опосредованные когнитивными структурами и актуальными когнитивными процессами, приобретенными в прошлом (иными словами, в когнитивной психотерапии в качестве промежуточной переменной выступает мысль, или когниция).
Аарон Бек родился в 1921 г. в Провиденсе, штат Родайленд, США, в семье украинских эмигрантов. В школе проявлял незаурядные способности к академическим наукам. Окончил университет Брауна и Йельскую медицинскую школу. Изначально его привлекала неврология, но во время резидентуры он перешел в психиатрию. Исследуя психоаналитическую теорию депрессий и будучи неудовлетворенным теорией Фрейда, начал разработку собственного подхода к депрессиям и их лечению. Вместо поиска бессознательной мотивации объяснял возникновение потока мыслей и снов исходя из концепции самости. При депрессии когниции (мысли и образы) имеют склонность становиться негативными. Индивид видит себя неудачником, мир – карающим, а будущее – бледным и даже безнадежным. Так зародилась когнитивная модель депрессии, а терапия, сфокусированная на этих когнитивных процессах, зарекомендовала себя как высокоэффективный психотерапевтический метод.
Основные труды: «Депрессия: клинические, экспериментальные и теоретические аспекты» (1967), «Краткосрочная психотерапия» (1974), «Когнитивная терапия и эмоциональные расстройства» (1976), «Когнитивная терапия депрессий» (с соавт.) (1981), «Когнитивная терапия и личностные расстройства» (1990)
Когнитивная психотерапия исходит из того, что восприятие объекта или события опосредуется мышлением и, только осознав это опосредующее звено, можно понять реакцию человека, прежде всего ее эмоциональные и поведенческие аспекты. Схема взаимодействия окружения и индивида представляется в виде S – О – R (стимул – реакция с промежуточной переменной О, включающей прежде всего когнитивную переработку воспринятого). Когнитивная психотерапия исходит из положения, что психологические нарушения, предшествующие этапу нейрофизиологических расстройств, связаны с аберрацией мышления. Под аберрацией мышления А. Бек понимал нарушения на когнитивной стадии переработки информации (обозначение, селекция, интеграция, интерпретация), которые искажают видение объекта или ситуации. Искаженные когниции являются причиной ложных представлений и самосигналов и, следовательно, неадекватных эмоциональных реакций. Поэтому целью метода является исправление неадекватных когниций. Считается весьма желательным максимальное использование опыта пациента в позитивном решении жизненных задач и генерализации правил их решения на проблемные сферы. А. Бек сравнивал работу, которую проводит когнитивный психотерапевт, с коррекцией двигательного стереотипа при игре на музыкальном инструменте. Осознание правил неадекватной обработки информации и замена их правильными – таковы главные задачи.
С точки зрения представителей поведенческого направления здоровье и болезнь являются результатом того, чему человек научился и чему не научился. Неадаптивное поведение и клинические симптомы рассматриваются как результат того, что человек чему-то не научился или научился неправильно, как усвоенная неадаптивная реакция, которая сформировалась в результате неправильного научения. В соответствии с этими представлениями о норме и патологии основная цель клинико-психологических вмешательств в рамках поведенческого подхода заключается в том, чтобы переучить, заменить неадаптивные формы поведения на адаптивные, «правильные», эталонные, нормативные, а задача поведенческой психотерапии как собственно терапевтической системы – в редукции или устранении симптома.
Когнитивная психотерапия наиболее показана людям со способностью к самонаблюдению и анализу своих мыслей. Она предполагает взаимное сотрудничество психотерапевта и пациента при отношениях между ними, близких к партнерским. Пациент и психотерапевт должны в самом начале достичь согласия в отношении цели психотерапии (центральной проблемы, подлежащей коррекции), средств ее достижения, возможной продолжительности лечения. Чтобы психотерапия была успешной, пациент должен в общем принять базисное положение метода о зависимости эмоций от мышления: «Если мы хотим изменять чувства, надо изменять вызвавшие их идеи». Установление контакта может начаться с принятия психотерапевтом некоторых представлений пациента о болезни с постепенным переводом его на позиции когнитивной психотерапии. Слепое следование за психотерапевтом и повышенный скептицизм – два полюса негативного отношения к предстоящему лечению. Поэтому приведение подобных позиций к центру –залог успешности психотерапии.

 

5.2. Принципы и основные этапы когнитивной психотерапии

 

Основные типы когнитивных искажений
• Персонализация – склонность интерпретировать события исключительно применительно к себе.
• Дихотомическое мышление – клиенты склонны мыслить крайностями.
• Избирательные абстракции – выводы делаются на основании незначительной детали.
• Произвольные умозаключения – бездоказательные и даже противоречащие реальным фактам.
• Сверхобобщение – делает выводы обо всех явлениях на основании одного частного случая.
• Преувеличение (катастрофизация).
Важная задача первого этапа терапии – идентификация проблем, имеющих в основе одни и те же причины, и их группировка. Эта задача относится как к симптомам (соматическим, психопатологическим), так и к эмоциональным проблемам. При этом достигается укрупнение мишеней психотерапевтического воздействия. Другим вариантом сведения проблем является идентификация первого звена в цепи симптомов, которое и запускает всю цепь, что иногда приводит к выходу на перцептивный уровень.
Следующий этап – осознание, вербализация неадаптивных когниций, искажающих восприятие реальности. Термин «неадаптивная когниция» применяется к любой мысли, вызывающей неадекватные или болезненные эмоции и затрудняющей решение какой-либо проблемы. Неадаптивные когниции, как правило, носят характер «автоматических мыслей», они возникают без какого-либо предварительного рассуждения, рефлекторно и для пациента всегда имеют характер правдоподобных, вполне обоснованных, не подвергаемых сомнению. Они непроизвольны, не привлекают его внимания, хотя и направляют его поступки. Сфокусировавшись на них, пациент может распознать их и зафиксировать. Обычно в значимой, проблемной ситуации эти мысли осознаются с трудом, например у лиц, страдающих фобиями. Их опознание облегчается при реальном приближении к такой ситуации. Неоднократное приближение или погружение в ситуацию позволяет сначала осознать, осуществить их «коллекционирование», а впоследствии вместо сокращенного, как в телеграмме, варианта представить его в более развернутом виде.

 

5.3. Технические приемы когнитивной психотерапии

 

Для этого может быть использовано несколько приемов, например экспериментальный метод. В этом случае клиент получает подробные представления о некоторых положениях когнитивной психотерапии с обращением особого внимания на необходимость проведения различий между объективной (сенсорный уровень обработки информации) и воспринятой реальностью. Уровень субъективного восприятия зависит от когнитивных процессов и связан с интерпретацией – обработкой сигналов первого уровня. На этом уровне могут быть значительные искажения из-за сбоев, ошибок когнитивных процессов, из-за автоматически включающихся оценочных когниций – неадаптивных правил. Экспериментальный метод предполагает погружение клиента в значимые ситуации, в том числе по принципу «здесь и теперь», в присутствии психотерапевта. Обращение внимания клиента на параллельно текущий поток мыслей в такой ситуации, вербализация этих мыслей обучают клиента методике последовательного анализа своего восприятия объекта или события. Распознавание неадаптивных когниций может быть облегчено с помощью приема коллекционирования автоматических мыслей. Клиенту предлагается сосредоточиваться на мыслях или образах, вызывающих дискомфорт в проблемной ситуации или сходных с ней.
Техника «заполнения пустот» используется, когда уровень испытываемых эмоций или симптомов носит умеренный характер и когниции, сопровождающие их, недостаточно оформлены, нечетки. В этом случае используется схема анализа, предложенная А. Эллисом, и названная им схемой А, В, С. Пациент обучается наблюдать за последовательностью внешних событий (А) и реакцией на них (С). Последовательность становится ясной, если пациент заполняет пустоту в своем сознании, которая явится связующим звеном между А и С, то есть обозначит В. Это мысли или образы, возникавшие в этот промежуток и делающие понятной связь между А и С. Следует вновь подчеркнуть, что в когнитивной психотерапии признается существование неадаптивных когниций как в образной, так и в вербальной форме.
После этапа обучения клиента умению идентифицировать свои неадаптивные когниции нужно научить его рассматривать их объективно. Процесс объективного рассмотрения мыслей называется отдалением. Клиент рассматривает свои неадаптивные когниции, автоматические мысли как обособленные от реальности психологические явления. Отдаление повышает способность клиента проводить разграничение между мнением, которое надо обосновать («я считаю»), и неопровержимым фактом («я знаю»), развивает умение осуществлять дифференциацию между внешним миром и своим отношением к нему. Прием обоснования, доказательства реальности своих автоматических мыслей клиентом психотерапевту облегчает дистанцирование от них пациента, формирует у него навык видеть в них гипотезы, а не факты. В процессе отдаления клиенту становится более ясным путь искажения восприятия событий.
Следующий этап условно получил название этапа изменения правил регуляции поведения. Согласно когнитивной психотерапии люди для регуляции своей жизни и поведения других используют правила (предписания, формулы). Эта система правил в значительной степени предопределяет обозначение, истолкование и оценку событий. Правила регуляции поведения, которые носят абсолютный характер, влекут за собой регуляцию поведения, не учитывающую реальной ситуации и потому создающую проблемы для индивида. Для того чтобы у пациента не было таких проблем, ему необходимо модифицировать их, сделать их менее генерализованными, более гибкими, больше учитывающими реальность. Содержание правил регуляции поведения центрируется вокруг двух основных параметров: опасности – безопасности и боли – удовольствия.
Ось опасности – безопасности включает события, связанные с физическим, психологическим, психосоциальным риском. Хорошо адаптированный человек обладает достаточно гибким набором правил, позволяющим соотносить их с ситуацией, интерпретировать и оценивать имеющуюся степень риска.
Правила, центрированные вокруг оси боли – удовольствия, приводят к гипертрофированному преследованию определенных целей в ущерб другим. В ситуациях физического риска показатели последнего могут быть достаточно верифицированы по одному или нескольким характеристикам. В ситуациях психологической или психосоциальной угрозы верификация таких показателей затруднена. Например, человек, руководствующийся правилом «Будет ужасно, если я окажусь не на высоте», испытывает трудности в общении из-за неясного определения понятия «быть на высоте», и с этой же неопределенностью связана его оценка эффективности своих взаимодействий с партнером. Свои предположения о неудаче пациент проецирует на восприятие его другими. Все приемы изменения правил, имеющих отношение к оси опасности – безопасности, сводятся к восстановлению у пациента контакта с избегаемой ситуацией. Такой контакт может быть восстановлен при погружении в ситуацию в воображении, на уровне реального действия с четкой вербализацией новых правил регуляции, позволяющих испытывать умеренный уровень эмоций.
Правила, центрированные вокруг оси боли – удовольствия, приводят к гипертрофированному преследованию определенных целей в ущерб другим. Например, человек, следующий правилу «Я никогда не стану счастливым, если не буду знаменитым», обрекает себя на игнорирование других сфер своих отношений в угоду рабскому следованию этому правилу. После выявления таких позиций врач-психотерапевт помогает пациенту осознать ущербность подобных правил, их саморазрушающий характер, объясняет, что больной был бы счастливее и меньше страдал, если бы руководствовался более реалистическими правилами. Задача психотерапевта – помочь пациенту самому их найти. С ними тесно связаны правила, относящиеся к долженствованию (имеющие характер «тирании необходимости», по Хорни). Понимание общей стратегии помогает избежать ненужных шагов при работе с пациентом. Этап самонаблюдения больного должен носить достаточный, но не избыточный характер и иметь своей целью обнаружение искажений, самозапретов, самопорицаний, установление всего диапазона правил, объясняющих появление соответствующей симптоматики, вызвавшей обращение пациента.
Перемена отношения к правилам саморегуляции, обучение видеть в мыслях гипотезы, а не факты, проверка их истинности, замена их новыми, более гибкими правилами – следующие этапы когнитивной психотерапии.
Вначале желательно использовать навыки продуктивного решения проблем пациентом в других сферах, а затем уже генерализовать эти навыки в проблемную сферу. Выделение этапов работы с пациентом допускает применение нескольких приемов, в том числе из других систем психотерапии, если они направлены на достижение той же цели.

 

Основные технические приемы:

 

• Техника колонок – последовательно в колонки выписывают проблемные ситуации, эмоции, которые с ними связаны, и мысли, предшествующие возникновению данных эмоций.
• Побуждение к проверке неадаптивной когниции в реальном действии.
• Выявление логических несоответствий.
• Техника идентификации – сообщают клиенту о подобном случае.
• Разыгрывание ролей – терапевт играет роль сурового критика, встав на позицию, с которой клиент обычно критикует себя.
• Реатрибуция – предлагают проверить другие варианты событий.
• Переопределение – предлагают определить проблему более адаптивным образом.
• Децентрализация – переключить внимание с себя на других.
• Сократовский диалог – используют такую постановку вопросов, чтобы клиент, отвечая на них, постепенно приходил к несостоятельности своих прежних взглядов.

Таблица 4

 

Ежедневная запись дисфункциональных мыслей

 

 

Исследование угрожающих последствий («декатастрофизация»).

Этот прием, также называемый «что если», включает помощь пациентам в оценке преувеличения ими природы катастрофической ситуации и расширении ограничения мышления. Используются вопросы и воображение. Задаются вопросы типа «Что самое страшное может произойти?», «А если произойдет, что будет ужасно?» Если ими опыт (и сама жизнь) воспринимается как серия катастроф и проблем, психотерапевту следует подвести их к восприятию реальности. Пациент должен увидеть последствия жизненных событий не через призму «все или ничего», а более оптимистично. Важно, чтобы этот прием использовался с деликатностью и вниманием, чтобы пациент не чувствовал себя высмеянным психотерапевтом. Одновременно его стимулируют к поиску альтернатив.
Баланс решения. Клиенту предлагается обдумать ту часть поведения, которую он собирается изменить (проблемное поведение), после чего написать баланс решения, выделив все «за» и «против» нынешнего поведения для него.
«За» – причины для продолжения нынешнего образа жизни.
«Против» – причины для изменения нынешнего образа жизни.
Как известно, процесс принятия решения изменить поведение – это взвешивание всех «за» и «против». Мотивация очень редко бывает односторонней, всегда существуют «за» и «против» нынешнего образа жизни и «за» и «против» его изменения. Они могут меняться или принимать на себя приоритеты с течением времени. Увеличение количества, удельного веса «против» – ключевой фактор в продвижении к стадии действий и выполнения изменений.
Баланс решения действителен только в том виде, как его видит сам человек. Это субъективный процесс. Другие могут иметь свою, отличную точку зрения на «за» и «против» образа этого человека. Психологу необходимо использовать метод активного слушания, чтобы убедиться, что он не навязывает свой баланс решения.

Ресурсные приемы.

Техника «Прошлые успехи». Для выполнения этого шага необходимо нарисовать солнышко с множеством лучей (семь и более). На каждом луче солнца необходимо написать событие, связанное с прошлым успехом. (Закономерность: чем больше лучей, тем больше прошлых успехов.) Карта прошлых успехов заполняется в два этапа. Сначала человек ищет успехи в прошлой жизни в решении подобной проблемы, проблема может быть по структуре схожей. Например, есть проблема взаимоотношения с взрослыми. Были ли в прошлом сходные проблемы, решались ли они тогда? Если «да», то именно эти события вписываются в солнышко в первую очередь. Во вторую очередь вписываются просто успехи, которые человек испытывал в прошлом. Вспоминание этих успехов пробуждает ресурсы, укрепляет самооценку.
Техника «Ресурсы для достижения». Карта ресурсов выполняется по тому же шаблону. Необходимо снова нарисовать солнышко и на лучах его прописать ресурсы для достижения своей цели. Ресурсы – это запас энергии, необходимый для осуществления цели. Ресурсом может быть источник, наполняющий силой, энергией, дающий уверенность, убежденность. Это могут быть определенные люди: мама, друзья и другие, могут быть увлечения, хобби, природа. К ресурсам могут относиться личные качества человека, например упорство, настойчивость и др.
Техника «День независимости». «Праздник независимости» — это не метафора, праздник независимости наступает тогда, когда человек избавился от проблемы, освободился от ее тягот и стал независимым от нее. Снова используется рисунок солнца, на лучах которого необходимо написать тех людей, кто, как Вы предполагаете, оказывает Вам помощь в решении проблем. Здесь используется прием: как если бы... Как если бы Вы уже решили проблему, кого бы Вы пригласили за праздничный стол? Именно этих людей необходимо отметить на лучах солнца.
Психотерапевтическая работа с когнитивной схемой. Превращению планов в действия отчетливо препятствуют зафиксированные правила, иррациональные установки, ошибки в когнитивных выводах, а также отсутствие правил или когнитивный дефицит (незнание своих прав, последствий своего поведения, неумение использовать альтернативы). Предложенная когнитивными психотерапевтами базовая формула (ABC) проста. Гораздо сложнее побудить пациентов приложить ее к своей жизни. Самым затруднительным для них является правильно определить В.

А = активирующее событие, или стимулы.
Вп = когниции и убеждения разных видов.
Сe = эмоциональная реакция – то, что мы чувствуем.
Cb = поведенческая реакция – то, что мы делаем.

Чтобы правильно определить В, для начала клиентам важно осознать, что В обозначает множество видов внутренних процессов. Перечислим некоторые из них: внутренний разговор с собой, самоэффективность, ярлыки (слова и фразы), объяснения, иррациональные установки, когнитивные карты, требования к себе, жизненные ориентиры, мысленные ассоциации, Я-концепция, и т. д.
Психотерапевт может помочь пациентам понять этот длинный список терминов, пояснив, что все эти В происходят в разное время. Как в домино, каждый из этих умственных процессов запускает последующий, пока они все вместе не образуют силу, достаточную для того, чтобы вызвать определенную эмоцию или действие.
Когнитивные искажения проявляются чаще всего в виде
– когнитивных пробелов: «Этого я еще не пробовал!»;
– абстрактности, глобальности, сверхраспространенности: «Мир или черный, или белый», «Все, что я делаю — плохо»;
– правил долженствования (интроектов): «Мать должна меня содержать до 18 лет», «Я должен получить высшее образование, чтобы достигнуть положения»;
– правил избегания и уклонения, указывающих на скрытые мотивы поведения: «В группе я не буду раскрываться»;
– правил, связанных с эмоционально-аффективным опытом: «Уже при воспоминании об экзамене у меня возникает дрожь».
Иррациональные установки нередко выполняют роль психологической защиты и препятствуют изменениям. В беседе с пациентом необходимо вникнуть в систему правил проблемного поведения, придерживаясь принципов позитивной трактовки симптома и поведения. Нарушения поведения (симптомы) возникают в результате собственных гипотез, нередко не имеющих аргументов для их подтверждения. На одном из занятий необходимо выяснить, кто и для чего это правило создал и нет ли конфликта между правилами.

Самоинструкции. Мы все говорим что-либо себе. Мы даем себе приказы, указания, инструкции или информацию для решения проблем. Мейхенбаум разработал экстенсивную модель для тренировки механизмов совладания («прививка против стресса»). Согласно этой модели, человек движется от открытой вербализации инструкций к субвокализации и далее — к внутреннему диалогу.
Клиент может начать с прямой вербализации, которая со временем станет частью поведенческого репертуара. Клиентов обучают прямым инструкциям, которые в ряде случаев переходят в «контринструкции» (страх, агрессия и другие нарушения поведения). Самоинструкции применяются с примерными формулами по следующим этапам.
1. Подготовка к столкновению со стрессором.
«Я смогу разработать план, чтобы справиться с этим».
«Это легко сделать. Помни о чувстве юмора».
2. Реагирование во время провокации.
«Пока я сохраняю спокойствие, я контролирую ситуацию».
«Беспокойство не поможет мне в этой ситуации. Я спокоен».
3. Отражение опыта.
а) Когда конфликт неразрешим: «Забудь о трудностях. Думать об этом – только разрушать себя».
б) Когда конфликт разрешен или удалось справиться с ситуацией: «Это оказалось не так страшно, как я думал».
Использование воображения, скрытого моделирования, тренинга самоинструкций, методов релаксации одновременно. В этом интегрированном варианте пациенту предлагается на фоне релаксации в безопасной обстановке психотерапевтического кабинета использовать воображение и перенестись в ситуацию, вызывающую проблемы и сопровождающие их неприятные ощущения. В отличие от методики систематической десенсибилизации пациент самостоятельно последовательно преодолевает барьеры, используя релаксацию, тренинг самоинструкций, положительное подкрепление, анализируя дисфункциональные мысли. В прямой вербализации отрицательных эмоций пациенты часто обнаруживали иррациональность собственных идей. Если фантастические последствия подтверждаются аргументами, психотерапевт работает по реалистичной оценке опасности, а пациент приобретает навыки совладания. Этот метод используется и у пациентов, имеющих негативное отношение к гипнозу.
Когнитивные искажения у пациента являются ключами в работе со схемой.
Цель психотерапии – помочь пациенту выявить различные дисфункциональные правила, по которым он живет. Можно выделить несколько направлений работы. Первое из них – это замена схемы. Если сравнить со сломанным велосипедом, у которого колесо вышло из строя, то это замена его на новое. Данное направление – сложная задача для пациентов, так как требует много времени, и лишь немногие из них мотивированы на длительную работу.
Другая возможность – модификация схемы. Она включает небольшие изменения в поведенческом репертуаре. Если сравнить это вновь со сломанным велосипедом, то существует возможность оставить старое колесо, но заменить подшипники, затем ось и т. д. В этом случае необходим достаточный контакт с микросоциальным окружением, поддерживающим дисфункциональную схему.
И наконец третье направление – реинтерпретация схемы. Она включает помощь пациенту в понимании и новом взгляде на свои установки. Психотерапевт совместно с пациентом ищет новые пути взаимодействия с окружающим миром, в том числе помогает в выборе профессии. Например, если у пациента имеется потребность в ограничении контактов с людьми, а предшествующая психотерапевтическая работа дала незначительные результаты, можно посоветовать ему выбор профессии, где его потребность будет удовлетворена. В реинтерпретации схемы могут оказать помощь многие описанные выше когнитивные приемы, включая парадоксальные методы.
В процессе психотерапевтической работы старые (иррациональные) правила вычеркиваются и заменяются другими — позитивными (рациональными).
Когнитивная психотерапия относится к инсайт-ориентированным видам психотерапии (инсайт – «озарение»). В рамках когнитивной психотерапии инсайт рассматривается как процесс установления связи между жизненными событиями и психологическими реакциями. Он направлен на раскрытие значения, которое клиент придает окружению и внутренним ощущениям.
Когнитивная психотерапия, как и другие виды реконструктивной психотерапии, стремится достичь структурных изменений в личности, в ее регулятивной системе, чтобы пациент соответствовал требованиям окружения и находился в большей гармонии с собственными потребностями.

 

Вопросы для самопроверки:

 

1. Каковы теоретические основы метода когнитивной психотерапии?
2. Какие когнитивные искажения Вам известны?
3. Каковы основные этапы когнитивной психотерапии?
4. Каковы технические приемы когнитивной психотерапии?

 

Библиография:

 

1. Александров, А. Личностно-ориентированные методы психотерапии [Текст] / А. Александров. – СПб.: Речь, 2000. – 237 с.
2. Бурлачук, Л. Ф. Психотерапия [Текст] / Л. Ф. Бурлачук, А. С. Кочарян, М. Е. Жидко. – СПб.: Питер, 2002. – 466 с.
3. Кондрашенко, В. Т. Общая психотерапия [Текст] / В. Т. Кондрашенко, Д. И. Донской. – Минск, 1998. – 487 с.
4. Макаров, В. В. Избранные лекции по психотерапии [Текст] / В. В. Макаров. – М.: Академ. Проект, 1999. – 415 с.
5. Психотерапевтическая энциклопедия [Текст] / под ред. Б. Д. Корвасарского. – СПб.: Питер, 1998. – 743 с.
6. Уолен С. Рационально-эмотивная психотерапия. Когнитивно-бихевиоральный подход [Текст] / С.Уолен, Р. Ди Гусепп, Р.Уэсслер. – М.: Институт гуманитарных знаний, 1997. – 257 с.

 

Глава 6. Рационально-эмоциональная психотерапия

 

Один из двух основных методов когнитивной психотерапии, разработанных А. Эллисом в 50-е гг. В этом методе выделяется три ведущих психологических аспекта психического функционирования человека: мысли (когниции), чувства и поведение.
А. Эллис, так же как и А. Бек, считал, что между стимулом и реакцией находится когнитивный компонент – система убеждений человека. А. Элис выделяет два типа когниций: дескриптивные и оценочные. Дескриптивные (описательные) когниции содержат информацию о реальности, информацию о том, что человек воспринял в окружающем мире (их можно было бы назвать чистой информацией о реальности). Оценочные когниции содержат отношение к этой реальности (оценочная информация о реальности), для их обозначения Эллис использовал термин belief – убеждение, вера (В). Предполагается, что дескриптивные когниции соединены с оценочными когнициями связями разной степени жесткости. Гибкие связи между дескриптивными и оценочными когнициями формируют рациональную систему установок (убеждений), жесткие – иррациональную.
Не объективные события сами по себе вызывают позитивные или негативные эмоции, а оценка, наше внутреннее восприятие их. Мы чувствуем то, что думаем по поводу воспринятого. Расстройства в эмоциональной сфере, ряд психопатологических симптомов являются результатом нарушений в когнитивной сфере (таких, как сверхгенерализации, ложные выводы и жесткие установки). Эти нарушения в когнитивной сфере А. Эллис назвал иррациональными установками (IB). С точки зрения А. Эллиса, это жесткие связи между дескриптивными и оценочными когнициями типа предписания, требования, обязательного приказа, не имеющего исключений; они носят абсолютистский характер. Поэтому обычно иррациональные установки не соответствуют реальности как по силе, так и по качеству этого предписания. Если иррациональные установки не реализуются, они приводят к длительным, неадекватным ситуации эмоциям, затрудняют деятельность индивида, мешают достижению его целей. У нормально функционирующего индивида имеется рациональная система установок, которую можно определить как систему гибких эмоционально-когнитивных связей, гибких связей между дескриптивными и оценочными когнициями. Эта система носит вероятностный характер, выражает скорее пожелание или предпочтение. Рациональной системе установок соответствует умеренная сила эмоций. Хотя иногда они и носят интенсивный характер, однако не захватывают человека надолго и поэтому не блокируют его деятельность и не препятствуют достижению целей. Иррациональные установки — это жесткие связи между дескриптивными и оценочными когнициями, которые носят абсолютистский характер (типа предписаний, требований, обязательного приказа, не имеющего исключений). Иррациональные установки не соответствуют реальности как по силе, так и по качеству этого предписания. Если человек не может реализовать иррациональные установки, то следствием этого являются длительные, не адекватные ситуации эмоции, которые препятствуют нормальному функционированию индивида. С точки зрения Эллиса, эмоциональные расстройства обусловлены именно нарушениями в когнитивной сфере, иррациональными убеждениями или иррациональными установками.
Возникновение психологических проблем у клиента связано с функционированием иррациональных установок. Однако рационально-эмоциональная психотерапия сфокусирована не на генезе иррациональных установок, а на том, что поддерживает и укрепляет их в настоящем.
Работа психотерапевта, придерживающегося этого метода, сводится сначала к опознанию иррациональных установок, затем к конфронтации с ними и пересмотру их, закреплению функционирования рациональных (гибких) установок. Человек, пересмотревший иррациональные установки, характеризуется адекватностью эмоционального реагирования в плане частоты, интенсивности и длительности негативных его проявлений.
Данный метод показан прежде всего клиентам, способным к интроспекции, анализу своих мыслей. Предполагается активное участие клиента на всех этапах психотерапии, установление с ним отношений, близких к партнерским. Этому помогает совместное обсуждение возможных целей психотерапии, проблем, которые хотел бы разрешить пациент (обычно это симптомы соматического плана или хронического эмоционального дискомфорта).
Начало работы включает информирование клиента о «философии» метода (эмоциональные проблемы вызывают не сами события, а их оценка), о последовательных этапах восприятия события человеком: АО – Ас – В (включающая как RB, так и IB) – С, где АО – объективное событие (описанное группой наблюдателей), Ас – субъективно воспринятое событие (описанное пациентом), В – система оценки клиента, предопределяющая, какие параметры объективного события будут восприняты и будут значимы, С – эмоциональные и поведенческие последствия воспринятого события, в том числе и симптоматика.
Цель этого метода – перевод клиента в проблемной ситуации с иррациональных установок на рациональные. Работа строится с учетом схемы А, В, С.
Первый этап – кларификация, прояснение параметров события (А), в том числе параметров, наиболее эмоционально затронувших пациента, вызвавших у него неадекватные реакции. Фактически на этом этапе происходит личностная оценка события. Кларификация позволяет пациенту дифференцировать события, которые могут и не могут быть изменены. При этом цель психотерапии – не поощрение клиента к уходу от столкновения с событием, не изменение его самого (например, переход на новую работу при наличии неразрешимого конфликта с начальником), а осознание системы оценочных когниций, затрудняющих разрешение этого конфликта, перестройка ее и только после этого – принятие решения об изменении ситуации. В противном случае пациент сохраняет потенциальную уязвимость в сходных ситуациях.
Следующий этап – идентификация следствий (С), прежде всего аффективных воздействий события. Цель этого этапа – выявление всего диапазона эмоциональных реакций на событие. Это необходимо, поскольку не все эмоции легко дифференцируются человеком, некоторые подавляются и поэтому не осознаются из-за включения рационализации, проекции, отрицания и некоторых других механизмов защиты. У одних клиентов осознание и вербализация испытываемых эмоций затруднены из-за словарного дефицита, у других – из-за поведенческого дефицита (отсутствие в его арсенале поведенческих стереотипов, обычно связанных с умеренным проявлением эмоций; такие клиенты реагируют полярными эмоциями, например или сильной любовью, или полным отвержением). Вторичный выигрыш от болезни также может исказить осознание испытываемых эмоций. Для достижения цели этого этапа используется ряд приемов.
Наблюдение за экспрессивно-моторными проявлениями при рассказе клиента о событии и предоставление обратной связи психотерапевтом, говорящим о своем восприятии характера эмоциональной реакции у клиента; высказывание предположений о чувствах и мыслях у типичного индивида в подобной ситуации (обычно такое высказывание помогает пациенту осознать неосознаваемые эмоции). В некоторых случаях можно использовать приемы усиления из арсенала гештальт-терапии (усиление отдельных экспрессивно-моторных проявлений с осознанием языка тела и др.). Выявление системы оценочных когниций (как иррациональных, так и рациональных установок) облегчается, если два предшествующих этапа реализованы полноценно; вербализации же их помогает ряд технических приемов: фокусировка на тех мыслях, которые приходили пациенту на ум в момент столкновения с событием; высказывание психотерапевтом гипотетических предположений типа «У меня в такой ситуации возникли бы следующие мысли»; вопросы с проекцией в будущее время, например: «Предположим, что произойдет самое худшее, что же это будет?» и др.
Выявлению иррациональных установок помогает анализ используемых клиентом слов. Обычно с иррациональными установками связаны слова, отражающие крайнюю степень эмоциональной вовлеченности пациента (ужасно, потрясающе, невыносимо и др.), имеющие характер обязательного предписания (необходимо, надо, должен, обязан и др.), а также глобальных оценок лица, объекта или события. А. Эллис выделил четыре наиболее распространенные группы иррациональных установок, создающих проблемы: 1) катастрофические установки, 2) установки обязательного долженствования, 3) установки обязательной реализации своих потребностей, 4) глобальные оценочные установки. Цель этапа реализована, когда в проблемной области выявлены иррациональные (а их может быть несколько) установки, показан характер связи между ними (параллельные, артикуляционные, иерархической зависимости), делающей понятной многокомпонентную реакцию индивида в проблемной ситуации. Выявление рациональных установок также необходимо, поскольку они составляют ту позитивную часть отношения, которая в последующем может быть расширена.
Следующий этап – реконструкция иррациональных установок. К нему следует приступать, если клиент легко идентифицирует иррациональные установки в проблемной ситуации. Реконструкция установок может протекать на когнитивном уровне, на уровне воображения, а также на уровне поведения – прямого действия. Реконструкция на когнитивном уровне включает доказательство клиентом истинности установки, необходимости сохранения ее в данной ситуации. Обычно в процессе такого рода доказательств пациент еще более отчетливо видит негативные последствия сохранения данной установки. Использование приемов вспомогательного моделирования (как бы другие решали эту проблему, какие установки они имели бы при этом) позволяет сформировать на когнитивном уровне новые рациональные установки. При работе на уровне воображения клиент вновь мысленно погружается в психотравмирующую ситуацию. При негативном воображении он должен максимально полно испытать прежнюю эмоцию, а затем попытаться уменьшить ее уровень, осознать, за счет каких новых установок ему удалось достигнуть этого. Погружение в психотравмирующую ситуацию повторяется неоднократно. Тренировка может считаться эффективно проведенной, если пациент уменьшил интенсивность испытываемых эмоций с помощью нескольких вариантов установок. При позитивном воображении клиент сразу представляет проблемную ситуацию с позитивно окрашенной эмоцией. Реконструкция с помощью прямого действия является подтверждением успешности модификаций установок, проведенных на когнитивном уровне и в воображении. Иногда можно начинать реконструкцию сразу на уровне поведения, при этом работа с пациентом напоминает систематическую десенсибилизацию (постепенное приближение к реальной ситуации опасности с осознанием включения иррациональной установки, торможение ее реализации в поведении, использование для описания ситуации других рациональных установок).
Важным элементом данного варианта психотерапии являются домашние задания, способствующие закреплению адаптивного поведения.

 

Вопросы для самопроверки:

 

1. Теоретические основы метода рационально-эмотивной психотерапии.
2. Каковы отличия рационально-эмотивной психотерапии?
3. Каковы основные этапы рационально-эмотивной психотерапии?
4. Каковы технические приемы рационально-эмотивной психотерапии?
5. Каковы особенности психотерапевтического воздействия в КП и РЭТ?

 

Библиография:

 

1. Александров, А. Личностно-ориентированные методы психотерапии [Текст] / А. Александров. – СПб.: Речь, 2000. – 237 с.
2. Бурлачук, Л. Ф. Психотерапия [Текст] / Л. Ф. Бурлачук, А. С. Кочарян, М. Е. Жидко. – СПб.: Питер, 2002. – 466 с.
3. Калина, Н. Ф. Основы психотерапии [Текст] / Н. Ф. Калина. – Ваклер, 1997. – 264 с.
4. Кондрашенко, В. Т. Общая психотерапия [Текст] / В. Т. Кондрашенко, Д. И. Донской. – Минск, 1998. – 487 с.
5. Макаров, В. В. Избранные лекции по психотерапии [Текст] / В. В. Макаров. – М.: Академ. Проект, 1999. – 415 с.
6. Психотерапевтическая энциклопедия [Текст] / под ред. Б. Д. Корвасарского. – СПб.: Питер, 1998. – 743 с.
7. Уолен, С. Рационально-эмотивная психотерапия. Когнитивно-бихевиоральный подход [Текст] / С.Уолен, Р. Ди Гусепп, Р.Уэсслер. – М.: Институт гуманитарных знаний, 1997. – 257 с.

 

Глава 7. Нейролингвистическое программирование (NLP)

 

Современное направление в постэриксоновской психотерапии, развиваемое с 1975 г. американцами Р. Бендлером (R. Bendler) и Дж. Гриндером (J. Grinder) – математиком и лингвистом по базисному образованию. «Нейро» – подчеркивает связь с психическими процессами, «лингвистическое» – указывает на то, что для изменений используются речевые средства.

Нейролингвистическое программирование базируется на ряде источников:
1) на изучении и анализе практики М. Эриксона, В. Сатир, Ф. Перлса и других представителей американской психотерапии;
2) на современных данных о межполушарной ассиметрии – различиях в переработке информации правым и левым полушарием; работах Бейтсона, посвященных экологии разума;
3) на трансформационной грамматике Хомского, выделяющей глубинные структуры языка, правила организации и трансформации сообщения;
4) на исследованиях кибернетики 50–60 гг., стирающих границы между искусственным и естественным интеллектом; на теории логических типов Рассела.
Базисные постулаты нейролингвистического программирования можно сформулировать следующим образом.
1. Человеческий организм, мозг подобны компьютеру, имеющему набор программ. Помимо генетического программирования, формирование «программ» стереотипов поведения и жизнедеятельности в целом осуществляется путем закрепления внушений значимых лиц, самопрограммирования и стрессовых переживаний.
2. Большая часть программ не осознается и не предъявляется в речи, но отражена в глубинных речевых структурах. Важную информацию «программы» подготовленный наблюдатель может считывать, задавая целенаправленно сформулированные вопросы и ориентируясь на специфические (формальные) языковые структуры и индивидуальные невербальные проявления в человеке.
3. Усвоение опыта и самопрограммирование осуществляется специальным способом с помощью различных по модальности образов (модальности связаны с различными органами и системами чувств и в соответствии с этим опыт может быть записан и воспроизведен в виде визуальных средств – визуальные образы, аудиальных – образы звуков, кинестетических – различные телесные чувства и ощущения).
4. Все поведенческие стереотипы имели в прошлом и, вероятно, имеют и в настоящем адаптивные функции. Но возможно «перепрограммирование» (или самопрограммирование) человека на новые, более адаптивные стереотипы на основе особенностей переработки информации и трансовых состояний клиента.
5. Нейролингвистическое программирование акцентирует внимание на «присоединении» к пациенту и эффективных технологиях взаимодействия с ним. Такая «техническая» ориентация сочетается с бережным отношением к самоценности человека и принципом «экологичности».
В НЛП разработаны специфические методы диагностики и коррекции. При диагностике выявляются речевые искажения метамодели, ведущие репрезентативные системы переработки информации, проводится калибровка индивидуальных невербальных ответов «да – нет», «конгруэнтность – инконгруэнтность», «проблема – ресурс» и поверхностных коррелятов глубинных речевых структур.
Диагностика доминирующей репрезентативной системы, позволяющая выбрать оптимальную форму присоединения к клиенту, проводится посредством анализа речевой продукции и калибровки поведенческих стереотипов, в том числе глазодвигательных сигналов.
При калибровке невербальных проявлений особое значение уделяется индивидуальному языку конкретного человека. Психотерапевт, руководствуясь общими правилами наблюдения (учитываются типичные незначительные мимические реакции, ритмы дыхания, речи, пантомимика, цвет кожных покровов) составляет представление о том, как, например, в невербальном языке проявляются воспоминания о проблемной ситуации.
При анализе глазодвигательных сигналов считается важным направление движения глаз во время коммуникации и считается, что у большинства людей (правое направление – будущее, левое – прошлое) направление глаз вверх означает генерирование визуальных образов, среднее положение – аудиальных, а нижнее – кинестетических образов. У каждого человека значение глазодвигательных реакций уточняется специально.
Представленная схема отражает пространственную проекцию репрезентативных систем на поле зрения человека. Так, быстрые нистагмоидные движения глазных яблок влево–вверх указывают на репрезентацию визуальных воспоминаний. Можно предположить, что подобная проекция глазодвигательных сигналов отражает и мозговую архитектонику. Помимо приведенной типичной пространственной структуры, могут встречаться и индивидуальные отличия. В любом случае в работе с пациентом рекомендуется калибровка индивидуальных проекций репрезентативных систем и стратегий переработки информации посредством целенаправленных команд-вопросов с последующим отслеживанием поведенческих и глазодвигательных реакций. Тест-вопрос, адресованный визуальной памяти, может быть сформулирован так: «Какого цвета были?..»; при уточнении аудиальной модальности вопрос формулируется так: «Как звучал?..»; на выявление проекции внутреннего диалога: «Что вы себе обычно говорите, когда довольны собой?..»; при уточнении кинестетических явлений: «Какие ощущения были, когда?..» и т. п.
Калибровка индивидуальных невербальных ответов используется в приеме «разговор с подсознанием» и проводится с помощью тестовых вопросов с фиксацией микромимических, пантомимических и вегетативных реакций. При калибровке ответов «да — нет» сначала задаются вопросы, предполагающие однозначные утвердительные ответы, затем – отрицательные. Клиент может говорить или молчать, в любом случае внимание исследователя направлено на невербальные компоненты, стереотипно повторяющиеся при ответах «да» и «нет». Квалифицированный психотерапевт, владеющий НЛП (НЛП-программист, НЛП-коммуникатор), вставляет тестовые вопросы в обычное интервью и считывает до 3 десятков стандартных телесных ответов «да» и «нет» (расширение зрачков, учащение дыхания, подергивание щеки или стопы и др.). Аналогичным образом калиброваться могут многие семантические структуры, преимущественно дихотомического характера («мужчина – женщина», «толстый – тонкий»), что позволяет целенаправленно вмешиваться в переживания клиента, ориентируясь на выявленные невербальные сигналы. Привлечение в диагностику невербальных компонентов семантики позволяет с помощью НЛП в некоторых случаях проводить вмешательство, не интересуясь содержанием переживаний.
Коррекционные техники НЛП преимущественно базируются на следующем алгоритме: 1. Присоединение и создание особого взаимодействия между клиентом и психотерапевтом – «раппорта». 2. Выявление («идентификация») проблемного состояния, то есть такого опыта, который повторяется и воспринимается клиентом как проблема. 3. Выявление («идентификация») ресурса – такого опыта самого клиента, который желателен в этой ситуации или этой группе ситуаций. 4. «Интеграция» проблема-ресурс, смысл которого не замена одного опыта другим, а создание дополнительного выбора поведения в проблемной ситуации и возможности клиента при желании поступать, вести и проявлять себя по-иному. В терапии часто используются трансовые техники.
При планировании терапевтических изменений обязательно учитывается «уровень нарушений» – «уровень проблемы». Выделяется несколько уровней: от более простого – типичная проблема в типичной ситуации – до наиболее сложного – нарушение «самости». Каждому уровню нарушений соответствует уровень сложности терапевтических техник.
Применяются и описаны простые методики способа интеграции ресурса и проблемы, якорные техники, методики «взмаха»; более сложными являются различные виды рефреминга, сложные техники, перестраивающие поведенческие паттерны с использованием аудиально-кинестетической и визуально-кинестетической диссоциации, изменения личной истории, изменения критерия значимости, работа с линиями времени и др.

 

7.1. Модальности и ключи доступа

 

Человек воспринимает и отражает окружающий мир посредством своих органов чувств. Процесс и механизм такого восприятия носит название модальности. Говорят о зрительной (визуальной), слуховой (аудиальной) модальностях и модальности, основанной на обонятельно-вкусовых и телесных ощущениях (кинестетической). Одна из модальностей у человека обычно доминирует, остальные являются сопутствующими. Поэтому для одного мир – это прежде всего то, что он видит, для другого – то, что он слышит, для третьего – то, что он ощущает. Существует зависимость между доминирующей модальностью, в которой человек воспринимает мир, и словами, которыми он это восприятие выражает. Это предикаты речи.
Так, человек, у которого доминирует визуальная модальность, будет чаще использовать слова: «видеть», «яркий», «отчетливый», «перспектива», «туманный» и т. д. Это зрительные предикаты. Аудиальные предикаты – слова «слышать», «звучать», «скрипеть», «кричать», «оглушительный» и т. д.; кинестетические – «чувствовать», «теплый», «прикасаться», «давящий», «тяжелый», «ароматный» и т. д.
Предикаты формируются у клиента на подсознательном уровне, и терапевту, чтобы быстро сформировать раппорт, нужно пользоваться теми предикатами речи, к которым прибегает клиент. Предикаты речи являются «ключами», дающими доступ к его внутренним психическим процессам.
Не менее важными «ключами доступа» к бессознательному являются невербальные, внешние проявления мышления, эмоций. Это поза, тембр голоса, мимические реакции, ритм дыхания и т.д. Для аудиалов характерна сдержанная жестикуляция, преимущественно в горизонтальной плоскости, голос обычно ритмичный, четкий, слова хорошо артикулированы, «телефонная» поза, в глаза смотрят редко; для визуалов – порывистые, энергичные жесты, направленные вверх, голос резкий и быстрый, быстро переходят на крик, поза прямая, направление взгляда – поверх голов; для кинестетиков – движения округлые, жесты направлены вниз, голос глуховатый, грудной, мямлящий, направление взгляда – снизу; для людей с преобладанием аудиально-дигитальной системы («внутренний диалог») – движения мягкие, гибкие, голос монотонный, затухающий, взгляд – над людьми, зрительный контакт кратковременный.
Прекрасными «ключами доступа» к бессознательному являются глазные паттерны. Это движения глазных яблок (рис. 1), тесно связанные с доминирующей модальностью, в которой человек воспринимает и отражает мир.
Для правшей движения глаз вверх и влево отражает визуальную эйдетику, вверх и вправо – визуальное конструирование; горизонтально-влево – аудиальное воспоминание, горизонтально-вправо – конструирование аудиальных образов; вниз-влево – «внутренний диалог» (аудиально-дигитальный или аудиально-дискретный канал), вниз-вправо – кинестетические образы.
Умение быстро распознавать «модальность», в которой пациент воспринимает мир, находить «ключи доступа», умение включаться в модальность клиента и говорить с ним с позиции его модели мира называется в НЛП подстройкой.

Если человек воспринимает внешний мир в разных модальностях, одна из которых является доминирующей, то примерно так же он и отражает мир. Прежде чем дать ответ на вопрос, пациент должен «получить доступ» к своей собственной информации, к своим собственным неосознанным психическим процессам.
Система, отвечающая за извлечение информации, называется ведущей, система, представляющая эту информацию сознанию, – доминирующей репрезентативной, а система, сверяющая полученный результат, – референтной.
Человек редко воспринимает и отражает мир в какой-то одной модальности, поэтому психические процессы (при одинаковых внешних стимулах) и поведение (как результат) у всех людей разные.
Цепь психических процессов, ведущих к той или иной форме поведения, называется в НЛП стратегией поведения. Обычно при всем многообразии форм поведения в той или иной ситуации человек выбирает какую-то одну как более для него приемлемую. Если у человека есть опыт реагирования в определенной ситуации, он выбирает определенный стереотип поведения исходя из имеющегося у него опыта. Это помогает избежать риска, но ограничивает творческий подход к решению ситуации, делает поведение менее гибким.
Социально незрелый или больной человек для каждой ситуации имеет одну стратегию поведения, социально-зрелый – две-три. Чем больше стратегий, тем больше выбор и тем лучше адаптация. Исходя из этого психотерапевт должен установить, что ограничивает выбор клиента, что можно изменить в его внутренних стратегиях, чтобы выбор увеличился, а также научить пациента делать не один, а несколько выборов.
В НЛП есть понятие «метамодель». Это набор лингвистических средств для получения информации, которая скрыта от самого пациента.
Человек воспринимает мир субъективно, поэтому каждый имеет свою модель мира («карту мира»). Иногда субъективная модель мира пациента не поддается коррекции (бредовые больные).
Опытный психотерапевт сначала примет модель мира клиента, «подстроится» к нему. Лишь распознав метамодель пациента, терапевт может заняться коррекцией его субъективной модели мира. Наиболее эффективна в таком случае лингвистическая коррекция.
Язык отражает субъективный мир человека. С помощью лингвистических средств психотерапевт может менять субъективный мир клиента, а не окружающий его объективный мир. Поэтому основное правило НЛП заключается в следующем: признавая за человеком право на собственные правила, позволить всему остальному миру иметь свои.

 

7.2. Работа с мета-моделью

 

Метамодель была одним из первых паттернов, разработанных Джоном Гриндером и Ричардом Бендлером. Чтобы понять метамодель, нам следует рассмотреть, как мысли превращаются в слова. У говорящего может быть полная и завершенная идея того, что он хочет сказать, лингвисты называют ее глубинной структурой. Глубинная структура не принадлежит сознанию. Мы сокращаем эту глубинную структуру, и то, что мы на самом деле говорим, называется поверхностной структурой. Чтобы перейти от глубинной структуре к поверхностной, мы неосознанно делаем три вещи:
1) отбираем лишь часть информации, имеющейся в глубинной структуре; большая часть информации будет упущена;
2) даем упрощенную версию, которая неизбежно будет искажать смысл;
3) обобщаем;
Метамодель представляет собой серию вопросов, цель которых – повернуть вспять и разгадать упущения, искажения и обобщения языка. Эти вопросы имеют целью восполнить утраченную информацию.
К искажению информации приводят:
1) Использование неспецифических существительных, которые проясняются заданием вопроса: «Кто или что именно?» Например: – Дом был построен ( Кто построил этот дом?)
– Любимчики доставляют хлопоты (Чьи любимчики?)
– Если люди оставляют шоколад, то его съедают (Какие люди оставляют? Кто съедает?)
2) Неспецифические глаголы – их значение проясняется вопросами: «Как конкретно?» Например: «Идите и выучите это к следующей неделе». Вопрос: «Как именно мне следует это выучить?»
3) Сравнения – смысл выясняется вопросом: «В сравнении с кем или чем?» Например: «Вам надо работать лучше». Вопросы: «Лучше в сравнении с кем?», «Лучше кого?»
4) Суждения – их смысл можно прояснить с помощью вопросов: «Кто высказал данное суждение и на чем он основывался, делая его?» Например: «Я эгоист». Вопрос: «Кто это сказал?», «На чем это основывается?»
5) Номинализация (когда глагол, описывающий процесс, превращается в существительное). Смысл можно выяснить, превратив ее в глагол и задав вопрос об упущенной информации: «Кто кого номинализирует и зачем он это делает?» Например: «Обучение и дисциплина вместе с уважением и настойчивостью представляют собой основу процесса воспитания». Вопрос: «Кто и кого должен уважать?», « Кому и зачем это нужно?»
6) Модальные операторы возможности («Я не могу»). Смысл модальных операторов возможности проясняется вопросом: «Что произошло бы, если бы Вы это сделали? Что препятствует Вам?»
7) Модальные операторы необходимости («Я должен всегда ставить на первое место других», «Мне не следует разговаривать с этими людьми»). Задаются вопросы: «Что бы случилось, если бы Вы это сделали (не сделали)?», «Кому Вы это должны?»
8) Универсальные квантификаторы (генерализация или обобщение, когда один пример берется в качестве представителя ряда различных возможностей). Например: «Я никогда и ничего не делаю правильно!». Вопрос: «Были ли когда-нибудь случаи, когда Вы хотя бы что-то делали правильно?»
9) Комплексная эквивалентность (возникает тогда, когда два утверждения связаны таким образом, что, по мнению автора, они означают одно и то же). Например: «Вы не улыбаетесь – Вы на меня злитесь». Может быть поставлен вопрос: «Каким образом одно связано с другим?»
10) Пресуппозиции (убеждения и ожидания, возникшие на основе нашего личного опыта; мы часто получаем то, что ожидаем получить). Например: «Уж не собираешься ли ты сказать мне очередную ложь?» Уточняющий вопрос: «Что Вас заставило подумать, что я Вам лгу?»
11) Причина и следствие. Например: «Я бы ушел в отпуск, но фирма развалится без меня». Уточняющие вопросы: «Каким конкретно образом одно вызывает другое?», «Что должно произойти такое, чтобы одно не было вызвано другим?»
12) «Чтение мыслей» (возникает тогда, когда человек предполагает или знает, не имея непосредственного доказательства, что другой человек думает или ощущает). Например: «Я расстроена тем, что тебя не интересуют мои чувства». Уточняющий вопрос: «Как именно ты узнаешь об этом?»

 

Работа с «субмодальностями»

Человек воспринимает окружающий мир преимущественно в одной из трех модальностей (визуальной, аудиальной, кинестетической). У каждой модальности, в свою очередь, есть субмодальности, которые делают восприятие мира или ярким, эмоционально насыщенным, запоминающимся, или, наоборот, тусклым, неинтересным, плохо удерживающимся в памяти.
Количество субмодальностей бесчисленно, однако в повседневной работе психотерапевту достаточно использовать только некоторые из них. Так, например, в зрительной модальности можно выделить следующие субмодальности: яркость, размер, цвет, контрастность, фокусировку, расстояние, объемность и т. д. В слуховой модальности это высота тона, громкость, ритм, четкость, тембр звука. Основные субмодальности кинестетической модальности – давление, движение, расположение, длительность, интенсивность, форма, температура, темп.
Опыт показывает, что, изменив субмодальность, можно не только изменить восприятие мира, но и влиять на мышление и поведение человека. Так, например, увеличение такой субмодальности, как яркость воспринимаемого зрительного образа, увеличивает интенсивность ощущений, а уменьшение яркости – наоборот. То же самое происходит при изменении размера воспринимаемой картины. С увеличением картины ощущения обостряются, а как только она уменьшается, ощущения становятся более тусклыми. Естественно, изменения субмодальностей должны производиться в контексте с ожидаемым эффектом.
Есть еще один параметр, который усиливает или уменьшает остроту восприятия, – это то, что называют ассоциированным или диссоциированным восприятием. Воспринимать ассоциированно – значит самому находиться в картине. Обычно это эйдетическое восприятие. Диссоциированное восприятие – это конструированное восприятие, это восприятие как бы со стороны, иногда с чужой точки зрения. Ассоциированное восприятие усиливает переживание, диссоциированное – уменьшает. С помощью диссоциированного восприятия можно изменить качество восприятия, уменьшить ее остроту, снять фобию.

 

Техника наложения

Довольно часто внутренние переживания пациента схематичны, что соответствует доминирующей модальности. Иногда это полезно, но порой ограничивает терапевтические возможности.
Наложение начинается с первичной репрезентативной системы. Если это визуальная система, то человек легко представит себе желаемый объект. Используя предикаты визуальной модальности, мы можем затем помочь пациенту услышать звуки, издаваемые эти объектом, ощутить его тяжесть... Это будет уже более полное, эмоциональное представление. Не нужно бояться использовать в рамках этого метода элементы внушения. Метод ценен не только при лечении (отдельно или в сочетании с другими методами), но и при обучении, например, актеров, художников.

 

7.4. Якорение

 

«Якорь» – это ассоциативная связь. Подвенечное платье, старая фотография, песенка из Вашего детства – все это «якоря», связанные с определенными переживаниями, чувствами. Такую ассоциативную связь между стимулом и чувством можно создать искусственно. «Якорем» может быть мимика, жест, интонация. «Якоря» могут быть визуальными, аудиальными, кинестетическими. Прикосновение – хороший кинестетический «якорь».
Терапевт выбирает определенное чувство, переживание, симптом, которые нужно «поставить на якорь». Это делается при активном участии пациента. Большое значение при определении переживаний пациента имеют невербальные признаки. Зная «ключи доступа» к внутренним процессам, например паттерны глаз, предикаты речи, можно усилить или, наоборот, ослабить эти переживания, а затем «заякорить».
Техника: 1) дать клиенту возможность получить доступ к нужному переживанию так полно и глубоко, как это возможно (вспомнить, как это было, как он себя чувствовал в этот момент, найти это чувство).
2) В момент наиболее полного переживания ввести дополнительный стимул, например коснуться ладонью колена пациента.
3) Позаботиться о том, чтобы этот дополнительный стимул в последующем воспроизводился точно так же, иначе «якорь» не будет работать.
Метод якоря может быть успешно применен при работе с фобиями, при сексуальных дисгармониях, при алкоголизме.

 

Техника «Визyально-кинестетическая диссоциация»

1. Представьте себя сидящим в центре пустого кинотеатра.
2. На экране вы видите черно-белый фотоснимок. На нем вы видите себя в ситуации за мгновение до возникновения сильного эмоционального переживания.
3. Выйдите из своего тела и переберитесь в проекционную будку. Оттуда вы можете видеть себя в центре кинотеатра, наблюдающего за собой на экране.
4. Включите кинопроектор, и черно-белый снимок превратится в черно-белый фильм о ситуации, где было переживание. Для контроля за состоянием диссоциации держите выключатель рукой. Если вы начнете ассоциироваться с ситуацией, то одновременно с выходом из будки выключится кинопроектор, и вы «потеряете» ситуацию.
5. Просмотрите фильм от начала до конца и остановите его в кадре сразу после окончания переживания.
6. Из проекционной будки перейдите в свое тело в зале и на экране. Другими словами, ассоциируйтесь с ситуацией на экране. Чтобы изображение не исчезло, нажмите предварительно выключатель кинопроектора сильнее, и он зафиксируется.
7. Сделайте фильм цветным и прокрутите его в обратном порядке. Вы имеете дело со своим воображением, а в воображении можно сделать все, что угодно.
8. Проделайте процедуру седьмого шага за две секунды.
9. Повторите процедуру седьмого шага за одну секунду. Сделайте это три или пять раз.
10. Проверка. Подумайте о ситуации, вызывавшей у вас ранее сильное переживание. Другой способ проверки - это в реальной жизни пройти через беспокоившую ситуацию. Эта процедура используется при работе с сильными эмоциональными переживаниями. С переживаниями, которые существенно нарушают внутреннее равновесие человека.

 

Пошаговое описание работы с негативными переживаниями средней интенсивности

1. Представить негативную ситуацию и увидеть все происходящее своими собственными глазами. Другими словами, ассоциировать с ситуацией. Это делается для того, чтобы проверить, действительно ли событие до сих пор доставляет человеку неприятные переживания. Как только вы ощутите негативные эмоции, тут же посмотрите на все происходящее со стороны, т.е. диссоциируйтесь от ситуации.
2. Просмотрите всю ситуацию в диссоциированном состоянии.
3. Отложите эту картинку в сторону. Она понадобится чуть позже.
4. Найдите веселую, бодрую мелодию или песню, которая вам нравится. Мелодия сопровождается каким-либо видеорядом. Все это напоминает видеоклип. Прослушайте мелодию вместе с изображением от начала до конца. Важно проверить, действительно ли у вас возникают положительные переживания. Если нет, то найдите другую мелодию.
5. Помещайте на заднем плане изображение с мелодией, а на переднем картинку негативной ситуации. Просматривайте одновременно два ряда событий с начала и до конца. При этом звучит выбранная на четвертом шаге мелодия или песня.
6. Можно повторить процедуру пятого шага три или четыре раза, причем проделайте ее быстро – за одну-две секунды.
7. Проверка. Чтобы установить результат процедуры ассоциируйтесь с негативной ситуацией и переживите ее еще раз. Обратите внимание, как изменилось ваше восприятие события и ваши ощущения.

 

Пошаговое описание процедуры «Новый Я»

1. Осознать свою проблему. Назвать ее словом или словосочетанием. Это делается для фиксации соответствующего фрагмента поведения. Важно, чтобы изменения касались только проблемного аспекта деятельности человека, а не расплывались на другие области жизни. Удобным способом получения данного эффекта является обозначение поведения, подлежащего изменению, словом.
2. Пережить две-три жизненные ситуации, когда проблема беспокоила больше всего. Получить полный доступ к переживаниям мы можем, лишь находясь внутри ситуации. Поэтому на данном шаге процедуры все делается в ассоциированном состоянии.
Здесь важно найти привязку к телесным ощущениям, то есть найти, какие телесные состояния соответствуют проблемной ситуации.
3. Диссоциируемся от ситуаций, связанных с проблемным поведением. Другими словами, смотрим на все происходящее с позиции стороннего наблюдателя. Перед нашим внутренним взором откроется неприятное зрелище. Хотя человек и диссоциирован от ситуации, но ощущение дискомфорта и негативные переживания, связанные с увиденным, будут присутствовать.
4. Изменяем образ самого себя в проблемной ситуации, делая его все более и более негативным. Если это скованность, то буквально неспособность сдвинуться с места, произнести слово. Если речь идет о раздражительности, то посмотрите на свое перекошенное злостью лицо, дрожащие и брызжущие слюной губы. Сделайте образ максимально неприятным. И в это время сжимайте левый кулак, причем чем неприятнее образ, тем сильнее сжимается кулак. На пике негативного переживания разжать пальцы.
5. Моделирование желаемого состояния. Создайте образ самого себя в будущем. Посмотрите, как вы будете выглядеть после того, как проблема перестанет быть проблемой. Как изменятся ваши движения? Какие новые особенности обретет ваш голос?
6. Вернитесь снова в позицию стороннего наблюдателя, то есть диссоциируйтесь от будущей ситуации. Посмотрите на себя, на все то, что происходит, на свои действия. Пусть образ становится все более и более привлекательным. Он вызывает массу позитивных переживаний. Одновременно сжимайте правый кулак. Чем сильнее переживания, тем сильнее мышечное напряжение. На пике позитивных ощущений разожмите пальцы.
7. Теперь у вас есть два образа: один слева, другой справа. Они оба находятся в поле вашего внутреннего зрения. Созерцание изображений вызывает положительные переживания, ведь это результат приложенных усилий и «строительный материал» будущих позитивных изменений.
8. Объединение итогового образа со своим собственным телом. Другими словами, погружение образа в себя или ассоциация с ним. Для этого, переплетя пальцы, приближайте руки к своей груди, одновременно мысленно придвигая к себе и образ. Коснувшись груди, можно расцепить руки, обнять себя. Переживите процесс объединения. Обратите внимание, чтобы все части образа совпали с соответствующими частями вашего тела. Когда переживания закончатся, можно опустить руки.

 

Техника «Стратегия достижения успеха»

1. Начиная любое дело, важно сформулировать будущий результат, так как результат, к которому мы стремимся, играет одну очень значимую роль в организации поведения. Он позволяет выстроить все многообразие человеческих действий в такой поведенческий рисунок, который становится в итоге картиной успеха. Влияние представления о будущем результате на наши повседневные дела можно сравнить с воздействием магнита на рассыпанные на бумаге железные опилки. Вероятно, все в школьные годы проделывали этот опыт и видели, как выстраиваются железные опилки на бумаге вдоль магнитных линий.
Четкая формулировка результата особенно важна при решении каких-то технических задач или в делах, связанных с бизнесом. Однако порой однозначный результат просто нецелесообразно формулировать, допустим, в области межличностных отношений, которые всегда зависят не только от желаний и устремлений одного человека.
2. Формирование сильной мотивации достижения результата. Будущий результат должен вызывать положительные интенсивные переживания. Это становится возможным, если человек сумеет связать цель, к которой стремится, с какой-либо из своих личностных ценностей, причем чем более значима эта ценность, чем сильнее она эмоционально насыщена, тем интенсивнее будет соответствующий мотив. Очень часто удается связать будущий результат сразу с несколькими личностными ценностями. Это позволяет мотиву получать энергию из двух-трех, а то и более внутренних источников. Данное положение является своеобразной страховкой от неожиданного угасания мотива в связи с обнаруженной по ходу дела невозможностью реализовать какую-либо одну из личностных ценностей.
Все, что человек делает, он делает лишь при наличии соответствующего мотива. Обычно процесс мотивации протекает стихийно и не контролируется сознанием. Внешне это выглядит как взвешивание положительных и отрицательных сторон того или иного поступка, выяснение необходимых усилий для достижения цели и т. д. В действительности в этот момент и происходит формирование мотива.
3. Добавление цели до одного шага осуществляется сегодня. Особенно это важно, когда будущий результат предполагает большой объем работы.
Процедура добавления цели позволяет, во-первых, начинать действовать прямо сегодня, а не откладывать это на неопределенный срок. Во-вторых, деление предстоящей работы на отдельные части дает возможность определить необходимые ежедневные усилия. В-третьих, регулярная работа создает определенный ритм деятельности. Этот ритм, с одной стороны, выполняет роль своеобразной «инерции», а с другой стороны, данный ритм, вернее, его соблюдение, начинает выступать в качестве самостоятельной мотивирующей силы к продолжению деятельности.
4. Получение доступа к ресурсному состоянию. В данном случае ресурсом будут все те положительные переживания, которые как-либо связаны или могут быть связаны с выполняемой работой, все, что помогает каждый день осуществить очередной шаг к намеченному результату. Любая работа имеет какие-то формы осуществления, протекает в определенных условиях. Вот эти детали и используются для получения доступа к ресурсному состоянию.
Важно подчеркнуть, что всегда можно потратить немного времени и найти вариант утилизации неожиданно возникшего затруднения на пути к результату. Это очень ценная способность. Научите себя обращать препятствия в трамплины для новых прыжков к цели.
5. Установление качественной обратной связи. Речь идет об умении воспринимать результаты своей деятельности, о способности увидеть, услышать и почувствовать все, что происходит с нами и вокруг нас. К сожалению, люди часто пренебрегают обратной связью. И в этом причина неконструктивности, ригидности многих человеческих поступков.
Без качественной обратной связи невозможен эффективный контроль за успешностью продвижения к намеченной цели. Качество обратной связи определяется наличием достаточного объема информации для оценки результатов деятельности и определения необходимых дальнейших шагов. Качественная обратная связь помогает найти приемы, позволяющие подключить к намеченному делу наиболее сильные стороны своей личности. Если это удается, то можно считать, что вы на полпути к успеху.
6. Оценка результатов сделанного за один день происходит на основе сравнения с достижениями предыдущего дня. Такой механизм сравнения позволяет подчеркнуть продвижение вперед к цели, даже если сделанное сегодня - это всего лишь одна написанная строка или единственный кирпич, уложенный в стену будущего дома. Любой шаг к цели связан с позитивными переживаниями. Важно не заглушать, а усиливать эти переживания. Предложенный механизм сравнения как раз и направлен на поддержание положительного отношения к работе.
Сравнение же результатов отдельного шага с конечной целью деятельности - одна из наиболее распространенных тактических ошибок на пути к задуманному. Обычно устремления человека предполагают достаточно большой объем работы. На этом фоне сделанное за один день просто теряется и начинает казаться слишком незначительным. В итоге человек впадает в уныние, достигнутые результаты перестают приносить радость. Снижается мотивация деятельности. В этом случае продолжение работы, как правило, требует дополнительных волевых усилий.
Хвалите себя за КАЖДЫЙ сделанный шаг к цели. Вы чего-то достигли сегодня – значит, есть причина порадоваться. Успех связан не только с конечным результатом, но и сделанное в течение дня это тоже успех. Вы приложили усилия, проявили свои способности, у вас что-то получилось и это хорошо.

Техника pаботы с беспокоящими воспоминаниями

1. Создайте образ беспокоящего вас воспоминания. Хочется сразу предупредить, что легче всего работать со зрительным аспектом психического образа. Слуховой, тактильный, обонятельный аспекты образа обычно менее доступны для человека при воспоминании. За тем как бы «отложите» данный образ в сторону и приступайте ко второму шагу процедуры.
2. Найдите ситуацию, в которой переживание событий вас вполне устраивает. Создайте образ этой ситуации. Переживание может быть разным, например безразличие, любопытство, радость, удивление, грусть и т. д. Главное, чтобы оно вас действительно устраивало. По содержанию ситуация второго шага может быть в чем-то аналогична ситуации шага первого. Но это необязательное условие.
3. Сравните параметры первого и второго образов. Найдите разницу. Речь идет о характеристиках образа, а не о различии в содержании.
4. Воспроизведите образ беспокоящего вас воспоминания и измените его характеристики так, чтобы он стал аналогичен по своим параметрам устраивающему вас образу. Например, сделать образ более светлым, прозрачным, очертания предметов – расплывчатыми и полностью убрать звуки.
5. Процедура шага четвертого воспроизводится три или пять раз. Изменение образа беспокоящего вас воспоминания делается очень быстро, за одну, а лучше полсекунды.
6. Проверка. Воспроизведите беспокоящий вас образ. Если вы все сделали тщательно, то данный образ будет неустойчив. Часто он сразу меняет параметры и становится по своим характеристикам аналогичен образу, вызывающему устраивающие вас переживания.

 

7.5. Милтон-модель

 

Метамодель была посвящена точным значениям слов. М. Эриксон использовал язык неуловимо смутным образом, так, чтобы клиент мог выбрать то значение, которое больше ему подходит. Он индуцировал и утилизировал трансовые состояния, предоставляя людям возможность преодолевать проблемы и открывать свои ресурсы. Этот способ употребления языка стал называться милтон-моделью в дополнение и противовес к точности метамодели.
Милтон-модель - это способ употребления языка с целью наведения и поддержания транса. Назначение транса – войти в контакт со скрытыми ресурсами личности. Она следует тем же путем, по которому происходит естественная работа мозга. Транс является состоянием, в котором вы оказываетесь высокомотивированными учиться у своего бессознательного внутренним образом. Он не является пассивным состоянием, вы также не попадаете под влияние других людей. Происходит взаимодействие клиента и терапевта, реакции клиента позволяют терапевту понять, что делать дальше. М. Эриксон с уважением относился к бессознательному состоянию клиента. Он полагал, что существует позитивное намерение даже у наиболее безобразного поведения и что человек выбирает наилучшее из доступного ему в данный момент времени. Он работал над тем, чтобы дать человеку больше выборов. Он также полагал, что на некотором уровне человек уже имеет все ресурсы, необходимые для того, чтобы совершить изменения.
Милтон-модель – это способ употребления языка с целью:
– присоединения к реальности человека и ведения его за собой,
– отвлечения и утилизации сознания,
– получения доступа к бессознательному и к ресурсам.

 

7.6. Использование транса в НЛП

 

Транс – состояние суженного сознания, когда влияние цензуры ослаблено и содержимое внушения может более бесперпятственно проникать в бессознательное.

Аптайм и даунтайм

Состояние, когда ваши органы чувств настроены на восприятие внешнего мира, в НЛП обозначается термином аптайм. Кроме того, существуют состояния, которые погружают нас глубже в нашу собственную реальность, в наш внутренний мир – даунтайм.
Практически мы редко полностью находимся в аптайме или в даунтайме, наше повседневное сознание представляет собой смесь частично внутреннего и частично внешнего осознания. Мы обращаем наши органы чувств внутрь себя или вовне в зависимости от обстоятельств, в которых находимся.
Полезно думать о ментальных состояниях как об инструментах, предназначенных для того, чтобы делать различные вещи.
Вы можете получить доступ к бессознательным ресурсам непосредственно путем индукции и используя разновидность даунтайма, известную как транс. В состоянии транса вы становитесь глубоко погруженными в состояние с ограниченным фокусом внимания.
Большая часть работ по исследованию транса и измененных состояний сознания была выполнена в психотерапии, поскольку все терапевты в той или иной степени используют транс. Все они различными способами получают доступ к неосознаваемым ресурсам. Свободное ассоциирование на кушетке психоаналитика хорошо проводить в состоянии даунтайма, то же касается и разыгрывания ролей в гештальт-терапии. Гипнотерапевты используют транс явным образом.
Транс предоставляет возможность разрешить проблему, потому что он обходит сознание и делает доступными неосознаваемые ресурсы. Большая часть изменений происходит на неосознаваемом уровне. Сознание не нуждается в том, чтобы инициировать изменения, и часто вовсе не замечает их. Конечная цель любой терапии заключается в том, чтобы клиент снова вернулся в ресурсное состояние, достойное его способностей.
Транс является идеальным состоянием для исследования и открытия наших уникальных внутренних ресурсов.

 

Наведение тpанса

Можно использовать следующие классические приемы М. Эpиксона:
1. Трюизм (англ.) - yтвеpждения, котоpые находятся в стpогом соответствии с действительнстью (самые очевидные yтвеpждения). Этим вы стимyлиpyете людей на то, чтобы они с вами соглашались, чтобы можно было создать атмосфеpy коопеpации.
Пpимеpы: «Люди могyт входить в тpанс. Люди могyт изyчить многое, люди могyт пpименять эти знания». Для левитации pyки: «люди могyт поднять pyкy». Для амнезии: «люди могyт забывать».
2. Предположение (допущение)
М. Эpиксон пpедполагает, что желаемое паттеpное поведение пpоизойдет в некотоpых пpедположениях, котоpые он использyет.
Пpимеpы. «Пpежде чем сообщить мне, над какой пpоблемой вы хотите pаботать, сделайте глyбокий вдох».
Hаведение тpанса: «Пpежде, чем войти в тpанс, сделайте глyбокий вдох и медленный выдох».
Создание yстановки на обyчение: «Пpежде чем вы yзнаете что-то важное для себя, сделайте глyбокий вдох».
Использование опыта, полyченного в тpансе: «Как вы дyмаете, в каких ситyациях вы сможете пpименить то, что yзнали?»
Левитация pyки: «Пpежде чем ваша pyка поднимется, вам, возможно, захочется yзнать, пpавая pyка это бyдет или левая».
Амнезия: «По меpе того как вы начнете забывать то, что yзнали, вы можете начать выпpямлять спинy, пpодолжая сидеть на стyле».
3. Вопросы на привлечение внимания
Употpебляются такие слова, как «любопытно», «сомневаюсь», «хотел бы знать», для того, чтобы пpивлечь внимание клиента к опpеделенномy явлению.
Hаведение тpанса: «Мне любопытно, знаете ли вы о том, что yже начали входить в тpанс».
Создание yстановки на обyчение: «Я сомневаюсь в том, что вы знаете, какой ypок извлечете из пеpежитого в тpансе».
Использование опыта, полyченного в тpансе: «Мне хотелось бы знать, в каких ситyациях вы бyдете использовать полyченный опыт».
Левитация pyки: «Я сомневаюсь в том, что вы знаете, котоpая из pyк начнет подниматься».
Амнезия: «Мне любопытно, знаете ли вы о том, что именно вы забyдете».
4. Использование противоположностей
Использовать паттеpное поведение, котоpое yже пpоисходит, для достижения желаемого поведения. Использyя пpотивопоставления, полезно опиpаться на кинестетикy, чтобы создать y клиента yбеждение в наличии пpотивоположностей. Hапpимеp: «Чем сильнее напpяжены ваши мышцы в начале сеанса, тем более pасслаблены они бyдyт к его окончанию». Вы беpет поведенческyю pеакцию, пpедлагаемyю вам клиентом, и комбиниpyете ее с той pеакцией, котоpyю хотели бы y него вызвать: «Чем сильнее вы сомневаетесь, сможете ли выйти в тpанс, тем более глyбокий тpанс в конце концов возникнет».
Hаведение тpанса: «Чем сильнее вы стаpаетесь оттянyть вхождение в тpанс, тем быстpее yзнаете нечто новое». «Чем дольше вы сидите на стyле, тем глyбже входите в тpанс». «Чем больше вы сопpотивляетесь тpансy, тем больше знаний вы полyчите». «Чем дольше вы боpетесь с этой пpоблемой, тем быстpее появится pазpешение этой пpоблемы».
Создание yстановки на обyчение: «Чем сильнее сейчас ваше замешательство, тем более значительным бyдет pезyльтат».
Левитация pyки: «Чем тяжелее становится одна из pyк, тем легче становится дpyгая».
Амнезия: «Чем сильнее вы стаpаетесь запомнить, тем меньше вам yдается вспомнить».

5. Ложный выбор или отсутствие выбора (выбор без выбора)
Опpеделите, какyю поведенческyю pеакцию вы хотели бы вызвать, а затем пpедложите клиентy pазные способы пpоявления этой pеакции.
Hаведение тpанса: «Вы хотите погpyзиться в тpанс с откpытыми или
закpытыми глазами?»
Создание yстановки на обyчение: «Вы хотите это yзнать сейчас или позже?»
Использование опыта, полyченного в тpансе: «Вы начнете пpименять то, что yзнали, сpазy или по истечении какого-то вpемени?»
Левитация pyки: «Если ваше подсознание хочет погpyзиться в тpанс, то ваша пpавая pyка поднимется. В ином слyчае поднимется левая pyка».
«Вы хотите, чтобы ваша pyка поднималась быстpее или медленнее?»
Амнезия: «Как вы дyмаете, забyдется ли это пеpеживание целиком или только частично?», «Вы хотите забыть непpиятности сейчас или когда выйдете отсюда?»

6. Право выбора
Пpи пpименении этого типа внyшений, пpивлекая внимание клиента к той pеакции, котоpyю хотите y него вызвать, вы пpедлагаете емy полнyю свободy выбоpа. Таким обpазом, вы оказываетесь в безпpоигpышной ситyации, посколькy каждая pеакция клиента воспpинимается как yспех. Он чyвствyет облегчение, так как начинает понимать, что не должен pеагиpовать каким-то опpеделенным обpазом.
Один из пpиемов состоит в том, чтобы слегка изменить свой голос в тот момент, когда вы говоpите о pеакции, котоpyю хотите вызвать.
Hаведение тpанса: «Вы можете погpyжаться в тpанс медленно, постепенно или быстpо, с откpытыми или закpытыми глазами или вовсе не погpyжаться?»
Создание yстановки на обyчение: «Вы можете понять все, что с вами пpоизошло, или же вам это бyдет понятно только частично. Вы можете отдавать себе отчет о том, что вы yзнали, или же оставаться в неведении. Или, возможно, вы вообще ничего не поняли». «Вы хотите полyчить отсюда много знаний или мало знаний, или вы вообще не хотите полyчать никаких знаний?»
Использование опыта, полyченного в тpансе: «Вы можете не использовать этот опыт или использовать этот опыт, можете изменить его так, как вам yгодно, использовать часть его, либо пpидyмать что-то совеpшенно новое». «Вы хотите пpименить ваши знания во многом или только в некотоpом, или совсем нигде не хотите пpименить?»
Левитация pyки: «Ваша pyка может подняться до ypовня лица, или она может остаться там, где она находится, или остановиться на полпyти, или подняться только чyть-чyть, или же подняться совсем, став еще тяжелее».
Амнезия: «Вы можете помнить все, что пеpежили, или кое-что из того, что пеpежили, или вообще ничего». «Вы хотите забыть матеpиал сейчас, потом или вообще не хотите забывать?»
М. Эpиксон, напpимеp, говоpил клиентy быстpо и гpомко: «Вы хотите войти в тpанс быстpо?» Затем понижал голос, когда пpоизносил: «Или медленно?» И издалека безpазличным спокойным тоном: «Или вообще не хотите входить?» Таким обpазом, он голосом опpеделял тот выбоp, котоpый был емy пpедпочтительнее.

 

Укрепление транса

Сyществyет три техники:
1. Сообщение о признаках транса (см. пеpечисленные выше пpизнаки тpанса)
Рецепты не нyжны – важно наyчиться говоpить спонтанно.
Основные пpизнаки вхождения в тpанс:
– pасслабляются мышцы лица, вокpyг глаз и вокpyг pта;
– мышцы плеч;
– веки начинают подpагивать, кожа лица становится то кpасной, то бледной;
– дыхание становится pеже, глyбже, доходит до желyдка и ниже;
– пyльс на сонных аpтеpиях начинает замедляться.
Достаточно клиентy сказать об этом, чтобы он yже понял, что входит в состояние тpанса.
Очень глyбокий тpанс тpебyется pедко, напpимеp в хиpypгии без пpименения анестезии.
2. Внушение с отрицанием
Сообщая клиентy о том, что он не должен делать, мы облегчаем емy вхождение в тpанс:
«не обязательно слyшать мой голос»,
«не обязательно дyмать о чем-то опpеделенном»,
«не обязательно испытывать желание yзнать, что сейчас надо делать»,
«ваше сознание может слyшать меня или нет, оно может запомнить все, что вы делаете, или вообще ничегоне запоминать, оно может сомневаться в том, находитесь ли вы в тpансе, или же быть yвеpенным в том, что вы находитесь в тpансе»
или:
«вы сидите там, и вам не нyжно слyшать мой голос»,
«и вам не нyжно смотpеть на меня»,
«и вам не нyжно дyмать, что пpоизойдет»,
«и вам не нyжно о чем-либо дyмать»,
«и ваш мозг может слyшать мой голос и может не слyшать мой голос»,
«он может запомнить то, что мы делаем, а может и не запомнить; он может сомневаться в том, что вы находитесь в тpансе, или же быть yвеpенным в том, что вы находитесь в тpансе»,
«вам вообще не нyжно ничего делать».
Иными словами, Вы пpосто говоpите клиентy, что все, что он делает, он может не делать, а может делать.
3. Расщепление сознания и бессознательного
В то время как.......
ВАШЕ СОЗHАHИЕ

1. Пpислyшивается к томy, что я говоpю...

2. Возможно, хочет yзнать, что пpоизойдет дальше...

3. Может быть сосpедоточено на той или иной мысли...

ВАШЕ ПОДСОЗHАHИЕ

1. Может начать вызывать тpанс нyжной глyбины…

2. Может начать вспоминать те события, котоpые для вас наиболее важны…

3. Может начать свое пyтешествие в миp особенных, отличающихся от обычных переживаний...

 

Семишаговая техника наведения транса (М. Эриксон)

 

Шаг 1. Клиент должен расположиться в удобной позе. Лучше, если подошвы стоят на полу, а руки лежат каждая на своей стороне.
Шаг 2. Сконцентрировать вниманеи клиента на каком-то объекте (лучше сразу на трех). Это будет способствовать перегрузке сознания.
Шаг 3. Говорить так, чтобы расщепить сознание и бессознательное.
Шаг 4. Убедившись, что транс возник, подтвердить его, сообщая клиенту о признаках транса.
Шаг 5. Отсутствие установки. Можно сказать клиенту, что он ничего не должен делать, у него нет никаких обязательств.
Шаг 6. Использовать транс, чтобы добиться желаемого результата.
Шаг 7. Возвратить человека из транса в реальность.

 

Примеры шестишагового «экспресс-внушения»

I. Клиент чyвствyет себя не очень yвеpенно и хотел бы ВСПОМHИТЬ и ощyтить те состояния, когда он был yвеpен.
1. Тpюизм: "Люди могyт чyвствовать себя yвеpенно".
2. Пpедположение: "Пpежде чем yспокоиться, сделайте глyбокий вдох".
3. Вопpос на пpивлечение внимания: "Интеpесно, вы yже чyвствyете, что становитесь yвеpенным?"
4. Использование пpотивоположностей: "Чем дольше вы пытаетесь сопpотивляться своей памяти, тем yвеpеннее вы становитесь".
5. "Выбоp без выбоpа": "Вы хотите быть yвеpенным сейчас или попозже, стать yвеpенным сpазy или постепенно, или совсем не хотите стать yвеpенным?"

 

7.7. Рефрейминг

 

В основе рефрейминга лежат следующие базовые положения НЛП:
• любой симптом, любая реакция, любое поведение человека изначально носят защитный характер и поэтому полезны; вредными они становятся только тогда, когда используются в неподходящем контексте;
• у каждого человека своя субъективная модель мира, которую можно изменить;
• каждый человек обладает скрытыми ресурсами, позволяющими изменить и субъективное восприятие, и субъективный опыт и, как результат, субъективную модель мира.
Этот метод хорош тем, что вместо того, чтобы работать с содержанием проблемы, он, используя скрытые ресурсы организма, реорганизует внутренние психические процессы человека и меняет отношение к самой проблеме. Существует несколько техник рефрейминга (шестиступенчатый рефрейминг, контекстуальное преобразование и т.д.).
Техника шестишагового рефрейминга:
1. Определить болезненный симптом, синдром или форму нарушения поведения.
2. Попросить пациента войти в контакт с его же «частью» личности, ответственной за данный симптом. Для этого предложить ему закрыть глаза и сосредоточиться на внутренних ощущениях и мысленно спросить себя о том, желает ли эта «часть» вступить с ним в контакт. Затем пациент внимательно следит за возникающими переживаниями. Терапевт должен отметить внешние невербальные признаки возникающего контакта: новую позу, резкое движение, иную мимику и т.д. Для большей достоверности следует заранее попросить пациента обозначить возникающий контакт с «частью» движением руки, кивком головы и др. Предварительно стоит рассказать клиенту про множество «частей», составляющих целое Я. Разъяснить, что каждая из частей существует, в принципе, чтобы приносить ему пользу, и только позже трансформируется в болезненный симптом или нежелательное поведение.
3. Отделить симптом (поведение) от первоначального мотива (намерения). Другими словами, узнайте, для чего первоначально возникла данная «часть».
4. Найдите новую «часть» (новый способ), способную удовлетворить это первоначальное намерение. Можно найти два-три новых способа. Для этого попросите пациента обратиться к своему внутреннему Я, точнее, к его «творческой части», с просьбой найти эти новые способы. Если творческую часть внутри себя отыскать не удается, создайте ее. Для этого попросить пациента вспомнить ситуации, когда он был способен к творчеству и разрешал те же ситуации иными путями. Если попытка удалась, поставьте «якорь». Если же пациент утверждает, что никогда не был склонен к творчеству, предложите ему вспомнить человека, к которому он относится с уважением и который способен к творческому разрешению подобных ситуаций, а затем попросите найти 2-3 способа исполнения намерения.
5. Теперь предложите первоначально выделенной «части» (ответственной за симптом) использовать эти новые возможности (способы) для реализации намерений. Техника все та же: внутренний диалог с «частью».
6. Экологическая проверка. Пациент должен спросить себя, согласны ли все его «части» (все Я) с заключительным договором. Если возникают возражения – начать весь процесс сначала. При этом прежде всего выясните, в чем состоит возражение, и отделите его от намерения. Если же все части согласны, контракт заключен, процесс рефрейминга можно считать завершенным. Нужно ждать результатов (Джозеф О Коннор, Джеймс Сеймор «Введение в нейролингвистическое программирование»).

 

7.8. Метод десенсибилизации и переработки движениями глаз (ДПДГ)

 

Основа – представление о существовании психофизиологического механизма – адаптивной информационно-перерабатывающей системы. Разработан Д. Шапиро. Движения глаз запускают процессы, активизирующие ускоренную переработку травматического опыта по аналогии с той, что в норме происходит на стадии сна с быстрыми движениями глазных яблок.

 

Стадии стандартной процедуры десенсибилизации и переработки движениями глаз

1. Оценка факторов безопасности клиента, изучение его истории болезни и планирование психотерапии. Основной критерий отбора клиентов – их способность справляться с высоким уровнем беспокойства, который может возникать во время сеанса при переработке воспоминаний о травме, а иногда и между психотравматическими сессиями. Необходимо провести анализ всей клинической картины расстройства и выделить специфические цели, требующие переработки. Важный этап психотерапии – работа с будущим, которая предполагает создание в воображении клиента «положительного примера» и закрепление новых адаптивных форм поведения и эмоционального реагирования.
Для полноценного разрешения травматического опыта и достижения стабильного клинического эффекта в качестве цели должен поочередно избираться каждый из четырех вышеуказанных элементов.
2. Подготовка. Предполагает установление продуктивных терапевтических отношений с клиентом и создание атмосферы безопасности и доверия. Необходимо разъяснить смысл ДПДГ–терапии.
На этой же стадии определяется способность клиента выполнять движения глаз. Задача психотерапевта – вызывать движения глаз от одного края его визуального поля до другого, определить наиболее комфортные движения для каждого пациента. Следует учесть, что боль в глазах требует немедленного прекращения процедуры. Обычно два пальца руки психотерапевта используют как точку фокусировки взгляда пациента. Психотерапевт держит пальцы вертикально с ладонью, обращенной к пациенту на расстоянии 30–35 см от его лица. Далее пальцы начинают медленно, а затем все быстрее двигаться горизонтально от правого края визуального поля до левого, указывая пациенту направление движений глаз. Таким образом подбирают оптимальную скорость движения, расстояние до пальцев, на котором держится рука.
Обычно в ходе данной терапии применяются серии, состоящие из 24 движений глаз (туда и обратно – одно движение). В зависимости от конкретной реакции пациента и скорости переработки травматического материала серии могут быть увеличены.
Для пациентов с повреждением зрения используются альтернативные формы стимуляции (постукивание по рукам или звуки).
Сильные отрицательные эмоции, которые иногда возникают в ходе сеанса десенсибилизации и переработки движениями глаз, также могут потребовать для клиента передышки и усиления чувства безопасности, что достигается его обращением к приятным и успокаивающим событиям прошлого. Для этого полезно обучить клиентов технике «Безопасное место».
На стадии подготовки клиенту объясняют, что во время сеанса он будет контролировать все происходящее и в любой момент сможет остановить процедуру, приподняв руку или подав другой условный сигнал психотерапевту.
3. Определение предмета воздействия. Определяется цель воздействия. Вначале это будут реальные травмирующие события, затем переработке подвергаются навязчивые мысли и другие негативные воспоминания, кошмарные сновидения, любые факторы, оживляющие болезненные переживания прошлого.
После идентификации конкретного воспоминания клиенту предлагают избрать образ, который лучше всего соответствует ему (отражает наиболее неприятную часть произошедшего события). Затем выявляются снижающие самооценку убеждения клиента. Его просят выразить словами те неприятные, болезненные представления о себе, которые в настоящее время соответствуют психической травме. Высказывать отрицательное самопредставление клиент должен в настоящем времени, с использованием местоимения «я».
Следующий шаг – определение желаемого положительного самопредставления, то есть более уместного, конструктивного представления, которое хотел бы иметь клиент в настоящий момент, когда он вспоминает о травмирующей ситуации. Введение положительного самопредставления стимулирует когнитивное переструктурирование (переоценку) пациентом травмирующих событий и облегчает формирование адекватного к ним отношения. Положительное самопредставление оценивается по семибалльной Шкале соответствия представлений (ШСП), где 1 балл – полное несоответствие, а 7 баллов – полное соответствие истинному представлению о себе. Клиент дает оценку исходя из интуитивного ощущения.
На следующем шаге пациент определяет негативные эмоции, появляющиеся при сосредоточении на картине травмирующего события и повторении слов, соответствующих отрицательному представлению. Уровень беспокойства, причиняемого воспоминаниями, оценивается по Шкале субъективного беспокойства (ШСБ), где 0 – состояние полного спокойствия, а 10 – максимальное беспокойство (наихудшее из того, что только можно представить). На этом же этапе определяются локализация и интенсивность дискомфортных ощущений.
4. Десенсибилизация. Стадия сосредоточена на снижении негативных эмоций клиента при его обращении к воспоминанию о травме до 0 или 1 балла по ШСБ.
Нередко в процессе работы наблюдается кратковременное усиление негативных эмоций и ощущений или наступает отреагирование. В случае отреагирования клиент как бы заново переживает ситуацию психической травмы, испытывая при этом прежние мысли, эмоции, ощущения. При десенсибилизации и переработке движениями глаз, в отличие от гипноза, не происходит полного погружения в воспоминание, поскольку сохраняется двойная фокусировка – на осознавании прошлого и на чувстве безопасности в настоящем.
В ходе переработки основного травматического материала, в сознании клиента могут всплывать дополнительные воспоминания, ассоциативно связанные с психической травмой. Если одновременно возникает несколько воспоминаний, клиенту предлагают сосредоточиться на наиболее беспокоящем из них.
Следует отметить, что всплывшее в сознании дополнительное воспоминание иногда бывает чрезвычайно беспокоящим и дискомфортным. В таком случае оно может быть избрано новой целью для следующего сеанса десенсибилизации и переработки движениями глаз. Однако полномасштабная работа с новой целью должна начинаться лишь после завершения переработки предыдущего воспоминания, связанного с травмой.
5. Инсталляция. Цель стадии – связать желаемое положительное самопредставление с избранной в качестве цели связанной с травмой информацией, что ведет к повышению самооценки клиента.
Следует сначала попросить пациента оценить первоначальное положительное представление о себе с точки зрения его привлекательности после проведения десенсибилизации. На этом этапе пациенты нередко уточняют или полностью изменяют значимое для них представление. Далее клиенту предлагают подумать о первоначальном травмирующем событии и об этих словах, а затем ответить на вопрос: «Насколько истинными вам кажутся сейчас эти слова, от 1 – полностью не соответствуют, до 7 – полностью соответствуют (истинны)?» После этого клиенту следует удерживать вместе картину события (думать о нем) и положительное представление. Цель психотерапевта – проведение такого количества серий движений глаз, которое необходимо для усиления положительного самопредставления до 7 баллов.
6. Сканирование тела. Стадия сосредоточена на устранении возможного остаточного напряжения или дискомфортных ощущений в теле.
Клиенту предлагают закрыть глаза и, удерживая в сознании первоначальное воспоминание и положительное представление, мысленно пройтись по различным частям своего тела, начиная с головы и постепенно опускаясь вниз. Следует сообщать вслух обо всех местах, в которых он обнаружит какое-либо напряжение, зажатость или другие необычные ощущения. Если такие ощущения отсутствуют, проводят серию движений глаз. В случае неприятных ощущений или мышечном напряжении их перерабатывают, пока дискомфорт не снизится. Иногда телесное напряжение, вскрытое при сканировании тела, может проявить новую цепь негативных ассоциаций, для переработки которых потребуется время.
7. Завершение. Стадия направлена на возвращение клиента в состояние эмоционального равновесия в конце каждого сеанса, вне зависимости от того, полностью ли завершена переработка дисфункционального материала.
Если травматический материал переработан не полностью, велика вероятность продолжения переработки после окончания сеанса. При этом клиент может испытывать тревогу различной степени, о чем следует его предупредить. Целесообразно предложить пациенту запомнить (записать) беспокоящие его воспоминания, сновидения, мысли и ситуации, которые возникают между сеансами. Впоследствии они могут стать новыми целями воздействия ДПДГ–терапии.
8. Переоценка. Проводится перед началом каждого нового сеанса десенсибилизации и переработки движениями глаз. Психотерапевт вновь возвращает пациента к ранее переработанным целям и оценивает реакцию пациента для определения того, сохраняется ли эффект лечения. Новый дисфункциональный материал можно подвергнуть переработке только после того, как произойдет полная интеграция психических травм, подвергшихся лечению ранее.

 

Вопросы для самопроверки:

 

1. На каких источниках базировались разработки метода НЛП?
2. Что такое « модальности»?
3. Как определяется доминирующая модальность?
4. Каким образом проводится работа с метамоделью?
5. Как работать с субмодальностями?
6. В чем смысл техники «Новый Я»?
7. Что такое «якорь"? Как работать с техникой «якорения»?
8. Как работать с травматичными переживаниями?
9. В каких областях может применяться НЛП?

 

Библиография:

 

1. Бэндлер, Р. Структура магии. НЛП [Текст] / Р. Бэндлер, Д. Гриндер. – СПб., 1996. – 496 с.
2. Бендлер, Р. Из лягушек в принцы [Текст] / Р. Бэндлер, Д. Гриндер. – Воронеж: Модек, 1995. – 239 с.
3. Бендлер, Р. Рейфреминг [Текст] / Р. Бэндлер, Д. Гриндер. – Воронеж: Модек, 1995. – 257 с.
4. Бендлер, Р. Шаблоны гипнотических техник Милтона Эриксона с точки зрения НЛП [Текст] / Р. Бэндлер, Д. Гриндер. – М.: Класс, 1995. – 229 с.
5. Бурлачук, Л. Ф. Психотерапия [Текст] / Л. Ф. Бурлачук, А. С. Кочарян, М. Е. Жидко. – СПб.: Питер, 2002. – 466 с.
6. Калина, Н. Ф. Основы психотерапии [Текст] / Н. Ф. Калина. – Ваклер, 1997. – 264 с.
7. Коннор, Дж. О. Введение в НЛП [Текст] / Дж. О. Коннор, Дж.Сеймор. – Челябинск: Версия,1997. – 285 с.
8. Психотерапевтическая энциклопедия [Текст] / под ред. Б. Д. Корвасарского. – СПб.: Питер, 1998. – 743 с.
9. Эриксон, М. Мой голос останется с вами [Текст] / М. Эриксон. – СПб.: Век, 1995. – 253 с.
10. Эриксон, М. Человек из февраля [Текст] / М. Эриксон. – М.: Класс, 1995. – 246 с.

 

Глава 8. Рациональная психотерапия

 

Термин «рациональная психотерапия» обычно используется для обозначения метода, разработанного П. Дюбуа (P. Dubois, 1912): «Рациональной психотерапией я называю ту, которая имеет своей целью действовать на мир представлений пациента непосредственно или именно путем убедительной диалектики».
Рациональная психотерапия – метод, в котором используется логическая способность пациента проводить сопоставления, делать выводы, доказывать их обоснованность. Основной мишенью рациональной психотерапии является искаженная «внутренняя картина болезни», создающая дополнительный источник переживаний для больного. Снятие неопределенности, коррекция противоречивости, непоследовательности представлений пациента – основные направления воздействия рациональной психотерапии.
В отличие от других методов психотерапии, все методические приемы рациональной психотерапии построены на логической аргументации.
В зависимости от степени директивности психотерапевта выделяют различные варианты рациональной психотерапии. При одних клиент приводится к определенному запрограммированному результату, при этом психотерапевт проявляет высокую активность, побуждая клиента сформулировать нужные выводы. В такой ситуации может быть использована методика сократовского диалога, при котором вопросы задаются таким образом, что предполагают только положительные ответы, на основании которых клиент уже сам делает выводы. Другие представители рациональной терапии, обращаясь к логическому мышлению клиента, значительную роль отводят также отреагированию, поведенческому научению. Рациональная психотерапия может приближаться к дидактике, что нашло отражение в термине «психагогика», предложенном Кронфельдом (1927) для своего варианта рациональной психотерапии.
Рациональная психотерапия должна влиять на три уровня внутренней картины болезни:
1. Сенсорный уровень – отношение к боли.
2. Эмоциональный (может быть как недооценка, так и переоценка опасности болезни).
3. Интеллектуальный.
Основными формами и этапами являются: 1) объяснение и разъяснение, включающее истолкование сущности заболевания, причин его возникновения, с учетом возможных психосоматических связей, до этого, как правило, игнорируемых клиентом и не включаемых во «внутреннюю картину болезни»; в результате реализации этого этапа достигается более ясная, определенная картина болезни, снимающая дополнительные источники тревоги и открывающие пациенту возможность самому более активно контролировать болезнь; 2) убеждение – коррекция не только когнитивного, но и эмоционального отношения к болезни, способствующая переходу к модификации личности пациента; 3) переориентация – достижение более стабильных перемен в установках больного, прежде всего в его отношении к болезни, связанное с изменением в системе его ценностей и выходящее за пределы болезни; 4) психагогика – переориентация более широкого плана, создающая позитивные перспективы для пациента вне болезни.
Рациональная психотерапия может проводиться в форме как индивидуальной, так и групповой психотерапии. В качестве одного из элементов она входит практически во все виды психотерапии. Успех рациональной психотерапии зависит от учета индивидуальных установок больного и его возможностей, от последовательной, систематической работы с ним.

 

Вопросы для самопроверки:

 

1. Каковы теоретические основы метода?
2. Каковы мишени рациональной терапии?
3. Основные этапы рациональной психотерапии.
4. Каковы технические приемы рациональной психотерапии?
5. Каковы факторы терапевтического воздействия?
6. На какие уровни внутренней картины болезни влияет рациональная психотерапия?

 

Библиография:

 

1. Александров, А. Личностно-ориентированные методы психотерапии [Текст] / А. Александров. – СПб.: Речь, 2000. – 237 с.
2. Бурлачук, Л. Ф. Психотерапия [Текст] / Л. Ф. Бурлачук, А. С. Кочарян, М. Е. Жидко. – СПб.: Питер, 2002. – 466 с.
3. Кондрашенко, В. Т. Общая психотерапия [Текст] / В. Т. Кондрашенко, Д. И. Донской. – Минск, 1998. – 487 с.
4. Макаров, В. В. Избранные лекции по психотерапии [Текст] / В. В. Макаров. – М.: Академ. Проект, 1999. – 415 с.
5. Психотерапевтическая энциклопедия [Текст] / под ред. Б. Д. Корвасарского. – СПб.: Питер, 1998. – 743 с.
6. Уолен С. Рационально-эмотивная психотерапия. Когнитивно-бихевиоральный подход [Текст] / С.Уолен, Р. Ди Гусепп, Р.Уэсслер. – М.: Институт гуманитарных знаний, 1997. – 257 с.

 

Глава 9. Позитивная психотерапия

 

Авторское название психотерапевтической концепции, разрабатываемой с 1972 г. (от латинского positum – «имеющее место, реально существующее»). Н. Пезешкианом (H. Peseschkian). В настоящее время широко используется краткострочная позитивная терапия, авторы которой (Т. Ахола, Б. Фурман, К. Берг, Б. Бараш) дополнили метод положениями психотерапевтических концепций М. Эриксона и системной и стратегической семейной терапии В. Сатир.

Основные особенности позитивной психотерапии:

• Позитивный подход – позитивная трактовка проблемы, фиксация внимания на ресурсах клиента.
• Использование только положительного подкрепления.
• Принцип утилизации – для решения проблемы используется все, что имеется в арсенале клиента (личные качества, знания, умения, социальное окружение).
• Принцип экономичности – «не чинить то, что не сломано», «по возможности решать проблему малыми средствами».
• Убежденность в мудрости клиента.
• Ориентация на будущее.
• Принцип сотрудничества.
• Экоцентризм – работа с социальным окружением клиента.
• Использование юмора.

Основные смысловые блоки работы

• Блок работы с проблемой (используют техники: «позитивная трактовка проблемы», «шкалирование проблемы», «изоляция проблемы»).
• Блок работы с целью (техники: определение цели, «воспоминания из будущего», «волшебные изменения»).
• Работа с ресурсами (поиск ресурсов в прошлом и будущем: «опора на прогресс», «проблема как ресурс»).
• Работа с окружением (выясняют, чем могут помочь окружающие).
• Работа с объяснениями (обсуждают конкретные случаи с позитивной точки зрения).
Позитивная психотерапия основывается на трех принципах: надежд (позитивного подхода к клиенту и его проблеме), баланса, или гармонизации (содержательной оценке конфликта), и консультирования (пятиступенчатой терапии, в основе которой лежит самопомощь), – которые соответствуют трем этапам работы как в процессе отдельного занятия, так и на протяжении всего психотерапевтического курса (в среднем 10 занятий по 1–2 часа).
На этапе работы с учетом принципа надежды используются: 1) позитивная интерпретация проблемы пациента (например, нервная анорексия – проявление способности терпеть ограничения); 2) транскультуральный подход – расширение представлений пациента о проблеме посредством знакомства с иным (часто противоположным) реагированием и отношением к сути его проблемы в других культурах; 3) притчи с психотерапевтическим радикалом.
На этапе работы с учетом принципа гармонизации используется распределение энергии по 4 основным сферам жизнедеятельности: телесной, ментальной, социально-коммуникативной, духовной. К телесной относятся еда, сон, секс, телесные контакты, переживание боли и телесного комфорта; к ментальной – удовлетворение познавательной потребности и любознательности, профессиональные достижения; к социально-коммуникативной – общение человека; к духовной – мировоззренческие и религиозные переживания, фантазии о будущем, «гражданские» поступки. Дисбаланс в телесной сфере создает риск соматических и психосоматических заболеваний, в ментальной – риск агрессивных дистрессовых реакций и перфекционизма, в коммуникативной – чувства одиночества и депрессии, в духовной – чувства тревоги и психотических нарушений.
На этапе гармонизации выявляются и прорабатываются актуальный и базальный конфликты пациента. Актуальный конфликт складывается под воздействием внешних событий (например, смерть близкого, потеря работы и др.), микротравм в значимых межличностных отношениях при недостаточной способности к преодолению этих проблем. Базальными конфликтами являются конфликты между различными установками личности (например, «честность и вежливость»).
Реализация принципа консультирования означает передачу пациенту функции психотерапевта (аутопсихотерапия). Такой подход соответствует принципам психологического консультирования. В практике уже с первого занятия используются структурированное интервью и опросники (дифференциальный аналитический и висбаденский), при заполнении которых пациент сам может прийти к осмыслению различных аспектов своих проблем. Широко практикуются "домашние занятия", о выполнении которых пациент отчитывается на последующем занятии. Для преодоления межличностных конфликтов применяется пятиступенчатая стратегия: 1) дистанцирование (наблюдение) – отказ от критики, от стереотипных оценок; 2) инвентаризация (описание) – оценка способностей партнера, как негативных, так и позитивных, характерных для самого пациента или желательных для него; 3) ситуативное одобрение – подкрепление продуктивного поведения партнера; 4) вербализация – выбор соответствующей ситуации и стратегии обсуждения проблемы с партнером; 5) расширение целей – выбор новых целей и сфер взаимодействия с партнером с учетом его позитивных качеств и без переноса негативного опыта. Для вербализации проблемы рекомендуется ряд конструктивных правил: 1) партнеру предлагается обсуждение в удобное для него время; 2) начинать беседу с упоминания о достоинствах партнера и положительных аспектов его поведения; 3) перейдя к проблеме, не повышать голос, говорить от первого лица; 4) избегать смещения обсуждения самой проблемы на личностные особенности партнера; 5) помнить, что выявляющиеся различия во мнениях и взглядах – это показатель доверия и искренности; 6) стараться ограничить длительность обсуждения одним часом; 7) напоминать себе и партнеру, что конструктивное разрешение разрешение проблемы – выигрыш для вас обоих; 8) при интенсивных, но неудачных поступках прийти к откровенному диалогу с партнером – обратиться за помощью к психологу или к психотерапевту.
Существенная роль в психотерапии принадлежит религиозно-мировоззренческому аспекту. Мировоззренческие и религиозные установки могут служить базовой информацией для формирования отношения к воспитанию (роль родителей, авторитарное воспитание, антиавторитарные тенденции, предпочтение сына или дочери), к профессии (ограничение профессиональных возможностей, мотивация профессиональной деятельности и т. д.), к партнерству (равноправие между мужчиной и женщиной, мировоззренческая оценка партнерства как средства воспитания детей и др.), к сексуальности (сексуальные запреты и нормы, обычаи сексуального поведения), к социальным контактам (предписываемые социальные отношения, общие праздники и др.).
Позитивная психотерапия, таким образом, направлена по вектору: от позитивных аспектов проблемы – к негативно окрашенным конфликтам и далее – к реалистичной проработке перспектив.

 

Вопросы для самопроверки:

 

1. Каковы основные принципы позитивной психотерапии?
2. Кто является основателем метода позитивой психотерапии?
3. Каковы этапы позитивной психотерапии?
4. Каковы технические приемы терапевтического воздействия?
5. Смысловые блоки психотерапевтической работы.
6. Каковы особенности факторов терапевтического воздействия?

 

Библиография:

 

1. Бурлачук, Л. Ф. Психотерапия [Текст] / Л. Ф. Бурлачук, А. С. Кочарян, М. Е. Жидко. – СПб.: Питер, 2002. – 466 с.
2. Кондрашенко, В. Т. Общая психотерапия [Текст] / В. Т. Кондрашенко, Д. И. Донской. – Минск, 1998. – 487 с.
3. Макаров, В. В. Избранные лекции по психотерапии. – М.: Академ. Проект, 1999. – 415 с.
4. Пезешкиан, Н. Психосоматика и позитивная психотерапия [Текст] / Н. Пезешкиан. – М.: Мед., 1996. – 463 с.
5. Психотерапевтическая энциклопедия [Текст] / под ред. Б. Д. Корвасарского. – СПб.: Питер, 1998. – 743 с.

 

Глава 10. Телесно-ориентированная терапия

 

Группа методов психотерапии, ориентированных на осознание пациентом телесных ощущений, на исследование того, как потребности, желания и чувства проявляются в различных телесных состояниях, и на обучение способам разрешения дисфункций в этой области. Телесно-ориентированная психотерапия зародилась и развивалась вне группового движения в психотерапии, однако в последнее время телесно-ориентированная психотерапия применяется преимущественно в групповых формах.
Наиболее известными видами телесно-ориентированной психотерапии являются биоэнергетический анализ Лоуэна (A. Lowen, 1972), метод Фельденкрейса (M. Feldenkrais, 1972), метод Александера (F. M. Alexander, 1932), структурная интеграция Рольф (I. Rolf, 1976) и первичная терапия Янова (A. Janov, 1972), которые генетически связаны с работами Райха (W. Reich, 1949).

 

10.1.Телесная терапия В. Райха

 

Основные представления

В. Райх полагал, что механизмы психологической защиты и связанное с ними защитное поведение способствуют формированию «мышечной брони» (или «брони характера»), выражающейся в напряжении различных групп мышц, стесненном дыхании и т. д. Противостоять психологическим защитным механизмам можно путем модификации телесного состояния. В. Райхом были созданы методики для уменьшения хронического напряжения в каждой группе мышц; с помощью физических упражнений высвобождаются подавляемые эмоции и чувства.
В традиционных подходах телесно-ориентированной психотерапии разработан ряд понятий, к числу которых относится «энергия», «мышечная броня», «почва под ногами».
Основатель данной группы методов В. Райх считал, что все процессы в организме подчинены особой «оргонической энергии», которая является частью космической энергии, свободна от массы, находится в постоянном движении, представляет из себя среду для эмоциональных феноменов.
Запрет на проявление эмоций ведет к блокировке циркуляции оргонической энергии за счет образования мышечных зажимов. Постепенно формируется «мышечный панцирь» или «броня характера».
В понимании А. Лоуэна нарушения циркуляции энергии, биоэнергетические нарушения способствуют невротическим расстройствам, а их устранение приводит к выздоровлению.
Разрабатывая концепцию «мышечной брони», телесно-ориентированные психотерапевты отмечают, что мышечное напряжение связано с различными ситуациями и психологическими травмами, переживаемыми людьми. Формирование характера и «мышечной брони» диалектически взаимосвязано, тело и психика в этом процессе непрерывно взаимодействуют. Примером такого единства является стремление маленького ребенка удержаться от плача: он стискивает зубы, сдерживает дыхание и напрягает мышцы живота и шеи. Это первая стадия при формировании «брони характера». Позднее психотравмирующие моменты могут вызывать автоматическое торможение естественных двигательных и голосовых компонентов ответных реакций и становятся бессознательными.

 

Характер

По В. Райху, характер состоит из привычных положений и отношений клиента, постоянного паттерна его реакций на различные ситуации. Он включает сознательное отношение и ценности, стиль поведения (застенчивость, агрессивность и т. п.), физические позы, привычки держаться и двигаться и пр. Форма поведения, как и формы общения, гораздо более существенны, чем то, что клиент говорит. «Слова могут лгать: способ выражения никогда не лжет». Понятие характера впервые появилось у З. Фрейда в 1908 г. («Характер и анальный эротизм»). В. Райх разработал это понятие и был первым аналитиком, интерпретировавшим природу и функции характера в работе с пациентами вместо анализирования симптомов.

 

Характерный панцирь

В. Райх полагал, что характер создает защиты против беспокойства, которое вызвано в ребенке интенсивными ceксуальными чувствами, сопровождающимися страхом наказания. Первая защита против этого страха – подавление, которое временно обуздывает сексуальные импульсы. По мере того как эго-защиты становятся постоянными и автоматически действующими, они развиваются в характерные черты или в характерный панцирь. Райховское представление о характерном панцире включает все подавляющие защитные силы, организованные в более или менее связный паттерн Эго. Установление характерной черты указывает на разрешение проблемы регрессии: это либо делает процесс подавления ненужным, либо превращает однажды установленное подавление в относительно ригидную, принятую в Эго, формацию. Конфликт, который действовал в определенный период жизни, всегда оставляет свои следы в характере, в форме ригидности.
Характерные черты не являются невротическими симптомами. Развитие, по В. Райху, состоит в том, что невротические симптомы (такие, как иррациональные страхи и фобии) переживаются как чуждые индивидууму, как чуждые элементы в его душе, в то время как невротические характерные черты (вроде преувеличенной любви к порядку или тревожной стеснительности) переживаются как составные части личности. Можно жаловаться на застенчивость, но эта застенчивость не кажется бессмысленной или патологической, как невротические симптомы. Характерные защиты частично эффективны и так трудно поддаются удалению, потому что они хорошо рационализированы индивидуумом и переживаются как часть его представления о себе.
В. Райх постоянно старался дать пациентам осознать их характерные черты. Он часто имитировал их характерные черты или позы или просил самих пациентов повторять или преувеличивать штамп поведения, например нервную улыбку. Когда пациенты перестают принимать свой характерный способ поведения как само собой разумеющийся, их мотивация к изменению возрастает.

 

Освобождение (распускание) мышечного панциря

В. Райх полагал, что каждое характерное отношение имеет соответствующую ему физическую позу и что характер индивидуума выражается в его теле в виде мышечной ригидности, или мускульного панциря. В.Райх начал прямо работать с расслаблением мускульного панциря в соединении с аналитической работой. Он обнаружил, что расслабление мышечного панциря освобождает значительную либидозную энергию и помогает процессу психоанализа. Психиатрическая работа В. Райха все более перемещалась в освобождение эмоций (удовольствие, гнев, волнение) посредством работы с телом. Он находил, что это ведет к гораздо более интенсивному переживанию инфантильного материала, раскрываемого в анализе. Ригидность мускулатуры – соматическая сторона процесса подавления и основа его продолжающегося существования.
В. Райх начал с применения техники характерного анализа к физическим позам. Он анализировал в деталях позы пациента и его физические привычки, чтобы дать пациентам осознать, как они подавляют жизненные чувства различных частях тела. В. Райх просил клиентов усиливать определенный зажим, чтобы лучше осознать его, прочувствовать его и выявить эмоцию, которая связана в это части тела. Он увидел, что только после того как подавляемая эмоция находит свое выражение, пациент может полностью отказаться от хронического напряжения или зажима. Постепенно В. Райх начал прямо работать с зажимаемыми мышцами, разминая их руками, чтобы высвободить связанные в них эмоции. Панцирь может быть поверхностным или лежащим глубоко, мягким, как шубка, или твердым, как железо. В любом случае его функция – защита от неудовольствия. Однако организм платит за эту защиту потерей значительной части своей способности к удовольствию. В своей работе над мышечным панцирем В.Райх обнаружил, что хронические мышечные зажимы блокируют три основных биологических возбуждения: тревожность, гнев и сексуальное возбуждение. Он пришел к выводу, что физический (мышечный) и психологический панцирь – одно и то же.
«Панцирь характера оказывается функционально тождественным с перенапряжением мышц, мышечным панцирем. Эта функциональная тождественность означает не что иное, как тот факт, что мышечные паттерны и характерные черты служат одной и той же функции в психическом аппарате; они могут влиять друг на друга и заменять друг друга. По существу они не могут быть разделены; по функции они тождественны».

 

Генитальный характер

Термин «генитальный характер» означал у З. Фрейда уровень психосексуального развития. В специфической трактовке В. Райха это означает достижение оргастической потенции. «Оргастическая потенция – это способность отдаться потоку биологической энергии без всякого подавления, способность полной разрядки накопленного сексуального возбуждения в непроизвольных, приносящих удовольствия движениях тела». В. Райх находил, что по мере того как его пациенты распускают свой naнцирь и развивают оргастическую потенцию, многие стороны личности спонтанно изменяются.
Вместо жесткого, ригидного невротического контроля индивидуумы развивают способность саморегуляции. Райх противопоставлял естественную саморегуляцию индивидуумов принудительной морали. Естественный индивидуум поступает в соответствии со своими склонностями и чувствами, а не следует внешнему набору требований, установленных другими.
После райхианской терапии пациенты, которые ранее были склонны к невротическому промискуитету (сексуальной неразборчивости), обретали большую чувствительность, способность к привязанности и спонтанно начинали стремиться к более продолжительным и полноценным отношениям.
Те же, кто состоял в бесплодных, лишенных любви браках, обнаруживали, что не могут вступать в половые отношения из одного только чувства долга. Генитальный характер не заключен в тюрьму своего панциря и психологических защит. Он способен защитить себя, если это необходимо во враждебном окружении. Но эта защита осуществляется более или менее сознательно и может быть снята, когда она перестает быть необходимой.
В. Райх писал, что генитальный характер - это человек, проработавший свой эдипов комплекс так, что этот материал не подавляется и не обладает сильным зарядом. Суперэго становится «утверждающим сексуальность», и таким образом действует в гармонии с Ид. Генитальный характер способен свободно и полно переживать сексуальный оргазм, полностью разряжая имеющееся либидо. Кульминация сексуальной активности характеризуется способностью отдаться сексуальному опыту, непроизвольным движениям, которые не блокируются, в отличие от принужденных, даже насильственных движений индивидуума, защищенного панцирем.

 

Биоэнергия

При работе с мышечным панцирем В. Райх обнаружил, что освобождение хронически зажатых мышц часто порождает особые физические ощущения: чувство тепла или холода, покалывание, зуд или эмоциональный подъем. Он полагал, что эти ощущения возникают в результате высвобождения вегетативной или биологической энергии.
В. Райх также полагал, что мобилизация и разрядка биоэнергии – существенные стадии в процессе сексуального возбуждения и оргазма. Он назвал это формулой оргазма, четырехчастным процессом, характерным для всех живых организмов: механическое напряжение – биоэнергетический заряд – биоэнергетический разряд – механическое расслабление.
В результате физического контакта в обоих телах накапливается энергия, которая в конце концов разряжается в оргазме, являющемся, по существу, феноменом биологической разрядки: 1) сексуальные органы наполняются жидкостью – механическое напряжение; 2) в результате возникает интенсивное возбуждение – биоэнергетический заряд; 3) сексуальное возбуждение разряжается в мышечных сокращениях – биоэнергетическая разрядка; 4) наступает физическая релаксация – механическое расслабление.

 

Оргоническая энергия

Интерес к физическому функционированию пациентов привел В. Райха к лабораторным экспериментам по физиологии и биологии и в конечном счете к физическим исследованиям. Он пришел к убеждению, что биоэнергия в индивидуальных организмах – лишь один из аспектов универсальной энергии, присутствующей во всех вещах. В термине «оргон», «органическая энергия» он соединил корни «организм» и «оргазм». «Космическая оргоническая энергия функционирует в живых организмах как специфическая биологическая энергия. В этом своем качестве она управляет всем организмом и выражается в эмоциях так же, как и в чисто биофизических движениях органов».
Широкие исследования В. Райхом оргонической энергии и смежных тем игнорировались большинством критиков и ученых. Его открытия противоречили многим принятым теориям и аксиомам физики и биологии; кроме того, в его работе есть и экспериментально слабые места. Вместе с тем его результаты никогда не были опровергнуты или даже тщательно проверены и серьезно рассмотрены кем-либо из уважаемых ученых.
Оргоническая энергия обладает следующими основными свойствами: 1) она свободна от массы, не имеет ни инерции, ни веса; 2) она присутствует всюду, хотя и в различной концентрации, даже в вакууме; 3) она является средой электромагнитных и гравитационных взаимодействий, субстратом большинства фундаментальных природных феноменов; 4) она находится в постоянном движении и может быть наблюдаема в соответствующих условиях; 5) высокая концентрация оргонической энергии привлекает оргоническую энергию из менее концентрированного окружения (что "противоречит" закону энтропии); 6) оргоническая энергия образует единицы, становящиеся центрами творческой деятельности.

 

Динамика и психологический рост

В. Райх определяет рост как процесс рассасывания психологического и физического панциря, постепенного становления более свободным и открытым человеческим существом, обретение способности наслаждаться полным и удовлетворяющим оргазмом. В. Райх утверждал, что мышечный панцирь организуется в семь основных защитных сегментов, состоящих из мышц и органов соответствующих функций выражения. Эти сегменты образуют ряд из семи приблизительно горизонтальных колец под прямым углом к туловищу и позвоночнику. Основные сегменты панциря располагаются в областях глаз, рта, шеи, груди, диафрагмы, живота и таза.
По В. Райху, оргонная энергия естественно течет вверх и вниз по телу параллельно позвоночнику. Кольца панциря формируются под прямым углом к этим потокам и препятствуют им. В. Райх указывает, что не случайно в нашей западной культуре сформировалось утвердительное движение головы вверх-вниз, в направлении потока энергии по телу, отрицательное же движение головы из стороны в сторону – это пересекающее поток движение образования панциря, защиты.
Защита служит ограничению как свободного потока энергии, так и свободного выражения эмоций в индивидууме. То, что сначала возникает как защита против захлестывающих чувств напряжения и возбужденности, становится физической и эмоциональной смирительной рубашкой. "В охваченном защитным панцирем человеческом организме оргонная энергия связывается в хронических мышечных зажимах. После распускания панцирного кольца оргон в теле не сразу начинает протекать свободно... По мере того как распускаются первые панцирные блоки, мы обнаруживаем, что оргонные потоки и ощущения, выражение давления, «отдавания» развиваются все больше. Однако все еще остается защита, мешающая полному развитию.
Райхианская терапия состоит прежде всего в распускании панциря в каждом сегменте, начиная с глаз и кончая тазом. Каждый сегмент более или менее независим, с ним можно действовать отдельно.
Три типа средств используются для распускания панциря: 1) накопление в теле энергии посредством глубокого дыхания; 2) прямое воздействие на хронические мышечные зажимы (посредством давления, защипывания и т. п.), чтобы расслабить их; 3) поддержание сотрудничества с пациентом в открытом рассмотрении сопротивлений и эмоциональных ограничений, которые при этом выявляются.

 

Препятствия росту: защитный панцирь

Защитный панцирь – основное препятствие для роста, по В. Райху. «Зажатый своим защитным панцирем индивидуум не способен распустить его. Он не способен также выразить простейшие биологические эмоции. Ему знакомы лишь ощущения щекотки, а не оргонического удовольствия. Он не может испустить вздоха удовольствия или имитировать его. Если он попытается – это будет стон, сдавленное рычание или импульс рвоты. Он не способен испустить гневный крик и даже изобразить удар кулаком по кушетке».
В. Райх отмечает: «Я обнаружил, что люди реагируют интенсивной ненавистью на всякую попытку нарушить невротическое равновесие, поддерживаемое их защитным панцирем».
В. Райх полагал, что процесс создания защитного панциря сформировал две ложные интеллектуальные традиции, образующие основу цивилизации: мистическую религию и механистическую науку. Механицисты столь хорошо защищены, что потеряли ощущение собственного жизненного процесса и внутренней природы. Они поражены глубинным страхом глубокой эмоциональности, жизненности, спонтанности и стремятся создавать ригидные механические представления о природе, интересуясь преимущественно внешними объектами естественных наук. «Машина должна быть совершенной. Отсюда следует, что мышление и действия физика должны быть совершенными». Перфекционизм – сущностная характеристика механистического мышления. Оно не признает ошибок, неуверенности, неопределенности, неясные ситуации избегаются... Но в применении к природе это неизбежно ведет к ошибке. Природа неточна. Природа действует не механически, функционально».
Мистики не столь полно порабощены своей защитой, они остаются частично в соприкосновении со своей жизненной энергией и способны на великие прозрения благодаря этому частичному контакту со своей внутренней природой. Однако В. Райх считал эти прозрения искаженными аскетическими и антисексуальными тенденциями мистиков, отрицанием ими собственной физической природы и потерей контакта с собственным телом. Они отрицали происхождение жизненной силы в собственном теле и поместили ее в гипотетической душе, которую они полагали лишь слабо связанной с телом.

 

В. Райхом описано семь уровней «мышечной брони»:

1. Глаза. Защитный панцирь в области глаз проявляется в неподвижности лба и «пустом» выражении глаз, которые как бы смотрят из-за неподвижной маски. На уровне глаз блокируются страх и плач. Распускание осуществляется посредством раскрывания пациентами глаз так широко, как только возможно (как при страхе), чтобы мобилизовать веки и лоб в принудительном эмоциональном выражении, а также свободными движениями глаз, вращением и смотрением из сторон в сторону.
2. Рот. Оральный сегмент включает мышцы пoдбopoдка, горла и затылка. Челюсть может быть как слишком сжатой, так и неестественно расслабленной. Этот сегмент удерживает эмоциональное выражение плача, крика, гнева, кусания, сосания, гримасничания. Защитный панцирь может быть расслаблен пациентом путем имитации плача, произнесения звуков, мобилизующих губы, кусания рвотных движений и посредством прямой работы над соответствующими мышцами.
3. Шея. Этот сегмент включает глубокие мьшщы шеи, язык. Защитный панцирь удерживает в основном гнев, крик и плач. Прямое воздействие на мышцы в глубине шеи невозможно, поэтому важным средством распускания панциря являются крики, вопли, рвотные движения и т. п.
4. Грудь. Грудной сегмент включает широкие мышцы груди, мышцы плеч, лопаток, шею: грудную клетку и руки с кистями. Этот сегмент сдерживает смех, печаль, страстность. Сдерживание дыхания, являющееся важным средством подавления любой эмоции, осуществляется в значительной степени в груди. Панцирь может быть распущен посредством работы над дыханием, в особенности осуществлением полного выдоха. Руки и кисти используются для меткого удара, чтобы рвать, рушить, бить, чтобы страстно достигать чего-то.
5. Диафрагма. Этот сегмент включает диафрагму, солнечное сплетение, различные внутренние органы, мышцы нижних позвонков. Защитный панцирь выражается в выгнутости позвоночника вперед, так что, когда пациент лежит, между нижней частью спины и кушеткой остается значительный промежуток. Выдох оказывается труднее вдоха. Панцирь здесь удерживает в основном сильный гнев. Нужно в значительной степени распустить первые четыре сегмента, прежде чем перейти к распусканию пятого посредством работы с дыханием и рвотным рефлексом (люди с сильными блоками на этом сегменте практически не способны к рвоте). Применяют дыхательные упражнения и рвотные движения
6. Живот. Сегмент живота включает широкие мышцы живота и мышцы спины. Напряжение поясничных мышц связано со страхом нападения. Защитный панцирь на боках создает боязнь щекотки и связан с подавлением злости, неприязни, также блокируется страх перед нападением. Распускание панциря в этом сегменте сравнительно нетрудно, если верхние сегменты уже открыты.
7. Таз. Последний сегмент включает все мышцы таза и нижних конечностей. Чем сильнее защитный панцирь, тем более таз вытянут назад, торчит кзади. Ягодичные мышцы напряжены и болезненны. Таз ригиден, он «мертвый» и несексуальный. Тазовый панцирь служит подавлению возбуждения, гнева, удовольствия. Возбуждение (тревожность) возникает из подавления ощущений удовольствия, и невозможно полностью переживать удовольствие в этом районе, пока не разрядится гнев в тазовых мышцах. Панцирь может быть распущен посредством мобилизации таза, а затем лягания ногами и ударения о кушетку тазом.

В. Райх обнаружил, что по мере того, как пациенты обретают способность полной «генитальной отдачи», фундаментально меняется все их бытие и стиль жизни. «Когда посредством терапии восстанавливается единство оргастического рефлекса, вместе с ним возвращается и чувство глубины и искренности, ранее утерянное. В связи с этим пациенты вспоминают период раннего детства, когда единство ощущения тела еще не было утрачено. Глубоко тронутые, они рассказывают, как маленькими детьми они чувствовали единство с природой, со всем вокруг себя, как они чувствовали себя живыми, и как впоследствии это было разбито в куски и разрушено обучением».
Такие люди начинают чувствовать, что ригидная мораль общества, которая раньше казалась им само собой разумеющейся, становится чуждой и неестественной. Изменяется заметно и их отношение к работе. Те, кто делал свою работу механически, начинают искать новую, более живую работу, соответствующую их внутренним потребностям и желаниям. Те же, кто интересуется своей профессией, обретают новую энергию, интерес и способности.

 

Подавление сексуальности

Другое препятствие росту – социальное и культурное подавление естественных инстинктов и сексуальности в индивидууме. В. Райх считал его основным источником неврозов. Это подавление осуществляется в течение трех основных фаз жизни: в раннем детстве, в период полового созревания и в течение взрослой жизни. Младенцы и маленькие дети попадают в невротическую, авторитарную и подавляющую секс семейную атмосферу. Относительно этого периода жизни В. Райх воспроизводит фрейдовские наблюдения, касающиеся негативного действия родительских требований по поводу туалетного воспитания, самоограничения, «держания себя в руках», «хорошего» поведения.
В период полового созревания подростки лишены реальной сексуальной жизни; мастурбация запрещается. Что еще важнее, общество в целом не дает подросткам найти значимую, осмысленную работу. Неестественный стиль жизни делает для подростков особенно трудным вырастание из инфантильной привязанности к родителям.
Наконец, будучи взрослыми, большинство людей оказываются в ловушке принудительного брака, к которому они не готовы сексуально из-за требования предбрачного целомудрия. Райх указывает также, что брак в нашей культуре содержит в самом себе неизбежный конфликт. «Каждый брак внутренне разрушается в результате возрастающего конфликта между сексуальными и экономическими нуждами. Сексуальные потребности могут удовлетворяться с одним и тем же партнером лишь ограниченное время. Экономическая зависимость, моральные требования и обычаи, с другой стороны, заставляют продолжать отношения. Этот конфликт – основа семейных страданий». Возникающая семейная ситуация создает невротическую атмосферу для следующего поколения.
В. Райх утверждает, что индивидуумы, выращенные в атмосфере, отрицающей жизнь и секс, создают в себе страх удовольствия, представленный их мышечным панцирем. «Панцирь характера – основа одиночества, беспомощности, поиска авторитета, страха ответственности, мистических стремлений, сексуальных страданий, импотентного бунтовщичества, равно как и покорности неестественных патологических типов. «То, что живо, само по себе разумно. Оно становится карикатурой, если ему не дают жить».
В. Райх не испытывал оптимизма относительно возможного эффекта своих открытий. Он полагал, что большинство людей в силу своих мощных защит не будет способно понять его теорию и будет искажать его идеи.
Защитный панцирь отрезает нас от нашей внутренней природы, но также и от социальных страданий вокруг нас. «Из-за трещины в современном человеческом характере природа и культура, инстинкт и мораль, сексуальность и успех считаются несовместимыми. Единство культуры и природы, работы и любви, морали и сексуальности остается несбыточной мечтой, пока человек отвергает удовлетворение биологических требований естественной (оргастической) сексуальности».

 

Структура и тело

В. Райх рассматривал ум и тело как нерасторжимое единство. Как уже было сказано, он постоянно перемещался от аналитической работы, опирающейся исключительно на словесный язык, к анализу как психологических, так и физических аспектов характера и характерного панциря, и далее к акценту на работе с мышечным защитным панцирем, направленной на обеспечение свободного протекания биоэнергии.

 

Социальные отношения

В. Райх считал социальные отношения функцией индивидуального характера. Средний человек видит мир сквозь фильтр своего защитного панциря. Лишь генитальные характеры, преодолевшие свой ригидный панцирь, действительно способны открыто и честно реагировать на других. Райх твердо верил в провозглашенные Марксом идеалы «свободных организаций, в которых свободное развитие каждого становится основой свободного развития всех» и формулировал понятие рабочей демократии, естественной формы социальной организации, в которой люди гармонично сотрудничают ради удовлетворения взаимных потребностей и интересов; он пытался реализовать эти принципы в Институте Оргона.

 

Воля

В. Райх не занимался непосредственно волей, хотя подчеркивал важность осмысленной конструктивной работы.

 

Эмоции

В. Райх полагал, что хронические напряжения блокируют энергетические потоки, лежащие в основе сильных эмоций. Защитный панцирь не дает индивидууму переживать сильные эмоции, ограничивая и искажая выражение чувств. Эмоции, которые блокируются таким образом, никогда не устраняются, потому что они не могут быть полностью выражены. По В. Райху, индивидуум может освободиться от блокированной эмоции, только полностью пережив ее. В. Райх отмечал также, что фрустрация удовольствия часто ведет к гневу и ярости. В райхианской терапии отрицательные эмоции должны быть проработаны прежде, чем могут быть пережиты позитивные чувства, которые ими замещаются.

 

Интеллект

В. Райх не соглашался с любым разделением интеллекта, эмоций и тела. Он указывал, что интеллект в действительности биологическая функция, и что он может накопить эффективный заряд, столь же сильный, как и любая из эмоций. В. Райх утверждал, что полное развитие интеллекта требует развития истинной генитальности, «ибо примат интеллекта предполагает упорядоченную экономию либидо, то есть примат генитальности. Генитальный и интеллектуальный примат так же взаимосвязаны, как сексуальный стазис и невроз, чувство вины и религия, истерия и суеверие...»
В. Райх также полагал, что интеллект часто работает как механизм защиты. «Словесный язык часто функционирует как защита: слова скрывают язык выражений биологической природы». Во многих случаях это доходит до того, что слова уже ничего не выражают, и говорение превращается присто в деятельность соответствующих мускулов.

 

Самость

Для В. Райха самость – это здоровая биологическая сердцевина каждого индивидуума. Большинство людей не соприкасаются со своей самостью из-за физического защитного панциря и психологических защит.
По В. Райху, взаимодействие подавляемых импульсов и подавляющих защитных сил создает третий слой между двумя противоположными либидонозными течениями – слой бесконтактности. Бесконтактность не помещена между двумя силами; это выражение их концентрированного взаимодействия. Контакт требует свободного движения энергии. Он становится возможным, только когда индивидуум распускает панцирь и начинает полностью сознавать тело, его чувствования и нужды, приходит в соприкосновение с сердцевиной, с первичными влечениями. Там, где есть блоки, энергетические потоки и сознавание ограничены, самовосприятие в значительно степени уменьшено или извращено.

 

Терапевт

Кроме обученности терапевтической технике терапевт должен быть значительно продвинут в собственном личностном росте и развитии. Работая с индивидуумом психологически и физически, он должен преодолеть все страхи явно сексуальных проявлений и «оргастических потоков» – свободного движения энергии в теле.
Необходимой предпосылкой любых методов, применяемых терапевтом для освобождения эмоций, содержащихся в мышечных зажимах, являются его собственная чувствительность и способность полно эмпатировать пациента: как бы чувствовать собственным телом воздействие определенных мышечных сокращений на протекание энергий у пациента.
Самого В. Райха считали блестящим и тончайшим терапевтом. Еще в качестве ортодоксального аналитика он был известен предельной искренностью и даже жесткой прямотой с пациентами. Ник Вааль, одна из известнейших психиатров Норвегии, писала о своем опыте терапии у В.Райха: «Я могла выдержать сокрушительность В. Райха, потому что я любила правду. И, как ни странно, я не была сокрушена. Во все время работы со мной у него был любящий голос, он сидел рядом со мной и заставлял меня смотреть на себя. Он принимал меня и сокрушал лишь мое тщеславие и мою ложь. И я поняла в эти моменты, что подлинная честность и любовь у терапевта, как и у родителей, - это часто мужество быть как бы жестоким, если это необходимо. Это, однако, многого требует от терапевта, от его квалификации и его диагностирования клиента».

 

Оценка

В. Райх явился пионером в области психологии тела и ориентированной на тело психотерапии. Лишь небольшая часть психологов серьезно занималась психологией тела, однако понимание важности психических привычек мышечных зажимов как ключей к диагностике возрастает. На многих терапевтов повлияла работа Ф. Перлза, которого В. Райх анализировал и на которого оказал больше влияние своими теориями.
Прямое воздействие на мышечный защитный панцирь и эмоциональное освобождение посредством работы с телом привлекает меньший интерес. Поощрение пациентов в выражении подавляемых эмоций, таких, как гнев, страх, агрессия, является предметом дискуссии «Первичная терапия», например, подвергается сильной критике за поощрение эмоциональной разрядки, поскольку люди, работающие такими методами, становятся неспособными контролировать сильные эмоциональные разряды, будучи на людях или в других неподходящих ситуациях.
Может быть, верно, что разрядка сильных эмоций ведет к возрастающему выражению этих эмоций, и В. Райх работал с глубоким эмоциональным высвобождением в терапии. Однако его акцент всегда касался распускания защитного панциря, блоков чувствования, которые искажают психологическое и физическое функционирование индивидуума.
Более убедительная критика В. Райха касается его представлений о генитальном характере как достижимом идеальном состоянии. Успешное лечение, как предполагается, оставляет индивидуума свободным от всякого панциря, делает его «законченным продуктом», не нуждающимся в дальнейшем росте и совершенствовании.
Стоящая за этим модель – это медицинская модель болезни, с которой клиент приходит к врачу, чтобы быть «вылеченным». Эта модель пронизывает большинство терапий, но особенно сильна она там, где есть предположение, что терапевт полностью здоров (свободен от защитного панциря и т. п.), а пациент – болен; клиенту отводится пассивная роль, ему предлагается довериться всемогущему «совершенному» терапевту, рассчитывая на своего рода драматическое или магическое излечение. Эта модель накладывает также огромные обязательства на терапевта, который всегда должен быть выше клиента и никогда не может допускать ошибок и быть неправым.
Научиться освобождаться от преувеличенных и неуместных блоков для чувств – это лишь один аспект общего роста индивидуума. Самоконтроль и целенаправленное поведение также существенная часть жизни, требующая определенной меры управления сиюминутными чувствами. Блоки чувствования, которые В. Райх называет «панцирем», – порождение способности человека управлять своими чувствами и поведением и, таким образом, жизнь по пути, который он выбрал. Один аспект этой защиты состоит в оберегании себя от обессиливающих эмоций, второй – в направлении поведения к намеченным целям. Таким образом, индивидуум никогда не сможет и не должен быть полностью «обезоруженным» (лишенным «панциря»). Научиться уравновешивать соотносить самоконтроль и свободное выражение – необходимая часть продолжающегося процесса роста.
Райховские теории терапии и психологического роста, как правило, ясны и прямы, как и его терапевтическая техника. Он основывает свою работу на внушительных клинических и экспериментальных доказательствах, хотя в его время его идеи были слишком новыми, чтобы получить всеобщее признание. Интерес к В. Райху и его идее психологии тела растет. Возрастание значения работы, ориентированной на тело, – одна из интереснейших возможностей дальнейшего развития психологии.
В понятии «почва под ногами» имеется в виду не только реальная физическая опора, но и метафорическое выражение фрейдовского принципа реальности: «Чем прочнее человек ощущает свой контакт с почвой (реальностью), тем крепче он держится за нее, тем большую нагрузку он может вынести и тем лучше управляет чувствами». (А. Лоуэн, 1975). В понятие «почва под ногами» включается связь с эмоциональными потребностями, течением организмической энергии, физическими и физиологическими процессами (Килеман, 1975).
Обычно используются статические, динамические, дыхательные упражнения и упражнения, связанные с релаксацией. Дыхательные упражнения являются классическим элементом телесно-ориентированной психотерапии. Они включают задержку дыхания, расслабленное или полное дыхание, способствующее разрядке сдерживаемых чувств. Двигательные упражнения способствуют возврату клиентов к примитивному эмоциональному состоянию, первичной природе человека. Мышечное напряжение определяется с помощью фиксации напряженных поз тела и упражнений, способствующих появлению напряжения, что позволяет выявить участки тела, склонные к проявлению физической регидности. Основной напряженной позой является «арка» – прогиб назад. Типичным упражнением является демонстрация своего тела перед зеркалом. Затем участники группы описывают тело человека, стоящего перед ними, после чего можно сделать вывод о «броне характера» каждого участника группы, блокировках спонтанного течения энергии, а также соотнести эти выводы с теми проблемами, которые возникают у участников группы.
Типичными упражнениями, применяемыми в телесно-ориентированном тренинге, являются, например, следующие (В. Ю. Баскаков):
• Напряжение – расслабление. Участникам предлагается последовательно сосредоточивать внимание и напрягать до предела левую руку, затем правую, ноги, туловище; напряжение чередуется с расслаблением этих участков тела.
• «Перекат напряжения». Напрячь до предела правую руку. Постепенно расслабляя ее, перевести напряжение на левую руку. Затем, постепенно расслабляя ее, перевести напряжение на левую ногу, правую ногу и т.д.
• «Огонь – лед». Упражнение включает попеременное напряжение и расслабление всего тела. По команде «Огонь» участники совершают свободные движения всем телом, по команде «Лед» они застывают в той позе, в которой их застала команда, напрягая все тело до предела. Ведущий несколько раз чередует обе команды.
• «Ртуть». Ведущий предлагает участникам представить себя в виде механизма, который нуждается в смазке маслом или ртутью. Упражнение выполняется медленно, чтобы ни один участок «не остался без смазки».
• «Скульптор и глина». Участники разбиваются на пары, один из них скульптор, другой – глина. «Глина» податлива, расслаблена, принимает ту форму, которую ей придает «скульптор». Скульптура застывает, ей дается название. Затем «скульптор» и «глина» меняются местами. Участникам не разрешается переговариваться.
• «Марионетки». Участникам предлагается представить, что они марионетки, подвешенные за руку, ухо, плечо. «Ваше тело фиксировано в одной точке, все остальное расслаблено, болтается».
• «Брыкания». Участники группы имитируют движения маленького ребенка, который лежит на спине, стучит ногами и руками по полу, брыкается, вертит головой из стороны в сторону, кричит. Другие члены группы поощряют более полное высвобождение эмоций.
Применяются также упражнения, способствующие выражению эмоций по отношению к другим участникам групповых занятий. По мнению телесно-ориентированных психотерапевтов, негативные чувства скрывают глубокую потребность в положительном контакте и успокоении. В телесно-ориентированных группах чаще всего идут дальше эмоциональной разрядки и используют вновь возникающие чувства для взаимодействия с другими, для поиска обратной связи и вербальной работы со своими реакциями.

 

10.2. Биоэнергетический анализ Лоуэна

 

Другим важным представителем телесно-ориентированной психотерапии и учеником В. Райха был Александр Лоуэн, разработавший систему под названием биоэнергетика. В США больше людей практикуют биоэнергетику, чем райхианство. В начале 1930-х гг. один из учеников Фрейда, В. Райх начал применять в психотерапевтических сеансах непосредственную работу с телом, которую он называл вегетотерапией. В частности, он применял глубокое и свободное дыхание для усиления и уяснения эмоциональных реакций. Ученики В. Райха – Александер Лоуэн и Джон Пиерракос (Alexander Lowen, John Pierrakos) – продолжали развивать этот метод, представляющий сегодня биоэнергетический анализ (А. Lowen 1958, 1975). В основе метода используются глубокие связи между ментально-психическими и физическими процессами (Reich, 1971, речь идет о «функциональной идентичности» психики и тела). Наиболее важные переживания человека находят свое выражение не только в ментально-психической деятельности, но также и в теле, где они отражаются в позе, паттернах реакции и нарушениях подвижности, в дыхании и экспрессивных движениях. Эти телесные паттерны представляют «характерную структуру», которая влияет на самовосприятие, самоуважение, образ-Я и базовые паттерны взаимодействия с окружающей средой.

Подход опирается на опыт: 1) эмбриологии - (в связи с этим о биосинтезе говорят, что благодаря ему психоанализ получил свою органическую основу); 2) райхианской терапии; 3) теории объектных отношений.
Впервые термин биосинтез использовал английский аналитик Френсис Мотт. В своей работе он основывался на глубинных исследованиях внутриутробной жизни. Уже после смерти Ф. Мота Дэйвид Боаделла решил применить этот термин для описания собственного терапевтического подхода. Он также хотел подчеркнуть отличие своего метода от биоэнергетики, развиваемой А. Лоуэном и Дж. Пьерракосом, и биодинамики – школы Г. Бойсен и ее последователей, занимавшихся различными формами массажа для освобождения блокированной энергии. (Все три направления: биоэнергетика, биодинамика и биосинтез – обладают общими корнями (райхианский анализ), однако имеют принципиальные различия.)
Термин «биосинтез» означает – «интеграция жизни». Речь идет об интеграции трех жизненных энергетических потоков, которые дифференцируются в первую неделю жизни эмбриона, интегративное существование которых важно для соматического и психического здоровья и которые «слипаются» у невротиков.
Эти энергетические потоки связаны с тремя зародышевыми листками: эндодермой, мезодермой и эктодермой.
Из эндодермы впоследствии развиваются органы пищеварения и дыхания, которые отвечают за обмен веществ и энергии. Энергетический поток, связанный с эндодермой, – поток эмоций. Эндодерма является органическим субстратом «ОНО» (как вегетативного источника энергии).
Из мезодермы развиваются кости, мышцы и кровеносная система. С этим зародышевым листком связан двигательный энергетический поток, отвечающий за позу, движения, действия. Мезодерма – органический субстрат той части «Я», которая является координатором движений.
Из эктодермы развиваются кожа, мозг, нервы и органы чувств. С ней связан поток восприятия мыслей и образов. Эктодерма - органический субстрат той части «Я», которая является интегратором ощущений.

Что касается «СВЕРХ-Я», у него нет органического (биологического) субстрата и его развитие обусловлено исключительно влиянием общества.
Первоначально эти три зародышевых листка и соответствующие им три потока энергии интегрированы и свободно корреспондируют друг с другом. Но в результате внутриутробного или родового стресса, травмы младенческого или зрелого возраста эта первоначальная интеграция нарушается. В результате либо действие «отрезается» от мышления и чувств, либо эмоции – от движения и восприятия, либо понимание – от движения и чувств.
В теле человека эти нарушения взаимодействия мыслей, действий и чувств наиболее сфокусированы:
– головой и позвоночником (между экто- и мезодермами), между мыслями и действиями – в задней части шеи. Это наиболее ранний блок, приобретаемый человеком во внутриутробной жизни, при родах и в первые дни и недели жизни;
– головой и туловищем (между экто- и эндодермами), между мыслями и эмоциями – в горле. Этот блок формируется, когда «оральные проблемы сдавливают горло»;
– позвоночником и внутренними органами (между мезо- и эндодермами), между чувствами и действиями, между действиями и дыханием – в области диафрагмы. Это более поздний блок, он соответствует анальному и генитальному подавлению.
От В. Райха биосинтез наследовал точку зрения, что личность может быть понята на трех уровнях:
Биоэнергетический анализ – форма психодинамической психотерапии, в которой сочетаются работа с телесными проявлениями и сознанием человека. В основе терапии подхода лежит теория развития психики, согласно которой события, происходящие на ранних этапах развития, в значительной степени определяют восприятие, поведение и отношения взрослого человека. Травмы детства отражаются в нарушениях взаимодействия и взаимоотношений взрослого человека в повседневной жизни. Биоэнергетический анализ находит, что эти травмы оказываются причиной серьезных нарушений.

Биоэнергетика включает райхианскую теорию дыхания, многие из райхианских техник эмоционального раскрепощения. Лоуэл использует также напряженные позы для энергетизации частей тела, которые были заблокированы.

Биоэнергетические психотерапевты считают, что имеются корреляции между телом и сознанием и человек – уникальное психосоматическое единство. То, что изменяет тело, изменяет и сознание, и наоборот. Психологические защиты (рационализация, вытеснение, подавление и др.) служат для сдерживания боли и страданий, стрессов, они также закреплены (заякорены) в теле как уникальные мышечные паттерны, отражающиеся в структуре тела (форма, поза, движения, дыхание, эмоциональные выражения) и сдерживающие проявления сущности человека. Этим паттернам уделяется большое внимание в биоэнергетическом анализе, в отличие от других форм психотерапии. Каждый элемент выражения тела имеет свое значение: качество рукопожатия, поза, взгляд, тон и тембр голоса, характер движений, количество энергии и т.д. Если эти проявления стабильные и привычные, они могут многое рассказать о прошлом опыте человека.

В биоэнергетическом анализе терапевт помогает клиенту исследовать мышечный паттерн и предлагает опыт физического самовыражения этих паттернов в настоящем времени, его осознание, освобождение паттернов и восстановление некоторых ощущений, подавленных в детстве и продолжающих действовать во взрослой жизни. Терапевт позволяет клиенту также понять, как и почему формируются паттерны, как они становятся хроническими, как влияют на повседневную жизнь. Освобождение подавленных эмоций дает клиенту опыт осознания того, как паттерны сдерживали его возможности к спонтанному и творческому выражению своей сущности, уменьшали эмоциональное благополучие путем снижения уровня жизненной энергии, ощущений радости, счастья, любви, печали, страхов, сексуальности, злости. Тогда как клиент в своих телесных действиях выражает базовые паттерны, которыми он взаимодействует с миром и окружающими людьми, биоэнергетический терапевт может передавать ему на уровне тела ощущения поддержки, подтверждения, воодушевления, сопротивления или фрустрации. Таким образом, происходит телесно-ориентированный диалог, который согласован и дополняет настоящие возможности клиента, его готовность к изменениям и взаимодействию. Физические воздействия не сводятся только к прикосновениям (массаж, надавливание на некоторые мышечные зоны, физическое поддержание и доверие и т.д.), а включают также приглашения выполнить определенные движения, принять некоторые позы, почувствовать себя в отношениях с воображаемым или метафорическим объектом, взаимодействовать с терапевтом определенным образом.

По мере развития личности клиента в биоэнергетическом анализе, старый, неэффективный паттерн, сдерживавший взаимодействие, удовольствие, спонтанность и радость, растворяется. Эмоциональное и физическое освобождение путем «работы с телом» (body work) обращает клиента к своему глубинному Я, открывает более удовлетворяющие пути к нему, дает более ясное понимание связи мышечных паттернов и психологических проблем. В контексте биоэнергетического анализа отрытие паттернов блокирования экспрессии сущности в связи с изучением структуры характера составляет основное направление курса психотерапии.

Эффективность телесно-ориентированной психотерапии обусловлена двумя взаимодополняющими процессами:
Во-первых, прерванные движение, ощущение или переживание реактивируются с помощью работы с телом, что проясняет неосознанный психический материал и позволяет ментально-психически освободить его. Работа с телом аналогична в данном случае интерпретациям сновидений в классическом психоанализе. В целом тело представляет собой феноменологическую реальность, как пространство переживаний, как опора для выражения сущности и носитель символических закономерностей. Лечебный эффект объясняется открытием возможностей для выражения ранних переживаний, их переоценки, завершения и интеграции в процессе психотерапии.

Во-вторых, хотя вышесказанное может оказаться важным для признания телесно-ориентированных методик, В. Райх и А. Лоуэн говорили также о других процессах – мобилизации исцеляющей энергии путем энергетической активации, работая непосредственно на телесном уровне. Основные техники в этом отношении – углубление дыхания, освобождение мышечного напряжения путем специального дыхания, экспрессивных техник, интервенции для расслабления мышц. Разработаны также техники углубленной общей физической релаксации, обеспечения доверия и поддержки для таких подсознательных процессов, как свобода и выражение глубинных ощущений. Одновременно интеллектуальные ментальные процессы обходят стороной, изменяются только прежде упоминавшиеся физические проявления проблемы. В этом смысле, наверное, более важно, что способность достигать глубокого эмоционального выражения изменяет множество физиологических параметров, при сохранении самоуважения личности и других интеллектуальных процессов. В связи с этими процесами меняются также социальные контакты. В дополнение к приведенной гипотезе, все эти изменения протекают параллельно также на энергетическом уровне (физиологическом, мышечном и др.).

А. Лоуэн также обосновал и практически выразил концепцию заземления, которое прежде всего осуществляется на физическом уровне. Быть заземленным – значит иметь как физическую безопасность, так и гибкую опору, устойчивость. Феноменологически это соответствует соединению с реальностью. Важность такого заземления приводит к направлению в терапии, когда прорабатывается социальная направленность почти всех эмоциональных движений. Таким образом, социальные, семейные, профессиональные, политические и идеологические установки личности становятся фокусом внимания в терапии.

Основные понятия

Мышечный панцирь включает в себя и тканевый, так как из мезодермы развивается не только костно-мышечная, но и сосудистая система. Мышечный тонус может быть нарушен в двух направлениях: гипотонус (слабость, недостаток накопления и траты энергии) и гипертонус (напряженность, повышенная энергетическая заряженность). Тканевый панцирь связан с эффективностью работы сосудов и с распределением тканевой жидкости. Вялая работа сосудов ведет к нарушению распределения жидкости, экстремальным проявлением являются ревматические боли, повышенное или пониженное артериальное деление, так называемые сердечные стрессы.
Висцеральный панцирь приводит к нарушению перистальтики дыхания. Здесь будет наблюдаться тенденция к хронической гипо- или гипервентиляции и к повышенной раздражимости кишечника. В крайних случаях эти нарушения могут выражаться, например, в астме и колитах.
Церебральный панцирь приводит к нарушениям биоэлектрической активности мозга, различным расстройствам взаимодействия коры, подкорки и вегетативной нервной системы, нарушениям зрения и т. д. Наиболее тяжелым выражением церебрального панциря будет тенденция к навязчивому мышлению или к шизофреническим расстройствам мышления.
В каждом из «панцирей» проявляются нарушения здоровья на всех уровнях: соматическом, психическом и духовном.
В биосинтезе описаны три группы качеств, присущих здоровому человеку.

 

Соматические аспекты здоровья:
1) дыхание регулярно, ритмично, сопровождается свободными движениями грудной клетки;
2) перистальтика не спастическая, но и не вялая, сопровождается ощущением "внутреннего благополучия";
3) мускулы готовы легко переходить от напряжения к расслаблению;
4) кровяное давление нормальное, пульсация в конечностях хорошая;
5) кожа теплая, с хорошим кровоснабжением;
6) лицо подвижно, мимика живая, голос и взгляд выразительны, «глаза контактны»;
7) оргастические функции не нарушены; оргазм представлен ритмичной непроизвольной пульсацией, сопровождается глубоким удовлетворением и любовью к партнеру. Человек может испытывать к одному и тому же лицу и сексуальные, и сердечные чувства.

 

Психические аспекты здоровья:

1) способность связывать внешнюю экспрессию с внутренними потребностями; готовность действовать для удовлетворения основных жизненных потребностей и возможность отличать их от "вторичных пристрастий";
2) способность к контакту с людьми без идеализации и проекций (или других психологических защит, искажающих взаимодействие);
3) способность по собственному выбору контейнировать (удерживать) либо выражать свои чувства, когда этого требует или позволяет ситуация;
4) свобода от тревоги, когда нет опасности;
5) способность действовать, когда опасность есть.

Духовные аспекты здоровья:

1) контакт с глубинными ценностями;
2) сила духа: принимать решения в период жизненных кризисов без "впадания" в отчаяние и безысходность;
3) свобода от невротического чувства вины и готовность к реальной ответственности.
Существует опасность разделения людей на «здоровых», не нуждающихся в терапии, и «больных», тех, кому без нее не прожить. Однако более реалистично рассматривать здоровье как широкий спектр состоянии и проявлений. Тогда мы признаем право на невротические реакции так называемых благополучных людей и способность к «здоровому реагированию» у лиц с тяжелыми соматическими и психическими расстройствами.
Таким образом, эффект терапии зависит от умения терапевта раскрыть внутренние ресурсы здоровья клиента. Внутреннюю канву биосинтеза составляет работа по достижению соматического, психического и духовного здоровья; внешнюю – работа по восстановлению интеграции действия, мысли и чувства, утраченной на ранних этапах развития.
Тремя основными процессами реинтеграции являются заземление (grouding), центрирование (centring) и видение (facing).

 

Заземление (grouding)

Заземление – это работа с мезодермальным панцирем.
Заземление связано с ритмом нашего движения и состоянием нашего мышечного тонуса. Хорошо заземленным является человек, чей мышечный тонус соответствует его движению и поведению. У хорошо заземленного моряка поза приспособлена к качающейся «почве» под ногами. У спящего человека мышцы расслаблены, значит, он хорошо заземлен для условий сна. Пловец начинает тонуть, если он плохо заземлен в воде и мышцы его слишком напряжены.
Пример прекрасного понимания принципов заземления дают восточные воинские искусства: динамическое равновесие и расслабление внимания без напрасных трат энергии.
Если тонус мышц снижен – человек не заземлен, чувствует отсутствие опоры под ногами. У него будут трудности в адаптации к внешнему миру, такие люди склонны уходить во внутренний мир. Например, психотическое поведение – проявление крайних случаев незаземленности.
Быть заземленным – значит быть в контакте с реальностью, со своими собственными импульсами.
Заземление включает в себя оживление потока энергии вниз по спине и оттуда в «пять конечностей»: ноги, руки и голову.

 

Центрирование (Centring)

Терапевтическая работа по центрированию затрагивает уровень эндодермы, т. е внутренних органов, в первую очередь системы дыхания. Она помогает человеку войти в контакт с волнообразным ритмом его дыхания и с соответствующими ему эмоциональными изменениями. Это движение к гармоничному дыханию и к эмоциональному равновесию.
Дыхание и эмоции глубоко связаны, и каждое эмоциональное изменение ведет к изменению дыхания. Описаны специфические паттерны дыхания, связанные с тревогой, гневом, печалью, надеждой, радостью и т. д.
Дыхание может быть разбалансировано на двух уровнях:
– соотношения грудного и брюшного дыхания;
– соотношения вдоха и выдоха.
Паттерны дыхания могут меняться в зависимости от ситуации, самочувствия, эмоционального состояния и т. д. Однако, если человек «застревает» в одном из паттернов, можно говорить, что он недостаточно центрирован, то есть накапливает слишком много или слишком мало энергии, либо недостаточно или чрезмерно ее расходует.
Работа с вдохом помогает в случае тревоги, безнадежности, печали, общей астенизации. Для стимуляции вдоха можно использовать: мягкое приподнимающее движение шейного или поясничного отдела на вдохе; подъем и опускание, сведение и разведение конечностей на вдохе.
Работа с выдохом показана в условиях сверхконтроля, блокирования гнева, при избытке напряжения. Поощряется свободное течение движений, например, в беге. При этом дыхание будет следовать за движением.
При хорошем уровне центрирования человек находится в контакте со своими эмоциями, осознает их и имеет возможность выбора в каждой конкретной ситуации выражать свои чувства или их сдерживать (но не подавлять!). Подавление, репрессия эмоций часто приводит к депрессии. Хорошо центрированный человек «может себе позволить» не подавлять своих чувств и не выплескивать их безудержно
В терапевтической работе важно понимать, что эмоции могут быть «наслоены» друг на друга: та, которую выразить проще, может быть использована, чтобы спрятать другую эмоцию, которую выразить трудно или нельзя. Терапевтическим принципом в данном случае будет выявление более глубокой эмоции. Так, гнев часто прячет страх, страх может скрывать гнев, а печаль – гнев или удовольствие. Поэтому биосинтез осторожно относится к непосредственному отреагированию гнева. Если за этим гневом стоит страх или стыд, а условий для их безопасного проживания не создано, процедура отреагирования может оказаться в лучшем случае нетерапевтичной, а в худшем – разрушительной.

 

Видение(Facing) и Звучание (Sounding)

Помимо экспрессивных движений, важным контактным каналом являются глаза и голос. Терапевтическая работа с контактом глаз, взглядом, голосом – путь реинтеграции в биосинтезе. Терапевтическая работа заключается в распознавании способа, как лучше использовать глаза, а также в помощи клиенту взглянуть в лицо тому, от чего он защищается. Когда глаза открыты, есть две основных модели взглядов: контактный и защитный. Примеры защитных взглядов: осторожный взгляд, взгляд «не здесь» (как будто человек далеко отсюда), сверхбдительный пристальный взгляд. Чтобы войти в более глубокий контакт с внутренней экспрессией у клиентов с тяжелым пристальным взглядом, который они используют как форму контроля, лучше работать с закрытыми глазами. Если глаза клиента реагируют на контакт с глазами терапевта, это полезно для работы: терапевт может «прочитать» в них злость, тревогу, удовольствие, что помогает осознаванию паттерна.
При работе с голосом важно то, что существует связь между мышечным тонусом и голосом человека. Высвобождение голоса связано с улучшениями в мышечном тонусе. Звучание помогает заземлению.
В биосинтезе стараются «заземлить» язык в теле и развить связь между вербальной и невербальной экспрессией. Часто, если телесные сигналы становятся неясными или спутанными, терапевт идет на словесное прояснение чувств и внутренних переживаний клиента или на их выражение с помощью голоса. И наоборот, если речь спутана, он может прийти к пониманию происходящего путем чтения невербального языка тела.
В биоэнергетической терапии, как учил А. Лоуэн в его сотрудники, эти методы соединяются в телесно-ориентированную работу на физиологическом, феноменологическом, физическом, энергетическом и социально-системном уровнях. В дальнейшем ощущется важность включения в терапевтические отношения принципов теории объектных связей. Выраженная комплексность понимания проблемы обеспечивает глубокие изменения клиента, но с другой стороны, становится ясно, почему попытки системного описания этого метода терпят поражение.
Биоэнергетический анализ вначале развивался как метод лечения неврозов (депрессий, тревожности), а также проблем сексуальности и нарушений взаимоотношений. Вследствие установления контакта с собственным телом, его оживления этот метод эффективен для лечения превербальных расстройств личности (например, нарциссизма, пограничных расстройств) и, конечно, психосоматических заболеваний, особенно на функциональной стадии. Клинически здоровым людям биоэнергетический анализ помогает найти удовлетворительный выход из жизненного кризиса, улучшить свою чувствительность, открыть себя радости и творчеству.

Биоэнергетическиий анализ и Личность

Alexander Lowen, основатель биоэнергетического анализа, писал, что наша форма жизнедеятельности в мире определяется влиянием родителей, наследственности, окружающей среды. Эти влияния записаны в динамических процессах нашего тела, осуществляемых клетками, мышцами и органами, которые пульсируют, расширяясь и сужаясь. Наша личность – это воплощение взаимодействий между пульсирующими силами жизни и нашими конфликтами, требованиями, ограничениями, стимуляцией и возбуждением, которые появляются из давно прошедших ситуаций. Игра этих сил подвигает нас на построение нашей личности (персональности). Проще говоря, наша личность отражает тот путь, которым мы пытаемся избежать дистресса и установить ощущения хорошего самочувствия и благосостояния, создавать динамический баланс между желаниями и самовыражением в отношении нашего окружения. Комплексность и оригинальность этих жизненных проявлений более полно отражается в историческом развитии мышления и действий в отношении к себе или другим, а также в формах и подвижности тела. Личность функционально едина умом и телом в выражении нашей борьбы за самостоятельность. При нарушении баланса появляются тревожность, навязчивость, депрессия или общая неудовлетворенность. Биоэнергетический анализ открывает путь к изменениям. Мы постепенно начинаем понимать старые способы жизни, связанные с невозможностью реагировать на новые жизненные ситуации, с ограничениями чувственности. Как наша физическая форма, так и соответствующие ей паттерны личности могут в новых ситуациях оказаться недостаточно подвижными (физически и эмоционально) для следования ситуации и ее интеграции возникающего возбуждения. Таким образом, возникает недостаточная нашим внутренним потребностям реакция, неполное проживание жизни. Пока человек недостаточно использует творческие решения своих задач, способность к чему бывает подавлена конфликтами детства, окружающей эмоциональной напряженностью, оставленностью, манипулированием, игнорированием, – все те стереотипные реакции необходимо проанализировать и осознать как необходимые для выживания стратегии жизни. Изменение этих стереотипов часто требует напряженной, длительной работы под руководством опытного терапевта, позволяющего связанную с изменениями тревожность трансформировать более экологическими путями.

Биоэнергетический анализ – техника, позволяющая: 1) понять личность в описаниях тела; 2) улучшить все функции личности, мобилизуя энергию, связанную в мышечных напряжениях; 3) повысить качество и объем переживаний удовольствия путем разрешения характерных паттернов, отраженных в структуре тела и влияющих соответственно как на ритмическую активность, так и отдельные движения.

Все деформации и недостатки окружающего мира компенсируются специфическими телесными проявлениями. Например, невротик, избегающий своего чувства страха, прячет его за маской «мужественности»: лопатки напряжены и подтянуты, грудная клетка вздута, живот втянут. Клиент не осознает своего паттерна пока не поймет, что не может опустить лопатки, расслабить грудную клетку и область живота. Если мышечные напряжения освобождены, само чувство страха и его причина становятся доступными сознанию. В работе с телом первостепенными являются два принципа: 1) любое ограничение подвижности является результатом неразрешенных в прошлом конфликтов и в то же время – поддерживающей причиной эмоциональных нарушений в повседневной жизни, связанных с необходимостью взрослой реакции на ситуации, мешает единой, целостной реакции человека; 2) любое ограничение естественного дыхания является как результатом, так и поддерживающей причиной тревожности. Тревога в детстве отражается в паттерне дыхания. Если тревожные ситуации продолжаются длительно, они закрепляются в виде грудного и брюшного мышечного напряжения.

Каждое положение части тела имеет свой смысл: качество рукопожатия, поза, направление и наполненность взгляда, тон голоса, траектория движения и т. п. Будучи зафиксированными и привычными, эти особенности могут многое сообщить о прошлом человека.

Единство и координация физических ответов зависит от интеграции движений и дыхания. Улучшение наступает при освобождении дыхания и движений тела. При этом контакт с физической реальностью расширяется и углубляется. Это зависит также от растущего открытия не только на физическом, но и на межличностном уровне. Посредством специальных движений и положений тела клиент учится глубже осознавать и контактировать со своим телом, так что он начинает понимать связи между его текущим физическим состоянием и сформировавшими их переживаниями детства. Он понимает, что ограничения телесных проявлений служили импульсам любви и защиты от страданий и разочарований. Он начинает осознавать, что в неподвижности скрывается глубоко сидящее чувство страха или агрессии. Терапевт, создавая ему условия для выражения его подавленных чувств, дает право голоса негативному в человеке, убеждает, что человек не будет одинок и осуждаем за выражения его чувств. Через принятие тела и чувств, индивидуум сознает свой контакт с другими аспектами реальности. Поскольку тело – основа для всех жизненных функций, любое улучшение личностного контакта приводит к значительному улучшению образа тела и Я-образа, межличностных отношений, качества мышления и чувствования, радости и удовольствия от жизни.

Прикосновения в биоэнергетическом анализе

Прикосновение к клиенту оживляет все подавленные в теле чувства, однако не является панацеей. Оно вдохновляет, приносит надежду, но одновременно оживляет боль, ярость, гнев, отчаяние и безнадежность. Быть лишенным физического контакта – это похоже на адские муки: изоляция убивает жизнь. Необходимость физического контакта для детей была убедительно показана исследованиями в прибежищах для сирот. Также существует вероятность социопатии вследствие неадекватного симбиоза в течение первых двух месяцев жизни. Люди, совершившие преступления, часто имели в детстве недостаточно физического контакта, или этот контакт был жестким и жестоким, болезненным, что и заставляет этих людей вернуть эту боль другим. Недостаток или извращение (манипулирование, расслабление) контакта нарушает эмпатическую способность ребенка по отношению к другим.

Для терапевта важно понять природу психотравмы, позволить клиенту осознать собственные страхи, напряженные паттерны, чтобы осуществить более адекватную терапию исцелением для пострадавшего ребенка внутри клиента.

Психотерапевтическое прикосновение

Прикосновение к клиенту привносит тепло в замороженные и сокращенные области его тела, оживляет его, но также открывает и боль, скрытую в этих участках. Поскольку контакт меняет равновесие в теле, он возвращает печаль, раздражение, любовь и страх. Длительный контакт кажется довольно жестоким, так как он оживляет надежду, которая не может быть наполнена, однако отсутствие контакта оставляет клиента в своей холодной заброшенности, причины которой скрыты в раннем детстве. Контакт приглашает вернуться и пережить заблокированное телесное ощущение и выразить подавленные чувства. Это перепроживание часто имеет оттенок регрессии, инфантильности, детскости. Однако клиент может истолковать прикосновение терапевта как угодно, поэтому следует сделать контакт ясным в смысле терапевтического взаимодействия. Понимая смысла трансфера, терапевт должет принять ответственность за реакции, которые он вызывает прикосновениями. Следует поправлять клиента (клиентку), интерпретирующего контакт в нетерапевтической манере.

Конгруэнтность прикосновения

Конгруэнтность контакта – в соответствии прикосновения чувству, которое терапевт намерен передать. Наиболее частый смысл бытовых прикосновений – обратить внимание на коммуникацию, не обещая, однако, внимания на обратную связь. А. Лоуэн часто говорил, что недостаточно просто прикасаться к клиенту, он должен научиться также отдавать прикосновение. Быть способным осуществить адекватный физический контакт с терапевтом – значит помочь самому себе закончить прерванный ранее цикл взаимодействия. Так как наше первое Эго было когда-то нашим телом, переживание собственного присутствия позволяет ему сменить инфантильную истерическую реакцию на состояние энергетического равновесия.

С одной стороны, жизненные силы тела должны быть распознаны и интегрированы в индивидуальность. С другой стороны, эти силы похожи на солдат внутри троянского коня, готового сокрушить неосознаваемую цитадель Эго. Основная защита от неправильного понимания контакта – собственный опыт ощущения своих реакций и границ в отношении прикосновений. Тогда создаются условия для безболезненного освобождения боли, открытия чувств, реанимации, оживления телесного уровня человека. Быть в прикосновении к своему телу – значит жить с желанием любить и быть любимым, прикасаться и быть прикасаемым. Самая мощная терапевтическая система в этом смысле – биоэнергетический анализ.

10.3. Метод Фельденкрайса

 

Метод М. Фельденкрайса является одним из подходов телесной терапии и имеет целью формирование лучших телесных привычек, восстановление естественной грации и свободы движений, утверждение образа «Я», расширение самосознания и развитие возможностей человека (Feldenkrais, 1972). Моше Фельденкрайс, инженер и чемпион по дзюдо, популярный деятель группового движения, демонстрировал в течение последнего десятилетия свои методы в Эсалене и других центрах личностного роста. Его методики оригинальны и обычно применяются в условиях группы. В отличие от А. Лоуэна и других телесных терапевтов М. Фельденкрайс не занимается эмоциональными источниками наибольших физических напряжений.
М. Фельденкрайс утверждает, что деформированные стереотипы мышечных движений приобретают застойный характер, становятся привычками, действующими вне сознания. Скелетная структура человека предназначена противодействовать гравитации, чтобы оставлять мышцы тела свободными для приспособительных движений. Однако при плохой позе мышцы берут на себя часть работы скелетной структуры. Внимательно относясь к мышечным движениям, включенным в произвольные действия, мы начинаем распознавать мышечные усилия, которые обычно скрыты от сознания.
Упражнения М. Фельденкрайса применяются для снижения избыточных усилий в простых действиях, например стоянии, и для высвобождения мышц ради их использования по назначению. Так же, как наша нижняя челюсть не опускается, а соприкасается с верхней и веки остаются поднятыми, несмотря на силу тяготения, равновесие организма может и должно обеспечиваться специальной нервной регуляцией, а не напряженными мышечными усилиями. Для облегчения осознания мышечных усилий и плавности движения группы М. Фельденкрайса делают акцент на нахождении лучшего положения, соответствующего врожденной физической структуре участника. Следующее упражнение показывает, как движение глаз помогает организовать движение тела. Согласно М. Фельденкрайсу, занимаясь этими безболезненными упражнениями по осознанию мышечных напряжений, люди всех возрастов могут не только приобрести хорошие телесные привычки, найти наиболее эффективный способ движения, но и стать достаточно ловкими для успешного выполнения разных трюков, например таких, как касание большим пальцем ноги лба и закидывание ноги за голову.

10.4. Метод Александера

 

Следующим подходом, подчеркивающим функциональное единство тела и психики и ставящим акцент на исследовании привычных поз и осанки, а также возможности их улучшения, является метод Ф. Александера (Barlow, 1973). Ф. Матиас Александер, австралийский актер, после ряда лет выступлений на сцене потерял голос. Для одних это просто неприятность, для других, кому средства к существованию дает сильный, звучный голос, это трагедия, поскольку потеря голоса делает этих людей полностью нетрудоспособными. С помощью трехстворчатого зеркала Александер начал наблюдать, как он говорит, и обнаружил у себя привычку, перед тем как начать говорить, откидывать голову назад, всасывать воздух и фактически зажимать голосовые связки. Тогда им была предпринята попытка избавиться от неправильных движений головы и заменить их более подходящими. Работая над собой, Ф. Александер создал метод обучения интегрированным движениям, основанный на уравновешенном взаимодействии головы и позвоночника. Он начал обучать других своему методу, приобрел репутацию «дышащего человека» и благодаря настойчивости смог вернуться на сцену.
Техника Ф. Александера – метод, показывающий людям, неправильно и неэффективно пользующимся свои телом, как можно избежать этих неправильностей в действии и в покое. Под использованием Александер имеет в виду наши привычки в движении и движения тела, привычки, которые непосредственно влияют на то, как мы функционируем физически, умственно и эмоционально.
Уроки техники Ф. Александера предполагают постепенное тонкое руководство в овладении более эффективным и удовлетворительным использованием тела. Руководитель должен уметь видеть различные блоки, препятствующие свободным движениям тела, предвидеть движения с предварительным ненужным напряжением. Управляя приспособлением тела ученика в небольших движениях, учитель постепенно дает ему опыт действия и отдыха интегрированным, собранным и эффективным образом. Уроки Ф. Александера обычно сосредоточены на сидении, стоянии, ходьбе, в дополнении к так называемой работе за столом, когда ученик ложится и в руках учителя испытывает ощущения энергетического потока, который удлиняет и расширяет тело. Эта работа должна давать ученику ощущение свободы и простора во всех связках, опыт, который постепенно отучает человека от зажимов и напряжений в связках, порождаемых излишними напряжениями в повседневной жизни.
Частично популярность Ф.Александера объяснялась его влиянием на таких знаменитых современников, как Олдос Хаксли и Джордж Бернард Шоу. В Англии и Америке в 20–30-е гг. в некоторых кругах интеллигенции было модно брать уроки у Ф. Александера. Его метод применялся различными группами людей, включая группы людей с плохой позой тела, группы людей, страдающих какими-либо заболеваниями, лечение которых затруднялось деформированным функционированием тела, и группы людей, которые должны использовать свое тело с максимальной легкостью и гибкостью, например актеров, танцоров, певцов, спортсменов. В последнее время наблюдается возобновление интереса к методу Александера как к части общего направления телесной терапии.
Ф. Александер утверждал, что человеческий организм есть единое целое и деформация одного компонента негативно влияет на все тело. Лечение одного недуга часто приносит только временное облегчение, так как многие физические проблемы обусловлены системой плохих привычек. Согласно Ф. Александеру (Alexander, 1932), привычка определяет функционирование. Привычка – характерный способ реагирования человека на все, что он делает. Привычки закрепляются их постоянным использованием, и привычные телесные позы человека не обязательно будут правильными. Плохие привычки сначала проявляются как поведенческая непоследовательность, мышечная боль или неуклюжесть, но спустя какое-то время могут возникнуть более резко выраженные телесные проблемы, мешающие эффективному функционированию тела. Метод Ф. Александера направлен на исследование привычных телесных поз и их улучшение, помогает участнику создать правильные взаимоотношения частей тела. Ф. Александер указывал, что при правильной телесной позе голова должна вести тело, спина – быть свободной от аномальных изгибов и давления, а поддерживающие скелетную основу мышцы должны находиться в динамическом равновесии.
При обычном показе тренер, обучающий методу Ф. Александера, слегка надавливает руками на голову участника таким образом, чтобы мышцы задней части шеи удлинялись (Jones, 1976). Это позволяет участнику сделать головой легкое движение вперед, при этом голова как бы приподнимается, и таким образом создаются новые «взаимоотношения» между весом головы и тонусом мышц. Тренер может продолжить процесс с помощью легких манипуляций и в таких движениях, как ходьба, сидение и вставание. Результатом является сенсорное переживание «кинестетической легкости», при котором клиент внезапно чувствует себя свободным и расслабленным и которое влияет на все последующие его движения в течение нескольких часов или дней. По существу, метод Александера направлен на торможение одних рефлексов и освобождение таким образом других рефлексов, что приводит к изменению формы тела, например, удлинению его частей, и облегчает движение. Цель этого метода заключается в расширении сознавания привычного движения и замене его альтернативными.
Кроме того, метод Ф. Александера включает коррекцию психических установок и реабилитацию физических привычек. Тренер дает команды, такие, как «Уроните голову» и «Освободите руки», а участник сознательно репетирует новые стереотипные привычки. Каждая методика состоит из определения того, что надо делать, нахождения лучшего способа выполнения задания и самого процесса выполнения. Тренер помогает участнику расширить сферу сознавания своего тела и переживания себя как интегрированного целостного человека (Rubenfeld, 1978). Методики Ф. Александера могут быть использованы для преодоления таких привычек, как сжимание кулаков, ерзание, что ведет к освобождению чувств при снятии мышечного напряжения. Простые серии движений повторяются вновь и вновь, приводят к глубоким изменениям формы тела и более пластичному его функционированию.

10.5. Структурная интеграция Рольф

 

Физическому контакту наибольшее внимание уделяется в спорном методе телесной терапии – структурной интеграции, называемой иначе "рольфинг" (по имени его основателя Иды Рольф). В основном рольфинг является физическим вмешательством, используемым для психологической модификации личности. В отличие от биоэнергетических подходов рольфинг гипотетически предполагает скорее физические причины напряжения, а не психологические стрессоры.
По существу, И. Рольф верила, что хорошо функционирующее тело с минимумом затрат энергии остается прямым и вертикальным, несмотря на силу тяготения. Однако под влиянием стресса тело может приспосабливаться к нему и искажаться. Наиболее сильные изменения происходят в фасции, соединительной оболочке, покрывающей мышцы (Rolf, 1976). Фасция обычно довольно эластична, но под воздействием напряжения она укорачивается и может даже изменяться химически. Целью структурной интеграции является манипулирование и расслабление мышечной фасции с тем, чтобы окружающая ткань могла перестроиться в правильное положение. Процесс терапии состоит из глубокого массажа с помощью пальцев, суставов пальцев и локтей. Этот массаж может быть очень болезненным. Чем больше напряжение, тем сильнее боль и тем больше необходимость манипулирования. Вследствие взаимосвязи фасций всего тела напряжение в одной области оказывает ярко выраженное функциональное компенсаторное влияние на другие области. Например, напряжение мышц ноги ведет к пропорциональному сокращению мышц спины и шеи для удержания вертикального положения и равновесия тела. Массаж шеи приносит временное облегчение, но, как и при акупунктуре, более важный центр может находиться в ногах.
Процедура рольфинга состоит из десяти основных занятий, в ходе которых тело рассматривается в упорядоченной последовательности, происходит освобождение и реорганизация движений суставов. В то время как терапевт манипулирует мышечной фасцией и мягкие ткани возвращаются в нормальное состояние, соответствующий сустав выполняет свойственные ему физиологические движения, а мышцы двигаются в более соответствующей их функции манере. Первое занятие направлено на уменьшение напряжения в грудной клетке, которое усиливает течение крови от сердца к этому участку напряжения (Schutz, 1971). Следующие занятия сосредоточиваются на ступнях и лодыжках, затем на боках и туловище, и так до десятого занятия, во время которого занимаются большими суставами лодыжек, коленей, таза и плеч. Как и в терапии Райха, таз имеет основное значение для общего физического здоровья. В рольфинге эмоциональная разрядка обычно ослабляет напряжение посредством манипулирования соответствующей областью тела. Поскольку процедура рольфинга связана с болью и возможностью структурных повреждений организма, рольфинг должен проводиться только опытными практиками. Этот метод особенно эффективен, когда "мышечный панцирь" и напряжение достигают развитой стадии, и может найти применение в тех видах терапии, которые в большей степени ориентированы на сознание, а не на тело.

10.6. Первичная терапия А. Янова

 

Методы высвобождения негативных эмоций, используемые в биоэнергетических группах, во многом аналогичны методам первичной терапии. Первичная терапия, создание которой приписывается лос-анджелесскому психологу Артуру Янову, является, возможно, одним из самых известных и наиболее спорных видов телесной терапии. Своей популярностью первичная терапия отчасти обязана тому, что Джон Леннон и многие другие известные люди подвергались именно этому виду терапии.
В упражнении А. Лоуэна, которое находится на границе между процедурами и упражнениями биоэнергетики и первичной терапии, участникам предлагают лечь на спину и установить непосредственную связь с примитивными чувствами, направленными на людей, игравших важную роль в ранние годы их жизни. По А. Янову, главной причиной невротического поведения являются заблокированные, болезненные эмоции, и единственным лечением может служить повторное переживание этих негативных чувств (Janov, 1972).
Теория первичной терапии предполагает, что, когда не удовлетворяются такие потребности человека, как чувство голода, тепла, а также потребность в разрешении, стимулировании, поддержании и развитии его возможностей, накапливаются фрустрация и обида, которую скрывают пласты физического и психического напряжения. Эту психическую травму А. Янов назвал «первичной болью». Люди часто находят такой выход напряжению, при котором могут полностью не осознавать болезненных чувств. Этим выходом является неизменно симптоматичное, саморазрушающее поведение, которое служит средством сведения тревоги до минимума. Саморазрушающее поведение повторяется вновь и вновь в тщетной попытке избавиться от неопределенной боли (Harper, 1975). К сожалению, простой разрядки напряжения при этом недостаточно; человек должен пережить всю полноту первоначальной боли и связать текущее переживание с ранними воспоминаниями (Janov, 1972). Хотя все виды телесной терапии стремятся к тому, чтобы сознание клиентов вошло в контакт с глубочайшими ощущениями и потребностями организма, только первичная терапия ограничивает повторные переживания отдаленного прошлого, в котором в основном и лежат причины большинства эмоциональных расстройств.
Значительным нововведением А. Янова является круг методик, направляющих усилия клиента на воспроизведение (или имитацию) ранних воспоминаний, наиболее трудных для повторного переживания и, следовательно, наиболее важных для борьбы с первичной болью. В течение трех первых недель терапии клиенты лишены привычных средств снижения напряжения: телевизора, книг, сигарет и друзей – и постоянно находятся под наблюдением настойчивого терапевта. Терапевт следует за клиентом, который понимает цели и содержание терапии. Когда появляется намек на скрытое взаимодействие, терапевт побуждает клиента вспоминать пережитые ранее чувства, прямо и символически обращаться к соответствующим людям и делать им какие-то заявления. При любом признаке дистресса или тревоги клиента инструктируют дышать глубоко, начинать дыхание с низа живота, останавливаться на этом чувственном переживании и издавать звуки, помогающие его прояснить. Человек может кричать, корчиться, извергать проклятья. В прямой и иногда жесткой манере А. Янов просит клиента выразить гнев на близких родственников, например брата или сестру, или попросить помощи у родителей и этим вернуть к жизни ключевые сцены прошлого и связанные с ними неотреагированные переживания. Воспроизведение травмирующих переживаний помогает человеку установить психическую связь между болью и ее происхождением. А. Янов никогда не разрешает прибегать к защитной рационализации, интерпретации и уходу, но в то же время обеспечивает физическую безопасность человека.
Резюмируя, можно сказать, что первичная терапия объединяет ассоциативные цепи воспоминаний из далекого прошлого с мобилизацией метаболического энергетического потока в настоящем, используя словесную конфронтацию и дыхательные методики (Brown, 1973). В отличие от практикующих другие виды телесной терапии Янов не останавливался на освобождении подавленной энергии и проявлял настойчивость до тех пор, пока не добивался большей боли. Боль – это растущее осознание нехватки безоговорочной родительской любви к ребенку и необходимости для взрослого человека отказаться от поисков любви, которая компенсировала бы депривацию в прошлом (Brown, 1973).
Успех А. Янова вызвал появление ряда последователей. В холистической первичной терапии Том Верни (Т.Verny, 1978) ставит целью объединить чувственную функцию, так резко выраженную в подходе А. Янова, с когнитивной, воспринимающей и интуитивно-творческой функциями. Воспринимающая функция, в частности, признает роль телесных ощущений в порождении чувств. Т. Верни, очевидно, использует телесную работу более индивидуалистично, чем В. Райх, и менее директивно, чем А. Янов, ожидая инициативы клиента так, как серфингист ждет волны, прежде чем встать на доску. Решение проблемы оживления важных прошлых событий заключается в по возможности точном реконструировании подлинных условий. Так, если клиент говорит о напряженности шеи, Т. Верни может применять прямое давление на шею для усиления напряженности. Усиливать телесные ощущения – значит поощрять чувства. Если клиент жалуется на боль в груди, Т. Верни может осуществить давление на грудь, возбуждая таким образом прежние воспоминания. В холистическом первичном подходе терапевт ставит целью обратить членов группы к прошлому, преодолеть сопротивление и интенсифицировать их чувства.
Человека, проходящего терапию, помещают в группу, которая встречается по меньшей мере раз в неделю. Общей целью участников группы является помощь друг другу в достижении и преодолении первичной боли и поддержка друг друга в этом процессе. Подлинная драма глубокой эмоциональной реакции одного участника может вызывать у других сопереживание его усилиям и оказывать на группу эффективное воздействие.
Однако во многих таких группах между участниками фактически нет взаимодействия, поскольку их предостерегают от вмешательства в работу других участников (Т.Verny, 1979). Тем не менее, группа помогает каждому участнику в его индивидуальной работе. В частности, пассивные участники поощряются «заимствовать чувства» у кого-нибудь еще, и это «заимствование» подталкивает их к собственным воспоминаниям и эмоциям. Наконец, присутствие других стимулирует определенные важные темы и чувства. Вопрос соперничества с братом или сестрой, например, может возникнуть у участников при виде кого-то, кому терапевт уделяет больше внимания.
Во многом сопротивление профессиональных лидеров телесной терапии признанию очевидной силы первичной терапии могло быть следствием первоначального чрезмерного энтузиазма А. Янова, обещавшего надежное и быстрое излечение всем, и его нежелания признавать чье-либо влияние. Чего стоят, например, последовательные утверждения Янова о том, что фактически все формы терапии, кроме первичной терапии, являются саморазрушающими и неэффективными, тем более что такие самовосхваления не подкрепляются адекватными эмпирическими доказательствами. Хотя изменения на первый взгляд производят впечатление, стоило бы поинтересоваться, насколько стабильны эти эффекты и не происходят ли подобные физиологические изменения в результате любой терапии катарсического типа (Harper, 1975). К счастью, другие первичные терапевты более скромны в своих претензиях, чем Янов.
На теоретическом уровне А. Янова критикуют за понятия первичной боли и воспоминаний как не соответствующие биологическим данным психологии развития (Brown, 1973). Во-первых, есть серьезные расхождения в оценке того, способны ли маленькие дети сознавать, что их глубочайшие первичные потребности в родительской любви и внимании не удовлетворяются (Winnicott, 1965). Во-вторых, трудно поверить, что этот когнитивный материал может впоследствии быть настолько доступен взрослому, чтобы снова вернуться к нему в процессе терапевтической регрессии. Более вероятно, что маленький ребенок до того, как система его памяти полностью сформируется, реагирует на неприятные переживания автоматически, с помощью психологической защиты – физиологического ухода. Переживание первичной боли и воспоминаний у взрослого может быть в основном продуктом отождествления с детскими переживаниями и веры в них. Физиологическое обоснование теории и практики первичной терапии, то есть описание А. Яновым того, как и где хранятся первичные боли и воспоминания, и способа их возбуждения – одна из его наиболее творческих идей, но пока еще нет доказательств валидности этой теории.
Подход А. Янова критикуют и за его одностороннюю направленность на жесткое и грубое выявление отрицательных эмоций и пренебрежение любыми положительными чувствами и целебной силой человеческих взаимоотношений. А. Янов описывает свою терапию не как ориентированную на взаимоотношения, а как терапию, где терапевт является «торговцем болью», а не человеком, с которым можно заниматься межличностным общением. Клиенты могут привыкать к первичному стилю преодоления, выражающемуся в действии. Другими словами, некоторые психически уязвимые люди становятся зависимыми от первичного окружения при столкновениях с обстоятельствами, вызывающими тревогу. Они не обучаются новым умениям и не «синтезируют» боль, вызванную первой беседой.
Критики охарактеризовали конечную цель первичной терапии как создание «самодостаточного автомата», свободного от условностей реальной жизни: родителей, семьи и карьеры. В терапии А. Янова трудно найти какое-либо поощрение более мягких сторон человека или, в сущности говоря, обнаружить ее «послепервичное» свойство. В мире, свободном от бактерий, нам не потребовались бы методы иммунизации. Кажется вероятным, что в этом мире нам необходимо иметь какой-то «панцирь» для совладения с трудными жизненными ситуациями и достижения реальных целей.

Чувственное сознавание

Систему под названием «чувственное сознавание» преподают в США Шарлотта Селвер и Чарльз Брукс с небольшим количество учеников. Они опираются на работу Эльзы Гиндлер и Хайнриха Якоби – европейских учителей Ш. Селвер. Эта работа направлена на изучение нашего целостного органического функционирования в мире, который мы воспринимаем, частью которого мы являемся – нашей личной экологии; как мы совершаем наше действие, как относимся к людям, к ситуациям, объектам. Мы стремимся найти, что естественно в этом функционировании, а что обусловлено; что есть наша природа, которую эволюция создала, чтобы мы были в соприкосновении с стальным миром, а что стало второй природой, которая изолирует нас.
Чувственное сознавание – это процесс научения возвращаться в соприкосновение с нашими телами и чувствами, со способностями, которыми мы располагали, будучи детьми, но утратили во время формального обучения. Родители реагируют на детей с точки зрения собственных идей и предпочтений, вместо того чтобы пытаться почувствовать, что может помочь реальному развитию ребенка. Детей учат, какие вещи и какие действия хороши для них, как долго им нужно спать и что они должны есть, вместо того чтобы предоставить им судить об этом по своему собственному опыту. Хороший ребенок научается приходить, когда мама зовет, прерывать свой естественный ритм, сокращать пребывание на воздухе для удобства родителей и учителей. После таких многочисленных перерывов внутренне присущее ребенку чувство ритма запутывается так же, как и внутреннее чувство ценности собственного опыта.
Другая проблема детского опыта – совершение усилий. Как много родителей, которые хотят, чтобы их ребенок сел, встал, пошел, заговорил так рано, как только возможно. Они не хотят дожидаться естественного процесса развития и развертывания способностей. Детей учат, что недостаточно дать вещам происходить, как они происходят; они научаются стремлению вместо естественной игры. Они научаются стараться. Это начинается с неестественного использования родителями детского лепета, с искусственных жестов и шумов для общения с ребенком. Своим примером родители учат ребенка, что даже общение не может мирным и простым, что нужно нечто насильственное, нечто сверх, и это отношение проводится во многих других областях.

Релаксация ощущений

Одна из наиболее популярных книг, возникших в движении человеческой потенциальности – «Релаксация ощущений» Бернарда Гунтера. Эта книга основана на работе, которую Б. Гунтер в течение многих лет проводил в Исалене. Она содержит множество прекрасных упражнений, помогающих людям почувствовать свое тело и соприкоснуться со своими чувствами, научиться прикасаться к другим и принимать соприкосновения, нести других и быть несомыми. На работу Б. Гунтера большее влияние оказала Шарлотта Селвер.

Резюме

К телесной терапии относятся биоэнергетика, метод Фельденкрайса, метод Александера, структурная интеграция, первичная терапия и другие групповые подходы, подчеркивающие значение физических характеристик. Все виды телесной терапии восходят к В. Райху, который описал, как защитное поведение выражается в напряжении мышц (мышечном панцире) и стесненном дыхании.
Основные понятия телесной терапии введены учеником В. Райха Ф. Александром, А. Лоуэном, основателем биоэнергетики, и включают энергию, мышечный панцирь и почву под ногами. Хронические блокировки спонтанного течения энергии отражаются в телесной позе, движении и физическом строении. Между этими физическими переменными, структурой характера и типами личности существуют тесные взаимосвязи.
Группы телесной терапии используют дыхательные упражнения для поощрения течения энергии и высвобождения чувств. Проблемы подвижности могут быть диагностированы с помощью применения напряженных поз, таких, как арка А. Лоуэна. Двигательные упражнения, например брыкание, поощряют высвобождение примитивных чувств. Многие телесные терапевты используют физический контакт, такой, как массаж, для снятия напряжения.
Метод М. Фельденкрайса сосредоточивается на позе тела и имеет целью формирование лучших телесных привычек, рост самосознания и утверждение образа «Я». Метод Ф. Александера направлен на исследование привычных телесных поз и осанки и их изменение путем поощрения адекватных психических установок. Структурная интеграция, называемая также рольфинг, использует прямое манипулирование для изменения мышечных фасций и перестройки телесных функций. Первичная терапия, созданная А. Яновым, направляет усилия участников на «разрядку» примитивных чувств, которые были заблокированы в раннем детстве. А. Янов пользовался большим влиянием, но подвергался критике за неумеренные претензии и теорию развития.
Телесная терапия включает физический параметр в групповой опыт и предлагает альтернативу чрезмерно когнитивным и рассудочным групповым методам. Она является сильным методом высвобождения эмоций и может вызывать вопросы и чувства у участников группы, которые наблюдают или облегчают работу других участников. Критики возражают против грубости некоторых методов, их ритуальных аспектов и лежащей в основе телесной терапии теории катарсиса.

Вопросы для самопроверки:

 

1. Каковы базовые принципы телесно-ориентированной психотерапии?
2. Причины возникновения «мышечного панциря».
3. Уровни мышечных блоков по В. Райху.
4. Основные приемы психотерапевтической работы.
5. Опишите основные характеристики других методов телесно-ориентированной терапии.

 

Библиография:

 

1. Бурлачук, Л. Ф. Психотерапия [Текст] / Л. Ф. Бурлачук, А. С. Кочарян, М. Е. Жидко. – СПб.: Питер, 2002. – 466 с.
2. Кондрашенко, В. Т. Общая психотерапия [Текст] / В. Т. Кондрашенко, Д. И. Донской. – Минск, 1998. – 487 с.
3. Психотерапевтическая энциклопедия [Текст] / под ред. Б. Д. Корвасарского. – СПб.: Питер, 1998. – 743 с.
4. Хрестоматия по телесно-ориентированной психотерапии и психотехнике [Текст] / под ред. В. Ю. Баскакова. – М.: Смысл, 1997. – 158 с.
5. Лоуэн, А. Язык тела [Текст] / А. Лоуэн. – СПб.: Академический проект, 1997. – 382 с.

 

Глава 11. Танатотерапия

 

Танатотерапия – авторский термин, созданный В.Баскаковым в 1989 г. для обозначения авторского метода инициации естественной смерти.
Владимир Баскаков – родился в 1954 г., закончил факультет психологии МГУ в 1881 г., психолог, телесно-ориентированный психотерапевт. Занятия с телом через пантомиму, гимнастику, восточные единоборства переросли в устойчивый профессиональный интерес. Координатор Международной программы «Культура телесности» (Россия, Германия, Великобритания), соруководитель обучающих программ по биосинтезу (с Д. Боаделлой) и тайцзицюань (с Петрой и Тойо Кобаяси). Последние 10 лет – тренер долгосрочных обучающих программ по телесно-ориентированной психотерапии и танатотерапии в городах России и СНГ: Москве, Санкт-Петербурге, Владивостоке, Екатеринбурге, Минске, Воронеже, Калининграде, Находке, Одессе, Перми, Саратове, Тольятти, Туле, Тюмени, Ульяновске, а также в Италии, Великобритании.
В мифологии Танатос – воплощение смерти. Существо, ходящее по миру и собирающее души умерших. Он единственный из богов, не любящий даров. Обладает железным сердцем и ненавистен богам. Гипнос, бог сна, является братом-близнецом Танатоса. В древней мифологии, однако, богом смерти на Олимпе является не Танатос, а одна из ипостасей – Аид, брат Зевса и Посейдона и сын Кронуса.

 

Концепция Танатотерапии

Центральным звеном представленного метода является инициация естественной смерти, инициация, построенная на принципах моделирования характеристик тела только что умершего таким видом смерти человека. Крайне редко встречающаяся естественная смерть, в отличие от обычной, сопровождающейся в основном болезненными переживаниями, а зачастую и сильными душевными и физическими страданиями и болями, – на уровне тела, умирающего естественной смертью, характеризуется максимальной расслабленностью, сниженным или вовсе отсутствующим сверхконтролем (контролем со стороны сознания), пассивностью («объективностью», «объектностью», «предметностью»).
Область танатотерапии – это область контакта с процессами умирания и смерти, и главная цель танатотерапии – установление этого максимально полного и реального контакта. Каждый из живущих людей знает, что умрет, однако никто не верит, что умрет. Переход из «вялотекущего» процесса умирания в терминальную (конечную) стадию – разрушительный для человека эмоциональный и физический шок. В основе танатотерапии лежит феномен естественного (правильного) умирания и представление о так называемом биологическом и социальном теле. Жизнь и смерть – две стороны одной и той же реальности. Игнорирование смерти – это лишение себя колоссального источника энергии. В танатотерапии в качестве средства установления (или восстановления утраченного) контакта с процессами смерти и умирания берется моделирование (в отличие от имитации) смерти, причем редкого ее вида – так называемой правильной смерти. В основе такой модели - модель тотального расслабления. Тело человека, умирающего правильной смертью, характеризуется рядом специфических параметров. Его чувства спокойны, он иногда даже радостен. Его тело максимально расслабляется; дыхание становится поверхностным и замедленным; руки раскрываются, разворачиваются и ложатся ладонями вверх; ступни ног раскрываются и сами ноги распадаются; нижняя челюсть отпадает вниз; глаза приоткрываются. Применение специальных телесно-ориентированных психотехник позволяет занимающимся освоить своеобразную технологию умирания естественной смертью, основной целью которой является «правильное умирание», а, значит, – правильная жизнь. В ходе инициации, когда с одним человеком работает группа из 5–6 человек, используя в ключевой момент давление веса всей группы на лежащего партнера, достигаются глубокая степень погружения в транс и через это – сильные трансперсональные переживания, «путешествия-мытарства», переживания отношений «душа-тело», отношений к смерти и жизни.
Опыт участников групп танатотерапии показывает, что это – мощное средство максимального расслабления, позволяет в определенные ситуации отключать сверхконтроль сознания, находить удовольствия в предметности и объектности собственного тела, обогащает трансперсональный опыт, дает сильные переживания эротического характера (связь Танатоса с Эросом).

 

Кому адресован метод танатотерапии:

• Всем живущим – для более полного понимания себя, осознания своего предназначения и места в едином процессе Жизнь – Смерть, установления максимально полного контакта с жизненным энергетическим ресурсом (как собственным, так и окружающих).
• Занимающимся в группах личностного роста – для переживания сильнейшего трансперсонального опыта (сепарация с собственным телом и «странствия души»).
• Страдающим различными заболеваниями – для активизации и запускания целительных биологических реакций, направленных на самовыздоровление.
• Психотерапевтам, практическим психологам – как мощный способ воздействия на паттерны психологических проблем (с целью их ассимиляции) без запускания стандартной для этих случаев реакции отреагирования.
• Лицам с нарушениями сна – позволяет восстановить утраченный контакт с этим видом смерти.
• Всем живущим – испытать состояние реального максимального расслабления (это возможно только в первые мгновения после окончания жизни) и отдыха – и при этом вернуться к жизни.
• Мужчинам и женщинам, испытывающим сложности в сексуальных отношениях, – осознать причины этих сложностей и наметить пути их решения.
• Беременным, находящимся на разных сроках беременности, – установить контакт с биологическим телом и его реакциями – основой естественных и безболезненных родов.
• Всем боящимся смерти – предоставляется возможность шагнуть за порог этого страха и увидеть, что в его основе лежат конкретные собственные проблемы, наметить пути их решения.
• Тем, кто находится в активной (терминальной) стадии умирания, – помогает лучше осознать и принять боль и, таким образом, избавиться от нее.
• Тем, кто ухаживает за больными и умирающими – помогает максимально расслабить больного, снять боль, увести от беспокоящих мыслей, улучшить настроение и открыть место для оптимизма.

 

Появление танатотерапии напрямую связано с одной из базовых проблем Человека и Человечества – невозможности установления полноценного (максимально полного) контакта с процессами смерти и умирания. Реальность смерти, воспринимаемая человеком как его персональная конечность, законченность, летальность («прах», «тлен»), активизирует слишком сильные его чувства. Активизация чувств человека – это активизация его энергии. Для того чтобы согласиться с этим утверждением, вспомните, как начинает вести себя наше тело в тот момент, когда мы испытываем сильные чувства. Тело пытается эту энергию вывести через своеобразную «работу» тела: мы начинаем нервно ходить по комнате, сжимать руки, громко возмущаться, «размахивать кулаками после драки» и др. Человеческое, окультуренное и цивилизованное («социальное»), тело не способно впитать (другой профессиональный термин – «заземлить») такое количество энергии, которое связано с переживанием смерти (В. Баскаков, 1998). Выход из этой ситуации логичен. Смерть удаляется из жизни человека и Человечества, человек выходит из контакта с реальной смертью. Смерть превращается из реальности в имитацию (М. Ямпольский, Ж. Бодрийяр, 2000). Для этого достаточно взглянуть на экран телевизора – сплошная смерть. Механизм катарсиса, наступающего в момент нашего присутствия рядом с реальной смертью и подчеркивающего в этот момент нашу жизненность, – механизм своеобразного зеркала (может, поэтому в жилище умершего занавешивают зеркала?), активизирует нашу потребность в контакте с этой реальностью. Именно этой жизнеутверждающей силой наполнена гравюра Эшера «Глаз»: если смерть отражается в зрачке глаза - значит, глядящий на нее жив!

С другой стороны, перевод смерти из разряда реальности в мир иллюзий превращает этот «запретный» плод не столько в «сладкий», сколько в «страшный». Не только смерть превращается в монстра, но и само слово становится табуированным.

Осознавая неотвратимость смерти и, одновременно, зависимость от нее, культура пытается ее таким образом «унизить», сделать непривлекательной. Этой же цели служит широко развитый только в нашей стране «черный юмор». Обилие так называемого «черного юмора» в нашей стране объяснимо: по подсчетам историков наша страна отличается от других стран обилием войн и революций.

Название области и термин «танатотерапия» очень четко обозначает главную цель такой терапии – оказание специфической помощи (от греч. thanatos смерть и therapia – уход, забота, лечение) в установлении и восстановлении утраченного максимально полного контакта с процессами смерти и умирания (В. Баскаков, 2001), что, таким образом, отличает ее, с одной стороны, от танатологии – науки о смерти (скорее, раздел философии), с другой стороны, – от ухода за умирающими, паллиативной медицины. Хочется подчеркнуть последовательность значений в слове «терапия», где на первом месте стоит уход, а лечение – на последнем. Современная медицина, хорошо справляясь с лечением, т.е. с воздействием с целью изменения или приведения к норме, оказывается совершенно бессильной в области профилактики здорового образа жизни.
В танатотерапии интегрированы знания о разных видах смерти (тотальное расслабление, сон, оргазм, окончание/остановка, cумасшествие, объектные характеристики тела и др.), предложены конкретные приемы (техники) работы на установление контакта с перечисленными видами смерти.

Тотальное расслабление как смерть. Только в первые минуты смерти тело человека максимально расслабляется (ср. «покойник» – от покой), сверхконтроль сознания покидает тело, и последнее становится объектом/предметом. В силу этой причины многие техники релаксации в качестве идеального, т.е. максимально расслабленного, объекта. Используют образ тела умершего человека (например, «поза мертвого человека» из йоги). Мертвое тело занимает ряд важных для тотального расслабления позиций: руки и ноги полностью раскрываются, отпадает нижняя челюсть, глаза приоткрываются.
После смерти с телом умершего часто производят определенные действия, направленные на приведение «в норму» этих полностью раскрытых частей тела: глаза закрывают монетами, нижнюю челюсть подвязывают платком, руки и ноги связывают. И это вместо того, чтобы при жизни поддерживать характеристики полностью раскрытого тела, например, приоткрытый рот, который у взрослых открывается только от удивления. Но зато всегда открыт у детей, который мы всячески пытаемся «закрыть» своими замечаниями. В этой открытости (открытый рот) проявляет себя максимально полный контакт ребенка с окружающим его миром. В книге немецкого профессора Эжена Херригеля «Дзен в стрельбе из лука» такой контакт ребенка с миром – когда ребенок принадлежит миру в той же степени, как и мир ребенку, – берется за идеал контакта с реальностью.
Применительно к рассмотрению расслабления как вида смерти нам важно отметить, что тотально расслабленное тело лежащего на спине человека холодеет, и похолодание, например его конечностей, - надежный индикатор движения в сторону тотального расслабления. Это противоречит, например, пути аутогенной тренировки, где вслед за аутосуггестией «моя рука тяжелая» следует «моя рука теплая». Расслабление и тепло конечностей лежащего на спине человека - вещи несовместимые. В момент расслабления человеческий организм выходит на оптимум расхода тепла и энергии. Такой оптимум, например, в детском теле автоматически приводит к сжатию тела (так называемая «флексионная» позиция тела новорожденного). Да и у взрослого холод вызывает сжатие. Поскольку лежащий на спине на сеансе танатотерапии человек расслаблен и неподвижен настолько, что не способен сжаться и изменить позицию, его конечности холодеют.

Сон как смерть. Наилучшим образом этот вид смерти прослежен в сказочной традиции (ожившие персонажи произносят традиционное «Как долго я спала»). В мифологии бог сна Гипнос - брат богини смерти Танатос. Так и механизмы сновидений и танатотерапии аналогичны: в момент расслабления во сне происходит активизация целительных бессознательных структур, активизация энергии, которая не приводит к привычному ее подавлению и удержанию (В. Баскаков, 1998) или, наоборот, отреагированию, а позволяет максимально полно ее принять, «впитать» («заземлить»). Это способствует ее разблокированию и гармонизации. Расслабление, а значит, и упоминаемое нами «заземление» во время сна создает максимально безопасные условия для активизации подавленных чувств/проблем/болезней.

Любое окончание, завершение как смерть. В архаических и ряде современных культур любой возрастной переход (взросление мальчиков и девочек – изменение гормональных циклов), взлеты и падения в статусе взрослых людей обычно инициируются через смерть, что смягчает (демпфирует), устраняет временной разрыв.
Отсутствие инициации при «переходе», например при смене места жительства, страны проживания, рождает сильные чувства, главное из которых – мучительное чувство ностальгии.

Оргазм как «маленькая смерть». Оргазм традиционно рассматривается на Востоке как «маленькая смерть». В момент оргазма человек испытывает колоссальной силы чувства, а это – своеобразный энергетический взрыв (такой же, как в момент образования зиготы при зачатии, и такой же, как в момент смерти – при сепарации души и тела). Это возможно только в силу потери контроля сознания, сопровождающегося страхом потери собственного Я /Self/Эго. Только в этом случае человек способен отпустить мощные телесные импульсы. Но в отличие от животных телесный контакт между сексуальными партнерами у людей максимален по площади контакта. В этом проявляет себя уже описанный выше механизм «заземления» энергии чувств.
Отметим своеобразные телесные «парадоксы». Влюбленные (находящиеся на пике влюбленности), «бросаясь в объятья», не только делают это на вдохе, но и сжимают друг друга в этих объятьях. При этом попытка сжать друг друга в объятьях – не попытка ли увеличить таким образом площадь контакта, площадь «заземления»?
Смерть, вторгаясь в этот контакт, пытается разъять влюбленных. Можно вспомнить античный миф о гетеросексуальных Андрогинах, муже-женах, обладающих немыслимой силой именно по причине их цельности, целостности, неразлучности. Их сила – а значит и возможная угроза – заставили обеспокоиться античных богов, которые и обратились к Зевсу за помощью. Решение было найдено: их разделили и, что важно, перемешали, усложнив поиск своих «половин». Согласно этой легенде, человек всю жизнь ищет свою изначальную «половину» и, только соединяясь с ней, ощущает свою максимальную мощь и цельность.
Применительно к отпусканию телесных импульсов представляет интерес проблема невынашиваемости у женщин или проблема невозможности зачатия. Как показывает опыт терапевтической работы с такими женщинами (В. Баскаков, 2000), у таких женщин – колоссальный контроль со стороны сознания. И именно этот контроль блокирует своеобразный «биологический автоматизм» (в терминологии В. Райха «оргастическую конвульсию», одна из которых – роды).

Сумасшествие как вид смерти. Этот вид смерти вытекает из перехода психически здорового человека в психически больного, что являет собой смерть прошлой личности (сущности, Self, Эго и др.). Это напрямую связано с потерей контроля со стороны сознания и проявляющимся страхом. Чувства и контроль связаны между собой.
Культура и социум стоят на охране принятых в данной культуре и социуме законов (некультурно проявлять чувства и терять контроль), приводя к «замораживанию» чувств. Уместно в связи с этим вспомнить слова известного отечественного режиссера и актера Р. Быкова, называвшего процессы, которые происходят в теперешней цивилизации и обществе, – шизофренизацией (можно несколько мягче – шизоидизацией). С ним можно согласиться, учитывая скорость развития компьютерных технологий и всемирной паутины Internet – этих своеобразных «виртуальных черных дыр» нашего сознания. Энергия (прежде всего, наших чувств), как пылесосом, отсасывается в эту когнитивную сферу, две остальные (телесная и чувственная) – «замораживаются». Смерть, сильные чувства, которые она несет, восстанавливают этот утраченный баланс. В этом – и своеобразный тупик: Смерть будет привлекать до тех пор, пока будет отталкивать Жизнь. Уход в «виртуальные» наркоманические миры, цена и расплата за которые - смерть, - это бегство и единственное спасение от жизни, потерявшей привлекательность.
Базовым законом, на котором строятся приемы, и характеристикой работы выступает своеобразная «телесная гомеопатия», которая, применительно к танатотерапевтическому процессу, формулируется так: «Минимальные по силе и амплитуде воздействия приводят к максимальным по силе чувствам и переживаниям». Проявляемые в таком случае чувства не ведут (не могут привести!) к отреагированию в силу того, что источник этой янской активности окружен «океаном» иньской составляющей (В. Баскаков, 2001, 2002), но трудно выполняемый практикующими в силу сложности самого режима выполнения, позволяет максимально «заземлить» тело клиента, создать условия для безопасной активизации его чувств, проявлению его мыслей. От танатотерапевта предполагается особое мастерство исполнения этого сложного приема. В танатотерапии процесс умирания рассматривается как процесс, состоящий из двух стадий: своеобразной «вялотекущей» и «активного умирания», соответственно «санации» и «терминации». Оказывая помощь, важно ориентироваться в этих стадиях и выбирать приемы и средства, адекватные самой стадии. Для стадии «санации» – санирующие приемы, для «терминации» - приемы терминирующие. Неадекватность применения приемов не является помощью, приводит к насилию над человеком, подрывает его ресурс.
Инициирующий компонент танатотерапевтического процесса заключается в приобщении (латинское «инициато», итальянское «инициаре», английское «инишиэйт» означают «вводить», «приобщать», «быть причастным») работающего к реальности жизнь/смерть. Смерть – это что? Чем является для меня? Если Смерть – враг, соперник, тогда это – заведомый проигрыш, и в таком случае, что делать: смириться, пасть ниц или встретить с достоинством? Если Смерть – друг, помощник, советчик, то в чем?
Танатотерапия оказывает мощное воздействие, затрагивая и корректируя практически все психологические проблемы человека, выступая эффективным средством релаксации (тотального расслабления).

Вопросы для самопроверки:

 

1. Каковы теоретические основы метода?
2. Каковы основные направления работы метода ?
3. Каковы основные технические приемы тонатотерапии?
4. Каковы факторы терапевтического воздействия?

 

Библиография:

 

1. Баскаков, В. Ю. Минимальные по силе и амплитуде воздействия. Телесно-ориентированная психотерапия [Текст]: хрестоматия / В. Ю. Баскаков. – СПб., 2000. – С. 264–276.
2. Баскаков, В. Ю. Танатотерапия: искусство жизни и смерти [Текст] / В. Ю. Баскаков. – М.: Институт общегуманитарных исследований, 2001. – С. 108–125.
3. Баскаков, В. Ю. Танатотерапия: теоретические основы и практическое применение [Текст] / В. Ю. Баскаков. – М.: Институт танатотерапии, 2002. – 90 с.
4. Бурлачук, Л. Ф. Психотерапия [Текст] / Л. Ф. Бурлачук, А. С. Кочарян, М. Е. Жидко. – СПб.: Питер, 2002. – 466 с.
5. Газарова, Е. Клинические аспекты танатотерапии [Текст] / Е. Газарова // Психотерапия в России: школы, научные исследования и практические достижения: м-лы Всероссийской научно-практической конференции по психотерапии и клинической психологии. – М.: Изд-во Института психотерапии, 2000. – С. 16–17.
6. Гроф, С. Человек перед лицом смерти [Текст] / С. Гроф, Дж. Хэлифакс. – М., 1996. – 246 с.
7. Левин, С. Кто умирает? [Текст] / С. Левин. – К.: София. Ltd., 1996. – 352 с.
8. Психотерапевтическая энциклопедия [Текст] / под ред. Б. Д. Корвасарского. – СПб.: Питер, 1998. – 743 с.
9. Хрестоматия по телесно-ориентированной психотерапии и психотехнике [Текст] / под ред. В. Ю. Баскакова. – М.: Смысл, 1997. – 158 с.

 

Глава 12. Арт-терапия

 

Арт-терапия – использование искусства как терапевтического фактора. Впервые термин «арттерапия» был использован Андрианом Хиллом в 1938 г. Эффективность применения искусства в контексте лечения основывается на том, что этот метод позволяет экспериментировать с чувствами, исследовать и выражать их на символическом уровне.
На начальных этапах терапия искусством отражала представление психоанализа о том, что продукт творчества пациента расценивается как выражение неосознаваемых процессов, происходящих в его психике. Методики терапии искусством основываются на том предположении, что внутреннее «Я» отражается в визуальных формах с того момента, как только человек начинает спонтанно писать красками, рисовать или лепить.
К. Кратохвил разделяет арттерапию на сублимационную, деятельную и проективную, однако это разделение основано на внешнем характере метода и касается только экспрессивного компонента.
Широко распространены взгляды на арт-терапию как на особую форму реагирования и сублимации.
Художественная сублимация возникает тогда, когда инстинктивный импульс человека заменяется визуальным художественно-образным представлением. Творчество рассматривается как средство максимального самовыражения, позволяющее пациенту проявлять себя ярче, чем в письме или речи, а врачу обеспечивает прямой доступ к бессознательному.
Это особенно важно для тех, кто не может «выговориться», кому выразить свои фантазии в творчестве легче, чем рассказать о них. Фантазии, которые изображены на бумаге или выполнены в глине, нередко ускоряют и облегчают вербализацию переживаний. В процессе работы ликвидируется или снижается защита, которая есть при вербальном, привычном контакте, поэтому в результате арт-терапии больной правильнее и реальнее оценивает свои нарушения. Рисование, как и сновидение, снимает барьер «эго-цензуры», затрудняющий словесное выражение конфликтных бессознательных элементов. Как один из вариантов арт-терапии используются зарисовки сновидений и возникающих во сне чувств.
Физическое и физиологическое влияние арт-терапии заключается в том, что изобразительное творчество способствует улучшению координации, восстановлению и более тонкому дифференцированию идеомоторных актов. Нельзя недооценивать также непосредственное воздействие на организм цвета, линий, формы. В своих работах Де Фере открыл зависимость скорости кровообращения и силы мускульных сокращений от цвета и освещения.

 

Терапия искусством преследует множество целей (А. И. Копытин, К. Э. Рудестам):
1. Она дает возможность выражения агрессивных чувств в социально приемлемой манере. Искусство является безопасным способом разрядки напряжения.
2. Ускоряет прогресс в терапии. Подсознательные конфликты и внутренние переживания легче выражаются с помощью зрительных образов, чем в разговоре во время вербальной психотерапии. Невербальные формы коммуникации могут с большей вероятностью избежать сознательной цензуры.
3. Терапия искусством дает основания для интерпретаций и диагностической работы в процессе терапии. Интерпретации чаще не предоставляются терапевтом, а отталкиваются от собственного понимания автора.
4. Терапия искусством позволяет работать с мыслями и чувствами, которые кажутся непреодолимыми. Иногда невербальное средство оказывается единственным инструментом, вскрывающим и проясняющим интенсивные чувства. Например, арт-терапия является менее травматичной для установления диалога с человеком, пережившим насилие.
5. Терапия искусством помогает укрепить терапевтические взаимоотношения. Искусство помогает развить эмпатию и положительные чувства в групповом взаимодействии. Совместное рисование в группе позволяет достичь сплоченности, целостности и близости членов группы.
6. Она способствует возникновению чувства внутреннего контроля и порядка. Для того, что бы вновь обрести контроль над чувствами или ситуацией, иногда важно объективировать эти чувства, например, изобразить их на бумаге. Тогда не чувства продолжают управлять человеком, а человек чувствами. Изображая собственные страхи, иногда неопределенные, мы получаем контроль над ними. Эту возможность можно использовать в виде самопомощи. Также как возможно вести личный дневник, так можно вести и дневник рисунков или дневник поделок.
7. Терапия искусством развивает и усиливает внимание к чувствам. Искусство возникает в результате творческого акта, который дает возможность прояснить зрительные и кинестетические ощущения и позволяет экспериментировать с ними. Мы получаем доступ к собственной энергии и можем ее использовать. Искусство помогает обратиться к внутренним силам человека, делает их более заметными и реальными.
8. Усиливает ощущение собственной личностной ценности и целостности. Культура определяет своеобразие чувства «Я» и является одним из факторов формирования психической целостности. Одной из составляющих положительного представления человека о самом себе является его культурная идентичность.
9. Практически каждый человек может участвовать в арт-терапевтической работе (независимо от возраста, культурного опыта, социального положения, уровня интеллекта). Это делает возможным ее использование с различным контингентом людей.
10. Терапия искусством является средством преимущественно невербального общения. Это делает ее особенно ценной для тех, кто недостаточно хорошо владеет речью, затрудняется в словесном описании своих переживаний либо, напротив, чрезмерно связан с речевым общением. Часто арттерапия бывает полезной при работе с людьми, привыкшими интеллектуализировать и рационализировать, а также с людьми, которые считают выражение чувств слабостью.
11. Терапия искусством основана на мобилизации творческого потенциала человека. Она помогает преодолеть апатию и безынициативность, сформировать более активную жизненную позицию, а также отвечает фундаментальной потребности в самоактуализации – раскрытии широкого спектра возможностей человека и утверждения им своего индивидуально-неповторимого способа бытия-в-мире.

Уровни адаптации, на которые идет воздействие в процессе психотерапии

1. Социально-личностный уровень адаптации: в основе адаптирующегося действия лежит неосознаваемая созидательная гармонизация, интегрирующая сила, некоего эстетического и творческого начала, заложенного в искусстве.
2. Личностно-ассоциативный уровень адаптации: облегчение и компенсация достигаются за счет не столько эстетического действия, сколько вследствие снижения напряжения.
3. Ассоциативно-коммуникативный уровень адаптации: лечебное действие арттерапии достигается подключением интеллектуальных операций (проекция, обсуждение и осознание конфликта), облегчением психотерапевтических контактов и доступа психотерапевта к психопатологическим переживаниям, не требующим эстетического компонента, ибо результат достигается даже при простейшем проективном изображении проблем.
4. Социально-коммуникативный уровень адаптации: в качестве адаптирования используются прикладные возможности творчества, арттерапия рассматривается упрощенно, как один из видов занятости, вариант организации и время препровождения, принципиально не отличающегося от других аналогичных методов.
5. Физиологический уровень адаптации: учитывается физическое, физиологическое и координационно-кинетическое влияние пластического изображения, творчества на организм и психику.
Каждый из элементов классификации допускает использование искусства и в экспрессивном творческом варианте, когда творят сами больные, и в импрессивном, когда используется восприятие уже готового произведения изобразительного творчества.
В зарубежной психотерапии выделяют четыре основных направления в применении арт-терапии:
1. Использование для лечения уже существующего произведения искусства путем их анализа и интерпретации пациентом (пассивная арт-терапия).
2. Побуждение пациентов к самостоятельному творчеству, при этом творческий акт рассматривается как основной лечебный фактор (активная арт-терапия).
3.Одновременное использование первого и второго принципов.
4.Акцентирование роли самого психотерапевта, его взаимоотношения с клиентом в процессе обучения его творчеству.

Арт-терапевтические занятия проводятся двумя способами. В первом случае больным предоставляется возможность нарисовать что-то, вылепить, построить по собственным рисункам на определенную тему, используя для самовыражения пластилин, глину, краски и другие материалы. При этом нередко удается увидеть необычные сочетания цветов, своеобразную форму, самобытное выражение сюжета – все это непосредственно связано с особенностями мироощущения клиента, с его чувствами, переживаниями, отражающими скрытые элементы болезни. Помимо лечебного эффекта арт-терапия позволяет получить также дополнительный диагностический материал. Второй вариант – неструктурированные занятия. Пациенты сами выбирают тему, материал, инструменты. В конце занятия проводится обсуждение темы, манеры выполнения и т.д. Основная задача арт-терапевта на первых этапах – преодолеть смущение клиента, его нерешительность или страх. Нередко сопротивление приходится преодолевать постепенно, чему способствует общение клиентов на группе. На первых порах занятия преследуют коммуникативные и адаптирующие цели. Активная деятельность, творчество способствуют расслаблению, снятию напряжения. Для изменения и повышения самооценки большую роль играет постоянный интерес и положительная оценка со стороны арт-терапевта, других участников группы, а также выставки, устраиваемые в кабинете арт-терапии. Эмоциональная личностная заинтересованность активирует больного. Со временем открывается путь для более активного терапевтического воздействия.
Существует много различных видов терапии искусством. Это использование рисунков, живопись красками, лепка, использование фольги, создание коллажа, также сюда могут быть отнесены: музыкальная терапия, библиотерапия, рисуночная терапия, биографический метод, танцевальная терапия, песочная терапия, кинотерапия.
Материалы используются самые простые, такие, как наборы карандашей всех цветов, глина для лепки, а также деревяшки, камни, кусочки ткани и бумага. Иногда члены группы могут приносить и другие материалы, которые привлекают их: береговой песок и кору деревьев. Помещение должно обеспечивать место для движений и шумных игр. Руководитель старается быть как можно более незаметным, для того чтобы способствовать творчеству.
Е. Крамер указывает на следующие варианты использования материалов:
• манипуляции с целью исследования физических свойств (глина, песок, вода, вкус красок, цвет и т.д.);
• деструктивное поведение с потерей ребенком контроля за своими действиями (рвет бумагу, разбрызгивает краски, бросает карандаши, переливает воду в краски и т.д.);
• стереотипное воспроизведение одних и тех же рисунков и действий;
• рисование графических пиктограмм;
• создание художественных образов.
Такая последовательность использования художественных материалов отражает позитивные моменты коррекционной работы с детьми в случае ее успешности.
Арт-терапия широко используется в работе с детьми и с больными психосоматическими расстройствами. Г. Е. Сухарева, И. В. Карпенкова рекомендуют использовать средства изотерапии для работы с детьми с ЗПР. Показаниями для использования рисуночной терапии, по мнению О.А. Карабановой, являются: трудности эмоционального развития, актуальный стресс, депрессия, снижение эмоционального тонуса, импульсивность эмоциональных реакций; эмоциональная депривация детей, переживания ребенком эмоционального отвержения и чувства одиночества; наличие конфликтных межличностных ситуаций, неудовлетворенность внутрисемейной ситуацией, ревность к сиблингам; повышенная тревожность, страхи, фобические реакции; негативная «Я-концепция», низкая, дисгармоничная, искаженная самооценка, низкая степень самопринятия. Рисование – это творческий акт, позволяющий ребенку ощутить и понять самого себя, выразить свободно свои мысли и чувства, освободиться от конфликтов и сильных переживаний, развить эмпатию, быть самим собой, свободно выражать мечты и надежды. Это не только отражение в сознании детей окружающей и социальной действительности, но и ее моделирование, выражение отношения к ней. Рисование развивает чувственно-двигательную координацию. Его достоинство заключается в том, что оно требует согласованного участия многих психических функций. Образ может выступать для ребенка своеобразным «накопителем», внутри которого могут сохраняться негативные переживания ребенка, до тех пор, пока он не сможет осознать или «принять» их. «Защитная» функция игрового пространства, материала и изобразительного образа предполагает также то, что они обеспечивают возможность регресса психики и тем самым необходимую степень «открытости» ребенка для психотерапевтической работы. Регрессия и отражение регрессивного материала (опыта, ролей, ситуаций) в изобразительном процессе ведут к взаимодействию с этим материалом и его постепенной реинтеграции.
Особенность арт-терапии – свободное выражение себя. Чувственный мир доступнее языку цвета, красок, движений, чем языку слов, который контролируется нами более тщательно. При работе с рисунком, особенно с красками, важно предоставить клиенту возможность выбирать не только краски, но и инструмент, с помощью которого он будет рисовать.
Клиент свободно проецирует и отражает в рисунке свои страхи, какие-то «смутные» телесные ощущения, болезненные симптомы. Рисование или лепка сами по себе – обращение к довольно раннему опыту выражения себя в жизни человека. Кроме того, это процесс, позволяющий реализовать в символической форме свои желания и чувства. Осознавая внутренние противоречия, в мире рисунка пациент имеет власть и возможность перестроить их в пространстве листа, проиграть в рисунке новые модели отношений. Работая с образами рисунка, клиент работает как бы с собой, и те изменения, которые вносит он в поле рисунка, происходят также и на внутреннем плане.

 

Вопросы для самопроверки:

 

1. Каковы основные терапевтические факторы арт-терапии?
2. Каковы формы проведения занятий?
3. Каковы основные технические приемы арт-терапии?
4. Какие Вы знаете основные направления в арт-терапии?

 

Библиография:

 

1. Копытин, А. И. Основы арт-терапии [Текст] / А. И. Копытин. – СПб.: Питер, 2001. – 556 с.
2. Копытин, А. И. Системная арт-терапия [Текст] / А. И. Копытин. – СПб., 2001. – 548 с.
3. Лэндретт, Г. Л. Игровая терапия: искусство отношений [Текст] / Г. Л. Лэндретт. – М.: Международная педагогическая академия, 1994. – 363 с.
4. Оклендер, В. Окна в мир ребенка [Текст] / В. Оклендер // Руководство по детской психотерапии. – М.: Класс, 1997. – 334 с.
5. Психотерапевтическая энциклопедия [Текст] / под ред. Б. Д. Корвасарского. – СПб.: Питер, 1998. – 743 с.
6. Соколов, Д. Сказки и сказкотерапия [Текст] / Д. Соколов. – М.: Класс, 1997. – 147 с.

 

Глава 13. Экзистенциальная психотерапия

 

Собирательное понятие для обозначение психотерапевтических подходов, в которых делается упор на «свободную волю», свободное развитие личности, осознавание ответственности человека за формирование собственного внутреннего мира и выбор жизненного пути (A. M. Cohen, R. D. Smith, 1976).
Термин происходит от позднелатинского existentia – существование. Методы экзистенциальной психотерапии имеют родство с экзистенциальным направлении в философии – философии существования, возникшей в ХХ в. (Бурлачук Л.Ф., 2002). Представителями этого направления в философии являются С. Кьеркегор, К. Ясперс, М. Бубер, Ж. Сартр, А. Камю, Л. И. Шестов, Н. А. Бердяев. Центральное понятие учения – экзистенция (человеческое существование) как нерасчлененная целостность объекта и субъекта; основные проявления человеческой экзистенции – забота, страх, решимость, совесть, любовь. Все проявления определяются через смерть – человек прозревает свою экзистенцию в пограничных и экстримальных состояниях (борьба, страдание, смерть). Постигая свою экзистенцию, человек обретает свободу, которая и есть выбор своей сущности.
Границы экзистенциальной психологии точно не определены, и в литературе существует несколько вариантов ее понимания. В узком смысле термин «экзистенциальная психотерапия» чаще применяется, когда речь идет об экзистенциальном анализе В. Франкла (V. E. Frankl, 1961). Иногда выделяют экзистенциально-гуманистическое направление, крупнейшим представителем которого называют Р. Мея (R. Mey.)
В более широком смысле под экзистенциальной психотерапией понимается экзистенциально-гуманистическое направление в психотерапии в целом. Часто в экзистенциальную психотерапию включают дазайн-анализ (анализ бытия, анализ существования) Л. Бинсвангера (L. Binswanger).
В последнее время разрабатываются и современные подходы в рамках экзистенциальной психотерапии, которые включают индивидуальные и групповые лечебные и коррекционные технологии.
И. Ялом очень точно замечает, что «экзистенциализму нелегко дать определение» (Л. Ф. Бурлачук, 2002). В большинстве философских работ эта проблема разрешается путем перечисления экзистенциальных тем (например: бытие, свобода, выбор, смерть, изоляция, абсурдность) и определения экзистенциального философа как того, чья работа посвящена их исследованию» (И. Ялом, 1999).

 

Филосовские концепции экзистенционализма

Родоначальником экзистенциального направления в философии и психологии стал датский религиозный мыслитель Сёрен Кьеркегор (1813–1855 г. г.). Философию С. Кьеркегора заново открыли лишь в 20-х гг. прошлого века. В своих работах он выдвигал идеи веры как противоположности идеям рационализма, «тоталитаризма причинности», развиваемых главенствовавшей в то время в философской системой Гегеля.
Жизнь человека в целом, как считает С. Кьеркегор, покоится на тех или иных духовных нормах и принципах отношения к жизни. Совокупность этих норм и принципов он называл этикой, различая три не сводимые друг к другу типа жизни, выражающиеся в трех различных этиках. Высшая стадия развития человека (стадия веры) не имеет ничего общего с начальной стадией (эстетической). Вера не дополняет эстетическое и этическое начало жизни, но возвышается над ними, противостоя им обоим.
Первая, эстетическая, стадия жизни человека описывается Кьеркегором в двухтомной работе «Или–или» (1843). Понимая эстетику как чувственность вообще, он писал, что на этой стадии человек обычно одержим страстями. Это делает эстетического человека пленником собственных устремлений, так как неизбежно наступает пресыщение и ощущение бессмысленности существования, сопровождающееся отчаянием.
Второй стадией жизни человека является этическая стадия, которая противоположна эстетической. Основой этической этики служит сознание ответственности и долга каждого человека перед другим человеком, перед человечеством. На этом уровне жизни культивируются постоянство и привычка, а основным требованием становится требование стать самим собой (С. Кьеркегор, 1994).
Религиозная этика, цементирующая подлинное бытие человека, не снимает предшествующие две, а, напротив, является прямым противопоставлением как эстетической, так и этической стадиям жизни человека.
Для психотерапии очень важна преданность или страстность к правде. Преданность здесь понимается не только как интеллектуальное стремление к пониманию правды, но прежде всего как готовность реализовать ее в действии, даже болезненном. С этой позиции все рассуждения и клиента, и психотерапевта могут не иметь никакой ценности до тех пор, пока не поставят их в ситуацию «всё или ничего». Только в ситуации искренней мотивации, чаще всего связанной с предельными страданиями и отчаянием, у человека действительно проявляется желание дойти в исследовании самого себя до самой глубины. Таким образом, С. Кьеркегор привнес в философию и психологию вопрос не только о том, «быть или не быть» индивидом, но и том, «как им быть».
Еще одним мыслителем, оказавшим влияние на развитие экзистенциональизма, был Фридрих Ницше (1844–1900).
Подобно С. Кьеркегору, в своих произведениях Ф. Ницше яростно нападал на простой разум в его бесплодной, фрагментарной, рационалистической форме. Ф. Ницше искал последних пределов рефлексии, чтобы увидеть за ними реальность, которая лежит в основе и разума, и неразума. С его точки зрения, рефлексия в конечном счете – обращение на себя, отражение. Вопросом для живущего экзистенциального человека является то, что он отражает, иначе рефлексия истощает жизненные силы. Как и представители возникшей немного позже глубинной психологии, Ф. Ницше попытался привнести в сферу существования бессознательные источники человеческого величия, впрочем, так же, как и болезненные, саморазрушительные мотивы. Кроме того, и С. Кьеркегор, и Ф. Ницше развивали идею великой силы самосознания. Позже эти философские идеи оформил в своих психологических построениях З. Фрейд, описав слабое и пассивное Эго, «которое живет с помощью Ид», потеряв собственные самонаправляющие силы.
Понятие «воля к власти» вовсе не означает агрессию, соревновательные мотивы или какой-либо другой подобный механизм, как это преподносилось ранее в отечественных учебниках по философии и психологии. Слово «власть» используется Ф. Ницше в своем классическом смысле как potentia, dynamism. Это понятие подразумевает самореализацию индивида в самом полном смысле. Она требует смелости прожить весь индивидуальный потенциал конкретного существования. Это индивидуальное утверждение собственного существования и собственного потенциала как существа, имеющего на это право. Это «мужество быть индивидом».
Важное значение для понимания экзистенциалистских идей в психотерапии имеет феноменология Эдмунда Гуссерля. Критикуя натуралистическую философию и экспериментальную психологию за их естественнонаучный детерминизм, Э. Гуссерль считал, что сведение духовной жизни человека к «объективным» факторам и «телесным» процессам неминуемо ведет к кризису наук о человеке и, как следствие, господству иррационализма.
Э. Гуссерль развивал вариант трансцендентального идеализма, пытающегося в самом познающем субъекте найти универсальные пути конструирования действительности. Э. Гуссерль полагал, что главная характеристика сознания – это его интенциональность, т. е. направленность на предмет.

Другим представителем экзистенционализма, оказавшим существенное влияние на развитие экзистенциально-гуманистического направления в психотерапии, является Мартин Хайдеггер. Своеобразно развивая лозунг Ф. Ницше об «умершем Боге», в своей книге «Бытие и время» М. Хайдеггер заявил о забвении бытия. По его мысли, это связано с тем, что, совершив замечательные открытия, наука воплотила их в инструменты технического господства над природой, в насилие над ней ради получения материальных благ (выгоды).
Вопрос о «смысле бытия», по М. Хайдеггеру, не является просто характеристикой человеческого мышления. Это само бытие задается вопросом о собственном смысле. Для обозначения этой человеческой реальности Хайдеггер предлагает нетрадиционное истолкование немецкого термина Dasein: Da – sein (здесь – бытие), употреблявшегося обычно в смысле «наличное бытие», или «существование вообще».
В «аналитике здесь-бытия» (Daseinanalytik) мир также неотделим от человеческого сознания. Но, в отличие от феноменологии, М. Хайдеггер описывает мир, как он дан сознанию человека до любой рефлексии (не говоря уже о научном опыте). «Здесь–бытие» всегда чье-то, оно всегда некое «я есмь» или «ты еси», конкретно и раскрыто со всеми своими «экзистенциалами» себе самому.
Первый из экзистенциалов – «бытие–в–мире» (In–der–Welt–sein). Он означает, что Dasein всегда конкретно и не может быть сведено к чистой мысли или субъективности. Человек немыслим без мира, с которым он соотносится, поэтому его «бытие–в–мире» существенно отличается от бытия камня или животного (они пребывают в мире иначе, чем человек).
«Падение» – это экзистенциальный процесс самоотчуждения человека, потери собственной подлинности (аутентичности), растворения в «публичном» мире. Описывая безличность людей, погруженных в повседневность, Хайдеггер употребляет субстантивированное неопределенно-личное местоимение das Man.
Подлинность и неподлинность являются результатами выбора каждого человека. Они присутствуют всегда, в любой цивилизации, меняются лишь формы их проявления.
«Заброшенность» – процесс созвучности мира и человека друг другу. Однажды человек осознает, что, независимо от собственных желания или воли, он оказывается помещенным в какой-то мир, где ему приходится жить. Это имеет важное психологическое значение, так как ощущения, чувства и настроения человека оказываются не просто индивидуальными эмоциональными проявлениями, а и знаками того, что имеется в самом мире. Соответственно, переживая «заброшенность», человек открывает, что его бытие есть совокупность возможностей и что выбирать среди них должен он сам.
«Проект» – это экзистенциальный процесс «забегания вперед» самого себя, следующий за открытием своих возможностей. Таково «подлинное существование», свободно выбирающее себя независимо от каких-либо закономерностей внешнего мира, поскольку внешнего мира как такового для «здесь–бытия» нет.
Возможности выбора всегда уже имеют какой-то смысл, уже поняты, истолкованы человеком. Предметов, лишенных смысла, вообще не существует, а то, что наделено смыслом, понимается в терминах проектов, целей «здесь–бытия».
Подлинное (аутентичное) существование начинается с «тревоги». Соответствующее немецкое слово Angst означает страх, однако М. Хайдеггер отличает его как онтологический страх от страха «онтического», обычного, обозначаемого термином Furcht. Обычный, неаутентичный человек страшится чего-то конкретного, ему известного, чаще всего угрожающего его здоровью, социальному престижу, материальному достатку, семейной жизни и т. п. Аутентичный человек начинается с тревоги, когда «здесь-бытие» начинает страшиться самого себя. Угроза исходит ниоткуда, пугает «ничто».
«Здесь–бытие» обнаруживает себя в полном одиночестве. Исчезает власть «публичности», распадаются все привычные основания, мир ощущается чуждым и небезопасным. Но вместе с тем «здесь–бытие» пробуждается к подлинному существованию, к ответственности за собственные деяния.
Кроме того, подлинное существование определяется Хайдеггером как «бытие–к–смерти». «Бытие–к–смерти» означает, что смертность присуща самому «здесь–бытию», это его модус, в котором оно раскрывается в своей подлинности.
Человек умирает, никогда не будучи «завершенным», и в то же самое время он всегда достаточно стар, чтобы умереть. Смерть не нечто, приходящее извне, это возможность самого «здесь–бытия», которое непрерывно «забегает» в будущее, т. е. смерть. Понимание собственной смертности совершает своего рода «внутреннюю революцию» в человеке, заставляя экзистенцию обратиться к собственным возможностям.
Большой вклад в развитие экзистенциальной психотерапии внесла группа так называемых «гуманистических психоаналитиков» (неофрейдистов), никогда не рассматривавших себя как представителей одного направления, но тем не менее очень близких друг другу в своих идеях. Их работы охватывали широкий спектр проблем, но у каждого в этот спектр входили те или иные аспекты экзистенциальной психотерапии. Например, О. Ранк подчеркивал значение воли и тревоги, связанной со смертью; К. Хорни – критическое влияние на поведение представлений о будущем; Э. Фромм прояснил роль в поведении страха свободы; Г. Кайзер писал об ответственности и изоляции.
Философско-теологические воззрения Мартина (Мордехая) Бубера оказали необычайное воздействие как на современные концепции межличностной коммуникации, педагогику, социальные науки, так и на теорию психотерапии.
М. Бубер считал (Л. Ф. Бурлачук, 2003), что стремление к отношениям является «врожденным», данным изначально, и полагал, «что в материнской утробе любой человек знает вселенную (т. е. находится в отношениях с ней) и забывает ее при рождении». У ребенка есть «побуждение» к контакту (изначально тактильному), а затем «оптимальному» контакту с другим существом. Ребенок не знает никакого «Я», он не знает никакого иного состояния бытия, кроме отношений.
М. Бубер также утверждал, что «в начале – отношение». Поэтому человек не существует как отдельная сущность, а «сотворен между». По его мнению, существуют два основных типа отношений и соответственно два типа взаимосвязи: «Я–Ты» и «Я–Оно». Отношения «Я–Оно» – это отношения между человеком и средствами, так называемые «функциональные» отношения, отношения между субъектом и объектом, где полностью отсутствует взаимность. Отношения «Я–Ты» – это целиком взаимные отношения, включающие в себя полное переживание другого. Они отличаются от эмпатии, так как это больше, чем «Я», пытающееся отнестись к «другому».
В первом случае, когда человек соотносится с другим менее чем всем своим существом (например, соотносясь через зависимость или манипуляцию), он остается на объективной позиции наблюдателя, думающего о впечатлении, которое его действия произведут на другого, соответственно превращая встречу Я–Ты во встречу Я–Оно. Поэтому, чтобы перейти во вторую ситуацию, на уровень близкого общения «Я–Ты», необходимо отбросить стереотипы и ожидания, связанные с другим, и позволить сформировать себя ответом другого.
Поворот от другого М. Бубер назвал «рефлексией».
М. Бубер подчеркивал, что хотя отношения Я–Ты и представляют идеал, к которому человеку следует стремиться, осуществляются они лишь в редкие мгновения, так как человеку приходится жить главным образом в мире Я–Оно.

 

Основные представления экзистенциальной психологии и психотерапии

Продолжением идей М. Хайдеггера стал экзистенциальный психоанализ Жана–Поля Сартра. В центре внимания автор ставит идею интенциональности сознания, сформулированную Э. Гуссерлем. Он понимает его как «безличную спонтанность» – многообразие ничем не детерминированных актов (Л. Ф. Бурлачук, 2002).
Главным понятием собственной системы он делает понятие свободы, которую определяет как выбор своего бытия: человек – ничто, поэтому он таков, каким он себя свободно выбирает (свобода выражается в возможности выбирать свое отношение к данной ситуации).
Объективная ситуация не сама по себе ограничивает или подавляет свободу, а лишь в той мере, в какой она переживается как ограничение.
Свобода предполагает независимость по отношению к прошлому, некое отрицание его и даже разрыв с ним. Будущее, а не реальное настоящее, служит критерием свободы. Исходя из этого, свобода обеспечивается только выбором цели и не нуждается в достижении последней.
Аутентичность означает свободное становление, отрицание любой наличной действительности, спонтанный выход за собственные пределы, полноту ответственности за собственные действия. «Подлинное» существование понимается как результат осознания индивидом своей жизненной ситуации и ответственного к ней отношения.
Введением понятия «первоначальный выбор» Ж. П. Сартр попытался заменить психоаналитическое понятие либидо. Он подвергнул резкой критике те биографические исследования, в которых все многообразие человеческой личности сводилось к неким универсальным абстрактным законам.
Экзистенциальный психоанализ Ж. П. Сартра долгое время не оказывал заметного влияния на психотерапевтическую теорию и практику. Большая часть психотерапевтов того времени последовала за идеями М. Хайдеггера. Но в 1960-е г. именно сартровский вариант экзистенциального психоанализа стал определять основные черты такого движения, как «антипсихиатрия».

 

13.1. Экзистенциальный анализ Л. Бисвангера

 

Первую попытку соединения философских идей экзистенциализма и современных ему психиатрических представлений предпринял швейцарский психоаналитик Людвиг Бинсвангер (1881–1966). В 30-х гг. XX в. он предложил психотерапевтическую концепцию экзистенциального анализа (Daseinanalyse), изложив принципы феноменологического описания внутреннего мира клиента.
Л. Бинсвангер был выдающимся психиатром, являлся действительным или почетным членом десятка медицинских академий, а в 1956 г. ему была вручена высшая для психиатра награда – медаль Э. Крепелина.
Прежде всего, Л. Бинсвангер предпринял попытку реформирования психоаналитического учения как системы, выводящей религию и мораль из инстинктивных влечений (Бурлачук Л.Ф., 2002).
Кроме того, психоанализ не устраивал его по тем же причинам, что и любые другие «объясняющие» подходы к человеческому сознанию. Экзистенциальный анализ, с его точки зрения, должен разорвать путы всех специализированных научных концепций человека и описать человеческое существование в его целостности, т. е. антропологически.
Л. Бинсвангер отвергал принцип каузального объяснения психических явлений, ибо субъективный смысл и причинность, по его мнению, исключают друг друга. «Объективистские» концепции не дают истинного понимания душевной жизни невротика. Опыт индивида не должен сводиться к научным понятийным конструкциям, а должен интерпретироваться в его собственных терминах. Субъекту, в том числе и душевнобольному, дано то, что ориентирует его в мире, «возможности», которые им реализуются, определенная настроенность. Поэтому, сколь бы странным ни казался мир того или иного человека, он всегда должен быть понят как осмысленный через осознание потребностей, чувств, забот, эмоций этого человека.
«Неподлинность» становится определяющей характеристикой душевного расстройства, а психическая болезнь рассматривается как высшая степень неподлинности, так как она максимально затрудняет свободный выбор. С ее возникновением нарушается целостность существования, модус «заброшенности» доминирует над всеми остальными. Человек начинает жить в мире навязчивых действий, в котором какие-то внешние, чуждые, страшные силы владеют его сознанием.
В трансцендировании человек выходит за свои пределы. Его сознание в этом смысле всегда есть «сознание о чем-то», и самим актом трансцендирования оно конституирует мир и самое себя. Отклонение от нормы означает создание новой «нормы». Маниакальная «норма», например, является общей для всех «миров», конституируемых маниакальным сознанием, и в этом смысле больной психозом живет в своем собственном мире.
Таким образом, заключает Л. Бинсвангер, все невротические фиксации и идентификации происходят из-за того, что «бытие–в–мире» данного пациента обладает особой «конфигурацией», формирующейся еще в детстве.
Л. Бинсвангер видит задачу экзистенциального психотерапевта в исследовании триады того, что человек «знает – чувствует – желает».
Большая часть симптомов интерпретируется Л. Бинсвангером как результат вращения клиентов в замкнутом кругу: стремление достичь созданного собственным воображением абсолюта терпит крах, что еще больше усиливает чувство собственной ничтожности и желание выйти из этого положения – и так раз за разом. В результате безуспешности всех этих порывов они вообще отказываются сами определять свою жизнь и полностью передают себя во власть других.
Одновременно с разрушением модусов существования происходит и отрыв духовного измерения человеческой экзистенции от телесного.
В дазайн-анализе рассматривается несколько способов существования (модусов). При одномерном способе существования (сингулярный модус) человек живет только для себя. Дуалистический способ существования (дуальный модус) может быть достигнут двумя людьми, любящими друг друга. Плюралистический способ существования (множественный модус) означает формальные отношения с людьми, конкуренцию и борьбу. Анонимный способ существования (анонимный модус) описывает человека, затерявшегося в толпе.
Л. Бинсвангер обращается к «экзистенциальной коммуникации» как к модусу экзистенции. В нем, согласно его интерпретации, преодолеваются конечность и частность человека, беспрестанное блуждание от одной цели к другой. Это состояние, в котором исчезают время и движение. В нем человек соотносится не с каким-либо отдельным аспектом реальности, а с тотальностью бытия. Данный модус Бинсвангер называет «бытие–друг–с–другом», любовным отнесением «Я» и «Ты» в «Мы». Он употребляет здесь субстантивированное «Мы» (die Wirheit), обозначающее существование до разделения на «Я» и «Ты», в котором иначе структурированы пространство и время. В то же время Бинсвангер считал, что индивидуализм ведет к внутренней пустоте, к «ничто», что становится причиной ряда психических заболеваний. Подлинное бытие предполагает, с его точки зрения, что человек стремится не к отрицанию мира, а к соотнесению своего частного существования с «основанием Бытия».
Таким образом, цель психотерапии методом дазайн-анализа состоит в том, чтобы содействовать индивиду в познании. Чтобы суметь понять другого, человек по крайней мере должен быть готов любить его. Критерием эффективности такой психотерапевтической работы выступает восстановление способности к саморазвитию.

 

13.2. Теоретические взгляды М. Босса

 

Теоретические разработки Бинсвангера нашли свое конкретное воплощение в работах М. Босса, Р. Куна и Р. Страуса, Медарда Босса.
Медард Босс родился в 1903 г. в городе Санкт-Галлене в Швейцарии. В двухлетнем возрасте вместе с родителями он переехал в Цюрих. Отучившись в Париже и Вене (где он прошел курс психоанализа у З. Фрейда), в 1928 г. Босс получил медицинскую степень в Цюрихском университете. Как и Л. Бинсвангер, свою деятельность он начал как психиатр в известной швейцарской клинике Бургхёльци, возглавлявшейся Э. Блейлером. После двухлетней стажировки в Берлине и Лондоне у ведущих психоаналитиков того времени (Э. Джонса, К. Хорни, О. Фенихеля, Г. Сакса и В. Райха) он становится практикующим психоаналитиком.
С 1954 г. Медард Босс был профессором психотерапии в Цюрихском университете. Его теоретические воззрения и практические разработки оказали значительное влияние как на развитие психотерапии как в Европе, так и в США.
М. Босс полагал, что нет никакого смысла говорить о существовании чего бы то ни было, если нет того, кто «высвечивает» это сущее, т. е. без человеческого восприятия нет и любого предмета. Человек и мир друг без друга не существуют, они конституируют друг друга, будучи, собственно говоря, единым «бытием-в-мире». Согласно М. Боссу, в «открытости» человека бытие получает возможность проявить себя, но сама эта «открытость» возможна лишь благодаря тому, что бытие открывается человеку.
Необходимо отметить, что единство человека и мира понимается как их мистическое слияние. Человек более не «конституирует» сущее, а служит получателем «послания» бытия, да и сам он «послан» в мир, чтобы бытие могло «открыть» себя. Соответственно человеку нужно освободиться от всех предзаданных интерпретаций и «вслушаться» в «язык бытия», позволяя тем самым «говорить» самому бытию.
Цель «экзистенциального анализа» М. Босс видит в излечении от неврозов и психозов посредством преодоления всех предвзятых понятий и «субъективистских» интерпретаций, заслонивших бытие от человека. По его мнению, необходимо постигнуть «непосредственно данные объекты и феномены человеческого мира», т. е. феноменологически описать изначальный уровень соотнесенности человека с миром, отбросив объяснительные конструкции, искажающие непосредственную данность феномена (Л. Ф. Бурлачук, 2002).
Фундаментальным принципом, лежащим в основе психотерапии, должна быть полная «открытость» клиента. М. Босс предписывает своим клиентам то отношение к миру, которое М. Хайдеггер, вслед за средневековыми мистиками, обозначал понятием Gelassenheit (состояние человека, «позволяющее быть как есть» всему проявляющемуся). Таким образом, невротики и психотики страдают от отсутствия спонтанности, жесткой заданности реагирования, ограниченности видения мира. Поэтому главным условием успешного лечения служит «позволение быть как есть» всему, что проявляется в жизни.
Особое значение М. Босс придает тому, что он называет «позволением клиенту вновь стать ребенком», чтобы затем, шаг за шагом, пройти путь к зрелости.
По М. Боссу, психотерапевт должен заменить родительский авторитет, помочь клиенту освободиться от прежних абсолютизированных ограничительных норм. Те новые ценности, которые должен обрести пациент, определяются обязательством, принятым клиентом по отношению к бытию. Психотерапевт показывает пациенту, что все его нормы, ценности абсолютно субъективны, зависят от других людей и внешних условий. Таким образом, психотерапевт выступает лишь как представитель бытия, он не навязывает клиенту свои ценности взамен старых, но является абсолютным авторитетом, перед которым клиент осознает свои обязательства.
Экзистенциал настроения (настроенности) объясняет то, почему наша открытость миру расширяется или сужается, время от времени высвечивая разные феномены.
Наиболее важным «экзистенциалом» для М. Босса является телесность. Человеческое тело, как он отмечает, служит главным объектом современной медицины, которая понимает его как «манипулируемый материальный предмет», находящийся в определенном пространстве.
М. Босс открыто заявляет, что в противоположность большинству естествоиспытателей нашего времени он является сторонником учения о свободе воли, которая представляет собой непосредственно данный феномен и не нуждается в каких бы то ни было доказательствах.

 

13.3. Антипсихиатрия Р. Лэнга

 

Крайнее выражение идеи экзистенциальной психотерапии приобрели в движении, которое было названо антипсихиатрией. Антипсихиатрия возникла в начале 60-х гг. в Великобритании и получила широкое распространение в Европе. Оно объединило в себе несколько тысяч психиатров, медсестер, служащих, юристов, гуманитариев и бывших пациентов психиатрических клиник, которые ставили перед собой цель ликвидировать ряд медицинских институтов, в особенности психиатрические клиники. Возглавил это движение британский психиатр Рональд Лэнг.
Рональд Лэнг родился в 1927 г. в Глазго. После окончания университета работал армейским психиатром, затем – в клинике Глазго, одновременно читая курс лекций по психиатрии в местном университете. В 1965 г. Р. Лэнг организовал терапевтическую коммуну Кингсли Холл – экспериментальную модель будущих антипсихиатрических коммун.
Известность и высокий авторитет Р. Лэнга в профессиональном сообществе были связаны с его умением описывать «внутренний мир» пациентов и с теми успехами, которых он добивался при лечении психотиков.
Р. Лэнг считал, что экзистенциальная феноменология должна не только дать описание внутреннего опыта личности, но и установить место этого опыта в контексте целостного «бытия–в–мире». При этом понятия клинической психиатрии и психопатологии Р. Лэнг считал совершенно неприемлемыми для понимания этого перехода, так как они разбивают целостность человеческого существования на дихотомии физического и психического, эмоций и тела. Современные психология и психиатрия во всех своих формах дают искаженное представление о внутреннем мире клиента. И соответственно, единственной возможной формой постижения личностного в человеке является экзистенциальная феноменология (Л. Ф. Бурлачук, 2002).
Так же, как и его предшественники, Р. Лэнг опирался в своей концепции на хайдеггеровскую онтологию, но ввел ряд новых положений. Так, главным условием «онтологической безопасности» он считает способность быть автономной индивидуальностью, которая наделяет человека одновременно «самоидентичностью» и способностью вступать в общение с другими. «Онтологическая небезопасность» ощущается как непрерывное наличие угрозы собственному существованию в качестве личности, как тревога.
Р. Лэнг выделяет три формы тревоги, которые, с его точки зрения, чаще всего встречаются при психотических расстройствах: «поглощение», «прорыв», «окаменение» (деперсонализация). Неуверенность в собственной идентичности вызывает страх быть поглощенным другими в общении. В результате личность стремится к изоляции, разрываясь между полюсами полного растворения и полной изоляции. Каждый контакт с реальностью воспринимается ею как нечто ужасное, как угроза «прорыва» неведомых сил. Этот страх переносится и на межличностные отношения.
Чтобы этого избежать, личность превентивно деперсонализирует других. В результате она попадает в замкнутый круг. Чем больше человек превращает других в объекты, тем меньшей становится его собственная «онтологическая безопасность». В таком случае индивид ощущает собственное тело как один из объектов в мире, а не как средоточие своей индивидуальности. Тело становится для него носителем «ложного Я», от которого полностью отрывается «внутреннее», или «истинное Я».
Р. Лэнг предполагал, что ненадежное структурирование психики возникает в раннем детстве и причины его установить невозможно. В дальнейшем индивид предпринимает попытки защиты, которые оказываются несостоятельными.
Чуть позже Р. Лэнг вместе с другим известным теоретиком и идеологом «антипсихиатрии» Д. Купером пишет книгу «Разум и насилие: десятилетие философии Сартра 1950–1960». В ней выделялись два вида дисфункциональных семей. В семьях–«сериях» члены не испытывают друг к другу какого-либо интереса, заботясь только о том, чтобы не выносить сор из избы. Совместное существование покоится в значительной мере на страхе по поводу того, «что скажут другие». В семьях–«нексусах» (узлах) совместное существование поддерживается чувствами страха, тревоги, виновности, с помощью морального шантажа и различных форм психического давления и террора.
С точки зрения Р. Лэнга, в качестве основного «шизофреногенного» фактора выступает постоянное и повторяющееся возникновение парадоксального состояния, когда выдвигаются взаимоисключающие требования с одновременным запретом выхода из данной ситуации – ситуация так называемой «двойной связи». У человека возникает замешательство, сомнение по поводу определимости ситуации вообще. При этом конфликт не осознается, хотя человек чувствует нестерпимость своего положения. Естественно, что главным профилактическим и терапевтическим средством становится доведение конфликта до сознания, раскрытие сознательного или бессознательного обмана со стороны других.
Большинство психотерапевтических систем, считает Р. Лэнг, ориентированы на приспособление клиента к репрессивной цивилизации, разрушающей первоначальное единство бытия и небытия, внешнего и внутреннего. Парадокс экзистенциальной психотерапии Р. Лэнга состоит в том, что «нормальные» настолько больны, что даже не знают о своей болезни, а «больные» – это те, кто начал выздоравливать. Происшедшая подмена психотерапии мистическими «озарениями» вызвала резкую критику даже со стороны коллег Р. Лэнга, оценивших подобные положения «антипсихиатрии» как чрезвычайно опасные прежде всего для пациентов.
Помимо этого в 1950–1960-х гг. экзистенциальные тенденции нашли свое отражение в рамках экспериментальной пато- и социальной психологии (работы Г. Оллпорта, Г. Мюррея, Дж. Келли, А. Маслоу, Р. Мэя и др.), получив в дальнейшем наименование «гуманистической психологии», или «гуманистической психотерапии».

 

13.4. Экзистенциальная психотерапия Дж. Бьюженталя

 

В 1963 г. Джеймс Бьюдженталь выдвинул пять основополагающих постулатов гуманистической психотерапии (И. Ялом, 1999).
1. Человек как целостное существо превосходит сумму своих составляющих.
2. Человеческое бытие развертывается в контексте человеческих отношений (иначе говоря, человек не может быть объяснен своими частичными функциями, в которых не принимается в расчет межличностный опыт).
3. Человек сознает себя (и поэтому не может быть понят психотерапией, не учитывающей его непрерывное, многоуровневое самосознание).
4. Человек имеет выбор (человек не является пассивным наблюдателем процесса своего существования: он творит свой собственный опыт).
5. Человек интенционален (человек обращен в будущее; в его жизни есть цель, ценности и смысл).
Необходимо принять во внимание, что американская гуманистическая традиция и европейская экзистенциальная традиция различаются расстановкой акцентов. Европейская экзистенциальная традиция подчеркивает человеческие ограничения и трагическую сторону существования (возможно, потому что европейцы испытали географическую и этническую замкнутость, эпидемии, войны, жизненную неопределенность), в то время как американскому гуманизму свойственны экспансия, оптимизм, прагматизм.
Изложенные Дж. Бьюженталем постулаты повлияли на развитие других методов, входящих в состав экзистенциально-гуманистического направления психотерапии, (гештальт-терапия, трансперсональные методы, психосинтез и др.).

 

13.5. Экзистенциальное консультирование Р. Мея

 

В англоязычных странах наибольшее распространение получило экзистенциальное консультирование Р. Мэя.
Ролло Мэй родился в 1909 г. Р.Мэй работал в нью-йоркском Институте психиатрии, психоанализа и психологии – главном американском центре неофрейдизма. В 1949 г., после специализации в области клинической психологии в Колумбийском университете, Р. Мэй получил степень доктора философии.
Р. Мэй пытался совместить реформированный психоанализ З. Фрейда с идеями С. Кьеркегора, прочитанного «онтологически», т. е. сквозь «бытие и время» М. Хайдеггера, «экзистенциальный анализ» Л. Бинсвангера и теологию П. Тиллиха. Он пришел к выводу, что причиной неврозов являются не проблемы из прошлого клиента (фиксации либидо, нарушенные объектные отношения и т. п.), а те проблемы, которые он не может решить в настоящий момент. Такая ситуация неминуемо ведет к потере спонтанности, нацеленности в будущее, творческих способностей. Массовая культура, поощряющая конформистские тенденции в обществе, приводит к тому, что современные люди подавляют в себе чувство бытия.
С точки зрения Р. Мэя, психически нормальный человек способен находить конструктивные пути для самовыражения. Для него характерен разрыв между тем, что он есть, и тем, чем он хочет быть, создающий творческое напряжение. Согласно этому исследователю, имеется множество окружающих миров – столько же, сколько людей. Вслед за Л. Бинсвангером Мэй выделяет три «основных модуса мира».
Первый, Umwelt – «внешний мир». Umwelt представляет собой естественный мир, законы природы и окружающую среду. Umwelt и животных, и людей включает в себя биологические потребности, стремления, инстинкты. Он также включает в себя ежедневные и жизненные циклы каждого организма. Естественный мир воспринимается как реальный.
Второй, Mitwelt – «совместный мир». Это социальный мир общения людей с подобными им людьми отдельно и в группах. Р. Мэй пишет о том, что сущность человеческих отношений заключается во взаимном изменении.
Третий, Eigenwelt – «внутренний мир». Eigenwelt уникален у каждого человека и обусловливает развитие самосознания и само-осознания. Eigenwelt также лежит в основе постижения смысла вещи или человека. Именно он определяет индивидуальное отношение к вещам и людям.

Три вида бытия взаимосвязаны.
Ключевым понятием для понимания человеческого мира служит тревога. Р. Мэй отмечает, что тревога неизбежно присутствует в человеческой жизни. Согласно его утверждению, быть человеком – значит быть тревожным. Проводя различие между нормальной и невротической тревогой, он определяет нормальную тревогу как результат угрозы человеческому существованию или ценностям, которые индивид идентифицирует со своим существованием. Одним из источников нормальной тревоги является человеческая экзистенциальная уязвимость по отношению к природе, болезни и смерти. Другой источник тревоги – это потребность постепенно становиться независимым от родителей, связанная с развитием напряженных отношений и кризисов. Но люди могут использовать такие угрозы с пользой для себя в качестве обучающего опыта и продолжать развиваться.
Нормальная тревога характеризуется тремя чертами. Во-первых, выраженность нормальной тревоги соответствует серьезности объективной угрозы, имеющей место в сложившейся ситуации. Во-вторых, нормальная тревога не приводит к подавлению. В-третьих, такую тревогу можно использовать творчески – идентифицировать факторы, обусловившие ее возникновение, и постараться противостоять этим факторам.
Невротическая тревога в корне отличается от нормальной. Прежде всего это неадекватная реакция на объективную угрозу. Такая тревога подразумевает подавление и является скорее разрушительной, чем конструктивной.
Основной принцип экзистенциальной психотерапии Р. Мэя состоит в том, что от невротических страхов индивид освобождается через осознание «базисной тревоги», поскольку, с его точки зрения, имеется обратное отношение между осознанием тревоги и присутствием симптомов. Тревога как страх за само бытие должна «растворить» все невротические фобии. Осознанная тревога, хотя и может быть более болезненной, но может быть использована также для интеграции «Я».
Р. Мэй также считает, что, подобно тревоге, важной частью человеческого существования является и вина. Можно провести различие между нормальной и невротической виной. В основе невротической вины лежат воображаемые проступки, направленные против других людей, родительских приказаний и принятых социальных правил. Нормальная вина – это призыв к совести, она побуждает людей придавать большее значение этическим аспектам своего поведения. Другой формой вины является экзистенциальная, или онтологическая, вина.

Р. Мэй различает три ее формы.
Первая форма соответствует Eigenwelt и является следствием неумения жить в соответствии со своим потенциалом. В качестве примера можно сказать, что люди могут чувствовать вину, считая, что они причинили вред сами себе.
Вторая форма экзистенциальной вины соответствует Mitwelt, в ее основе лежит искажение индивидом действительности своих близких: человек может чувствовать вину, считая, что он причинил вред своим близким или друзьям.
Третья форма экзистенциальной вины соответствует как Umwelt, так и двум другим «видам бытия», и представляет собой «вину разобщения», объектом которой выступает природа как целое.
Р. Мэй описывает чувство экзистенциальной вины как позитивную конструктивную эмоцию. Экзистенциальная вина универсальна, так как она коренится в самоосознании. Таким образом, понятие «экзистенциальная вина» тесно связано с понятием личной ответственности. Сама по себе экзистенциальная вина не является невротической виной, но она обладает потенциалом, необходимым для превращения в невротическую вину. Однако при правильном подходе экзистенциальная вина может принести индивиду пользу, способствуя способности мириться с окружающим миром и сопереживать другим людям, а также развитию творческого потенциала.
В качестве «онтологических условий» человеческого существования Р. Мэй выделил следующие структуры «бытия–в–мире»:
1) центрированность – человек должен иметь мужество видеть себя отдельным и независимым центром всего окружающего, утверждать себя в этом качестве;
2) самоутверждение – человек должен реализовывать себя в выборе;
3) соучастие – человеку необходимо соотносить себя с другими людьми. Невротические симптомы появляются, когда либо соучастие, либо центрированность доминируют;
4) осознание (awareness) – каждый человек имеет опыт самого себя, своих желаний и потребностей. Этот опыт имеется еще до ясного сознания и целесообразного действия;
5) тревога, в которой человеку открывается возможность небытия.
Кроме того, «необходимыми условиями» человеческого существования Р. Мэй считает любовь и волю.
Воля пронизывает все «бытие–в–мире», так как только в акте выбора человек становится идентичным самому себе. Воля рассматривается Р. Мэем как организующий принцип, требующий рефлексии, сознательного решения при реализации желаний. Интенциональные акты воли формируют те смысловые содержания, с которыми имеет дело человек. Это «способ осознания реальности», понимания мира и самих себя. Структура интенциональных актов определяет «бытие-в-мире» каждого человека.

 

13.6. Экзистенциальная психотерапия И. Ялома

 

Еще одним наиболее ярким представителем экзистенциального направления психотерапии является Ирвин Ялом.
Ирвин Ялом родился в 1931 г. в Вашингтоне в семье еврейских эмигрантов, в 1920-х гг. прибывших в США из России.
В 1952 г. И. Ялом получил степень бакалавра гуманитарных наук в университете Джорджа Вашингтона, а в 1956 г. – степень доктора медицины в Бостонском университете. В 1962 г. И. Ялом получил должность преподавателя психиатрии в медицинской школе Стэнфордского университета, а в 1973 г. – профессора.
В 1993 г. И. Ялом покинул Стэнфорд, но не оставил психотерапевтическую практику и продолжал публиковать новые работы. Его работы «Теория и практика групповой психотерапии», «Экзистенциальная психотерапия», «Групповая психотерапия стационарных больных», «Лечение от любви и другие психотерапевтические новеллы» входят в золотой фонд психотерапии. Ялом также является соавтором таких книг, как «Группы встреч: первые факты», «Каждый день понемногу сближает» и «Краткое руководство по групповой психотерапии». В 1993 г. И. Ялом выпустил роман «Когда Ницше плакал», получивший ряд литературных премий.
В своей фундаментальной работе «Экзистенциальная психотерапия» И. Ялом дает следующее определение тому, о чем он пишет: «Экзистенциальная психотерапия – это динамический подход, фиксирующийся на базисных проблемах существования индивидуума» (И. Ялом, 1999). Такими проблемами (экзистенциальными факторами) он считает смерть, свободу, изоляцию и бессмысленность жизни. Соответственно экзистенциальная психотерапия в его понимании основана на модели психопатологии, согласно которой тревога и ее дезадаптивные последствия представляют собой реакцию на эти четыре данности (Л. Ф. Бурлачук, 2002).
И. Ялом также считает, что существуют два типа механизмов психологической защиты, которые могут быть как бессознательными, так и вполне осознанными. Во-первых, это традиционные механизмы защиты (проекция, реакция, отрицание, идентификация и т. п.), которые работают независимо от источника тревоги. Во-вторых, существуют специфические механизмы защиты от каждого из четырех основных беспокойств.
Хотя специфические варианты защиты от каждого из основных беспокойств обычно рассматриваются отдельно, они могут частично совпадать. Кроме того, возможно их перекомбинирование или слияние во всеобъемлющую экзистенциальную модель психопатологии.
Смерть – основной источник тревоги и невротической, и нормальной, и экзистенциальной, причем эти виды тревоги, связанные со смертью, могут быть как осознанными, так и бессознательными. В отличие от многих своих предшественников И. Ялом на основе обширных и продолжительных эмпирических исследований доказывает, что с самого раннего детства люди чрезвычайно озабочены неизбежностью смерти. Для того чтобы справиться с ужасом потенциального несуществования, люди воздвигают психологическую защиту, базирующуюся на отрицании смерти. По его мнению, первый интрапсихический экзистенциальный конфликт – это конфликт между осознанием неизбежности смерти и желанием продолжать жить, конфликт между боязнью несуществования и желанием быть.
По мнению И. Ялома, дети достаточно рано открывают для себя не только сексуальность, но и сущность смерти, хотя их интеллект еще не позволяет им полностью осознать этот факт. Так же, как и в случае сексуальности, дети вытесняют свое первое знание о смерти, воздвигая различные защитные конструкции. Они убеждают себя в том, что смерть является временной, дети не умирают, «я не умру, потому что я особенный», в последний момент на помощь придет спаситель и т. п. Примирение с неизбежностью смерти составляет главную задачу развития в этот период.
При недостатке сведений дети обращаются к другим источникам информации, имеющим различную степень надежности. В связи с этим дети часто отгораживаются от смерти дезинформацией, отрицанием, сказками, эвфемизмами и т. п. И. Ялом делает вывод о том, что очень важно разработать принципы сообщения детям сведений о смерти.
И у детей, и у взрослых И. Ялом выделил два главных механизма защиты от тревоги, связанной со смертью. Прежде всего это вера в свою особенность. В то время как на сознательном уровне большинство людей принимают неизбежность конечности своей жизни, глубоко в душе они могут лелеять иррациональную веру в собственное бессмертие и неприкосновенность. Если этот защитный механизм недостаточно хорошо развит или отсутствует, у людей могут развиваться такие клинические синдромы, как маниакальный героизм, «трудоголизм», отсутствие ощущения времени, самовлюбленность, стремление к власти и контролю.
В основе механизма веры в спасителя, который придет на помощь в последний момент, лежит представление человека о том, что, хотя с ним может случиться что-то плохое, он не одинок в огромной равнодушной Вселенной и некий вездесущий служитель добрых сил в трудный момент придет на помощь и спасет его. Люди, использующие данный механизм защиты, могут ограничивать свою жизнь, попадая в психологическую зависимость от определенного человека.
Свобода прежде всего предполагает, что не существует никакой надежной основы, поддерживающей человеческое существование. Это порождает тревогу и страх, а также необходимость ответственности. Свободные люди ответственны не только за придание миру смысла, но и за свою жизнь, за свои действия и неудачи при совершении действий. Поэтому второй экзистенциальный конфликт – это конфликт между столкновением людей с отсутствием опоры и свободой и их стремлением к обретению основы и структуры.
Механизмы защиты от тревоги, связанной со свободой, помогают индивидам избежать осознания своей ответственности за собственную жизнь. Осознание ответственности влечет за собой развитие состояния, в котором человек «осознает, что создал самого себя, свою судьбу, затруднительное положение, чувства и, если таковое имеет место, собственное страдание». Основной вид защиты – компульсивность, или навязчивость, проявляющаяся в разных сферах жизни и деятельности.
Другие виды защиты от тревоги, связанной со свободой, представляют собой:
1) перенос ответственности на других (в том числе на психотерапевтов);
2) отрицание ответственности посредством изображения себя невинной жертвой или утраты контроля;
3) уклонение от автономного поведения;
4) патологические изъявления желаний.
В изоляции И. Ялом выделяет три формы. При наличии межличностной изоляции, часто переживаемой как одиночество, люди в различной степени отрезаны от других. Возникновение межличностной изоляции может быть обусловлено недостаточным развитием социальных навыков, наличием психических отклонений, собственным выбором или необходимостью.
Как показал в своем исследовании «футурошока» А. Тоффлер, большую роль в создании межличностной изоляции играют перемены в сфере культуры и технологий. Чем более промышленно развитой является та или иная страна, тем сильнее разрушение общинных связей.
При наличии внутриличностной изоляции у людей заблокировано осознание частей самих себя или же люди как бы отделены от некоторых своих частей. Если межличностная изоляция может быть не связанной с патологией, то внутриличностная изоляция подразумевает патологию по определению. Возникновение внутриличностной изоляции обусловлено затруднениями и фрустрацией, которые имеют место на начальном этапе жизни и угрожают какому-либо жизненно важному аспекту чувства «Я», зарождающегося у индивида.
В основе экзистенциальной изоляции лежит положение, согласно которому каждый человек вступает в мир, живет в нем и покидает его одиноким. В конечном счете существует непреодолимая пропасть между «Я» и другими. И. Ялом отмечает, что экзистенциальную изоляцию можно даже отнести к более фундаментальной форме изоляции, а именно к «отделению от мира». Соответственно третий экзистенциальный конфликт – это конфликт между осознанием людьми их фундаментальной изоляции и их желанием устанавливать контакты, искать защиту и существовать в качестве части большего целого (Л. Ф. Бурлачук, 2002).
Экзистенциальная изоляция тесно связана с межличностной изоляцией. Многие люди не в состоянии развивать внутреннюю силу, чувство уверенности в себе и своей самобытности, которые позволили бы им противостоять экзистенциальной изоляции. Они никогда не ощущали подлинной, стимулирующей рост любви и не знают, как предложить ее другим. Если отношения психотерапевт – пациент, характеризующиеся преданностью и аутентичностью, помогают пациентам в противостоянии экзистенциальной изоляции и в примирении с ней, можно с уверенностью сделать вывод, что в прошлом пациенты испытывали недостаток в таких отношениях.
Используя механизмы защиты от тревоги, связанной с изоляцией, люди не относятся к другим как к самим по себе, а используют их для защиты себя.
1) Так, одним из видов защиты людей от одиночества является попытка утвердить себя в глазах других. Такие люди существуют настолько, насколько являются частью сознания других и получают их одобрение. Поэтому часто под видом любви они скрывают свою неспособность любить. Но окружающим рано или поздно надоедает удовлетворять чужую потребность в самоутверждении.
2) Другой вид защиты от тревоги, связанной с изоляцией, – слияние с другим индивидом или группой. Вместо того чтобы противостоять своей изоляции или мириться с ней, люди чувствуют и думают, что они не одни, потому что они часть других.
3) Кроме того, видом защиты от тревоги, связанной с изоляцией, является компульсивная сексуальность. Сексуально компульсивные люди обращаются со своими партнерами скорее как с объектами, чем как с людьми. Им не требуется время для того, чтобы близко сойтись с кем-либо.
Бессмысленность жизни приводит к возникновению четвертого внутреннего экзистенциального конфликта – конфликта между потребностью людей в смысле и безразличным миром, в котором нет никакого смысла. Многие факторы современной постиндустриальной культуры способствуют ослаблению ощущения смысла жизни у людей.
Во-первых, сегодня, несмотря на некоторую моду на религиозность, большинство людей не имеют в своем мировоззрении такого сильного духовного измерения, которое привносило бы некий сакральный смысл в их жизнь. Во-вторых, урбанизация способствует ослаблению контакта с живой и неживой природой, что приводит к «сужению» и искусственности мышления. В-третьих, жители городов в основном проживают в безличных общинах. В-четвертых, многие современные люди отчуждены от своей работы и чувствуют, что участвуют в решении малоинтересных механических и рутинных задач. В-пятых, внимание современных людей меньше поглощают основные потребности, удовлетворение которых необходимо для выживания. Находясь в большей безопасности и имея больше свободного времени, люди все чаще сталкиваются с пропастью бессмысленности. Наконец, в-шестых, современные люди стоят перед возможностью мировых войн и глобального разрушения окружающей среды. Повседневный риск подобных событий приводит к развитию апатии и нигилизма.
Механизмы психологической защиты от бессмысленности также разнообразны. Это может быть все та же компульсивная деятельность (накопление денег, получение максимального удовольствия, абсолютной власти, полного признания, высшего статуса и т. п.), которая рано или поздно заканчивается сомнениями и разочарованием в ее результатах. Это могут быть проблемы, которые позволяют занять и структурировать время (например, хобби, споры, семейные ссоры, общественная и политическая деятельность, «самосовершенствование» и т. п.). Еще один вариант – уже упоминавшийся нигилизм, проповедуя который люди относятся с пренебрежением ко всем источникам смысла, которые другие находят в своей жизни (например, к любви, альтруизму, религиозному служению и т. п.).
Главная цель всех рассмотренных моделей экзистенциальной психотерапии – помочь клиентам научиться переживать свое существование как реальное. Любое психическое расстройство, будь то невроз или психоз, – это, прежде всего потеря ощущения бытия и уменьшение потенциала и глубины осознания. Поэтому любой симптоматический «курс лечения», являющийся отражением «механистического» взгляда на человека, рассматривается как вторичный и ограничивающий существование. Основной акцент делается на «субъективном» индивида, а также на аутентичных отношениях психотерапевт – клиент.
С определенной долей условности можно утверждать, что концепция И. Ялома во многом пересекается с большинством рассмотренных моделей, т. е. в той или иной степени включает большинство из затронутых проблем и применяемых методов. И. Яломом предложены также конкретные методы и техники экзистенциальной психотерапии, которые могут быть рассмотрены как характерные в целом для данного направления.

 

13.7. Технические приемы экзистенциальной психотерапии

 

И. Ялом определял экзистенциальную психотерапию как психодинамический подход. Сразу же необходимо отметить, что существуют два важных различия между экзистенциальной и аналитической психодинамикой (Л. Ф. Бурлачук, 2002). Во-первых, экзистенциальные конфликты и экзистенциальная тревога возникают вследствие неизбежной конфронтации человека с предельными данностями бытия: смертью, свободой, изоляцией и бессмысленностью. Во-вторых, экзистенциальная динамика не подразумевает принятия эволюционной или «археологической» модели, в которой «первое» является синонимом «глубокого». Когда экзистенциальные психотерапевты и их клиенты проводят углубленное исследование, они не сосредоточиваются на повседневных беспокойствах, а размышляют об основных экзистенциальных проблемах. Кроме того, экзистенциальные подходы также могут быть использованы для решения проблем, связанных со свободой, ответственностью, любовью и творческим потенциалом.
В связи со сказанным экзистенциальная психотерапия в основном ориентирована на долгосрочную работу. Однако элементы экзистенциального подхода (например, акцент на ответственности и аутентичности) могут быть включены и в относительно краткосрочную психотерапию (например, связанную с работой с посттравматическими состояниями).
Экзистенциальная психотерапия может проводиться как в индивидуальной, так и в групповой формах. Обычно группа состоит из 9–12 человек. Преимущества групповой формы состоят в том, что клиенты и психотерапевт получают более широкую возможность наблюдать искажения, возникающие при межличностном общении, неадекватное поведение и корректировать их. Групповая динамика в экзистенциальной терапии направлена на выявление и демонстрацию того, как поведение каждого члена группы
1) рассматривается другими;
2) заставляет других чувствовать;
3) создает у других мнение о нем;
4) влияет на их мнение о самих себе.
Наибольшее внимание и в индивидуальной, и в групповой формах экзистенциальной психотерапии уделяется качеству отношений психотерапевт – клиент. Эти отношения рассматриваются не с точки зрения трансфера, а с позиций ситуации, сложившейся у клиентов к настоящему времени, и опасений, мучающих пациентов в данный момент.
Экзистенциальные терапевты описывают свои отношения с клиентами с помощью таких слов, как присутствие, аутентичность и преданность. В индивидуальном экзистенциальном консультировании участвуют два реальных человека. Экзистенциальный психотерапевт – не призрачный «отражатель», а живой человек, который стремится понять и ощутить бытие клиента.
Экзистенциальные психотерапевты не навязывают клиентам собственных мыслей и чувств и не используют контрпереноса. Это связано с тем, что клиенты могут прибегать к различным способам провоцирующего подключения психотерапевтов, которое позволяет им не обращаться к собственным проблемам. И. Ялом говорит о важности неявных воздействий. Речь идет о тех моментах психотерапии, когда терапевт проявляет не только профессиональное, но и искреннее, человеческое участие к проблемам клиентов, тем самым иногда превращая стандартную сессию в дружескую встречу. В своем исследовании конкретных случаев И. Ялом рассматривает подобные ситуации как с позиции психотерапевта, так и с позиции клиента. Он пишет, что для установления и поддержания хороших отношений с клиентом психотерапевту необходима не только полная включенность в ситуацию, но и такие качества, как неравнодушие, мудрость и умение максимально включаться в психотерапевтический процесс.
Главной целью психотерапевта является установление аутентичных отношений в интересах клиента, поэтому вопрос самораскрытия психотерапевта является одним из главных в экзистенциальной психотерапии. Экзистенциальные психотерапевты могут раскрывать себя двумя способами.
Во-первых, они могут рассказывать своим клиентам о собственных попытках примирения с предельными экзистенциальными беспокойствами и сохранения лучших человеческих качеств. И. Ялом считает, что он совершал ошибку, слишком редко прибегая к самораскрытию. Как отмечает И. Ялом (2000), всякий раз, когда он делился с клиентами значительной долей собственного «Я», они неизменно извлекали из этого пользу для себя.
Во-вторых, они могут использовать сам процесс психотерапии, а не фокусировать внимание на содержании сессии. Это использование мыслей и чувств, касающихся того, что происходит «здесь и сейчас», с целью улучшения отношений психотерапевт – клиент.
Кроме этого ключевыми процессами терапевтических изменений, согласно И. Ялому, являются воля, принятие ответственности, отношение к терапевту и вовлеченность в жизнь.

 

Работа с осознанием смерти

Изучение людей, побывавших в экстремальных ситуациях, переживших опыт клинической смерти, а также хронических больных неопровержимо свидетельствует, что углубление осознания смерти может вести к более высокой оценке жизни. Ситуация близости к смерти вызывает у людей самые разнообразные реакции.
Поэтому важно заранее подготовить к этому любого человека и научить его использовать свои болезни как возможность для личностного роста. Осознание уникальности и конечности человеческой жизни приводит к «невыносимой легкости бытия» – переоценке ценностей, акценту на настоящем моменте, более глубокому и полному переживанию искусства, установлению близких и искренних контактов со всеми людьми, пониманию относительности человеческих страхов и желаний, установлению более тесного контакта с природой. Поэтому углубление осознания смерти может также вызывать радикальный сдвиг у клиентов, которые не являются неизлечимо больными (Л. Ф. Бурлачук, 2002).
И. Ялом рекомендует исходить из следующего положения: тревога, связанная со смертью, обратно пропорциональна удовлетворенности жизнью. Углубление осознания неизбежности смерти может усиливать беспокойство, но психотерапевт должен стремиться не обесценивать тревогу клиентов, а помогать им примиряться с ней и использовать ее конструктивно.
Техника «разрешения терпеть» состоит в том, чтобы дать клиентам понять, что обсуждение проблем, связанных со смертью, высоко ценится в консультировании. Это может быть сделано посредством проявления интереса к самораскрытию клиентов в данной области, а также посредством поощрения их самораскрытия. Кроме того, психотерапевтам не следует поддерживать у клиентов отрицание смерти. Наоборот, необходимо активно способствовать тому, чтобы эти вопросы оставались «на виду». Для этого психотерапевт сам должен быть устойчивыми к собственной тревоге, связанной со смертью.
Техника работы с защитными механизмами состоит в идентификации неадекватных механизмов защиты и их отрицательных последствий. Психотерапевты стараются помочь клиентам скорее признать, что они будут жить не вечно, нежели отрицать смерть. Экзистенциальным психотерапевтам требуются такт, настойчивость и умение правильно выбирать время для того, чтобы помогать клиентам идентифицировать свои по-детски наивные взгляды на смерть и изменять их.
Техника работы со сновидениями заключается в том, что экзистенциальные психотерапевты побуждают клиентов рассказывать о своих сновидениях. Так как в сновидениях (особенно в кошмарах) могут в неподавленном и неотредактированном виде проявляться подсознательные темы, в них часто присутствуют и темы смерти. Поэтому обсуждение и анализ сновидений проводятся с учетом экзистенциальных конфликтов, имеющих место у клиентов в данный момент. Однако клиенты не всегда готовы иметь дело с материалом, представленным в их сновидениях.
Техника напоминания о недолговечности (бренности) существования. Психотерапевты могут помогать клиентам идентифицировать тревогу, связанную со смертью, и справляться с ней посредством «настройки» клиентов на признаки смертности, которые являются частью нормальной жизни (так, смерть близких может быть мощным напоминанием о личной смертности; смерть родителей означать, что теперь очередь следующего поколения; смерть детей может вызвать ощущение бессилия в связи с осознанием космического безразличия). Кроме того, столкнуть клиентов лицом к лицу с собственной уязвимостью может серьезная болезнь.
Также осознание смертности напоминает о себе в переходные периоды жизни. Наибольшее значение имеют переход от юности к взрослой жизни, установление постоянных отношений и связанное с этим принятие на себя соответствующих обязательств, уход из дома детей, супружеское разобщение и развод. В среднем возрасте многие клиенты начинают глубже осознавать смерть, поняв, что теперь они не взрослеют, а стареют. Кроме того, потеря работы или неожиданное возникновение опасности крушения карьеры могут сделать осознание смерти гораздо более глубоким.
В повседневной жизни человек постоянно сталкивается с напоминаниями о ходе времени. Физические признаки старения, например появление седых волос, морщин, пятен на коже, уменьшение гибкости суставов и выносливости, ухудшение зрения – все это разрушает иллюзию постоянной молодости. Встречи с друзьями детства и юности показывают, что все стареют. Часто дни рождения и различные годовщины порождают экзистенциальную боль наряду с радостью или вместо нее, так как эти даты являются вехами процесса старения.
Техника использования вспомогательных средств для углубления осознания смерти состоит в том, что клиента просят написать собственный некролог или заполнить анкету с вопросами, которые касаются тревоги, связанной со смертью. Кроме того, психотерапевты могут предложить клиентам пофантазировать на тему своей смерти, воображая «где», «когда» и «как» они ее встретят и как пройдут их похороны. Ялом описывает два способа заставить клиентов взаимодействовать со смертью: наблюдение за неизлечимо больными людьми и включение в группу пациентов неизлечимого онкологического больного.
К этой технике близка техника уменьшения сензитивности к смерти. Психотерапевты могут помогать клиентам справляться с ужасом смерти, многократно вынуждая их испытывать этот страх в уменьшенных дозах. И.Ялом отмечает, что, работая с группами, состоящими из онкологических больных, он часто видел, что страх смерти у этих больных постепенно уменьшается благодаря всего лишь получению новой подробной информации.
Интересный пример смысловой переоценки смерти приводит В. Франкл. К нему обратился пожилой врач, два года пребывавший в депрессии по поводу смерти своей жены. «Как я мог помочь ему? Что мне ему сказать? Так вот, я не стал говорить ничего, а вместо этого поставил вопрос: «Что произошло бы, доктор, если бы вы умерли первым, а вашей жене пришлось бы пережить вас?» – «О, – сказал он, – для нее это было бы ужасно, как бы она страдала!» Тогда я откликнулся: «Видите, доктор, она избежала этих страданий, и именно вы избавили ее от них, но вы должны платить за это тем, что пережили и оплакиваете ее».

 

Работа с ответственностью и свободой

При наличии у клиентов предельного беспокойства, связанного со свободой, психотерапевты сосредоточиваются на повышении осознания пациентами их ответственности за свою жизнь и на оказании клиентам помощи во взятии на себя этой ответственности.
Техника определения видов защиты и способов уклонения от ответственности заключается в том, что психотерапевты могут оказывать клиентам помощь в понимании функций определенных видов их поведения (например, компульсивности) как уклонения от ответственности за выбор. Кроме того, психотерапевты могут совместно с клиентами анализировать их ответственность за собственные несчастья и, если необходимо, ставить пациентов лицом к лицу с этой ответственностью.
Вера Галч и Морис Темерлин на основе анализа аудиозаписей психотерапевтических сессий собрали коллекцию конфронтирующих интервью, направленных на рост осознания ответственности.
Суть этой техники заключается в том, что, когда клиент жалуется на неблагоприятную ситуацию, сложившуюся в его жизни, терапевт интересуется тем, как клиент создал эту ситуацию. Кроме того, терапевт может сосредоточить внимание на том, как клиент использует «язык уклонения от ответственности» (например, часто люди говорят «я не могу» вместо «я не хочу»).
Техника идентификации уклонения от ответственности акцентирует внимание на отношениях психотерапевт – клиент. Психотерапевты ставят клиентов лицом к лицу с их попытками перенести на психотерапевтов ответственность за то, что происходит в рамках психотерапии или вне ее. Для этого очень важно осознание психотерапевтом своих собственных чувств относительно клиентов, помогающих идентифицировать эмоциональные реакции у клиентов.
Многие клиенты, обращающиеся за психотерапевтической помощью, ждут, что терапевт проделает за них всю необходимую терапевтическую работу. Мотивации таких ожиданий могут быть самыми разнообразными, начиная от «Вам лучше, вы более сильный, у вас более выгодная ситуация» и заканчивая «Вы этому учились, это ваша профессия, я вам за это деньги плачу» (Л. Ф. Бурлачук, 2002). Воздействуя таким образом на разные чувства психотерапевта (вину, совесть, добросовестность и т. п.), клиент перекладывает груз ответственности за происходящие с ним изменения на плечи психотерапевта. Задача психотерапевта – помочь клиенту взять ответственность за свою жизнь самому.
Техника столкновения с ограничениями реальности. Поскольку в жизни любого человека периодически возникают объективно неблагоприятные ситуации, эта техника направлена на изменение точки зрения клиента. Такое изменение имеет несколько разновидностей.
Во-первых, психотерапевт может помочь определить те жизненные сферы, на которые клиент в силах продолжать влиять, несмотря на возникшие ограничения. Так, например, изменить факт тяжелого заболевания не в силах никто, но только от человека зависит, занять ли ему по отношению к этому факту позицию пассивной жертвы или попытаться найти аристос – «наилучшее в данной ситуации».
Во-вторых, психотерапевты могут изменить существующую установку по отношению к тем ограничениям, которые изменить нельзя.
Техника противостояния экзистенциальной вине. Как уже отмечалось, в экзистенциальной психотерапии одной из функций тревоги считается призыв к совести. А одним из источников тревоги является вина, обусловленная неудачной реализацией потенциала.
Существует различие между виной за плохой выбор, сделанный в прошлом, и виной, связанной с отказом делать новый выбор. Пока клиенты продолжают вести себя в настоящем так, как они это делали в прошлом, они не могут простить себе выбор, сделанный в прошлом.
Техника высвобождения способности хотеть. Испытывать желания невозможно без контакта со своими чувствами. Поэтому для понимания истинных желаний человека экзистенциальные психотерапевты работают с подавленными и вытесненными аффектами, блокирующими желания. При этом, в отличие от других методов психотерапии, они стараются избегать драматических глобальных прорывов, поскольку их (прорывов) воздействие, как правило, кратковременно. Вместо этого, в пределах контекста аутентичных отношений, экзистенциальные психотерапевты постоянно пытаются ответить на вопрос «Что вы чувствуете?» и «Чего вы хотите?», тем самым исследуя источник и природу блоков клиентов и лежащие в основе этих блоков чувства, которые пациенты стараются выразить.
Техника фасилитации принятия решений состоит в том, что экзистенциальные психотерапевты побуждают клиентов осознавать, что каждому действию предшествует решение. Поскольку при принятии решения исключаются альтернативы, решения – это своего рода пограничные ситуации, в которых люди создают себя сами. Многие клиенты парализуют свою способность принимать решения посредством вопросов, начинающихся со слов «Да, но...» или «Что, если...» (например, «Что, если я потеряю работу и не смогу найти другую?»). Психотерапевт может помочь клиентам исследовать разветвления каждого вопроса «что, если...» и анализировать чувства, которые индуцируются этими вопросами. Психотерапевты могут побуждать клиентов активно принимать решения таким образом, что принятие решения будет способствовать активизации у них собственной силы и ресурсов.
При необходимости экзистенциальные психотерапевты помогают клиентам проявлять волю. Одобрение психотерапевта позволяет клиентам учиться доверять своей воле и обретать уверенность в том, что они имеют право действовать.

 

Работа с изоляцией

Техника конфронтирования клиентов с изоляцией. Психотерапевт может помочь клиенту понять, что в конечном счете каждый человек рождается, проживает жизнь и умирает в одиночестве. Это достаточно болезненно, так как разрушает все превозносимые культурой романтические образцы человеческих взаимоотношений. Тем не менее, как и смерть, осознание тотального одиночества существенно влияет на изменение качества жизни и взаимоотношений. Исследуя свое одиночество, клиенты учатся определять, что они могут и что не могут получить от отношений.
Так, давая оценку проведенным группам, многие участники отмечают тот немаловажный для них факт, что благодаря группам они на некоторое время вырвались из обыденного окружения.
Кроме того, психотерапевт может предложить клиенту следующий эксперимент: на некоторое время отгородиться от окружающего мира и побыть в изоляции. После проведения этого эксперимента клиенты глубже осознают как ужас одиночества, так и масштабы своих скрытых ресурсов.
Техника идентификации механизмов защиты состоит в выявлении защит, которыми пользуются клиенты, чтобы справляться с противоречием между потребностью в принадлежности и фактом экзистенциальной изоляции.
Техника идентификации межличностной патологии. Приняв за критерий идеальную свободу от потребностей или «Я – Ты» отношения, можно определить способы уклонения клиентов от реальных отношений с другими. В какой степени клиенты относятся к другим людям как к объектам, служащим для удовлетворения их желаний и потребностей? Насколько они способны любить? Насколько хорошо они умеют выслушивать собеседников и раскрывать себя? Каким образом они удерживают людей на расстоянии? Психотерапевты могут учить клиентов навыкам принятия и выражения чувств.
Использование отношений психотерапевт – клиент с целью выявления патологии. Экзистенциальные психотерапевты считают, что сосредоточенность исключительно на переносе мешает терапии, поскольку устраняет аутентичные отношения терапевт – клиент. Это связано с тем, что, во-первых, аналитическая парадигма устраняет реальность самих отношений, рассматривая их, в основном, как ключ к пониманию прошлого опыта, а во-вторых, предоставляет психотерапевту рациональное основание для самозащиты. В свою очередь, неспособность к самораскрытию блокирует способность к искреннему и эмпатическому пониманию внутреннего мира другого. Самораскрытие психотерапевта позволяет клиенту делать шаг за шагом в сторону собственного раскрытия.
Исцеляющие отношения. Экзистенциальные психотерапевты стремятся развивать реальные отношения с клиентами. Хотя отношения психотерапевт – клиент и носят временный характер, опыт интимности может быть постоянным. Отношения психотерапевт – клиент могут способствовать самоутверждению клиентов, так как для них чрезвычайно важно, что кто-то, кого они уважают, и кто действительно знает все их сильные и слабые стороны, принимает их. Психотерапевты, которым удалось установить глубокие отношения со своими клиентами, могут помочь им противостоять экзистенциальной изоляции. Кроме того, это помогает клиентам осознать свою ответственность за жизнь и складывающиеся в ней отношения.

 

Работа с бессмысленностью

Техника переопределения проблемы. Когда клиенты жалуются на то, что «жизнь не имеет никакого смысла», они, похоже, допускают, что жизнь имеет смысл, который они не могут найти. Эта точка зрения близка к логотерапевтической позиции. Однако, согласно другим экзистенциальным подходам, люди скорее придают смысл, чем получают его. Поэтому экзистенциальные психотерапевты повышают осознание клиентами того, что в жизни нет никакого объективно присущего ей смысла, но люди ответственны за создание собственного смысла. Часто то, что относится к категории бессмысленности, лучше всего изучать в связи с другими предельными беспокойствами, связанными со смертью, свободой и изоляцией.
Техника определения видов защиты от тревоги бессмысленности. Экзистенциальные психотерапевты помогают клиентам лучше осознавать используемые ими виды защиты от тревоги бессмысленности (Бурлачук Л.Ф., 2002). Прежде всего, это связано с прояснением таких вопросов, как и в какой мере стремление к получению денег, удовольствия, власти, признания, статуса коренится в их неспособности противостоять экзистенциальной проблеме, связанной с бессмысленностью. Защита от бессмысленности может быть одной из причин того, что клиенты относятся к жизни несерьезно, создавая тем самым проблемы, от решения которых они сознательно или подсознательно стремятся уклониться.
Техника содействия клиентам в их более активном участии в жизни состоит в том, что психотерапевт исходит из предположения о врожденном желании клиента всегда участвовать в жизни. Эта техника может заключаться в том, что психотерапевты предлагают клиентам установить и поддерживать аутентичные отношения в ходе психотерапии, что уже является их весомым вкладом в терапевтический процесс. Психотерапевты могут исследовать широкий диапазон надежд и целей клиентов, их системы убеждений, оценивать их способность любить и их попытки творчески выражать себя.
Отметим, что работа с бессмысленностью отличается от работы с другими предельными основаниями. В случаях со смертью, свободой и изоляцией психотерапевт организует процесс таким образом, чтобы клиент встретился с ними лицом к лицу. Однако, когда дело касается бессмысленности, психотерапевт помогает отвернуться от вопроса, приняв решение о вовлеченности в жизнь.

 

Вопросы для самопроверки:
1. Что является основной движущей силой, определяющей существование человека?
2. Каковы технические приемы экзистенциальной терапии?
3. Каковы основные направления работы в рамках экзистенциальной психотерапии?
4. В чем состоит основное отличие данного подхода в психотерапии от остальных?

 

Библиография:
1. Бурлачук, Л. Ф. Психотерапия [Текст] / Л. Ф. Бурлачук, А. С. Кочарян, М. Е. Жидко. – СПб.: Питер, 2002. – 466 с.
2. Макаров, В. В. Избранные лекции по психотерапии [Текст] / В. В. Макаров. – М.: Академ. Проект, 1999. – 415 с.
3. Психотерапевтическая энциклопедия [Текст] / под ред. Б. Д. Корвасарского. – СПб.: Питер, 1998. – 743 с.

4. Франкл, В. Человек в поисках смысла [Текст] / В. Франкл. – М.: Прогресс, 1990. – 366 с.
5. Хрестоматия по гуманистической психотерапии [Текст] / сост. М. Папуш. – М.: Институт общегуманитарных исследований, 1995. – 302 с.

 

Глава 14. Экзистенциальный анализ В. Франкла (логотерапия)

 

Идеи пересоздания жизненных смыслов, но уже в контексте некоторых религиозных положений, были развиты в логотерапии (от древнегр. Logos – смысл) одного из наиболее ярких представителей так называемой Третьей венской школы психотерапии Виктора Франкла.
Виктор Эмиль Франкл родился в 1905 г. в Вене. До 1927 г. он являлся активным членом Общества индивидуальной психологии. В 1930 г. В. Франкл получил степень доктора медицины. С 1942 по 1945 г. он находился в заключении в фашистских концлагерях. В 1946 г. В. Франкл опубликовал книгу «Психолог в концлагере», в которой описал свой опыт пребывания в «лагерях смерти». В 1946 г. он становится директором женской неврологической больницы, а с 1947 г. начинает преподавать в Венском университете. В 1949 г. В. Франкл получил степень доктора философии и возглавил Австрийское общество врачей-психотерапевтов. В 1955 г. он стал профессором неврологии и психиатрии.
С середины 1950-х гг. В. Франкл вел активную просветительскую и общественную деятельность по всему миру.
Согласно представлениям логотерапии, стремление к поиску смысла и реализации смысла своей жизни – врожденная мотивационная тенденция, присущая всем людям. Человеку требуется не состояние равновесия, гомеостаз, а борьба за какую-то цель, достойную его. Человеческое стремление к реализации смысла может быть фрустрировано. «Экзистенциальная фрустрация» может привести к неврозу, коренящемуся в духовной сфере жизни человека. В.Франкл считал, что потеря смысла существования вызвала в западном обществе новый тип невроза – «ноогенный невроз». Эти ноогенные неврозы возникают не вследствие конфликта между влечениями и сознанием, а из-за противоречий между различными ценностями, на основе нравственных конфликтов. Фрустрированная потребность в смысле жизни может компенсироваться в стремлении к власти или к удовольствию.
При этом чем более экономически развитым является государство, тем больше оно страдает от проблем такого рода и тем сильнее распространена в нем точка зрения на духовные поиски личности как на проявление психопатологической симптоматики. В. Франкл замечает, что «поиск человеческого смысла не является патологическим, напротив, это вернейший признак подлинности человеческого бытия. Даже если этот поиск привел к фрустрации, его нельзя рассматривать в качестве симптома болезни. Это духовный дистресс, а не психическое заболевание.
Метод психотерапии и экзистенциального анализа, созданный В. Франклом, представляет из себя сложную систему философских, психологических и медицинских воззрений на природу и сущность человека, механизмы развития личности в норме и патологии, пути коррекции аномалий в развитии личности.
Данная концепция относится к Третьей венской школе психотерапии. Основная идея – вопросы поиска смысла человеческого существования.
В. Франкл противопоставляет стремление к смыслу жизни принципу удовольствия, на котором сконцентрирован психоанализ.
В. Франкл различал две стадии бессмысленности: экзистенциальный вакуум и экзистенциальный невроз. Экзистенциальный вакуум, или экзистенциальная фрустрация, – феномен, характеризующийся субъективными переживаниями скуки, апатии, пустоты, цинизма. Экзистенциальный, или ноогенный, невроз развивается при присоединении к экзистенциальной фрустрации невротической симптоматики. Он может принимать любую клиническую форму, но его главная характеристика – блокированная воля к смыслу. Наиболее типичные варианты реагирования на возникающий экзистенциальный вакуум – конформизм и подчинение тоталитарности.

Один из представителей логотерапии, Сальвадор Мадди, описал три клинические формы экзистенциальной патологии.
1. Крусадерство («идеологический авантюризм») – выискивание для себя наиболее престижных и выигрышных дел и погружение в них с головой.
2. Нигилизм – активная тотальная склонность дискредитировать деятельность, имеющую смысл для других.
3. Вегетативность – крайнее состояние бессмысленности, имеющее широкие когнитивные, аффективные и поведенческие проявления. Когнитивный компонент состоит в хронической неспособности поверить в полезность какого-либо жизненного усилия. Аффективный настрой выражается в умиротворении и скуке, перемежающихся эпизодическими депрессиями. Поведенческая активность колеблется между средним и низким уровнем, но для нее характерно отсутствие избирательности поведения: человеку все равно, чем он занят.
Согласно В. Франклу, непонимание и недооценка значения смысла в жизни человека ведут к тому, что клиентам со стороны психотерапевтов навязываются упрощенные и конформистские «схемы» мира, маскируемые под ту или иную метафору психотерапии. Кроме того, применение критериев «норма – патология» к духовным творениям, а не к личностям их создателей, приводит к вульгаризации, упрощению и релятивности любых социальных, моральных и нравственных ценностей.
Соглашаясь с христианской традицией, В. Франкл утверждает, что существует идеальное царство истин и ценностей, которое не зависит от субъекта. На них направлено «духовное зрение» человека, которое не детерминируется ни биологическими, ни социальными, ни психологическими закономерностями.
Такой «сверхсмысл» вообще превосходит познавательные способности человека. Тремя основополагающими принципами логотерапии являются свобода воли, воля к смыслу и смысл жизни.
Свобода воли, считает В. Франкл, принадлежит к непосредственным данным человеческого опыта. Ее можно феноменологически описать, но невозможно свести к причинным связям. Благодаря ей человек свободен менять позицию по отношению к условиям своего существования, он всегда сохраняет свободу выбирать свою установку в отношении к жизни, он выходит в «ноологическое» или «ноэтическое» измерение, образуя вместе с соматическим и психологическим измерением «антропологическое целое».
Воля к смыслу противопоставляется В. Франклом «принципу удовольствия» психоанализа и «воле к власти» индивидуальной психологии. Он считает, что человеческие мотивы и цели всегда осознанны, поэтому «в конечном счете оказывается, что воля к удовольствию и воля к власти являются производными первоначальной воли к исполнению смысла. При этом он проводит различие между влечениями, подталкивающими человека изнутри, и смыслом, действующим на человека извне и создающим стремление. Стремление предполагает свободу – свободу принимать или отвергать цель, которая притягивает. Стремление также телеологично, т. е. ориентировано на будущее.
Только при наличии воли к смыслу человек способен оказаться лицом к лицу со смыслом. Тогда он становится свободным и ответственным за свои деяния.
Смысл жизни, согласно В. Франклу, «это то, что содержится в ситуации, подразумевающее вопрос и требующее ответа... У каждой проблемы есть только одно решение, и оно правильное; у каждого решения – только один смысл, и он подлинный» (И. Ялом, 1999). Таким образом, осмысленной является абсолютно любая жизнь, в том числе полная лишений и страданий.
Все уникальные смыслы делятся на три основные категории: 1) состоящие в том, что именно личность дает миру как творение; 2) состоящие в том, что личность берет у мира в форме опыта; 3) состоящие в позиции личности по отношению к страданию и судьбе, которую она не может изменить.
Во всех своих работах В. Франкл отмечает, что смысл – это скорее то, что надо найти. Человек не может его изобрести, он должен его открыть.
В. Франкл утверждал, что истинная осмысленность существования возможна лишь у религиозного человека.
Психотерапию В. Франкл называл «медицинским священничеством». Поэтому В.Франкл и его последователи в основном работали с вполне здоровыми с медицинской точки зрения людьми, ведя их к «религиозному возрождению», предпочитая лечить психические заболевания традиционными медицинскими средствами.
Логотерапия заключается в попытках помочь клиенту обнаружить смысл. Одно из наиболее характерных отличий логотерапии от всех остальных экзистенциальных подходов состоит в том, что она «трагически оптимистична».
Логотерапия ставит перед собой цель расширить возможности клиентов видеть весь спектр возможных смыслов, которые содержит в себе любая ситуация. Жизнь человека, согласно данному учению, никогда не может быть бессмысленной. С осознанием смысла, с принятием решения относительно его реализации, с выбором путей реализации неразрывно сопряжена ответственность человека за свою судьбу.
В. Франкл отмечает, что у каждого человека свой уникальный смысл жизни.
В то же время он дает характеристику основных позитивных смыслов (ценностей), характерных для человеческого существования в целом. Ценности – смысловые универсалии, которые обобщают типичные ситуации в истории общества.
В. Франкл отмечал три категории универсальных ценностей:
• Ценности творчества занимают приоритетное место и реализуются в труде и творческой деятельности.
• Ценности переживаний (любовь, привязанность, ненависть и т.д.).
• Ценности отношений – в любой ситуации человек способен занять
осмысленную позицию в отношении к происходящему и придать своему страданию глубокий жизненный смысл, однако обращение к ним оправдано, когда все другие возможности влиять на свою судьбу исчерпаны. Т. о., ценности отношений – нахождение смысла в ситуациях, считающихся безысходными.
В ходе психотерапевтической работы В. Франкл делал акцент на следующих моментах:
• осознание конечности существования;
• осознание смыслов;
• принятие смыслов своего существования (при помощи техники «смыслодрама»);
• осознание ответственности;
• работа с ценностями («шкала ценностей», «повторное проживание жизни»).

 

Основные техники, которые использовались при психотерапевтической работе:

1. «Сократовский диалог» – постановка вопросов и ведение беседы таким образом, чтобы клиент неминуемо приходил к определенному позитивному выводу относительно смысла своего существования.
2. «Дерефлексия» – смещение фокуса внимания клиента с осмысления собственных переживаний и затруднений на переживания и состояние другого человека; при этом несколько меняется смысл проживаемой ситуации.
3. «Парадоксальная интенция» – клиент должен «захотеть», чтобы осуществилось то, чего он боится, при этом парадоксальное предложение должно быть сформулировано в шутливой форме.

 

Сферы приложения логотерапии

Специфическая – для лечения ноогенных неврозов, связанных с утратой смысла жизни. В этом случае эффективно применение техники «сократовского диалога», который призван подтолкнуть клиента к осознанию смысла своего существования. Большое значение играет личность самого терапевта (важно, чтобы он не навязывал «смыслы»).
Неспецифическая – для терапии различных заболеваний (неврозы, алкоголизм, ситуативные депрессивные реакции, ПТСР и др.).

 

Вопросы для самопроверки:

 

1. Что является основной движущей силой, определяющей существование человека?
2. Каковы технические приемы логотерапии?
3. Каковы универсальные ценности по В. Франклу?
4. Каковы основные направления применения логотерапии?

 

Библиография:

 

1. Бурлачук, Л. Ф. Психотерапия [Текст] / Л. Ф. Бурлачук, А. С. Кочарян, М. Е. Жидко. – СПб.: Питер, 2002. – 466 с.
2. Макаров, В. В. Избранные лекции по психотерапии [Текст] / В. В. Макаров. – М.: Академ. Проект, 1999. – 415 с.
3. Франкл, В. Человек в поисках смысла [Текст] / В. Франкл. – М.: Прогресс, 1990. – 366 с.
4. Хрестоматия по гуманистической психотерапии [Текст] / сост. М. Папуш. – М.: Институт общегуманитарных исследований, 1995. – 302 с.

 

Глава 15. Клиент-центрированная психотерапия

 

Относится к числу концепций экзистенциально-гуманистического направления, разработана К. Роджерсом (C. R. Rogers, 1951).
Карл Рэнсом Роджерс (1902–1987) начал научную карьеру в 1927 г. в Институте детского воспитания в Нью-Йорке. С 1945 г. он был исполнительным секретарем в Чикагском университете, а затем работал в университете Висконсина. В 1951 г. Роджерс опубликовал книгу «Клиент-центрированная терапия: современная практика, смысл и теория». Роджерс занимал пост президента Национального исследовательского совета Американской психиатрической ассоциации и президента Американской психотерапевтической академии. С 1966 г. он работал в Центре по исследованию человека, в создании которого принимал участие.
К. Роджерс – создатель не просто нового типа психотерапии, а нового подхода к пониманию человека, в центре которого – личность.
Ч. Девоншир, директор Международного института личностно-центрированного подхода (РСА–I), на одной из профессиональных тренинговых программ (Словакия, 1992) говорил, что «исследования психотерапевтического процесса в течение последних 50 лет позволяют с уверенностью заявить, что наиболее существенные изменения в личности и поведении – результат опыта переживания, а не осознания и понимания». Это заявление идет вразрез с опытом когнитивной психотерапии и плохо согласуется с парадигмой психодинамической психотерапии. Однако в нем отражена специфика «мишени» психотерапевтического процесса в рамках подхода Роджерса. Для личностно-центрированного подхода целью терапии является не содержание проблемы, а глубокие переживания клиента. На практике это означает, что если клиент в ситуации психотерапевтического приема говорит не о своей сокровенной проблеме, а лишь о своих успехах в, предположим, слесарном деле, то не следует подталкивать его к выражению и обсуждению этой проблемы, уважая и принимая такой выбор клиента. В психотерапевтических подходах, центрированных на проблеме, разговор клиента «ни о чем» трактуется как сопротивление терапии. Техника эмпатического понимания специфицирует техническую сторону психотерапевтического подхода Роджерса. Она позволяет, во-первых, перевести контакт на уровень переживаний, а во-вторых, вести работу на этом уровне. Эмпатия здесь – не условие психотерапии (как в большинстве подходов), а собственно психотерапия, ее ядро.
Днем публичного рождения теории К. Роджерса явилась его встреча с американскими психологами в 1940 г. В раннем варианте психотерапии, названном «недирективной психотерапией», акцент был сделан на технике рефлексии – словесном отражении терапевтом чувств клиента (терапевтическое зеркало). Посредством такой обратной связи последний получает возможность осознать свои чувства и без терапевтического руководства, самостоятельно прийти к определенным выводам и решениям. Д. Мирнс (1980) указывал, что вышеприведенное название является неудачным, так как любая психотерапия директивна по своей сути. В 1951 г. К.Роджерс изменил название терапии – она стала именоваться «клиент-центрированной» или «клиент-ориентированной» (client-centered). Этим подчеркивалось, что психотерапия не ориентирована ни на теорию (когда имеется концептуальный аппарат анализа клиента, и в этом смысле терапевт выступает в качестве эксперта, лучше понимающего проблему клиента, чем сам клиент), ни на проблему (когда признается, что единственный способ решить проблему – это погрузиться в нее), а на клиента: он свободен в терапии делать и говорить то, что хочет, он равноправен с психотерапевтом, он – ключевая фигура в создании психотерапевтических изменений. Одна из гипотез клиент-центрированной терапии состоит в том, что человеком, который лучше понимает и изменяет клиента, является сам клиент. В этом новом названии отразился иной фокус психотерапии – факторы, определяющие рост клиента. Акцент был сделан на процессе изменения личности в психотерапевтическом контакте, на условиях, которые способствуют такому изменению.
Термин «клиент» в большей мере, чем термин «пациент», адекватен неманипулятивной, немедицинской модели психотерапии, отражает важность уважения к человеку, который приходит за помощью. Такой человек сам ответствен за свое изменение и не рассматривается как объект диагностики и лечения.
Психотерапия, ориентированная на человека, входит в научное течение, которое называется гуманистической психологией. Ханс Ансбахер, известный представитель адлерианской терапии, выделил шесть характерных черт гуманистической психологии:
1) решающая роль творческой силы человека;
2) антропоморфная модель человека;
3) развитие человека определяют скорее цели, чем причины;
4) холистический, а не «элементный» подход к человеку;
5) необходимость принятия в расчет человеческой субъективности мнений, точек зрения, сознательных и бессознательных импульсов человека;
6) психотерапия основана главным образом на хороших человеческих отношениях.
К. Роджерс и Р. Санфорд (1985) указали на следующие основные черты человеко-центрированной терапии: 1) гипотеза о том, что определенные установки психотерапевта образуют необходимые и достаточные условия терапевтической эффективности; 2) основной акцент – на феноменологическом мире клиента (отсюда определение психотерапии как «клиент-центрированной»); 3) терапевтический процесс ориентирован на изменения в переживаниях, на достижение способности более полно жить в данный момент; 4) внимание в большей степени к процессам изменения личности, а не к статической структуре; 5) гипотеза о том, что одни и те же принципы психотерапии применимы ко всем людям, независимо от того, к какой клинической категории они отнесены – к лицам, страдающим психозами, невротикам или к психически здоровым людям; 6) интерес к философским проблемам, вытекающим из практики психотерапии.
Взгляды К. Роджерса в течение его жизни подвергались известной трансформации. Однако основная идея этой школы не менялась. К. Роджерс стал лишь сильнее подчеркивать значение личностного контакта пациента и терапевта. Поэтому в дальнейшем анализе специфических черт клиент-центрированной терапии нет разделения на идеи раннего и позднего Роджерса.

 

15.1. Теоретические основы метода

 

В любом виде психотерапии эксплицитно или имплицитно ставится вопрос о ресурсах изменения клиента. Это может быть релаксация, уверенность, спокойствие, рассудительность и т. п. Идея состоит в том, чтобы, во-первых, изыскать ресурс изменения (внутри или вне клиента) и, во-вторых, присоединить этот ресурс к проблемному переживанию. Так, например, в технике систематической десенсибилизации универсальным ресурсом является релаксация, которая, «присоединяясь» к стрессогенному объекту, десенсибилизирует его. В подходе К. Роджерса такой ресурс задается специфическими отношениями психотерапевта с клиентом. То, что клиент переживает в терапии, — это опыт быть любимым (K. Rogers, 1955). Очевидно, что этот важный ресурс может возникнуть только в условиях особых, «высококачественных» терапевтических отношений. Такие отношения не могут быть результатом контакта профессионала, знающего технику воздействия, с пациентом. Терапевт представлен в такой терапии как человек, а контакт осуществляется как контакт человека с человеком. Акцент переносится на обеспечение психотерапевтом необходимых и достаточных условий контакта с клиентом, а следовательно, и его терапевтических изменений. Обеспечить эти условия может далеко не каждый психотерапевт, так как они не являются результатом некоторой терапевтической техники. Скорее они представляют собой личностные установки самого психотерапевта. Для изменений клиента необходимы следующие условия. Прежде всего это эмпатическое понимание клиента терапевтом. Терапевт должен воспринимать мир клиента таким, каким видит его сам клиент. При этом терапевт должен не только воспринять слова клиента, но и прочувствовать его переживания.
Опыт клиента, связанный с переживанием того, что психотерапевт понимает его, дает клиенту силу расширить свою Я-концепцию. Таким образом, эмпатическое понимание означает не просто «настройку» терапевта на мир клиента, но и поощрение клиента к дальнейшему «исследованию» своего внутреннего мира. Эмпатический терапевтический ответ является достаточно определенным в техническом отношении. Безусловно, существуют роджерианские клише, наличие которых служит внешним критерием обученности психотерапевта. Эмпатически отреагировать – это дать клиенту ясное понимание того, что психотерапевт его действительно понимает.
Даже при не очень точных эмпатических реакциях психотерапевта клиент может пережить удивительное чувство соприсутствия. Важна не столько точность понимания клиента сама но себе, сколько интерес к миру клиента со стороны терапевта. Эмпатия – это процесс, в котором терапевт становится все ближе и ближе к мыслям и чувствам клиента. Точная эмпатия – идеальный случай.
В речи клиента всегда расставлены акценты на определенных значимых переживаниях. Если психотерапевт отреагирует именно на них (адресуется к ним), то терапевтический контакт состоится. К. Роджерс писал, что клиент-центрированная терапия рассматривает перцептуальное поле клиента как основу его понимания, что вхождение во внутренний мир клиента дает значительные преимущества. Поведение клиента может быть лучше понято как вытекающее из его перцептивного мира. Мир, как он воспринимается клиентом, и есть для него истинная реальность. Эмпатия – это вхождение в личный перцептивный мир другого, сензитивность к постоянно изменяющимся в другом человеке чувственным смыслам, которые плавно переходят друг в друга: к страху, или гневу, или нежности, или смущению, или к чему бы то ни было еще, что переживает он или она.
Эмпатия в работах К. Роджерса имеет следующие характеристики: во-первых, сохранение в эмпатическом процессе собственной позиции эмпатирующего, сохранение психологической дистанции между ним и эмпатируемым, или, другими словами, отсутствие в эмпатии отождествления между переживаниями эмпатируемого и эмпатирующего (что, собственно, и отличает этот процесс от фенотипически сходного процесса идентификации). Во-вторых, наличие в эмпатии сопереживания (каким бы по знаку ни было переживание эмпатируемого), а не просто эмоционально положительного отношения (симпатии) эмпатирующего к эмпатируемому. В-третьих, это динамический процесс, а не статичное состояние. Эмпатия – это ощущение мира клиента так, как если бы он был собственным миром психотерапевта, но обязательно без утраты этого «как если бы».
Эмпатия к человеку в целом – это условие освобождения от защит (искажения и отрицания опыта), эмпатия же к здоровым аспектам – механизм поддержки конструктивных начал личности.
Вторым условием, необходимым для изменения клиента, является позитивное, уважительное отношение к нему. Другие обозначения этого условия – сердечность, принятие, забота и поддержка. Далеко не каждый человек встречает в жизни безусловно позитивное отношение к себе. Прежде всего – это материнское отношение, которое очень редко воспроизводится во взрослой жизни. Безусловное уважение – это уважение без и вне всяких условий, для чего необходимо избегать открытой или скрытой оценки, одобрения или неодобрения, интерпретаций, доверять ресурсам клиента в понимании себя и позитивном изменении. Уважение основывается на том, что человек имеет врожденную глубокую мотивационную тенденцию к самоактуализации – тенденцию к росту, развитию, усовершенствованию потенциальных возможностей. Эта тенденция не является абстрактным теоретическим конструктом. Не следует думать, что психотерапевт лучше знает направление роста клиента, что задача психотерапевта – создать в ходе психотерапевтических интервенций «дорожную карту» для клиента. К. Роджерс рассматривает тенденцию к самоактуализации как вполне конкретное образование, присущее каждому человеку. Такая концептуализация имеет ряд важных следствий. Прежде всего следует помнить о том, что направление этой тенденции уникально, а следовательно, каждый человек идет к росту своим путем. Клиент сам ведет себя по избранному им направлению. К. Роджерс сравнивал роль терапевта с ролью акушерки, которая не производит ребенка, а помогает ему родиться. Одна из наиболее изящных метафор клиент-центрированной психотерапии – метафора парного танца, в котором ведет клиент, а сопровождает психотерапевт.
Принимая чувства и желания клиента, психотерапевт помогает ему «принять эти чувства в себе».
Третьим условием, необходимым для изменения клиента, служит конгруэнтность психотерапевта. Если у психотерапевта отсутствует доверие к клиенту, то он становится осторожным и защищающимся. Он привносит в отношения с клиентом свои страхи и опасения, а порой начинает играть с клиентом, становясь инконгруэнтным. Существует две формы инконгруэнтности: 1) инконгруэнтность между чувствами психотерапевта и его осознанием этих чувств; 2) инконгруэнтность между осознанием этих чувств и их выражением. При второй форме инконгруэнтности психотерапевт сознательно скрывает свои чувства, пытаясь быть «профессионалом» в отношениях с клиентом. Такой «профессиональный фасад» антитерапевтичен для клиент-центрированного терапевта. Результат инконгруэнтности – установление «двойных связей» с клиентом: расхождение вербального и невербального поведения, слов и чувств. Психотерапевт не должен играть роль психотерапевта: улыбаться, когда совсем не до улыбки, печалиться, когда не печально, – одним словом, психотерапевт должен быть в терапии самим собой. Такой психотерапевт способен оказать большое влияние на других людей, установить «прозрачные», «незамутненные» отношения с клиентом. Средством психотерапии является личность терапевта, а не технические приемы.
К. Роджерс писал, что, хотя психотерапевты становятся более привлекательными, когда используют техники, важнее то, какие отношения устанавливаются между терапевтом и клиентом. Главное – не делать что-то вместе с клиентом, а просто быть с клиентом. Таким образом, технический аспект клиент-центрированной терапии редуцируется почти до полного отсутствия. Психотерапевты этого направления открыто говорят о том, что боятся обвинения в техницизме. Роджерс указывал, что три вышеприведенных условия терапевтического изменения клиента – это не техники, а установки психотерапевта, т. е. характеристики его личности, причем именно конгруэнтность терапевта рассматривается как базовое условие, способствующее росту клиента. Конгруэнтность связана с готовностью выразить свои устойчивые чувства, быть открытым в контакте и уклониться от соблазна спрятаться под маской профессионализма. Три условия, необходимые для терапевтического изменения клиента, одновременно служат и требованиями к идеальному психотерапевту. В реальности можно лишь стремиться к этому идеалу.
В ряде исследований получены экспериментальные подтверждения идеи К. Роджерса об условиях терапевтического изменения. Использование Q-техники позволило выявить ряд изменений, происходящих в результате терапии: повышается уровень согласованности между Я-концепцией и Я-идеалом, Я-концепция становится более реалистичной, клиенты обретают уверенность, лучше понимают себя, имеют более комфортные связи с окружающими, меньше переживают чувства вины, обиды и опасности.
Сравнение психотерапевтической работы К. Роджерса с работой лидеров пяти других психотерапевтических школ показало, что клиент-центрированная терапия отличается уровнем эмпатии и безусловного позитивного отношения к клиенту. Психоаналитически ориентированные и эклектические терапевты соглашаются с клиент-центрированной теорией в том, что желательны эмпатия, теплота и безусловно позитивное отношение, но приводимые примеры рационально-эмоциональных, психоаналитически ориентированных и юнгианских интервью имели низкие показатели этих качеств.
К. Роджерс соглашался с тем, что в рамках клиент-центрированной терапии возможно установление отношений переноса, но утверждал, что они не становятся развитыми, полностью оформленными. Отношения переноса возникают в атмосфере оценки, где клиент чувствует, что терапевт знает о нем больше, чем он сам, и, следовательно, клиент становится зависимым. В клиент-центрированной терапии терапевт не является экспертом, не интерпретирует, не критикует, не успокаивает, не хвалит, не направляет клиента. Самое главное – соприсутствие и сопровождение клиента, а сама терапия представляет собой не «способ действия», а «способ существования» с клиентом.
Недирективность – это не поведенческое измерение, а личностное. Стиль работы терапевта не настолько важен, если есть качество отношений. Нужно стремиться к качеству отношений, причем не важно, каким приемом мы этого добиваемся. Содержательная недирективность в отношении к клиенту означает, что терапия ориентирована не на проблему (разговор о проблеме, обсуждение проблемы, поощрение погружения клиента в проблему и т. п.), а на клиента.
Существуют серьезные возражения против универсальности принципа безусловно позитивного отношения к клиенту, не учитывающего характерологические и нозологические особенности. Одним из важнейших условий терапевтического изменения клиента является готовность клиента к изменению, его ответственность за это изменение. Ответственный за себя клиент не склонен к формированию с психотерапевтом отношений переноса.

 

15.2. Генезис невроза

 

Если ребенок не живет в климате безусловно позитивного отношения и переживает хорошее отношение к себе лишь тогда, когда оправдывает ожидания значимых лиц (родителей, учителей и т. п.), то он находится в постоянном, часто неосознаваемом опасении утраты позитивного отношения к себе. В сознании ребенка внутренний опыт разделяется на «хороший» и «плохой», как соответственно согласующийся и несогласующийся с ожиданиями окружающих. Переживаемый ребенком страх потери одобрения и принятия является патогенным и блокирует тенденцию самоактуализации. Ребенок начинает избегать или отрицать собственный опыт самоактуализации, или, другими словами, свой естественный организменный опыт. Например, родители могут не принимать агрессивное поведение ребенка, его плач, крик, шумное поведение и т. п. Естественно возникающий гнев ребенка блокируется. Формируется личность с подавленным гневом и сверхразвитым чувством вины, в Я-концепции которой совершенно отсутствует гнев и которая испытывает значительные трудности при необходимости сказать другим «нет». Помимо этого из-за подавленного гнева такая личность испытывает и физические проблемы (напряженные мышцы шеи и спины). Возможны и другие варианты инконгруэнтности между сознанием и бессознательным, чувствами и словами, поведением и чувствами и т. п. Например, вербально клиент сообщает, что был любимым ребенком в семье, но психотерапевт улавливает у клиента чувства одиночества и заброшенности; клиент говорит, что не чувствует тревоги, а психотерапевт улавливает ее очевидные признаки. Такая инконгруэнтность охраняет Я-концепцию личности: человек воспринимает себя таким (и ведет себя так), каким его хотят видеть близкие. Отказ от себя в угоду другим, инконгруэнтность со своим естественным, организменным опытом – патогенетический механизм развития невроза. Инконгруэнтность поддерживают два механизма психологической защиты: отрицание и искажение. Первый механизм состоит в недопущении в сознание психотравмирующего опыта, который личность бессознательно получает благодаря способности к субцепции (бессознательному восприятию). Искажение представляет собой такую интеллектуальную переработку материала, которая делает его безопасным для Я-концепции. Тревога сопровождает инконгруэнтность Я-концепции и организменного опыта. Опыт, не согласованный с Я-концепцией, может «врываться» в сознание человека очень неожиданно, так что защиты не справляются. Тогда происходит «разрыхление» Я-концепции, что очень болезненно переживается человеком, так как он не в состоянии ассимилировать инконгруэнтный опыт и полон внутреннего напряжения и конфликтов.
Согласно представлениям К. Роджерса, индивид взаимодействует с реальностью, руководствуясь врожденной тенденцией организма к развитию своих возможностей, обеспечивающих его усложнение и сохранение.
Основные положения:
• Человек существует в постоянно меняющемся мире опыта, центром которого является он сам; только сам человек может определять значимость тех или иных событий для него.
• Организм реагирует на окружающее как на определенное феноменальное поле.
• Организм имеет тенденцию к самореализации, дальнейшему усложнению и развитию своих возможностей, которые способствуют сохранению организма.
• Поведение – целенаправленная попытка удовлетворить свои потребности в опыте.
• Эмоции сопровождают реализацию потребности и способствуют целенаправленному поведению.
Организм испытывает удовлетворение при тех стимулах или поведенческих актах, которые усложняют и сохраняют организм и Я как в непосредственном настоящем, так и в отдаленном будущем; поведение направлено в сторону к положительно оцениваемым опытным данным и избегания данных, получивших отрицательную оценку.

 

15.3. Механизмы терапии

 

Порой полагают, что механизм терапии, ориентированной на клиента, состоит в объективации клиентом собственной проблемы и дистанцировании от нее. Такая когнитивистская трактовка причин изменений клиента упрощает подход К. Роджерса (Л. Ф. Бурлачук, А. С. Кочарян, М. Е. Жидко, 2003). Сам К. Роджерс в качестве механизма изменения клиента рассматривал самоактуализирующую тенденцию. В отрыве от конкретной личности клиента и особенностей ее движения в психотерапевтическом процессе трудно указать на специфически роджерианские процессуальные механизмы изменения. Это может быть и когнитивное переструктурирование, и диссоциация эмоций от когнитивной сферы, и расширение сознания и т. п. Задача клиент-центрированного терапевта состоит в том, чтобы создать условия инициации механизма изменения клиента. Выбор же того, что будет делать клиент в терапии, остается за ним, и с этой точки зрения вполне нормальна ситуация, когда клиент лишь выговаривается перед терапевтом – «выпускает пар», задействуя механизм катарсиса. Таким образом, специфический психотерапевтический механизм не задается рамками самой клиент-центрированной терапии и ее техниками.
Условия психотерапевтического процесса:
1) доверие – в контакте психотерапевт-клиент играет более значимую роль, чем техники;
2) терапия основана прежде всего на терапевтических отношениях;
3) считается, что развитие человека определяют скорее цели, чем причины;
4) клиент проживает в терапии опыт быть принятым;
5) решающая роль в терапии принадлежит творческим силам клиента;
6) психотерапевт переживает безусловную положительную оценку по отношению к клиенту;
7) психотерапевт переживает эмпатическое понимание внутренней системы координат клиента;
8) холистический подход.
Коммуникации психотерапевта могут иметь как вербальную, так и невербальную природу, важно лишь, чтобы она была эффективной.
Подчеркивается роль выражения чувств самим психотерапевтом, что способствует более быстрому терапевтическому эффекту.

 

15.4. Результаты терапии

 

К. Роджерс описал процессуальный аспект изменения клиента. После завершения большой исследовательской программы в университете Чикаго, связанной с интенсивным изучением терапевтического интервью, были описаны отдельные процессы изменений клиента. По существу, в рамках этой программы был осуществлен переход от статического анализа отношений между Я-концепцией и Я-идеалом, между Я-концепцией и адаптацией к фокусировке на понятии опыта и процессе становления личности. Этот преимущественный интерес к динамике, а не к статике личности позволил выявить устойчивые изменения клиента во всех проанализированных терапевтических интервью, проведенных К. Роджерсом. Изменения клиента идут в направлении повышения дифференцированности реакций и непосредственности переживания чувств. В результате психотерапии происходят следующие изменения:
1) повышается открытость опыту;
2) углубляются переживания;
3) повышается доверие к собственным проявлениям, к самому себе;
4) формируется внутренний локус оценки;
5) усиливается готовность войти в «процесс жизни»;
6) углубляется знание о себе в процессе переживания.
С принятием своего опыта и переживаний всегда связан значительный риск. Структура личности может быть выражена следующим рисунком (рис. 2).

Рис. 2

 

Только небольшая часть личности является эго-идентифицированной, или эго-синтонной, т. е. принадлежащей сфере Эго. Некоторые личностные проявления (черты, переживания) не являются эго-синтонными и образуют сферы «не-Я» и «симптоматика». Сфера «не-Я» конституируется вытесненными содержаниями и потенциальными эмоциями, а сфера «симптоматика» представляет собой дезидентифицированные проявления (навязчивости, фобии и т. п.), как, например, эпизоды запойного пьянства.
Переживания чувств (не эго-идентифицированных) позволяют войти важной части психики клиента в его сознание, пережить эти чувства как свои. Открытость к опыту – это готовность ввести в собственную Я-концепцию новый опыт. Доверие к собственному организму (актуализационному опыту) возникает при расширении Я-концепции, при включении в нее «нежелательных» аспектов опыта. В этом случае человек дает себе право быть нелогичным в поведении и право на ошибку – то, что является предметом анализа и тренировки в идеологии ассертивности. При появлении доверия к актуализационному опыту, к себе происходит сдвиг от внешнего локуса оценки к внутреннему. И наконец, очень важное качество – готовность быть в процессе. Как подчеркивал К. Роджерс, это означает способность отказаться от фиксированных целей и ожиданий, готовность отказаться от собственных определений жизни, от фиксированных планов. Для терапевта это означает готовность войти в терапию без заранее установленных рамок. Жизнь и все ее конкретные проявления намного богаче, чем мы их определяем. Человек не ограничивает себя позициями «Я-терапевт», «Я-отец», «Я-муж», «Я-преподаватель» и тому подобное и не сводит все многообразие своей жизни к одной из позиций. Он пытается принять все эти позиции, входит в жизненный процесс «с головой», без оглядки, пытаясь отказаться от интеллектуальных и квазиморальных маяков собственного жизненного потока. В психотерапевтическом плане это означает, что фасилитатор групп встреч не должен чувствовать себя сценаристом групп, не должен «делать» групповой процесс для других и за других. Таким образом, для клиент-центрированной терапии важны не поведенческие изменения, а изменения субъективного мира клиента.
Результатом развития личности и максимально эффективной психотерапии становится «полноценно функционирующая личность». Концептуально это понятие означает полную конгруэнтность, способность преодолевать преграды и трудности жизни, творчески себя реализовывать. В результате двадцатипятилетней исследовательской программы выявлено, что такая личность характеризуется позитивной Я-концепцией, эффективным социальным функционированием и готовностью организма отзываться на любые внешние воздействия. Очевидно, что психотерапевтический процесс продвигает клиента к показателям «полностью функционирующей личности». Но клиент вправе остановить терапию в любой момент и вынести из нее ровно столько, сколько может. Поэтому одним из важнейших условий изменения клиента в терапии является его готовность к этому изменению.
Реальная психотерапевтическая практика связана с тем, что клиент-центрированные терапевты действуют по-разному и вносят в психотерапевтический процесс свои особенности и личностно значимые теоретические конструкты. Идея «полностью функционирующей личности» может трактоваться как идея «ребенка» в смысле натуральности, естественности чувств, жизни и проявлений. Это свободное выражение любви, грусти, страсти, печали, тревоги, гнева и т. п. Человек, «закрытый» к переживанию и экспрессии гнева, в значительной мере «закрыт» к переживанию и экспрессии любви. Некоторые терапевты понимают «полностью функционирующую личность» как «духовную развитость», т. е. делают акцент не на живости, естественности, натуральности, а, напротив, на разумности, всепрощении, мудрой успокоенности и т. п.

 

15.5. Технические приемы клиент-центрированной терапии

 

Клиент-центрированная психотерапия осуществляется в индивидуальной и групповой формах.
Технические средства являются дополнением позиции психотерапевта и сами по себе не обеспечивают психотерапевтического продвижения. Наиболее используемыми приемами являются:
– вербализация (техника повторов) – высказывание другими словами того, что говорит пациент, избегая истолкования, привнесения своего материала. Это перефразирование, имеющее целью выделить наиболее существенное и обратить внимание клиента на «острые углы», а также показать, что его не только слушают, но и слышат;
– умелое использование молчания, молчаливое принятие;
– техника рефлексии («терапевтического зеркала») – словесного отражения чувств клиента: повторяются те слова пациента, в которых непосредственно выражаются эмоции;
– «сопровождение» клиента;
– фиксация проблемы;
– конфронтация;
– прояснение;
– суммация;
– работа с метафорой;
– эмпатическая поддержка со стороны психотерапевта.
К. Роджерс подчеркивал, что вопрос должен стоять не о том, как должен вести себя психотерапевт, а о том, каким ему быть. К. Роджерс являлся противником нозологии, любых классификаций и типологий. Общая тенденция направлена на выражение и сообщение пациенту своих устойчивых чувств. Однако не стоит ожидать от психотерапевта, чтобы он был вполне конгруэнтной личностью в каждый конкретный момент. Это скорее идеальное условие, но чем оно более выражено, тем с большей вероятностью будет идти процесс психотерапии и тем значительнее степень происходящей при этом реорганизации личности.

Терапевтическое интервью представляет собой индивидуальную форму, в рамках которой встречаются психотерапевт и клиент. Групповая форма представлена группами встреч.
Остановимся на техниках терапевтического интервью. Следует особо подчеркнуть, что техники клиент-центрированного подхода – это не способ делания (действия), а способ существования с клиентом, поэтому они не могут рассматриваться в отрыве от необходимых и достаточных условий терапевтического изменения. Терапевт-роджерианец ответствен только за свою работу, изменяться или не изменяться – это выбор клиента.
Терапевт и клиент садятся напротив друг друга (часто под небольшим углом). Контакт с клиентом устанавливается в течение первых пяти минут. Если этого не происходит, то, как правило, клиент блокируется. Терапевт сопровождает клиента в его собственные переживания. Описываемая терапия – это терапия, центрированная на клиенте, а не на проблеме. Поэтому нет никакой необходимости тянуть (подталкивать) клиента в его проблему. Клиент сам волен выбирать предмет разговора. Подталкивание к обсуждению сокровенной проблемы может осуществляться и направленными вопросами, и невербальными средствами. При этом содержание реакции терапевта может быть индифферентным по отношению к проблеме клиента. Терапевту важно показать клиенту свою готовность работать с ним. Терапевт должен чувствовать, хочет ли клиент говорить о своей проблеме и как долго он способен это делать, и считаться с этим.
Терапевт сопровождает клиента не в проблему, а в глубину его внутреннего мира, опыта его переживаний, которые важны для клиента «здесь и сейчас». Некоторые клиенты не в состоянии сформулировать собственную проблему на психотерапевтическом сеансе. Формулирование проблемы или глубинных переживаний клиента за него, во-первых, направляет клиента, во-вторых, «втаскивает» клиента в проблему, не учитывает готовности клиента войти в проблему самостоятельно. Формулирование проблемы или глубинных переживаний клиента за него приводит к тому, что терапевт идет впереди клиента, опережает его, задает процесс.
Терапевту не следует спешить спрашивать клиента, просить его уточнить что-либо, если проблема остается непонятой. Основное – быть в процессе вместе с клиентом. Поэтому вопросы психотерапевт задает не для себя, а для клиента. Эти вопросы помогают клиенту быть в процессе, а возможно, помогают ускорить и углубить его. Наиболее изящная метафора психотерапевтического процесса, как мы уже отмечали, – метафора парного танца, в котором ведет клиент, а сопровождает психотерапевт. Следует избегать построения версии проблемы клиента и вести клиента по этой версии, собирая в ходе интервью материал, подтверждающий ее истинность. Любые диагнозы, версии, интерпретации нарушают процесс.
Первоначально К. Роджерс сделал акцент на рефлексивной технике – психотерапевт, как зеркало, отражает переживание клиента, что позволяет ему осознать свой внутренний опыт, несогласованность опыта с Я-концепцией, искажение в Я-концепции. В последние годы в работе Роджерса возросла доля метафор и интуиции.
Рассмотрим некоторые техники, позволяющие быть «в процессе» с клиентом. Клиент имеет право сам выбирать, о чем, сколько и когда говорить, и ответствен перед собой за этот выбор. Удачной будет следующая реакция терапевта: «Ну да, сегодня утром с вами многое произошло...», – после чего терапевт некоторое время ждет в тишине. В это время клиент решает, о чем говорить (из этих пяти частей) и нужна ли ему помощь в изменении. Это дает клиенту свободу, в том числе свободу не изменяться. И в этом случае не нужно тянуть клиента в терапию.
Возможна и другая техника – техника повторов. В этом случае психотерапевт просто пересказывает то, что сказал клиент. После такой реакции терапевта следует пауза. Если клиент, излагая свою жалобу терапевту, говорит много, то техника повторов не сработает – она выведет клиента из процесса. Здесь уместна техника обобщения. Приведенный первый вариант эффективного ответа и является обобщением.
В ранних работах К. Роджерс выразил мнение, что роль терапевта состоит в том, чтобы помочь клиенту понять и прояснить эмоции, которые тот переживает. Позже К. Роджерс писал, что такое понимание слишком интеллектуалистично и подразумевает, что только консультант знает, какие чувства переживает клиент. Если рефлексивная техника становится преобладающей, то это приводит к некачественному терапевтическому контакту.
Интересной техникой является метафора, которую можно использовать и как разовый терапевтический элемент, и как устойчивый образ, сопровождающий весь процесс терапии. Если метафора отвечает опыту клиента, она позволяет ему войти в символический пласт собственного сознания, уйти от предметной определенности мира, накладывающего существенные внешние ограничения на принятие решения самим клиентом.
Метафора является прекрасным средством терапевтической регрессии в том смысле, что освобождает клиента от взрослой определенности мира, его причинно-следственной взаимосвязанности. «Ты чувствуешь, что подошел к краю и должен перебраться на другой берег?» Здесь, конечно же, клиент не дает технических вариантов перехода на другой берег (как построить мост, как найти лодку и т. п.). Этот переход не подчиняется предметной определенности ситуации, и главное здесь – переживания клиента, делающие внутренне необходимым такой гигантский прыжок «на другой берег». Очевидно, что если на уровне первичных метафорических образов проблема решена, то это значительное продвижение клиента к росту.
Важной техникой служат эмпатические ответы терапевта. Эмпатический ответ – это вербализация терапевтом миро- и самоощущения клиента. Эмпатические ответы дают клиенту возможность почувствовать, что терапевт его понимает и находится с ним в одном «танце».
Обучение клиент-центрированной психотерапии – это прежде всего погружение в опыт переживания, качественных отношений. К техникам же человек как бы «дозревает». При этом техники не имеют статуса техники в точном значении этого слова. Подход К. Роджерса – это скорее стиль жизни, чем просто профессиональная техника.

Динамика в процессе психотерапии:
• клиент все более свободен в выражении своих чувств, которое осуществляется по вербальным и моторным каналам;
• его выраженные чувства имеют все большее отношение к «Я» и все реже остаются безликими;
• все чаще он дифференцирует и распознает объекты своих чувств и восприятий, включающие среду, окружающих лиц, собственное «Я», переживания и взаимоотношения между ними;
• его выраженные чувства все больше относятся к несоответствию между каким-то из его переживаний и его концепцией Я;
• пациент начинает осознавать угрозу этого несоответствия;
• он осознает переживание чувств, в отношении которых в прошлом отмечались отказы и искажения;
• концепция Я реорганизуется таким образом, чтобы ассимилировать и включить эти ранее искажаемые и подавляемые переживания;
• по мере изменения концепция Я включает такие переживания, которые ранее были слишком угрожающими, чтобы осознаваться; ослабляются механизмы защиты;
• клиент развивает способность переживать безусловное положительное отношение со стороны психотерапевта без какого бы то ни было чувства угрозы;
• он все более отчетливо чувствует безусловную положительную самооценку;
• источником представления о себе все в большей степени являются собственные ощущения;
• клиент реже реагирует на опыт, исходя из оценок, даваемых значимым окружением; чаще как удовлетворительные расцениваются те стимулы или поведенческие акты, которые сохраняют и усложняют организм и Я как в непосредственном настоящем, так и в отдаленном будущем.

 

Исход терапии относительно личности и поведения включает целый ряд изменений:

1) клиент становится более конгруэнтен, более открыт для опыта, менее защищен;
2) он становится более реалистичным и объективным, эмоциональным в восприятии;
3) он эффективен, решает свои проблемы;
4) психологическая адаптация улучшается, приближаясь к оптимальной;
5) уменьшается ранимость;
6) восприятие своего идеального Я более реалистично и доступно;
7) вследствие увеличения конгруэнтности уменьшается напряжение (физиологическое, психологическое, а также особый тип последнего – тревожность);
8) повышается степень положительной самооценки;
9) пациент воспринимает место оценки и место выбора локализованным внутри самого себя, доверяет себе;
10) правильнее воспринимает окружающих;
11) он сильнее переживает принятие в отношении других людей вследствие меньшего искажения их в своем восприятии;
12) происходят изменения в поведении, увеличивается доля поведения, «принадлежащего» Я клиента;
13) окружающие воспринимают поведение клиента как более социализированное, более зрелое;
14) поведение клиента более креативно, более адаптировано по отношению к каждой новой ситуации и каждой вновь возникающей проблеме и, кроме того, представляет более полное проявление экспрессии его собственных намерений и оценок.
Развивая теорию клиент-центрированной терапии, К. Роджерс неоднократно модифицировал свое понимание роли психотерапевта. Если сначала внимание акцентировалось на создании климата невмешательства, то затем задачей психотерапевта все больше становится отражение эмоций пациента (роль «зеркала»). Следующий период связан с осмыслением процессов и опыта психотерапевтических групп.

 

Вопросы для самопроверки:

 

1. Каковы основные отличия клиент-центрированной терапии?
2. Опишите необходимые и достаточные условия психотерапевтического изменения клиента.
3. Каков патогенез неврозов в концепции К. Р. Роджерса?
4. Какие психотерапевтические механизмы актуализируются в клиент-центрированной психотерапии?
5. Что, согласно представлениям Роджерса, является основными терапевтическими факторами клиентцентрированной терапии?
6. Каковы цели роджерианской терапии?
7. Что такое техника рефлексивных ответов?
8. Опишите технику эмпатических ответов. Опишите технику терапевтической метафоры.
9. Каковы функции метафоры в психотерапевтическом процессе?
10. Каковы требования к консультанту?
11. Каковы основные приемы клиентцентрированной терапии?

 

Библиография:

 

1. Психотерапевтическая энциклопедия [Текст] / под ред. Б. Д. Карвасарского. – СПб.: Питер, 1998.
2. Карвасарский, Б. Д. Психотерапия [Текст]: учебник для студентов мед. вузов / Б. Д. Карвасарский. – СПб.: Питер, 1999.
3. Бурлачук, Л. Ф. Психотерапия [Текст] / Л. Ф. Бурлачук, А. С. Кочарян, М. Е. Жидко. – СПб.: Питер, 2003.
4. Роджерс, К. Клиент-центрированная терапия [Текст] / К. Роджерс. – М.: Ваклер, 1997.
5. Роджерс, К. Консультирование и психотерапия [Текст] / К. Роджерс. – М.: Эксмо-Пресс, 1997.

 

Глава 16. Гештальт-терапия

 

История гештальт-подхода связана с биографией его основателя Фрица (Фредерика С.) Перлза (F. S. Perls). Метод создан американским психологом и психотерапевтом Ф. Перлзом под влиянием идей экзистенциализма, гештальт-психологии, психоанализа, теории Вильгельма Райха и др. Окончив Берлинский университет по специальности «Нейропсихиатрия», Ф. Перлз вместе с К. Хорни в 1926 г. обратился к психоанализу и открыл свою собственную практику в соответствии с принципами фрейдизма. В 1933 г., когда к власти пришел Гитлер, Ф. Перлз эмигрировал в Южную Африку.

16.1. Теоретическая база гештальт-терапии

 

Источники возникновения гештальт-терапии:
• психоанализ;
• феноменология;
• экзистенциальная философия;
• восточные учения;
• телесно-ориентированная психотерапия В. Райха (W. Reich);
• гештальт психология.

Экзистенциальная философия помогла Ф. Перлзу отойти от психоаналитического подхода, согласно которому основное внимание уделяется истории индивидуального развития. Вместо того чтобы искать корни проблем в прошлом своих пациентов, Ф. Перлз предложил всматриваться в настоящее, в то, как они приспосабливаются и живут в своем мире. При таком подходе терапия перестает быть системой извлечения значимой информации из памяти. Ф. Перлз считал, что информация, необходимая для терапевтического изменения, содержится в непосредственном поведении клиента, как тот вступает во взаимодействие с терапевтом и проявляет себя в этом взаимодействии.

Гештальт-психология помогла Ф. Перлзу понять важность феноменологии текущего опыта. Он стал осторожен в интерпретации бессознательного, фокусируя внимание на видимых проявлениях проблем пациентов (F. S. Perls, 1969). В то время как экзистенциализм пытается объяснить, как люди переживают свое существование в данный момент, академическая гештальтпсихология пытается ответить на вопрос, как они воспринимают свое существование (Kempler, 1973). Основатели гештальт-психологии – Келер (Kohler, 1947), Коффка (Koffka, 1935) и Вертгеймер (Wertheimer, 1945) – подчеркивали активность воспринимающего, который структурирует дискретные события и придает им смысл. Свою теорию они противопоставили ранним теориям восприятия, сводившим психические процессы к простой сумме составляющих их компонентов и рассматривавшим воспринимающего как пассивного реципиента сенсорных качеств формы. Один из учителей Перлза, Курт Гольдштейн, применил положения гештальт-теории в области мотивации человеческого поведения. Сам Ф. Перлз распространил положения гельштальт-теории восприятия на изучение личности, использовав понятие «отношение фигуры и фона» для объяснения восприятия чувств, эмоций и телесных ощущений. Современник Ф. Перлза Курт Левин, эксперименты которого положили начало движению Т-групп, позаимствовал принцип целостности Гольдштейна для объяснения взаимодействия человека с его социальным окружением, а также социально обусловленных изменений личности.

Вильгельм Райх оказал влияние на представление Перлза о сопротивлении в терапии. Сопротивление – это термин, который используется для описания переживания внутренней преграды, возникающего у людей по отношению к возможным изменениям в поведении или при сознавании значимых переживаний. Сопротивление также можно рассматривать как защиту от стресса, обусловленного развитием и изменением личности. В. Райх, ученик З. Фрейда, выдвинул предположение, что сопротивление является частью так называемого «мышечного панциря», то есть физического выражения психологической защиты. Он верил, что сопротивление изменениям можно преодолеть путем использования методик прямого телесного контакта. Ф. Перлз заимствовал идею В. Райха о том, что сопротивление проявляется в невербальном поведении, или языке тела. Более полное описание терапии Райха будет дано в 10-й главе.
После переезда в 1946 г. в Соединенные Штаты Ф. Перлз разработал большинство своих оригинальных и продуктивных теорий личностного развития и терапевтического изменения. В 1952 г. он основал Институт гештальт-терапии в Нью-Йорке. Это положило начало новому мощному психотерапевтическому движению. В 1964–1969 гг. Перлз жил в Институте Эсалена в г. Биг-Суре, штат Калифорния, где проводил семинары, терапевтические группы и курсы обучения гештальт-терапии. В 1969 г. он переехал в Канаду для создания Института гештальт-терапии. Зимой 1970 г. его не стало.

Ф. Перлз занимался такими различными вопросами, как теория поля Курта Левина, театр психодрамы, биоэнергетика и метод Ф. Александера. Из каждой области он извлекал то, что могло оказаться значимым для развития его собственной терапевтической модели. Подобно К. Левину, Ф. Перлз отказался от каузального подхода, поиска в поведении ответа на вопрос «почему?», при котором человек рассматривается как «пассивная пешка», управляемая силами среды, и сосредоточился на изучении взаимодействия активной личности и среды, поиске в поведении ответов на вопросы «что?» и «как?» Из психодрамы, биоэнергетики и метода Ф. Александера Ф. Перлз заимствовал упражнения и методики, видоизменив их в соответствии со своими теоретическими представлениями.
Ф. Перлз определяет состояние «здоровья» как стабильность процесса внутреннего гомеостаза, творческого приспособления к среде, реализуемого в ходе разумного удовлетворения потребностей организма.
Ф. Перлз перенес закономерности образования фигуры, установленные гештальт-психологией в сфере восприятия, в область мотивации человеческого поведения. Возникновение и удовлетворение потребностей он рассматривал как ритм саморегуляции организма. Функционирование мотивационной сферы осуществляется по принципу формирования и завершения гештальтов, которые восстанавливают целостность и гармоничность взаимодействий организма с окружающей средой (гештальт – паттерн или конфигурация, специфическая организация частей, которые образуют единое целое). Для сохранения гармонии и здоровья человеку необходимо осуществлять свое Я, реализовывать свои потребности, наклонности, способности. Больным неврозом является человек, хронически препятствующий удовлетворению собственных потребностей, отказывающийся от реализации своего Я, направляющий все свои силы на реализацию Я-концепции, создаваемой для него другими людьми – прежде всего близкими – и которую он со временем начинает принимать свою собственную.

Повторяющиеся затруднения творческого приспособления связаны с накоплением незавершенных гештальтов. Они проявляют себя в расстройствах SELF. SELF – это специфический для каждого человека процесс, характеризующийся его способами реагирования в данный момент в данном поле.
SELF может проявлять себя на границе контакта в трех режимах (рис. 3): ID, EGO, PERSONALYTY.
Функция ID связана с внутренними импульсами, потребностями и побуждениями. Она проявляет себя во время сеанса покраснением кожи, учащением дыхания и т.д. Эта функция может нарушаться при психозах.
Функция EGO – наиболее активная функция, она обеспечивает контакт с окружающей действительностью. Это функция активного осознанного выбора. Данная функция утрачивается при неврозах.
Функция PERSONALYTY наиболее стабильная. Она определяет представления человека о себе самом, а также усвоение полученного опыта. Чаще она нарушается при неврозах.
Нарушения со стороны отдельных составляющих SELF возникают из-за срывов цикл-контакта (взаимодействия организма со средой). Эти срывы возникают ввиду существования сопротивления удовлетворению собственной потребности, нарушающего поцесс творческой адаптации человека к среде. Блокируя удовлетворение данной потребности, сопротивление обслуживает какую-то другую (например, отказываясь от выгодного предложения, человек «обслуживает» свою потребность в безопасности). Сопротивление – чаще всего неосознаваемое или частично осознаваемые действия. Как правило, данные сопротивления возникают в ранний период жизни клиента и связаны с «острой ситуацией высокой интенсивности», проявляя себя в дальнейшем в «хронических ситуациях низкой интенсивности».

Рис. 3

 

16.2. Цикл удовлетворения потребности и механизмы его срыва

 

Цикл реализации потребности (цикл-контакт) включает следующие этапы:
• преконтакт – на этом этапе осознается импульс от внешнего или внутреннего мира, становится ощутимой потребность;
• контактинг – устанавливается контакт со средой, выделяется «фигура», все остальное уходит в фон; осуществляется активный выбор;
• окончательный контакт – момент удовлетворения потребности, когда границы со средой стираются;
• постконтакт – фаза усвоения опыта, гештальт оказывается закрытым.
Но далеко не каждая потребность оказывается удовлетворена, не каждый цикл-контакт оказывается закрыт.
В гештальт-терапии выделяют 8 механизмов нарушения процесса саморегуляции (сопротивлений): интроекция, проекция, ретрофлексия, дефлексия, профлексия, эготизм, девальвация, конфлуенция.
• При интроекции человек усваивает чувства, взгляды, убеждения, оценки, нормы, образцы поведения других людей, которые, однако, вступая в противоречие с собственным опытом, не ассимилируются его личностью.
• Проекция – прямая противоположность интроекции, при ней человек отчуждает присущие ему качества, поскольку они не соответствуют его Я-концепции. Могут быть: зеркальная проекция – другому приписываются мысли и чувства, присущие самому человеку или желаемые; проекция катарсиса – другим приписываются какие-то мысли и чувства, которые не хочется признавать в себе; дополнительная проекция – другим приписываются какие-то мысли и чувства, которые позволяют оправдать собственные.
• Ретрофлексия – «поворот на себя» – наблюдается в тех случаях, когда какие-либо потребности не могут быть удовлетворены из-за блокирования социальной средой, и тогда энергия, предназначавшаяся для манипулирования во внешней среде, направляется на себя. Ретрофлексия может проявляться в мышечных зажимах. Может быть ретрофлексия катарсиса – когда клиент делает себе то, что хотел бы сделать другим; ретрофлексия зеркальная – человек делает себе то, что хотел бы получить от других.
• Дефлексия – это уклонение от реального контакта с другими людьми, проблемами и ситуациями. Может проявляться в форме ритуальности и условности поведения, тенденции «сглаживания» конфликтных ситуаций и т.д.
• Профлексия – когда другому делается то, чего хочется самому.
• Конфлуенция – слияние. Может быть конфлуенция второго типа - стирание границ между «Я» и окружением (идентификация себя с группой, употребление местоимения «мы» вместо «я», трудности в отделении своих мыслей, чувств, желаний от чужих) и конфлуенция первого типа – человек находится в слиянии со своими чувствами и поэтому не может погрузиться в реальность.
• Эготизм – когда границы клиента на замке и он не может раствориться в окружающем.
• Девальвация – обесценивание или отчуждение результата своей деятельности.
В результате действия перечисленных механизмов нарушается цикл удовлетворения потребности; разрушается целостность личности, которая оказывается фрагментированной, разделенной на отдельные части.

Чаще всего в процессе работы приходится сталкиваться со следующими типами внутренних конфликтов:
1. Конфликт между двумя равными положительными потребностями. В данном случае в ходе терапии позволяют реализовать одну или обе потребности, чтобы клиент смог наконец принять решение.
2. Конфликт между положительно заряженной потребностью и негативным прошлым опытом (отсюда – потребность в безопасности). Поэтому в ходе сеанса дают возможность завершить прошлую негативную ситуацию, для того чтобы клиент смог проживать свои потребности в настоящем.
3. Конфликт между в равной степени отрицательно заряженными возможностями. В ходе сеанса в данном случае стимулируют активность клиента.
В процессе гештальт-терапии на пути к раскрытию своей истинной индивидуальности клиент проходит через пять уровней, которые Ф. Перлз называет уровнями невроза.
1. Уровень фальшивых отношений, уровень игр и ролей. Больной неврозом живет согласно ожиданиям других, в результате собственные потребности и цели остаются неудовлетворенными, он испытывает фрустрацию, подавленность и бессмысленность своего существования.
2. Фобический – связан с осознанием фальшивого поведения и манипуляций. Но когда пациент представляет себе, какие последствия могут возникнуть, если он начнет вести себя искренне, его охватывает чувство страха.
3. Тупик – характеризуется тем, что клиент не знает, что делать, куда двигаться. Он переживает утрату поддержки извне, но еще не готов или не хочет использовать свои собственные ресурсы, обрести внутреннюю точку опоры.
4. Имплозия – состояние внутреннего сметения, отчаяния, отвращения к самому себе, обусловленное полным осознанием того, как человек ограничил и подавил себя. Клиент может испытывать огромное внутреннее давление, даже страх смерти.
5. Эксплозия (взрыв) – достижение этого уровня означает формирование аутентичной личности, которая обладает способностью к переживанию и выражению своих эмоций.

 

16.3. Принципы и технические приемы гештальт-терапии

 

Три базовых положения («три кита») гештальта

Осознание (awereness) – осознание на уровне всего существа, включая конитивные, эмоциональные и соматические аспекты.
Актуальность («здесь и теперь») – прошлое и будущее имеют значение в той степени, в которой они актуальны сейчас.
Ответственность – способствовать росту ответственности клиента за свою жизнь. «Не важно, что жизнь сделала с тобой; важно, что ты сам с этим делаешь».
Саморегуляция предполагает осознавание. Ф. Перлз выделил три зоны осознавания: внешний мир, внутренний мир тела и мир фантазий и мыслей.
Принципы и технические процедуры в гештальте связаны с настоящим.

Основными принципами гештальт-терапии являются следующие:
1. Принцип «здесь и сейчас». «Сейчас» – это функциональная концепция того, что и как делает клиент в данный момент.
2. Принцип «я – ты». Психотерапевт побуждает участников группы к непосредственному общению, просит адресовать конкретные высказывания конкретным лицам. Прямая конфронтация мобилизует аффект и живость переживаний.
3. Принцип субъективизации высказываний. Психотерапевт предлагает клиенту заменить объективизированные формы (типа «что-то давит в груди») на субъективизированные («я подавляю себя»). Это помогает пациенту рассматривать себя как активного субъекта, а не пассивный объект, с которым «делаются» разные вещи.
4. Континуум сознания. Это концентрация на спонтанном потоке содержания переживаний, метод подведения клиента к непосредственному переживанию и отказу от вербализаций и интерпретаций. Осознание чувств, телесных ощущений и наблюдение за движениями тела (понимание «языка тела») способствует ориентации человека в самом себе и в своих связях с окружением.
Технические процедуры в гештальте представляют из себя эксперименты, которые способствуют более непосредственной конфронтации со значимым содержанием и переживаниями. Цель эксперементов – достижение эмоционального осознания («ага-переживания»), приводящего к интеграции личности.
Наиболее известными техническими приемами являются следующие:
• Диалог между частями собственной личности (учитывая наличие фрагментации личности при неврозе).
• Незаконченное дело. Пациенту предлагается высказать свои чувства воображаемому собеседнику (с помощью приема «пустого стула») или обратиться непосредственно к участнику группы, который имеет отношение к незаконченному делу.
• Проективная игра. Когда пациент заявляет, что другой человек имеет некое чувство или черту характера, его просят проверить, не является ли это его проекцией (т.е. примерить на себя самого это чувство или черту и проиграть это на группе). При этом может произойти интеграция прежде отвергаемых частей личности.
• Выявление противоположного (реверсия). Явное поведение клиента часто носит характер защиты, скрывающей противоположные тенденции. Для осознания пациентом скрытых желаний и противоречивых потребностей ему предлагают разыграть роль, противоположную той, которую он демонстрирует в группе, это позволяет достичь полного соприкосновения с теми сторонами личности, которые прежде были скрыты.
• Упражнения на воображение («Заброшенный магазин»).
• Амплификация – усиление. Клиенту предлагают усилить неприятное ощущение или телесный зажим, для того, чтобы активизировать противоположную тенденцию.
• Драматизация. Просят усилить жест или напряжение, для того чтобы клиент лучше осознал те чувства, которые стоят за этими проявлениями, и смог проследить, с какой ситуацией в прошлом они связаны.
• Монодрама – проигрывание ситуации.
Большое внимание уделяется в гештальт-терапии работе со сновидениями клиентов, но сны, в отличие от психоанализа, не интерпретируются, а служат для интеграции личности.
Гештальт-терапия проводится как в виде индивидуальной терапии, так и в виде групповой.

Хотя гештальт-терапия формировалась как метод индивидуальной психотерапии, ее групповая форма стала наиболее распространенной. В середине 60-х гг. Ф. Перлз объявил о своем намерении оставить индивидуальные занятия и перейти к групповым формам работы (F. Perls, 1967). Однако обычная гештальт-группа сильно отличается от групп других видов. Если Т-группы и инкаунтер-группы вовлекают в работу всех членов группы и поощряют взаимодействие между ними, гештальт-терапия, как ее описывал Ф. Перлз и как ее практиковали многие его ученики (Simkin, 1968), представляет собой договорное общение группового лидера и отдельного участника, который добровольно решается стать клиентом, сев на так называемое эмоционально «горячее место», то есть на стул рядом со стулом терапевта. Остальные члены группы без комментариев наблюдают за терапевтическим процессом, взаимодействием терапевта и клиента. Хотя в некоторых упражнениях гештальттерапии могут участвовать все члены группы, чаще всего им отводится роль молчаливых зрителей и выразителей групповой поддержки. Ценность групповой работы Ф. Перлз (Stevens, 1977) видел в том, что члены группы, наблюдая за поведением работающего клиента, начинают лучше понимать себя и собственные проблемы. Члены группы могут отождествиться с клиентом, находящимся на «горячем месте». Кроме того, по принципу цепной реакции при возникновении сильного эмоционального переживания у одного члена группы аналогичные переживания могут возникнуть и у остальных. Таким образом, предполагается, что наблюдение само по себе способствует осознанию и изменению.

 

Вопросы для самопроверки:

 

1. Каковы основные источники возникновения гештальт-терапии?
2. Что входит в понятие SELF?
3. Каковы основные причины срыва цикл-контакта?
4. Какие проявления отдельных функций SELF мы можем наблюдать?
5. Основные принципы гештальт-терапии.
6. Уровни невроза по Ф. Перлзу.
7. Каковы основные технические приемы гештальт-терапии?

 

Библиография:

 

1. Гингер, С. Гештальт – терапия контакта [Текст] / С. Гингер, А. Гингер. – СПб.: Специальная литература, 1999. – 287 с.
2. Лебедева, Н. Путешествие в гештальт. Теория и практика [Текст] / Н. Лебедева, Е. Иванова. – СПб.: Речь, 2004. – 553 с.
3. Оклендер, В. Окна в мир ребенка [Текст] / В. Оклендер // Руководство по детской психотерапии. – М.: Класс, 1997. – 334 с.
4. Перлз, Ф. Практикум по гештальттерапии [Текст] / Ф. Перлз. – СПб., 1995. – 446 с.
5. Польстер, И. Интегрированная гештальт-терапия [Текст] / И. Польстер. – М.: Класс, 1997. – 258 с.
6. Хрестоматия по гуманистической психотерапии [Текст] / сост. М. Папуш. – М.: Институт общегуманитарных исследований, 1995. – 302 с.

 

Глава 17. Психодрама

 

Создание и развитие психодрамы связано с исследованиями Якоба Леви Морено (1892–1974), основателя социометрии и, как считают некоторые психологи, движения групповой психотерапии в целом. Я. Л. Морено родился в Бухаресте (Anderson, 1974), затем ребенком вместе с семьей переехал в Австрию, где изучал философию и медицину в Венском университете. В период учебы им был разработан проект организации групп самопомощи для одиноких проституток Вены, который, как считал сам Я. Л. Морено, положил начало движению групповой психотерапии.
Я. Л. Морено сосредоточил внимание на динамических внутригрупповых факторах как средствах оказания помощи клиентам в осознании ими своих личностных целей. Он (J. L. Moreno, 1947) отмечал, что эти групповые занятия высветили четыре основных элемента, которые затем стали краеугольным камнем групповой психотерапии: автономность группы, наличие определенной групповой структуры, проблема коллективности и анонимности. В 1916 г. Я. Л. Морено начал работать над вторым проектом организации групп самопомощи для итальянских крестьян, которые вынуждены были поменять место жительства, с целью помочь им адаптироваться к новым условиям. На основе данных, полученных благодаря осуществлению этих проектов, он разработал методики групповой социометрии, составившие фундамент его системы психодрамы и групповой психотерапии.
Я. Л. Морено впервые задумался о применении игровых методик, когда наблюдал, как дети в играх воплощают свои фантазии. Таким образом, созданная им психодрама базируется на игровом принципе.
Как лечебный метод психодрама была создана и разработана Я.Л.Морено в 1922 г. (Moreno J.L.) на основе опыта его театрального эксперимента «спонтанного театра» в Вене после Первой мировой войны. Изначальная цель заключалась в развитии и реализации творческого «Я» человека в «театре жизни», а не в личностных изменений и гармонизации психического развития. Свой театр он считал видом драматического религиозного опыта, получаемого в «храме театра». Внутри- и межличностные изменения, достигаемые участником «спонтанного театра», послужили основой для дальнейшего развития психодрамы как лечебного, психотерапевтического метода.
В 1925 г., переехав в США, Я. Л. Морено продолжал разрабатывать психодраматический подход, работая с детьми в Плимутском институте в Нью-Йорке. Одновременно он работал над методиками социометрического анализа, проводя обследования заключенных государственной тюрьмы Нью-Йорка и детей-правонарушителей, обучавшихся в подготовительной школе. Результатом исследований по терапии групповым взаимодействием явилось построение социодрамы. В 1929 г. Морено приступил к осуществлению первой крупномасштабной программы «открытой» психодрамы в любительской труппе Карнеги-холла. В 1934 г. он издал монографию «Применение группового метода для классификации», в которой определил содержание терминов «групповая терапия» и «групповая психотерапия», подробно описав специфический комплекс операций. Обсуждение этой работы на конференции по групповым методам явилось первой попыткой привлечь внимание Американской психиатрической ассоциации к групповой психотерапии.

17.1. Причины неврозов

 

Причиной невротических нарушений является нарушение ролевого развития. Согласно представлениям Я. Л. Морено, человек испытывает потребность играть роли с детства (акциональный голод). Существуют роли соматические, психологические, социальные, трансцедентальные. Еще одна причина нарушений – ролевые конфликты. Могут быть интраролевые конфликты – конфликты между парциальными ролями (составляющими роли), интерролевые конфликты – при противоречии двух и более ролей, интраперсональный – конфликт настоящих ролей с прошлыми ролями, интерперсональный – возникает между людьми, если они находятся в дивергентных ролях.
Морено исходил из того, что человек обладает естественной способностью к игре и, исполняя различные реалистичные и нереалистичные роли, получает возможность работать над собственными проблемами и конфликтами. В ходе разыгрывания ситуаций возникают спонтанность, креативность, подлинная эмоциональная связь между участниками ситуации, катарсис, способствующие творческому переосмыслению собственных проблем и конфликтов, выработке более глубокого и адекватного самопонимания, преодолению неконструктивных поведенческих стереотипов и способов эмоционального реагирования, формирования нового, адекватного поведения и новых способов эмоционального реагирования.
В качестве факторов, способствующих изменению установок в процессе разыгрывания ролей, выделяют: предоставление клиенту свободного выбора относительно участия в психодраме и выбора ролей; вовлечение пациента в исполнительскую деятельность; появление возможности внести в игру свои импровизации; получение пациентом положительного подкрепления по окончании действия. Отмечают также, что психодрама способствует преодолению защитных позиций клиента, помогает изучению собственных проблем, способствует достижению катарсиса и инсайта («озарения»).

 

17.2. Классическая процедура психодрамы

 

Основные терапевтические факторы:
• эффект групповой динамики;
• спонтанность и креативность;
• сверхреальность;
• теле – взаимодействия;
• инсайт;
• научение;
• катарсис;
• конфронтация;
• внушение;
• коррегирующий эмоциональный опыт.

 

Требования к психодраматической группе
Оптимальные размеры группы – 7–12 человек. Группа может существовать как открытая, так и как закрытая. Желателен гетерогенный состав.

 

Классическая процедура психодрамы предполагает наличие:
1) протагониста – клиента, предъявляющего свою проблему, главного исполнителя;
2) терапевта (режисера) – того, кто помогает клиенту исследовать свои проблемы. Функции терапевта заключаются в организации психодраматического действия, пространства, создания атмосферы доверия, стимулировании участников к спонтанности, подготовке протагониста и всей группы к ролевой игре;
3) помощников терапевта – котерапевта и клиентов, исполняющих вспомогательные роли и усиливающих функцию терапевта. Эта категория обозначается также как «вспомогательные Я» и обозначает значимых для клиента людей или части его собственного Я. Они призваны сделать видимыми неосознаваемые протагонистом отношения, играя роль, которая необходима протагонисту, помогают протагонисту перейти от драматического действия к реальной жизни;
4) зрителей – остальной части группы, которая не участвует в психодраматическом действии, но обсуждает ситуацию не только относительно протагониста и других участников психодрамы, но и применительно к себе;
5) сцены – жизненного пространства, места, где разворачивается психодраматическое действие.

Процесс психодрамы включает 3 основные фазы:
1. Инициальная фаза. В течение этой фазы проводится разминка (призванная увеличить спонтанность участников, снять страх и тревогу, создать доверительные отношения), выбор протагониста, предварительное обсуждение проблемы и самой ситуации, подготовка протагониста и других участников.
2. Психодраматическое действие или разыгрывание ролевой ситуации. В ходе ее пациент может достичь катарсиса и осознать свои истинные чувства, установки, проблемы и конфликты.
3. Фаза обсуждения или интеграции. Начинается она обычно с высказываний членов группы, не принимавших участия в психодраматическом действии о том, что они переживали, вспоминали, думали во время разыгрывания ролевых ситуаций. Также предоставляется обратная связь протагонисту, происходит анализ и интерпретация психодраматического действия.

Основные техники психодрамы:
• смена ролей;
• двойник;
• монолог;
• «зеркало»;
• представление себя;
• реплики в сторону;
• проекция в будущее;
• монодрама;
• моделирование;
• скульптура;
• «круг поддержки»;
• «давящий круг»;
• модифицирующая психодрама;
• «психодраматический шок»;
• работа с фотографией;
• «высокий стул»;
• работа со снами.
Психодрама широко используется как в группах личностного роста, так и в работе с больными неврозами и психосоматическими заболеваниями.
Я. Л. Морено описывает три разновидности психодрамы: 1) психодрама, центрированная на протогонисте; 2) психодрама, центрированная на группе; 3) центрированная на теме.

 

Вопросы для самопроверки:

 

1. Каковы основные отличия метода психодрамы?
2. Каковы основные составляющие процесса психодрамы?
3. Каковы основные факторы лечебного процесса?
4. Фазы процедуры психодрамы.
5. Каковы основные технические приемы психодрамы?

 

Библиография:

 

1. Барц, Э. Игра в глубокое. Введение в Юнгианскую психодраму [Текст] / Э. Барц. – М.: Класс, 1997. – 137 с.
2. Бурлачук, Л. Ф. Психотерапия [Текст] / Л. Ф. Бурлачук, А. С. Кочарян, М. Е. Жидко. – СПб.: Питер, 2002. – 466 с.
3. Калина, Н. Ф. Основы психотерапии [Текст] / Н. Ф. Калина. – Ваклер. - 1997. – 264 с.
4. Кондрашенко, В. Т. Общая психотерапия [Текст] / В. Т. Кондрашенко, Д. И. Донской. – Минск, 1998. – 487 с.
5. Психодрама: вдохновение и техника [Текст] / под ред. П. Холмса и М. Кар. – М. : Класс, 1997. – 274 с.
6. Психотерапевтическая энциклопедия [Текст] / под ред. Б. Д. Корвасарского. - СПб.: Питер, 1998. – 743 с.
7. Хрестоматия по гуманистической психотерапии [Текст] / сост. М. Папуш. – М.: Институт общегуманитарных исследований, 1995. – 302 с.

 

Глава 18. Психосинтез

 

Основателем метода является итальянский психиатр Роберто Ассаджиоли (R. Assagioli), которым в 1926 г. в Риме был образован институт психосинтеза.
Предпосылки для развития метода возникли значительно раньше. Еще П.Жанне говорил о ментальном синтезе, имея в виду ликвидацию диссоциации психических процессов, возникающих иногда в результате психотравмы. Е.Кречмер писал о психосинтезе, или синтезе существования, подразумевая под этим развитие целостной и гармоничной личности. К.Юнг ввел понятие о синтетическом этапе аналитической психотерапии.
Главной целью психосинтеза является постижение своего истинного Я, достижение на основе этого внутренней гармонии и налаживание адекватных отношений с внешним миром, в том числе и с окружающими людьми.

 

18.1. Структура личности, по Р. Ассаджиоли

 

Структура личности включает следующие составляющие (рис. 4):
1. Низшее бессознательное. В него входят: простейшие формы психической деятельности, управляющие жизнью тела; разумное согласование телесных функций. Основные влечения и примитивные побуждения. Многочисленные «комплексы», несущие сильный эмоциональный заряд. Образы кошмарных сновидений и фантазий. Низшие, неконтролируемые парапсихические процессы. Различные патологические проявления, такие, как фобии, мании, навязчивые идеи и желания.
2. Среднее бессознательное. Эта область состоит из психических элементов, сходных с психическими элементами бодрствующего сознания и свободно в него проникающих. Здесь происходит усвоение полученного нами опыта; здесь, прежде чем родиться в свете сознания, зарождаются, развиваются и созревают плоды повседневной деятельности нашего ума и воображения.
3. Высшее бессознательное, или сверхсознательное. Из этой области нам являются высшие формы интуиции и вдохновения – художественного, философского и научного, – этические «императивы», стремление к человечным и героическим поступкам. Это источник таких высших чувств, например, как альтруистическая любовь; это источник таланта, а также состояний созерцания, просветления и экстаза. Здесь таятся высшие парапсихические функции и духовные энергии.

Рис. 4

 

4. Поле сознания. Этот не совсем точный, но понятный и пригодный для практических целей термин обозначает непосредственно сознаваемую нами часть нашей личности: непрерывный поток ощущений, образов, мыслей, чувств, желаний и влечений, доступных нашему наблюдению, анализу и оценке.
5. Сознательное «я». «Я», которое представляет собой точку чистого самоосознания, нередко путают с только что описанной сознательной частью нашей личности; в действительности же они совершенно различны. В этом можно убедиться путем интроспекции. Изменчивые содержания нашего сознания (ощущения, мысли, чувства и т. д.) – это одно, а «я», центр нашего сознания – это другое. Существующее между ними различие в каком-то смысле напоминает различие между освещенной зоной экрана и проецируемыми на ней изображениями. Однако «человек с улицы» и даже многие высокообразованные люди не утруждают себя самонаблюдением и не видят этой разницы, – они пассивно плывут по поверхности «потока мысли», отождествляя себя с каждой последующей волной, со сменяющимися содержаниями своего сознания.
6. Высшее «Я». Сознательное «я», как правило, не только погружено в поток содержаний сознания, но, по-видимому, совсем исчезает, когда мы засыпаем, падаем в обморок, находимся под воздействием наркоза, наркотиков или в состоянии гипноза. Но, когда мы пробуждаемся или приходим в сознание, «я» таинственным образом появляется вновь, неизвестно как и откуда, – факт, при ближайшем рассмотрении, действительно непостижимый и озадачивающий. Этот факт вынуждает нас предположить, что за или над сознательным «я» существует истинное «Я», постоянный центр, из которого "я" возвращается в сознание.
В основе психосинтеза лежит сознательное и целенаправленное использование самоидентификации и дизидентификации.
Термин «самоидентификация», или «аутоидентификация», имеет три различных значения:
1. Человек идентифицирует себя с тем, что составляет для него высшую ценность и чему он придает наибольшее значение. Этот тип самоидентификации может быть, с одной стороны, доминирующей функцией или фокусом сознания, с другой - с главной ролью, играемой человеком в жизни (спортсмен идентифицирует себя со своим телом, женщина – с ролью матери, пренебрегая другими сторонами своего «Я»).
2. Второе значение термина «самосознание» – это переживание чистого «Я», самосознания своей личности, независимой от всего внешнего.
3. Третье значение – осуществление высшего, или духовного «Я».

 

18.2. Основные этапы психосинтеза и технические приемы

 

• Глубинное познание своей личности (за счет интроспекции – направление умственного взора или наблюдательной функции ума на мир психологических фактов, психологических событий). Познание личности начинается с анализа образов бессознательного.
• Контроль над различными элементами личности, который достигается с помощью методов разотождествления (преодоление тенденции к отождествлении себя с одной функцией, ролью) и работы с субличностями. Каждая личность, с одной стороны, целостна и уникальна, с другой – многослойна и многолика. В каждом из нас уживается множество «типажей», часто противоположных друг другу. Обучаясь распознавать свои основные субличности (обычно две или три), мы учимся узнавать наши разные и противоречивые стороны, мы повышаем нашу интеграцию, делая субличности синергистами, а не антагонистами. Мы можем поднять нашу субличность к ее наивысшему потенциалу, осознать, какое место она занимает в нашей личности. И наконец снимая маски одну за другой, мы все больше приближаемся к нашему истинному «Я».
• Постижение своего истинного «Я» – выявление или создание «объединяющего центра» Я. Сущность постижения истинного «Я» заключается в расширении узкого поля личного сознания в основном за счет высшего бессознательного, в объединении низшего «я» с высшим «Я».
• Психосинтез – формирование или перестройка личности вокруг нового центра. Этот процесс можно разделить на следующие этапы:
– выбор новой личности, к которой мы стремимся (желательно визуализировать ее; подумать о том, чтобы она была более реалистичной, т.е. достижимой);
– использование энергии бессознательного: силы, высвобождающейся в процессе анализа, устремления к гармонии, идеалу – и направление ее в оптимальное русло («трансмутация» – значение этого термина близко к фрейдовсому понятию «сублимация»);
– развитие недостающих (или недостаточно развитых) для формирования «идеальной модели» элементов личности;
– координация и соподчинение различных элементов психики, осознание гармоничной и целостной структуры личности.

 

Технические приемы:
• Рабочая тетрадь (записываются диалоги с другими людьми, идеи, сны, фантазии, работа в медитации, пиковые переживания, затруднения).
• Вечерний обзор (обзор дня, переживаний, субличностей).
• Упражнение «Кто я?» (написать ответы после медитации в различных состояниях).
• Упражнение с разотождествлением.
• Упражнение с самоотождествлением.
• «Цветение розы».
• «Внутренний диалог».
• Побуждение и развитие желаемых качеств.
В зависимости от области и цели применения психосинтез может быть:
• методом самопознания и саморазвития личности;
• методом лечения (в основном пограничных нервно-психических расстройств и психосоматических заболеваний);
• методом воспитания и интегрального обучения, который благоприятствует выявлению и развитию способностей ребенка.
В нашей стране психосинтез как метод лечения и профилактики нервно-психических расстройств до недавнего времени практически не применялся.

 

Вопросы для самопроверки:

 

1. Каковы основные направления применения арттерапии?
2. В чем состоит отличие психосинтеза от других методов?
3. Фазы процедуры психосинтеза.
4. Каковы основные технические приемы психосинтеза?
5. Что такое «субличности»? Что понимается под терминами «разотождествление» и «самоотождествление»?

 

Библиография:

 

1. Александров А. Личностно-ориентированные методы психотерапии [Текст] / А. Александров . – СПб.: Речь, 2000. – 237 с.
2. Ассаджиоли, Р. Психосинтез. Теория и практика [Текст] / Р. Ассаджиоли. – М.: Reefl-book, 1994. – 311 с.
3. Бурлачук, Л. Ф. Психотерапия [Текст] / Л. Ф. Бурлачук, А. С. Кочарян, М. Е. Жидко. – СПб.: Питер, 2002. – 466 с.
4. Калина, Н. Ф. Основы психотерапии [Текст] / Н. Ф. Калина. – Ваклер, 1997. – 264 с.
5. Кондрашенко, В. Т. Общая психотерапия [Текст] / В. Т. Кондрашенко, Д. И. Донской. – Минск, 1998. – 487 с.
6. Макаров, В. В. Избранные лекции по психотерапии [Текст] / В. В. Макаров. – М.: Академ. Проект, 1999. – 415 с.
7. Психотерапевтическая энциклопедия [Текст] / под ред. Б. Д. Корвасарского. – СПб.: Питер, 1998. – 743 с.

 

Глава 19. Трансактный анализ

 

Сегодня трансактный анализ представляет из себя один из классических вариантов современного психоанализа. Создателем трансактного анализа является Э. Берн (1957). Международная ассоциация трансактного анализа определяет его как теорию личности и системную психотерапию с целью развития и изменения личности.

Составляющие классического трансактного анализа (В. В. Макаров):
1. Анализ фиксированных экзистенциальных позиций, занятых основными жизненными позициями или фиксированными эмоциональными установками – основными, базовыми представлениями человека о себе, своем месте в обществе и окружающем мире. Они складываются в раннем детстве.
2. Структурный анализ, исследующий составные части человеческой личности и взаимодействия между ними, как осознаваемое, так и бессознательное. Структура личности в основном складывается в дошкольном возрасте. В дальнейшем без специального терапевтического воздействия может развиваться не более чем одна треть из большего числа ее составляющих.
3. Анализ взаимодействий (трансакций), посвященный вариантам межличностного общения.
4. Анализ психологических игр, исследующий особые варианты межличностного и внутриличностного взаимодействия с обманами, ловушками, расплатами, разочарованиями и выигрышами. Все люди играют в игры. Распознание игр – особая миссия психотерапевта.
5. Анализ неосознаваемых планов жизни, или жизненных сценариев. Многие люди живут и действуют по сценарию, и мало кто без специальной психологической работы осознает свой сценарий, то, насколько он вписывается в изменяющийся мир.

 

Основные цели трансактного анализа:
– принятие ответственности, владение собой, достижение автономии, самостоятельного определения своей судьбы;
– достижение человеком независимости и автономии, освобождение от принуждения, включенность в настоящее, свободные от игр взаимодействия, допускающие откровенность и близость;
– возможность жить, реализуя себя, быть счастливым в изменяющемся мире.

 

19.1. Структура личности

 

В трансактном анализе выделяют три составляющие личности: Экстеропсихическое (Родительское) состояние; Неопсихическое (Взрослое) состояние и Археопсихическое (Детское) состояние. Каждая часть представляет из себя способ проявления нашей личности, совокупность связанных друг с другом моделей поведения, мыслей, чувств и желаний.
Родительское состояние. Согласно представлениям трансактного анализа каждый человек в первые годы своей жизни запечатлел в психике авторитетные фигуры своего окружения. Это прежде всего его родители, прародители. Эта составляющая психики, складывающаяся из внешних влияний, называется Родительским состоянием, или просто Родителем. Родительское состояние представляет собой внешнюю, авторитарную реальность детских лет человека, фиксировавшуюся в психике. Его основные функции состоят в сохранении традиций, сбережении опыта прежних поколений. Оно является хранителем этических норм, морали. Родительское состояние ответственно за автоматические решения и действия. Хорошо сформированное Родительское состояние позволяет эффективно действовать в качестве родителей своих детей. Характерны мимические и пантомимические признаки Родителя, его мимика и жесты. Типичные проявления состоят в хмурящемся лбе, поджатых губах, руках, сложенных на груди. Для Родительского состояния характерны следующие типичные словесные обороты: «всегда», «никогда», «ни за что на свете», «должен», «обязан», «я бы на твоем месте», «здесь лучше поступить так...», а также использование пословиц и поговорок.
Родительское состояние в свою очередь неоднородно. Можно выделить два его проявления: Поощряющий Родитель и Карающий Родитель. Карающий Родитель реализуется в родительских запретах. Поощряющий Родитель реализуется посредством родительских разрешений.
Человек с преобладанием Родителя в структуре личности напряжен, строг к себе и окружающим, всегда живет по четко установленным правилам, все новое воспринимает подозрительно. Когда Родительское состояние блокировано и не функционирует, человек лишается этики, моральных принципов и устоев, родительского инстинкта.
Взрослое состояние. Благодаря этому состоянию каждый из нас постоянно получает, накапливает, обрабатывает и хранит информацию из внешнего мира и собственного организма, мыслит и принимает решения в соответствии с поступившей информацией, приспосабливается к изменяющемуся миру. Кроме того, развитое и компетентное Взрослое состояние может стать координатором, осуществляющим посредничество между другими составляющими психики человека. Чаще это достигается при помощи специальной психотерапии. Взрослое состояние может иметь свои узнаваемые черты и характеристики. В мимике оно проявляется глубокомысленной концентрацией внимания на процессе мышления, в заинтересованности человека, изучающего окружающее. Взрослое состояние технологично. В случае преобладания взрослого состояния с полным подавлением других составляющих психики человек становится рациональным, объективным, способным просчитать адаптивное поведение. Это очень сухой и рациональный человек. Когда взрослое состояние блокировано и не функционирует, человек живет в прошлом. Он не способен осознать изменяющийся мир.
Детское состояние. Оно представляет собой зафиксировавшуюся внутреннюю реальность детства каждого человека. Это стремления, страхи, радости, удовольствия, чаяния и заблуждения. Его функции: порывы, любопытство, чувства и эмоции, опрометчивые поступки, интуитивное творчество. Детское состояние характеризуют гримасы, всхлипывания, высокий хнычущий голос, закатывание глаз, хихиканье, закатывание глаз, смех. Также типичны пожимание плечами, потупленный взор, улыбка, застенчивый наклон головы, высокий и хнычущий голос. В Детском состоянии человек верит, что он благодаря своей беспомощности может заставить других решать его проблемы. Беспомощность может стать формой насилия, направленной вовне. Человек игнорирует свои способности решать за него проблемы. С детским состоянием связаны и всевозможные манипуляции. У Детского состояния есть три базовых верования: в бессмертие, в неотразимость своего очарования, во всемогущество своих мыслей и чувств. Эти верования лишь частично осознаваемы. В случае полного преобладания Детского состояния, когда два других полностью подавлены, человек становится чувствительным, беззаботным. Он живет и действует бездумно и безответственно. Такой человек растрачивает все свои ресурсы и склонен попадать во всякие неприятные для себя ситуации. Когда Детское состояние блокировано и не функционирует, человек лишен многих удовольствий, основных влечений; это мрачный, консервативный, все просчитывающий человек. Само Детское состояние не однородно. Оно проявляется в двух вариантах: Спонтанный Ребенок и Воспитанный Ребенок. Спонтанное состояние – это природный Ребенок во всем его естественном очаровании. Он обаятелен, боязлив, опасается нападения и быть покинутым. Спонтанный ребенок также любопытен, шаловлив и безрассуден. Адаптированный Ребенок послушен, пуглив, зависим.

 

19.2. Основные жизненные позиции

 

Основная жизненная установка или фиксированная жизненная позиция – это совокупность основных, базовых представлений о себе, значимых других, окружающем мире, дающих основание для главных решений и поведения человека. Выбор фиксированной жизненной позиции осуществляется семьей, ближайшим окружением и самим человеком. Это происходит с первых мгновений жизни и завершается к семи годам. Как только основная позиция сформирована, все поведение человека направлено на ее подтверждение и закрепление.
А. «Я неблагополучен – Вы благополучны». Человек с такой установкой считает, что его жизнь мало чего стоит в отличие от жизней других, благополучных людей. Человек с негативным образом собственного «Я» отягощен происходящими событиями и принимает на себя ответственность за них. Он недостаточно уверен в себе, не претендует на успех и результат. Низко оценивает свой труд. Отказывается брать на себя инициативу и ответственность. Подвержен стрессам и часто болеет, причем заболевания развиваются медленно, протекают вяло, период выздоровления затягивается на длительное время. Такие люди часто испытывают депрессии, страдают неврозами, нарушениями характера, склонны к саморазрушающему поведению: курению, злоупотреблению алкоголем, наркотиками. Такие люди неряшливы в образе жизни, в одежде. Им свойственен банальный или проигрышный сценарий – неосознаваемый план жизни.
Б. «Я неблагополучен – Вы неблагополучны». Это позиция безнадежного отчаяния, когда жизнь бесполезна и полна разочарований. Человек с подобной установкой считает, что как его жизнь, так и жизнь других людей вообще мало чего стоит. Человек бессилен, и другие не могут ему помочь. Такой человек недостаточно энергичен; он скорее апатичен, склонен к подавленности, пассивной враждебности к себе и другим. Не способен проявлять настойчивость. Его постоянно преследуют неудачи, он свыкся с этим. Ему не свойственен творческий подход к работе и к жизни вообще. Он мрачен, ироничен, труден в общении. Его пассивность в конце концов формирует отрицательное отношение к нему окружающих. Он убежден, что не может вызывать положительной оценки окружающих. Установка неблагополучия формируется в детстве, когда ребенок заброшен, лишен внимания, когда окружающие безразличны к нему. Большинство людей с подобной установкой проводят жизнь в наркологических, психиатрических и соматических стационарах, на улице и в местах лишения свободы.
В. «Я благополучен – Вы неблагополучны». Это установка надменного превосходства. Человек с такой установкой считает свою жизнь весьма ценной и не ценит жизнь другого. Человек с подобной установкой обладает высоким самомнением; он преувеличивает свой вклад в общий результат, какой бы деятельностью он ни занимался. Такой человек труден в общении, он стремится подавлять и унижать, использовать людей. Когда чаша терпения окружающих переполняется, они покидают его. Рядом с ним остаются люди с потребительской установкой и люди с установкой «Я не благополучен – Вы благополучны». Такие люди часто становятся руководителями, некоторые – лидерами преступного мира. Данная фиксированная установка может складываться в двух случаях: во-первых, если в семье постоянно подчеркивается превосходство ребенка над другими членами семьи и другими людьми; во-вторых, когда ребенок постоянно находится в условиях, угрожающих его здоровью и даже жизни. Для данной фиксированной эмоциональной установки типичны следующие формы патологии: гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, истерия со всем разнообразием ее клинических проявлений.
Г. «Я благополучен – Вы благополучны». Это фиксированная установка здоровой личности. Человек с такой установкой считает, что жизнь каждого человека стоит того, чтобы жить и быть счастливым. Такой человек живет в гармонии с миром. Он поддерживает добрые отношения с окружающими людьми, отзывчив, вызывает доверие и доверяет другим. Готов жить в изменяющемся мире. Он внутренне свободен и по возможности избегает конфликтов. Зачастую старается не растрачивать время на борьбу с самим собой или с кем-то из окружающих. Такая фиксированная эмоциональная установка может формироваться внутриутробно. В дальнейшем такой ребенок растет в атмосфере доверия, понимания и любви. Такой ребенок в дальнейшем принимает жизненный сценарий победителя. Люди с установкой благополучия обычно соматически здоровы или страдают заболеваниями, которые не обнаруживают психологического генеза.
Приобретая ту или иную фиксированную эмоциональную установку, люди зачастую всячески поддерживают ее в течение всей жизни. Осознание позиции – это уже продвижение к ее изменению. Раскодирование содержания позиции и замена отдельных ее фрагментов могут вести к изменению позиции. Психотерапия в данном случае – это длинный путь приобретения позиции благополучия.

 

19.3. Анализ трансакций

 

Единицей общения является трансакция (взаимодействие). При взаимодействии могут включаться различные Я–состояния.

Рис. 5

 

Различают:
• простые (или дополнительные) трансакции;
• перекрестные;
• скрытые.
1. Дополнительные (простые) трансакции соответствуют ожиданиям контактирующих людей. Такие взаимоотношения неконфликтны и могут продолжаться неограниченное время (рис. 5). Например, взаимодействие (3): Руководитель (из Родительской позиции): «Мария Петровна, Вы опять опоздали на работу!»; Подчиненный (из позиции Ребенка): «Василий Сергеевич, у меня, как назло, автобус сломался. Честное слово, я больше не буду». Общение в таком ключе может продолжаться бесконечно долго (в повторяющихся ситуациях, «включающих» данные эго-состояния).

Рис. 6

 

2. Перекрестные трансакции обладают конфликтогенной способностью. В этих случаях на стимулы дается неожиданная реакция, активируются не те состояния «Я», к которым первоначально шло обращение (рис. 6). Пример: Из состояния Взрослого: «Дорогая, ты не видела мои запонки?»; ответ 1 из эго-состояния Ребенка: «Ну почему я всегда у тебя во всем виновата?»; ответ 2 из эго-состояния Родителя: «В таком возрасте человек уже должен знать, где лежат его вещи!»

Рис. 7

 

3. Скрытые трансакции отличаются от предыдущих тем, что включают более двух состояний «Я». Сообщение в них маскируется под социально приемлемым стимулом. Обратная реакция ожидается со стороны эффекта скрытого сообщения (рис. 7). Например: Взаимодействие на социальном уровне (1) между двумя Взрослыми (молодым человеком и девушкой), приводимое в качестве примера Э. Берном: «Мэри, не хотели бы Вы осмотреть конюшню?» «Да, Джо, я очень люблю лошадей», – на скрытом уровне (2) подразумевает ухаживание и приглашение к свиданию и положительный ответ. Скрытые трансакции лежат в основе психологических игр.

 

19.4. Психологические игры

 

Психологическая игра представляет собой серию следующих друг за другом дополнительных и скрытых трансакций с четко определенным, предсказуемым исходом. Это набор трансакций со скрытой мотивацией, серия ходов, содержащих ловушку, подвох. В качестве выигрыша выступают определенные эмоциональные состояния, к которым игрок неосознанно стремится (это не всегда позитивные переживания; иногда игроку «выгодно» испытывать постоянную обиду на окружающих или чувство гнева). Таким образом, идет коллекционирование излюбленных чувств и подтверждение жизненной позиции (например, «Я неблагополучен, вы – благополучны»). Игра структурирует время, помогает избежать открытости, близости во взаимодействии (что для клиента при наличии определенного травматического опыта может быть неприемлемо) и позволяет подтвердить привычную жизненную позицию.

Классификация игр (по Э. Берну):
А. По количеству игроков (для 2–х, 3–х и более).
Б. По используемому материалу (деньги в игре «Должник», слова в игре «Психиатрия» и т.д.).
В. По клиническим типам (истерический – игра «Динамо», депрессивный – «Опять я за старое», с синдромом навязчивости – «Гость–растяпа», параноидальный – «Почему это случилось именно со мной?»).
Г. По психодинамическим характеристикам (контрфобические – «Если бы не ты, то...», интроецирующие – «Психиатрия», проецирующие – «Родительский комитет»).
Д. По инстинктивным влечениям (мазохистские – «Если бы не ты, то...», садистические – «Гость – растяпа», и т.д.).

Игры также классифицируют по степеням:
Игра I степени: игра, приемлемая в социальном кругу, но связанная с разочарованиями и дискомфортом для одного из участников.
Игра II степени: игра связана с серьезными переживаниями для одного из участников, но не грозит непоправимым ущербом.
Игра III степени: игра ведется до последней точки и связана с непоправимым ущербом для одного из участников.
И наконец можно выделить конструктивные (не связанные с нанесением ущерба) и деструктивные (связанные с «расплатой», неприятными переживаниями или ущербом) игры.

 

19.5. Жизненные сценарии

 

Жизненный сценарий – это план, которому личность неосознанно следует. Он зависит от позиций, принятых в детстве. Игры, в которые играют люди, являются частью жизненного сценария.
Сценарий формируется в раннем детстве и сначала «пишется» невербально (поведение родителей по отношению к ребенку, их отношение к нему, проявления чувств), затем на вербальном уровне с помощью наставлений, предписаний («Не высовывайся», «Будь первым») прогнозов («Этот парень не пропадет», «Ничего путного из тебя не выйдет») и характеристик, которые даются ребенку («Наказание ты мое», «Умница»). Родительские сценарные сообщения могут быть конструктивные («Ты многого добьешься», «Будь терпелив и настойчив»), деструктивные («Глаза бы мои тебя не видели», «Все дети как дети, а ты – недоразумение») и непродуктивные («Не высовывайся»). В результате формируются жизненные сценарии.
Выделяют три уровня экзистенциальных установок (В. В. Макаров, 1999): неудачники, середняки (непобедители) и удачники (победители). В то же время в каждом из уровней можно обнаружить по три подуровня. В группе неудачников различают: неудачника 3-й степени – абсолютного, или «лягушку»; 2-й степени – полного неудачника; 1-й степени – слабого неудачника. Среди середняков (непобедителей): середняка 1-й степени – слабого середняка; 2-й степени – полного середняка; 3-й степени – крепкого середняка, малоудачника. Среди удачников: удачника 1-й степени – слабого удачника; 2-й степени – полного удачника; 3-й степени – абсолютного удачника, «принца» (В. В. Макаров, 1999) .
Неудачники – это такие люди, для которых поставленные ими самими цели остаются недостигнутыми или же за свои достижения они платят слишком высокую цену. Они отказываются от претензий на результат, успех; часто лишены комфорта на своем жизненном пути.
Неудачники большую часть времени играют роли, притворяются, манипулируют, повторяют старые роли своего детства, расходуют энергию на сохранение масок, на сдерживание себя от активности. В конечном счете неудачник большую часть жизни является кем-то другим, а не самим собой. Они уничтожают настоящее, сосредоточившись на прошлом и будущем, часто испытывают тревогу в настоящем и бегут от него. Такие люди боятся всего нового. Сохраняют прежний статус. Даже не представляют возможности более продуктивного наполнения своего жизненного пути. Они не любят себя, поэтому им малодоступна любовь к ближнему.
Непобедители (середняки) – это те, кто довольствуется тем малым, что удается достичь день ото дня, терпеливо неся свою ношу. Они избегают риска и возможных потерь. Ограничивают себя, свои достижения, свой комфорт в жизни. Они живут так, что всегда только сводят концы с концами. Они не поднимаются на высоты, но и не падают в пропасти.
Победители (удачники) – это те, кто достигает поставленных целей, рискует, выполняет контракты с самими собой. Удачники достигают комфорта в своей жизни. Они рассматривают многие возможности и выбирают несколько, действуют продуктивно, осознанно, обладают чувством перспективы. Учитывают возможности, пробуют разные пути достижения результата, пока не достигают успеха. Способны отделять факты от мнений, проекты от реальностей жизни. Дорожат временем. Для них главное в жизни – быть аутентичным, познавать новое, реализовать себя.

Основная цель процесса психотерапии в трансактном анализе – реконструкция личности на основе пересмотра жизненных позиций, осознание непродуктивных стереотипов поведения, формирование новой системы ценностей. В ходе анализа жизненных сценариев происходит осознание ранних программ, становится возможным принятие нового решения на интеллектуальном и эмоциональном уровнях.
Чаще всего работа в рамках данного метода проводится поэтапно. Структурный анализ и анализ трансакций лучше проводить на группе, работа же с анализом игр и жизненных сценариев должна вестись индивидуально.

 

Вопросы для самопроверки:

 

1. В чем состоит специфика метода трансактного анализа?
2. Что такое «эго-состояние»?
3. Какие элементы личности участвуют во взаимодействии?
4. Какие виды трансакций Вы знаете?
5. Что входит в понятие «психологическая игра»?
6. Каковы основные технические приемы трансактного анализа?
7. Как формируются жизненные сценарии?

 

Библиография:

 

1. Бурлачук, Л. Ф. Психотерапия [Текст] / Л. Ф. Бурлачук, А. С. Кочарян, М. Е. Жидко. – СПб.: Питер, 2002. – 466 с.
2. Калина, Н. Ф. Основы психотерапии [Текст] / Н. Ф. Калина. – Ваклер, 1997. – 264 с.
3. Кондрашенко, В. Т. Общая психотерапия [Текст] / В. Т. Кондрашенко, Д. И. Донской. – Минск, 1998. – 487 с.
4. Макаров, В. В. Избранные лекции по психотерапии [Текст] / В. В. Макаров. – М.: Академ. Проект, 1999. – 415 с.
5. Психотерапевтическая энциклопедия [Текст] / под ред. Б. Д. Корвасарского. – СПб.: Питер, 1998. – 743 с.

 

Глава 20. Суггестивные методы терапии

 

20.1. Гипнотерапия

 

Гипноз (от греческого hypnos – сон) – временное состояние сознания, характеризующееся сужением его объема и резкой фокусировкой на содержании внушения, что связано с изменением функции индивидуального контроля и самосознания. Состояние гипноза наступает в результате специальных воздействий гипнотизера или целенаправленного самовнушения.
Научная гипнология берет начало с середины ХIХ в., хотя практическое использование гипноза имеет многовековую историю. Впервые термин «гипноз» был применен английским хирургом Бредом, книга которого, посвященная нейрогипнологии, вышла в свет в 1843 г. С конца 70-х гг. ХIХ в. французский невропатолог Ж. Шарко начинает изучать гипноз на больных, страдающих истерией. Сальпетриерская школа Ж. Шарко занимается клиническим применением гипноза, изучением его стадий. В этом с ней соперничает Нансийская школа, главой которой был И. Бергейм. Существенный вклад в науку о гипнозе внесли и многие другие зарубежные ученые: Веттерстранд, Краффт-Эбинг, Форель и др. В нашей стране теоретические и практические аспекты применения гипноза в лечебных целях изучали В. Я. Данилевский, А. А. Токарский, В. М. Бехтерев, И. П. Павлов, их многочисленные ученики и последователи.
Теоретические разработки механизмов гипноза связаны с именами И. П. Павлова и З. Фрейда. По И. П. Павлову, физиологической основой гипнотического состояния является процесс торможения, возникающий в коре больших полушарий головного мозга; гипноз – это частичный сон, состояние, переходное между сном и бодрствованием, при котором на фоне заторможенных в различной степени участков мозга сохраняется «сторожевой» пункт в коре больших полушарий, обеспечивающий возможность взаимосвязи между гипнотизирующим и гипнотизируемым. В психоаналитических теориях гипноза акцентировалось внимание на удовлетворении инстинктивных желаний человека. В последнее время формируются теории, объединяющие попытки формирования интегративных психофизиологических взглядов на сущность гипноза (В. Е. Рожнов, 1985 г.; Р. Д. Тукаев, 1996 г.; и др.)

Различные авторы предлагают разное деление гипноза на стадии: одни выделяют три, другие четыре, шесть, девять и даже двенадцать. В практической работе можно ориентироваться на предложенные Форелем в 1928 г. три стадии:
1. Сонливость. Гипнотизируемый при некотором усилии еще может противостоять внушению, открыть глаза. Характеризуется легкой мышечной релаксацией и дремотой.
2. Гипотаксия. Пациент не может открыть глаза и выполнить некоторые внушения. Отличается глубокой мышечной релаксацией. В этой стадии гипноза уже можно вызвать внушенную каталепсию (восковидную гибкость мышц), которая иногда возникает и спонтанно.
3. Сомнамбулизм. Характеризуется амнезией и способностью к выполнению не только гипнотических, но и постгипнотических внушений.
При проведении гипноза важно учитывать внушаемость пациента. Используется ряд приемов, с помощью которых удается ее определить. К ним относятся приемы с падением вперед и назад, с внушением сцепленных пальцев рук, определение внушенных запахов и др. Перед проведением гипноза проводится беседа для выяснения отношения пациента к нему и устранения возможных его опасений.

 

Методы и техники гипнотизации

1. Метод Фариа, или фасцинации. Предложен португальским аббатом Фариа, который привез его из Индии, позаимствовав его из практики факиров. Терапевт находится напротив пациента на расстоянии 30–50 см, несколько возвышаясь над ним (пациента усаживают на стул, кресло). Пациенту предлагают смотреть в глаза терапевту не мигая. Одновременно внушающий берет пациента за плечи, медленно раскачивает его спереди назад и пристально смотрит в его переносицу. Внушение: «Смотрите мне в глаза. Ваш взгляд становится тяжелым. Ваши глаза устали, но не закрывайте их до тех пор, пока можете держать их открытыми. Ваши веки тяжелеют, как будто наливаются свинцом. Тяжелеет все тело». Следует короткая пауза. Обычно пациент не выдерживает длительного взгляда и начинает моргать. После этого голос психотерапевта становится более уверенным: «Ваши глаза моргают, а теперь закрываются, закрываются. Вы засыпаете...засыпаете». Как только глаза пациента закрылись, терапевт кладет на них пальцы и внушает: «Ваши веки склеились, Вы не можете их открыть до тех пор, пока я сам вам не прикажу». При всей своей кажущейся демонстративности этот метод достаточно эффективен.
2. Техника Буля. Клиент располагается на кушетке в горизонтальном положении. Терапевт садится у изголовья и держит перед его глазами примерно на расстоянии 10 см какой-либо блестящий предмет. Клиенту предлагается пристально смотреть на предмет. Через 5–7 минут врач тихим, монотонным голосом произносит формулу внушения: «Смотрите пристально на блестящую точку. Постепенно Ваши глаза будут утомляться... веки будут тяжелеть... Вас будет охватывать приятная усталость. Вы начинаете испытывать приятную усталость. Все тише, все спокойнее, все темнее становится вокруг Вас. В голове возникает легкий туман, он все нарастает, все усиливается... Вас охватывает сонливость, веки тяжелые, словно наливаются свинцом... Веки смыкаются. Вам все труднее различать предметы... Вы засыпаете, засыпаете... веки плотно смыкаются. Вы не в силах их поднять. Забываетесь, забываетесь... Все глубже сонливость... Вы засыпаете... спите... спите глубже... спите». Примерно такие же формулы внушения Буль рекомендует применять в сочетании с монотонным воздействием на слуховой (метроном, звук падающих капель воды) или на кожный анализатор.
3. Техника В. Е. Рожнова. Клиенту предлагают фиксировать взгляд на каком-то неподвижном блестящем предмете, обычно на металлическом шарике или кончике молоточка. Прием внушения примерно таков: «Расслабьте мышцы. Лежите совершенно спокойно. Старайтесь ни о чем не думать. Внимательно слушайте то, что я Вам буду говорить. У Вас появится желание спать. Ваши веки тяжелеют и постепенно опускаются. По всему телу распространяется чувство приятной теплоты. Все больше и больше расслабляются мышцы рук, ног и всего тела. Расслабляются мышцы лица, шеи, голова глубже уходит в подушку. Вам хочется спать. Сейчас я начну считать, и по мере того как я буду проводить этот счет, приближаясь к 10, желание спать будет нарастать, становиться все сильнее и сильнее. Когда я назову цифру 10, Вы заснете». Примерно такие фразы врач говорит несколько раз спокойным, ровным голосом, часто подкрепляя их прямым внушением: «Спать! Спите!» Говорить лучше негромко и спокойно, но в то же время твердо и уверенно. Отдельные слова, особенно такие, как «Спать! Спите!», следует выделять из общей мелодии речи и произносить с ударением, придавая им приказной оттенок. Не следует допускать скороговорок. Слова должны произноситься с некоторыми паузами, фразы должны быть короткими, понятными, легко воспринимаемыми.

Существуют также другие техники гипнотизации.
Длительность сеанса гипноза определяется задачами его проведения.
Лечебная эффективность внушения в гипнозе не всегда зависит от глубины гипнотического транса. Хотя наиболее эффективным считалось проведение внушения в сомнамбулической фазе, но доказано, что такой же, а иногда и лучший эффект дает внушение в фазе сонливости. Различают общие, и специальные внушения. К общим относят внушения, снимающие болезненные симптомы и вызванные ими дискомфортные состояния, внушения, улучшающие общее самочувствие, повышающие тонус, вызывающие безразличие и даже амнезию к таким болезненным состояниям, которые изменить уже нельзя. Специальные внушения более конкретны, чем общие, и всегда индивидуализированы.

Дегипнотизация. Вывод из гипнотического состояния обычно не представляет затруднений, но его нужно проводить не спеша.
И. З. Вельвовский и соавт. (1985) рекомендуют следующие этапы:
• закрепление позитивных элементов на постгипнотический период;
• внушение повышения гипнабельности на последующих сеансах;
• отключение пациента от привязанности к гипнопсихотерапии.
Заканчивая сеанс, следует еще раз коротко и четко повторить формулу лечебного внушения. Например: «Появилась уверенность в выздоровлении. Вы стали спокойнее. Сон улучшился. Боли в сердце уменьшились. Болезнь уходит». После этого проводится дегипнотизация: «После сеанса Вы будете чувствовать себя бодрым и вместе с тем спокойным, уравновешенным. Когда проснетесь, не будет никаких неприятных ощущений. Настроение и самочувствие будут прекрасными. Ночью Вы будете спать глубоким, спокойным сном, а утром проснетесь полным сил и уверенности в своем выздоровлении... На следующем сеансе Вы уснете еще быстрее и глубже, а мои внушения будут действовать на вас все сильнее и сильнее... Через полминуты я выведу Вас из состояния гипнотического сна. Сейчас я сосчитаю до пяти. На счет «пять» Вы проснетесь. Раз... Вы начинаете просыпаться, тяжесть в мышцах исчезает, возвращается активность. Два... мышцы Ваши несколько напрягаются, Вы начинаете хорошо различать посторонние звуки. Дремота становится все легче, все поверхностнее. Три... возвращается легкость, желание двигаться. Вы просыпаетесь. После сеанса Вы будете чувствовать себя бодрым, уравновешенным, ночью будете хорошо спать. Четыре... Пять. Глаза открылись. Вы проснулись». Быстрое пробуждение может повлечь за собой жалобы на общую слабость, недомогание, головную боль и др.

 

20.2. Аутогенная тренировка

 

Аутогенная тренировка (А.Т.) – это метод, основанный на самовнушении, мышечной релаксации, самовоспитании (аутодидактика).
А.Т. – активный метод психотерапии, психопрофилактики и психогигиены, направленный на восстановление динамического равновесия системы саморегулирующихся гомеостатических механизмов организма человека, нарушенного в результате стрессового воздействия. Как лечебный метод А.Т. была предложена Шульцем (Schultz J.H.) в 1932 г. В нашей стране ее стали применять в конце 50-х гг.
Выделяют две ступени А.Т. (по Шульцу):
1) Низшая ступень – обучение релаксации с помощью упражнений, направленных на вызывание ощущения тепла, тяжести, на овладение ритмом сердечной деятельности и дыхания.
2) Высшая ступень – аутогенная медитация – создание трансовых состояний различного уровня.
Низшую ступень А.Т. составляют шесть стандартных упражнений, которые выполняются пациентом в положении лежа, полулежа, либо сидя в позе «кучера». Для лучшей сосредоточенности глаза закрыты.
Упражнения выполняются путем мысленного повторения (5–6 раз) соответствующих формул самовнушения. Каждое из стандартных упражнений предваряется формулой-целью: «Я совершенно спокоен».
Первое упражнение – вызывание ощущения тяжести в руках и ногах, что сопровождается мышечным расслаблением. Формулы: «Я совершенно спокоен» (1 раз); «Моя правая рука совершенно тяжелая» (6 раз), «Я спокоен» (1 раз), затем «Левая рука совершенно тяжелая» (6 раз), и «Обе руки совершенно тяжелые» (6 раз, «Я совершенно спокоен» (1 раз). После 4–6 дней ощущение тяжести в руках становится отчетливым. Таким же образом ощущение тяжести вызывается в ногах... во всем теле. Окончательная формула: «Руки и ноги совершенно тяжелые. Все тело становится тяжелым и расслабляется».
Второе упражнение – вызывание ощущения тепла в руках и ногах с целью овладения регуляцией сосудистой иннервацией конечностей. Формулы: «Я спокоен» (1 раз), «Тело расслабленное и тяжелое» (1 раз), «Моя правая (затем – левая) рука совершенно теплая» (6 раз), «Я спокоен» (1 раз). В последующем внушение тепла распространяется на ноги и все тело. Окончательная формула: «Мои руки и ноги, все мое тело совершенно тяжелые и теплые».
Третье упражнение – регуляция ритма сердечной деятельности. Упражнение начинается с формулы: «Я спокоен». Затем последовательно вызывается ощущение тяжести и тепла в теле и дается следующая формула: «Мое сердце бьется спокойно, сильно и ровно» (6 раз).
Четвертое упражнение – нормализация и регуляция дыхательного ритма. Используется примерно следующая формула самовнушения: «Я спокоен... мои руки и ноги тяжелые и теплые... мое сердце бьется сильно, спокойно и ритмично... Я дышу спокойно, глубоко и равномерно». Последняя фраза повторяется 5–6 раз. В последующем формула сокращается: «Я дышу спокойно».
Пятое упражнение – вызывание ощущения тепла в области брюшной полости. Клиенту предварительно разъясняется локализация и роль солнечного сплетения в нормализации функции внутренних органов. Вызываются последовательно такие же ощущения, как при упр. № 1–4, а затем мысленно 5–6 раз повторяют формулу: «Мое солнечное сплетение теплое... оно излучает тепло».
Шестое упражнение – вызывание ощущения прохлады в области лба с целью предотвращения и ослабления головных болей сосудистого генеза. Сначала вызываются ощущения, описанные в упр. 1–5, затем 5–6 раз мысленно повторяется формула: «Мой лоб приятно прохладен».
По мере освоения упражнений формулы самовнушения могут сокращаться: «Спокоен... тяжесть... тепло... сердце и дыхание спокойны... солнечное сплетение теплое... лоб прохладный».
После выполнения упражнения пациентам рекомендуется спокойно отдыхать в течение 1–2 минут, а затем вывести себя из состояния аутогенного погружения. Для этого дают себе мысленную команду: «Согнуть руки (2–3 резких сгибательных движения в логтевых суставах), глубоко вздохнуть, на вдохе открыть глаза».
На проработку каждого упражнения уходит 2 недели. Весь курс А.Т. первой ступени длится около трех месяцев. Занятия в индивидуальном порядке могут проводиться ежедневно, 2 раза в день и записываться пациентами в дневник (фиксируются ощущения, испытываемые ими во время занятий). На всем протяжении тренировки должны проводиться под наблюдением врача. С этой целью 1 – 2 раза в неделю проводятся занятия групповой тренировки. Продолжительность занятия 15–20, но не больше 30 минут.
Приведенные 6 упражнений низшей ступени являются подготовительными и позволяют в основном воздействовать на вегетативные функции и вегетовисцеральные функции организма.
Техника А.Т. второй ступени. К высшей ступени аутогенной тренировки Шульц относил упражнения, цель которых заключается в тренировке процессов воображения (со способностью к визуализации представлений) и нейтрализации аффективных переживаний.
Упражнение 1 – медитация на цвете. После использования 6 упражнений А.Т. первой ступени, клиент, не меняя позы, мысленно концентрирует свое сознание на образах определенного цвета: заснеженные горные вершины... зеленый луг... синий цветок. Во время упражнения пациент должен стремиться удержать в сознании представление о цвете, а не о конкретных формах предметов.
Упражнение 2 – медитация на образе определенного цвета. Цель упражнения заключается в целенаправленном вызывании определенных цветовых представлений. Тренируются ассоциации цвет-ощущение, например фиолетовый – чувство покоя, черный – печаль и т.д.
Упражнение 3 – медитация на образе. Цель – научиться визуализировать конкретный предмет или образ. Критерием успешности может быть целенаправленная визуализация самого себя.
Упражнение 4 – медитация на абстрактной идее. Сущность упражнения заключается в вызывании образных эквивалентов таких абстрактных понятий, как надежда, любовь, радость, свобода и т. д.
Упражнение 5 – медитация на эмоциональном состоянии. В процессе упражнения осуществляется переход к проекции визуальных образов на себя, на собственные переживания. Шульц в качестве примера предлагал медитацию на ощущениях при виде гор. Фокус воображения должен быть направлен не на конкретный объект или пейзаж (море, горы), а на ощущения, которые возникают при их созерцании.
Упражнение 6 – медитация на человеке. Сначала воображение концентрируется на незнакомом, а затем на знакомом человеке. Основная задача упражнения состоит в том, чтобы научиться «освобождаться» от субъективных установок и эмоциональных переживаний по отношению к знакомым образам, сделать эти образы «нейтральными».
Упражнение 7 – «ответ бессознательного». Овладевая способностью к визуализации образов, пациент сам себе задает вопросы, а ответы на них получает в виде спонтанно возникающих образов, которые потом интерпретируются.

Упражнения по аутогенной нейтрализации включают в себя аутогенное отреагирование и аутогенную вербализацию. При аутогенном отреагировании больной, например неврозом, задает себе вопрос: «В чем причина моего заболевания?» Ответ он получает в визуализированных образах, которые потом интерпретируются. Обычно наблюдается «послойное» вскрытие психотравмирующих причин: вначале вскрываются «поверхностные», затем более «глубокие» элементы причины заболевания.
Вскрытие и отреагирование психотравмы ведет к ее нейтрализации и выздоровлению. Иногда процесс «воспроизведения» психотравмирующих причин завершается бурной аффективной реакцией (аутокатарсис).
Этап работы по освоению А.Т. второй ступени длится до 6 месяцев.
А.Т. может эффективно применяться в лечении неврозов, психосоматических заболеваний и т. д.

 

20.3. Внушение

 

Внушение – элемент коммуникации между психотерапевтом и пациентом, позволяющий получить непроизвольный ответ на стимул, адресованный бессознательной части пациента. Информация при внушении подается в обход критики, цензуры.
Внушения делятся на вербальные и невербальные
А. Вербальные внушения. Их можно разделить на три большие категории: прямые внушения; косвенные внушения; открытые внушения.
Прямое внушение. Недвусмысленно указывает на намерения психотерапевта.

Различают следующие виды:
– Явное прямое внушение. Психотерапевт точно и ясно указывает, чего он хочет добиться или что должно произойти. У пациента в этом случае нет выбора. Внушение может либо реализовываться, либо нет.
– Закамуфлированное прямое внушение. Психотерапевт ясно предлагает нечто замаскированное в силу того, что это будет частично исходить от самого пациента. Что именно должно произойти, открыто не указывается.
– Постгипнотическое внушение. Заключается в том, чтобы запечатлеть в разуме пациента во время особого состояния сознания виды поведения, которые реализуются в период после терапевтической сессии. Чаще всего используется для того, чтобы вызвать амнезию, стимулировать самогипноз и чтобы гармонизировать возвращение обычного состояния в последней части сеанса.

Косвенное внушение. Преследует определенную цель и указывает на намерения психотерапевта, выраженные в неявном виде, даже если пациент обычно их не распознает. У него есть выбор и возможность не принимать того, что ему внушается. Таким образом, психотерапевт не провоцирует сопротивление и избегание неудач. Само по себе косвенное внушение очень близко к манипуляции, поэтому оно широко используется в фазе наведения или для того, чтобы сориентировать пациента в том направлении, которое он спонтанно избегает.
Косвенное внушение бывает нескольких видов:
1) Последовательность принятия. Состоит в том, чтобы перечислить ряд истинных утверждений, с которыми клиент не может не согласиться. Их следует связывать между собой соединительными союзами. Данная последовательность заканчивается тем утверждением, которое должен принять клиент.
2) Импликация. Смысл этого приема заключается в следующем: необходимо внушить то, что может произойти. Так, например, М. Эриксон обращался к большинству клиентов, входящих в его кабинет, следующим образом: «Я прошу вас не входить в транс, пока не усядетесь удобно в этом кресле».
3) Негативное парадоксальное внушение. Заключается в назывании действия с одновременным указанием не совершать его. Так как отрицания существуют только на языке, но не в индивидуальном опыте, бессознательное не обрабатывает лингвистические отрицания и негативные команды действуют как позитивные.
4) Двойная связка. Это иллюзорный выбор: предлагается два варианта, решение которых на самом деле одинаково.
5) Контекстуальное внушение. Оно состоит в том, что выделяются определенные слова, которые произносятся различными способами (при этом после каждого выделенного слова необходимо соблюдать паузу). Но вполне уместны и случаи, когда послание заключают в весьма банальную фразу. Чаще всего для выделения слов психотерапевт изменяет голос или произносит слова, меняя положение головы.
6) Составное внушение. Заключается в связывании предложений союзами. Благодаря этому предложения взаимно усиливают друг друга, даже если между ними нет логической связи.
7) Использование трюизмов. Это высказывание очевидной банальности. Многочисленные пословицы и поговорки основаны именно на этом принципе.
8) Внушение отсутствием упоминания. Если при перечислении забывают упомянуть какой либо важный элемент, это позволяет выделить его, обозначив тем самым его наличие, а не отсутствие.
9) Внушение, связанное со временем. При таком внушении делается предположение и указывается, что оно может быть принято позже (когда именно, не уточняется). В подобной форме, естественно, внушение не может быть отвергнуто клиентом и в конечном итоге принимается.
10) Намек. В этом случае психотерапевт как бы намекает, на что именно необходимо сориентировать клиента. Поскольку такое внушение не адресовано клиенту прямо, оно не вызовет противодействия, оставляя бессознательному полную свободу выбора: принять его или не принимать. При этом в любом случае реакция будет непроизвольной.

Открытые внушения. Эта категория внушений подразделяется на несколько видов:
1) Мобилизующее внушение. Пациенту предлагается нечто неопределенное – расплывчатые мобилизующие рамки, которые он заполнит в зависимости от своей готовности и внутренних ресурсов.
2) Ограниченное открытое внушение. Этот тип внушений предлагает целый ряд возможных ответов, подтверждаемых реакцией. Выбор ответов может носить неограниченный характер (без конкретного уточнения).
3) Внушения, охватывающие все возможности данного класса. В этом случае рассматриваются все категории, принадлежащие к одному классу. Это позволяет бессознательному пациента осуществлять реальный выбор. И что бы ни было выбрано, ответ непременно будет хорошим – именно тем ответом, который наиболее подходит пациенту.

Б. Невербальные внушения. Эти внушения чрезвычайно многочисленны и отчетливо воздействуют на бессознательном уровне. Они различным образом могут использоваться действующими лицами психотерапевтического театра – сознательно или бессознательно. Жесты, поведение, установки, интонации голоса – все это активные средства общения. Работа с особыми состояниями сознания – это взаимодействие, и действующие лица в нем весьма активны.
Приемы невербального внушения:
1) Паузы. Они довольно часто употребляются в повседневной практике, их легко использовать. При этом паузы могут изменять смысл двояким образом: формировать открытое внушение – клиент, застигнутый звуковой пустотой врасплох, «заполнит» ее своими собственными решениями; придавать паузе другой смысл – бессознательное клиента будет вынуждено устранить одну из частей возникающей неопределенности. Помимо этого, пауза позволяет выделить необходимое мобилизующее слово. Часто паузу делают после контекстуального внушения.
2) Молчание. Отличается от паузы большей продолжительностью, но основано на том же принципе. Однако, в отличие от паузы, клиента следует предупредить, когда будет применено молчание. И применять его следует без колебания, так как молчание позволяет клиенту освободить свое воображение без помех со стороны психотерапевта. При этом врачу имеет смысл периодически ненавязчиво обозначать свое присутствие, чтобы клиент не чувствовал себя покинутым.

 

Основные методики внушения, применяемые на практике:
• Внушение в состоянии бодрствования.
• Метод Консторума.
• Метод Буля.
• Внушение в состоянии естественного сна.
• Опосредованное внушение.

 

20.4. Самовнушение

 

Самовнушение – внушение какой-то информации (мыслей, желаний, побуждений, образов) самому себе. Существует множество определений самовнушения. Так, А. М. Свядощ (1982) под самовнушением понимает «усиление влияния представлений на вегетативные или психические процессы, вызванные психической активностью лица, проводящего самовнушение». М. Е. Бруно (1975) считает, что самовнушение – это методика внушения каких-то мыслей, желаний, образов, ощущений, состояний самому себе.
В настоящее время разработано большое количество психотерапевтических методов, основанных на самовнушении в обычных и особых состояниях сознания. В лечебной практике чаще других применяются методы Э. Куэ, Е. Джекобсона, И. Шульца.
Самовнушение бывает произвольным и непроизвольным. Непроизвольное самовнушение обычно опосредовано дополнительными, усиливающими аутосуггестию факторами и несет в себе мощный эмоциональный заряд. Произвольное самовнушение возможно, если сосредоточить мысли и внимание на каком -либо одном представлении.

 

Произвольное самовнушение Э. Куэ

Сознательное самовнушение, по Э. Куэ, – это лечебный метод, позволяющий подавить болезненные, вредные по своим последствиям проявления и заменить их полезными и благотворными. Э. Куэ сравнивал болезненные представления со штифтами, застрявшими в «предсознательной» части Я (Эго), которые можно постепенно выбить и заменить другими.
Согласно Э. Куэ, психотерапия начинается с предварительной беседы, во время которой разъясняется влияние самовнушения на организм, приводятся примеры целебного воздействия самовнушения при различных заболеваниях. Чтобы убедить пациента в том, что его собственные мысли, представления могут влиять на непроизвольные функции организма, нередко используется проба с маятником. Грузик, подвешенный на нитке, раскачивается в «неподвижной» руке пациента только при одном представлении о его движении. Это усиливает внушаемость больного и убеждает его в действенности избранного метода лечения.
Во время сеанса пациент занимает удобную позу сидя или лежа, закрывает глаза, расслабляется и шепотом, без всякого напряжения 20 раз произносит одну и ту же формулу самовнушения. Произносить формулу нужно монотонно, не фиксируя внимание на ее содержании, не громко, но так, чтобы он сам обязательно слышал то, что говорит.
Сеанс самовнушения продолжается 3–4 минуты, повторяется 2–3 раза в день в течение 6–8 недель. Такая психотерапия обычно проводится амбулаторно, но под наблюдением психотерапевта. Чтобы не отвлекать своего внимания на счет при двадцатикратном повторении формулы, Э. Куэ рекомендовал использовать шнур с двадцатью узелками, которые перебираются, как четки.

 

Прогрессивная мышечная релаксация (метод Е. Джекобсона)

Метод предложен чикагским врачом Е. Джекобсоном в 1922 году.
Е. Джекобсон исходил из общественного факта, что эмоциональное напряжение сопровождается напряжением поперечно-полосатых мышц, а ускорение – их релаксацией. Естественно было предположить, что расслабление мускулатуры влечет за собой снижение нервно-мышечного напряжения.
Занимаясь выявлением и регистрацией объективных признаков эмоций, Е. Джекобсон подметил, что различному типу эмоционального реагирования соответствует напряжение определенной группы мышц. Так, например, депрессивное состояние сопровождается напряжением дыхательной мускулатуры; страх – спазмом мышц артикуляции и фонации. По мнению Е. Джекобсона, снимая посредством произвольного самовнушения напряженность в той или иной группе мышц, можно избирательно влиять на отрицательные эмоции.
Прогрессивная мышечная релаксация начинается с беседы, в процессе которой психотерапевт объясняет больному механизмы лечебного расслабления поперечно-полосатых мышц в покое. Условно выделяют три этапа освоения техники прогрессивной мышечной релаксации.
Первый этап. Клиент ложится на спину, сгибает руки в локтевых суставах и резко напрягает мышцы рук, вызывая тем самым ясное ощущение мышечного напряжения. Затем руки расслабляются и свободно падают. Так повторяется несколько раз. При этом нужно зафиксировать внимание на ощущении мышечного напряжения и расслабления.
Следующее упражнение – сокращение и расслабление бицепсов. Сокращение и напряжение мышц должно быть сначала максимально сильным, а затем все более слабым (и наоборот). При этом упражнении необходимо зафиксировать внимание на ощущении самого слабого напряжения мышц и полного их расслабления.
После этого клиент упражняется в умении напрягать и расслаблять мышцы сгибателей и разгибателей туловища, шеи, плечевого пояса, наконец, мышцы лица, глаз, языка, гортани, участвующие в мимике и акте речи.
Второй этап (дифференциальная релаксация). Клиент в положении сидя учится напрягать и расслаблять мускулатуру, не участвующую в поддержании тела в вертикальном положении; далее - расслаблять при письме, чтении, речи мышцы, не участвующие в этих актах.
Третий этап. Клиенту предлагается путем самонаблюдения установить, какие группы мышц у него более всего напрягаются при различных отрицательных эмоциях (страхе, тревоге, волнении, смущении) или болезненных состояниях (при болях в области сердца, повышении артериального давления). Затем посредством релаксации локальных мышечных групп можно научиться предупреждать или купировать отрицательные эмоции или болезненные проявления.
Отработка прогрессивной мышечной релаксации проводится больными обычно в группе из 8–12 человек под руководством врача или опытного инструктора. Групповые занятия проходят 2–3 раза в неделю. Кроме того, сеансы самообучения больные проводят самостоятельно 1–2 раза в день. Каждый сеанс продолжается от 30 минут до 60 минут. Весь курс обучения занимает от трех до шести месяцев.

 

Вопросы для самопроверки:

 

1. Каковы фазы гипнотического состояния?
2. История развития учения о гипнозе.
3. Что такое гипноз? Какова его нейрофизиологическая природа?
4. Показания и противопоказания к применению гипноза.
5. Какие техники гипноза Вы знаете?
6. Что такое «дегипнотизация»?
7. Что входит в понятие «аутогенная тренировка»?
8. Какие приемы аутогенной тренировки Вы знаете?
9. Какие Вы знаете пробы на внушаемость?
10. Какие приемы внушения Вы знаете?
11. На чем основано самовнушение?
12. Какие техники проведения самовнушения и релаксации Вам известны?

 

Библиография:

 

1. Бендлер, Р. Шаблоны гипнотических техник Милтона Эриксона с точки зрения НЛП [Текст] / Р. Бэндлер, Д. Гриндер. – М.: Класс, 1995. – 229 с.
2. Гиллиген, Ст. Терапевтические трансы [Текст] / Ст. Гиллиген. – М.: Класс, 1997. – 403 с.
3. Кроль, Л. Между живой водой и мертвой. Практика интегративной гипнотерапии [Текст] / Л. Кроль. – М.: Класс,1998. – 396 с.
4. Лобзин, В. С. Аутогенная тренировка [Текст] / В. С. Лобзин, М. М. Решетников. – Л.: Мед, 1986. – 247 с.
5. Мышляев, С. Гипноз [Текст] / С. Мышляев. – Н. Новгород: Нижполиграф, 1993. – 243 с.
6. Эриксон, М. Мой голос останется с вами [Текст] / М. Эриксон. – СПб.: Век, 1995. – 253 с.

 

Глава 21. Трансперсональная психотерапия

 

Трансперсональная психотерапия – психотерапевтический подход, возникший на основе эмпирического опыта нетрадиционных и эзотерических учений, акцентирующих внимание на так называемых феноменах измененного состояния сознания, а также теоретических представлений, традиционных для западноевропейской психотерапии психоаналитической ориентации. Термины «трансперсональная психология» и «трансперсональная психотерапия» были предложены в 60-х гг. С. Гроффом (S. Grof), считавшим, что структура бессознательного в психоаналитическом понимании не исчерпывается только биографическим уровнем (определяемым событиями жизни человека), который использовал Фрейд, а включает в себя и перинатальный уровень (историю развития человека), а также собственно трансперсональный уровень, внеиндивидуальное содержание которого определяется всей человеческой культурой и историей и даже процессами и закономерностями неживой природы. Трансперсональная психотерапия основывается на представлении о возможности использования глубинного потенциала трансперсонального уровня психики для личностного роста и оздоровления за счет реализации неудовлетворенных и нереализованных «запретных» желаний человека, преодоления негативных последствий перинатального периода жизни, психотравмирующих событий, освобождения глубинных потенциалов.
Перинатальные явления происходят в четырех различных эмпирических паттернах, которые С. Грофф называл «базовыми перинатальными матрицами».
Каждая из них тесно связана с периодами биологического рождения:
1. Первая базовая перинатальная матрица (БМП–1) связана с пребыванием ребенка в матке. Она может быть связана как с переживанием блаженства и безопасности (в здоровой матке при нормальном течении беременности), так и с ощущением угрозы и дискомфорта (при неблагоприятных обстоятельствах).
2. Вторая (БПМ–2) – связана с началом сокращения матки. В случаях неблагоприятного течения этого периода может возникать ощущение безысходности и запертости во враждебном пространстве.
3. Третья (БПМ–3) – прохождение ребенка по родовому каналу, «борьба смерти и возрождения». Ощущается сжатие, боль внизу живота, удушье, одновременно восторг и агрессия.
4. Четвертая (БПМ–4) – момент рождения. Переживается ощущение победы, выхода из опасной ситуации.
Практически все варианты трансперсональной психотерапии включают три основных этапа:
1) Обсуждение с пациентом трансперсональных феноменов и их значимости в жизни конкретного человека с целью обесценивания его проблем, снижения остроты актуальных переживаний, достижения другого способа понимания ситуации путем переключения фокуса внимания клиента на высшие, духовные категории.
2) Использование различных технических приемов, обеспечивающих возникновение измененных состояний сознания с целью переживания специфических, по мнению С. Гроффа, «трансперсональных феноменов». Измененные состояния сознания в практике могут быть достигнуты с помощью специальных дыхательных техник (голотропное дыхание), различных приемов медитации, визуализации абстрактных понятий. Этот этап является основным, поскольку именно он создает условия для переживания трансперсонального опыта и реализации оздоровительного потенциала трансперсональных феноменов.
3) Осознание проблем на основе трансперсонального опыта, полученного на первых двух этапах трансперсональной психотерапии, и выбор новых поведенческих паттернов. Этот этап психотерапии реализуется в процессе общения с психотерапевтом и психологом, реже – во взаимодействии группы клиентов, одновременно проходящих трансперсональную психотерапию. Понятию «осознания» проблем в трансперсональной психотерапии эквивалентен термин «открытие» пациенту сути и смысла его предназначения, обсуждение имеющихся проблем на «более высоком» уровне, чем обычная аналитическая интерпретация.
В России опыт использования трансперсональной психотерапии невелик и основывается преимущественно на применении голотропной психотерапии с конца 80-х гг. Использование метода может быть эффективным в комплексном лечении неврозов, алкоголизма, наркомании.

 

Вопросы для самопроверки:

 

1. Что такое «трансперсональные феномены»?
2. Что входит в структуру бессознательного согласно представлениям С. Гроффа?
3. Каким образом добиваются достижения измененного состояния сознания?
4. Что такое «базовая перинатальная матрица»?
5. Каковы основные этапы трансперсональной психотерапии?

 

Библиография:

 

1. Бурлачук, Л. Ф. Психотерапия [Текст] / Л. Ф. Бурлачук, А. С. Кочарян, М. Е. Жидко. – СПб.: Питер, 2002. – 466 с.
2. Грофф, Ст. Холотропное сознание [Текст] / Ст. Грофф. – М.: Изд-во трансперсонального ин-та, 1994. – 238 с.
3. Калина, Н. Ф. Основы психотерапии [Текст] / Н. Ф. Калина. – Ваклер, 1997. – 264 с.
4. Психотерапевтическая энциклопедия [Текст] / под ред. Б. Д. Корвасарского. – СПб.: Питер, 1998. – 743 с.
5. Хрестоматия по гуманистической психотерапии [Текст] / сост. М. Папуш. – М.: Ин-т общегуманитарных исследований, 1995. – 302 с.

 

Глава 22. Символдрама

 

Символдрама (кататимное переживание образов (КПО), метод «сновидений наяву», кататимно-имагинативная психотерапия) – это метод глубинно-психологически ориентированной психотерапии, который оказался клинически высокоэффективным при краткосрочном лечении неврозов и психосоматических заболеваний, а также при психотерапии нарушений, связанных с невротическим развитием личности. В качестве метафоры можно охарактеризовать кататимно-имагинативную психотерапию как «психоанализ при помощи образов». Из известных на сегодняшний день примерно пятнадцати направлений психотерапии, использующих образы, символдрама является наиболее глубоко и системно проработанным и технически организованным методом, имеющим фундаментальную теоретическую базу.

Что такое символдрама и в чем ее преимущество?

Название метода происходит от греческих слов «ката» – «соответствующий», «зависящий», и «тимос» – одно из обозначений «души» (в данном случае имеется в виду «эмоциональность»). На русский язык название метода можно перевести как «эмоционально обусловленное переживание образов».
Метод разработан известным немецким психотерапевтом, профессором, доктором медицины Ханскарлом Лёйнером (1919–1996). Основу метода составляет свободное фантазирование в форме образов, «картины» на заданную психотерапевтом тему (мотив). Психотерапевт выполняет при этом контролирующую, сопровождающую, направляющую функции. Концептуальная основа метода – глубинно-психологические психоаналитически ориентированные теории, анализ бессознательных и предсознательных конфликтов, аффективно-инстинктивных импульсов, процессов и механизмов защиты как отражения актуальных эмоционально-личностных проблем, анализ онтогенетических форм конфликтов раннего детства.

 

22.1. Описание метода

 

Лежащего с закрытыми глазами на кушетке или сидящего в удобном кресле клиента вводят в состояние расслабления. В работе со взрослыми клиентами и подростками для этого используется техника, близкая к двум первым ступеням аутогенного тренинга по Й. Х. Шульцу. Как правило, бывает достаточно нескольких простых внушений состояния спокойствия, расслабленности, тепла, тяжести и приятной усталости – последовательно в различных участках тела. В работе со многими детьми даже и это часто бывает излишним. Достаточно попросить ребенка лечь или сесть, закрыть глаза и расслабиться.
Предварительным условием проведения психотерапии является, само собой разумеется, установление в ходе одной или нескольких предварительных бесед доверительных отношений между клиентом и терапевтом.
Представляя образы, клиент рассказывает о своих переживаниях сидящему рядом психотерапевту. Психотерапевт как бы «сопровождает» клиента в его образах и, если необходимо, направляет их течение в соответствии со стратегией лечения.
Чтобы обеспечить наиболее полное и глубокое самораскрытие личности пациента, необходимо свести до минимума суггестивное воздействие психотерапевта.
Длительность представления образов зависит от возраста пациента и характера представляемого мотива. Для подростков и взрослых пациентов она составляет в среднем около 20 минут, но не должна превышать 35 – 40 минут. Для детей длительность представления образов колеблется в зависимости от возраста ребенка от 5 до 20 минут.
Курс психотерапии состоит, как правило, из 8 – 15 сеансов, в особо сложных случаях достигая иногда 30 – 50 сеансов. Однако существенные улучшения наступают уже после нескольких первых сеансов, вплоть до того, что иногда даже один-единственный сеанс может избавить пациента от болезненного симптома или помочь разрешить проблемную ситуацию.
Частота сеансов составляет от 1 до 3 сеансов в неделю. Так как метод символдрамы оказывает глубокое эмоциональное воздействие и требует времени, чтобы пережитое в ходе сеанса прошло сложный процесс внутреннего психологического прорабатывания, проводить сеансы ежедневно и тем более несколько раз в день не рекомендуется. Также не рекомендуется проводить сеансы реже, чем раз в неделю.
Символдрама проводится в индивидуальной, групповой формах и в форме психотерапии пар, когда образы одновременно представляют либо супруги/партнеры, либо ребенок с одним из родителей. Символдрама может быть также составной частью семейной психотерапии.
Символдрама хорошо сочетается с классическим психоанализом, психодрамой, гештальт-терапией, игровой психотерапией.

 

22.2. Стандартные мотивы

 

С психологической точки зрения кататимное переживание образов – это проективный метод. Однако, в отличие от всех известных проективных методов, для символдрамы характерна независимость от какой бы то ни было заданной материальной структуры. Благодаря этому в воображаемых образах непосредственно отражаются глубинные психические процессы, проблемы и конфликты, что позволяет называть кататимные образы «мобильной проекцией». При этом воображаемые образы характеризуют типичные признаки работы сновидения и первичного процесса по З. Фрейду, прежде всего смещение и сгущение.
Мотивы, используемые в символдраме, были выработаны в ходе долгой экспериментальной работы. Из множества возможных мотивов, наиболее часто спонтанно возникающих у пациентов, были отобраны такие, которые с диагностической точки зрения наиболее релевантно отражают внутреннее психодинамическое состояние и в то же время обладают наиболее сильным психотерапевтическим эффектом.
В качестве основных мотивов символдрамы Х. Лёйнер предлагает следующие:
1) луг как исходный образ каждого психотерапевтического сеанса;
2) подъем в гору, чтобы увидеть с ее вершины панораму ландшафта;
3) следование вдоль ручья вверх или вниз по течению;
4) обследование дома;
5) встреча с особо значимым лицом (мать, отец, братья и сестры, кумир, учитель и т. д.) в реальном или символическом облачении (в образе животного, дерева и т. п.);
6) наблюдение опушки леса и ожидание существа, которое выйдет из темноты леса;
7) лодка, появляющаяся на берегу пруда или озера, на которой ребенок отправляется покататься;
8) пещера, которую сначала наблюдают со стороны в ожидании, что из нее выйдет символическое существо, и в которую, по желанию ребенка, можно также войти, чтобы в ней побыть или чтобы исследовать ее глубины.

 

Основные мотивы символдрамы

Луг
Мотив луга имеет очень широкое символическое значение. В работе с детьми и подростками он используется как исходный образ каждого психотерапевтического сеанса, после представления которого можно попросить представить ручей, гору, дом и т. д. Мотив луга можно использовать на следующем сеансе после теста с цветком, деревом или тремя деревьями в качестве вхождения в метод, а также в начале каждого последующего сеанса сновидений наяву.
Образ луга – это матерински-оральный символ, отражающий как связь с матерью и динамику переживаний первого года жизни, так и актуальное состояние, общий фон настроения.
Фактор настроения может быть представлен в погоде, времени года, времени суток, характере растительности на лугу. В норме это летнее время года или поздняя весна, день или утро, погода хорошая, на небе солнце, вокруг богатая, сочная растительность, представленная обилием трав и цветов.
Если же на первом году жизни ребенок сталкивался с определенными проблемами (болезнь, физическое или психологическое отсутствие матери и пр.), а также в случае общего депрессивного или тревожного фона настроения небо может быть серым и пасмурным, все вокруг может быть мрачным и угрюмым, может идти дождь или начаться буря. Осеннее или зимнее время года указывает, возможно, на еще более глубокую, прочнее укорененную базовую фрустрацию оральной потребности. Зимний пейзаж может быть связан с характерным для подросткового возраста механизмом защиты по типу аскетического поведения.
В общих чертах, осенняя ситуация наводит на мысль о печальном, плохом настроении, весенняя – об оптимистическом ожидании, а летняя – об удовлетворяющем чувстве исполнения чего-то.
Следует расспросить пациента о размерах луга и о том, что находится по его краям. Подростки представляют иногда бесконечно протянувшиеся луга, уходящие на многие километры вдаль. В этом может проявляться недостаточная дифференциация границ их собственного «Я» и иллюзорные ожидания относительно их будущей жизни. Другая крайность – очень небольшая, задавленная со всех сторон давящим лесом поляна – может свидетельствовать о депрессивных тенденциях, подавленном состоянии.
Работа с мотивом луга, конечно же, не исчерпывается описанной выше диагностической стороной. Представление образа луга имеет сильный психотерапевтический эффект. В техническом отношении пациенту предлагается делать на лугу все, что он хочет. При этом пациенту задается вопрос: «Что бы Вам хотелось сейчас сделать?» У клиента могут появиться такие желания, как погулять, полежать в траве, пособирать цветы, изучить окрестности и т. д. Другими словами, психотерапевт занимает так называемую разрешительную, всё позволяющую позицию и в некоторой мере даже представляет пациенту ведение.
Нередко клиент оказывается в растерянности, не зная, что ему делать на лугу. В этом, как и в целом в символдраме, проявляются наиболее типичные для данного человека тенденции поведения, которые, как правило, свойственны ему также и в реальной жизни, хотя они не всегда им осознаются.
Мотив луга можно давать клиенту как один раз, так и на многих последующих сеансах. Он может оставаться также только коротким эпизодом, от которого отправляются все последующие мотивы.

Подъем в гору
Мотив горы включает в себя четыре основные составляющие: рассматривание и точное описание горы издалека, подъем в гору, описание открывающейся с вершины горы панорамы и спуск с горы.
При рассмотрении горы со стороны важно как можно подробнее описать ее форму, высоту (приблизительно сколько метров), что на ней растет и растет ли вообще что нибудь, какие горные породы ее слагают, покрыта ли она снегом и т. д. После этого задается особенно важный вопрос: хотел бы пациент подняться на эту гору?
С диагностической точки зрения мы можем одновременно рассматривать каждый образ как с объектной, так и с субъектной позиций.
С объектной точки зрения гора – это репрезентация наиболее важных для пациента объектов. Гора, например, может производить впечатление чего-то «острого и зазубренного, но неприступного», или «широкого, массивного и инертно лежащего, как чудовищная неподвижная масса», или чего-то «возвышающегося, выдающегося, доминирующего» (так как гора находится в просторной долине), но в то же время «неприступного, массивного и внушающего благоговение».
Если мы рассмотрим конфигурацию гор, то горы с острой вершиной связаны прежде всего с отцовско-мужским миром, а горы с округлой вершиной или такие, чей силуэт приблизительно напоминает лежащую или сидящую девушку, – с материнско-женским миром.
В этом отношении подъем на гору особенно важен в плане прорабатывания половой идентификации, самоутверждения себя в роли мужчины или женщины.
Сигналом об особо сильной объектной зависимости можно считать случай, когда пациент представляет себя в центре горного массива, в котловине, окруженным со всех сторон кольцом гор.
С субъектной точки зрения высота горы характеризует уровень притязаний и самооценки пациента. Идеально здоровый человек или хорошо компенсированный пациент в Средней Европе описывает гору средней высоты (приблизительно 1000 м), поросшую лесом, возможно со скалистой вершиной, на которую он мог бы, хотя и с некоторым трудом, но подняться. У невротических пациентов с заниженным уровнем притязаний и самооценки гора может оказаться всего лишь холмом, в некоторых случаях даже только кучей песка или грудой снега. Наоборот, явно завышенный уровень притязаний и самооценки проявляется в очень большой, высокой, покрытой снегом и ледниками горе.
Следующий этап – это подъем в гору. Для здорового пациента это, как правило, не составляет большого труда.
Более тяжелые невротические нарушения при восхождении могут проявляться в том, что тропа становится едва заметной, клиент все время скатывается вниз или, наоборот, идет не в гору, а спускается – в соответствии с давящим на него пессимистическим, угнетающим настроением.
Другим характерным признаком нарушения может быть избегание восхождения вообще. Пациенты с особо сильно выраженной истерической структурой личности оказываются сразу же на вершине горы, сообщая психотерапевту, что они «уже наверху», тем самым как бы перепрыгивая в своей фантазии через трудности подъема в гору.
На вершине горы клиент находит место, откуда открывается панорама во все стороны. Это в определенной мере вознаграждение за затраченное в ходе восхождения напряжение. С вершины мир виден из совершенно иной, чем обычно, перспективы. Панорама открывает как бы новое измерение – кататимную панораму, образно говоря, «ландшафт души».
В соответствии с культурно-лингвистическими механизмами символообразования, вид назад символизирует взгляд в прошлое, вперед – ожидание от будущего, направо – акцентирует когнитивную, рациональную, а также мужскую установку, а вид налево – это область эмоционального и женского.
Признаки явно патологических, т. е. тяжелых невротических нарушений и конфликтов, в кататимной панораме проявляются в том, что панорама может быть полностью закрыта со всех сторон деревьями или скалами.
Последний этап – спуск с горы. С диагностической точки зрения, он показывает отношение пациента к потерям, неудачам, проигрышам, к понижению своего социального статуса и престижа.
Для некоторых пациентов спуск часто бывает труднее, чем восхождение. Особенно неохотно спускаются вниз пациенты с высоким уровнем притязаний.

 

Следование вдоль ручья
Ручей – это орально-материнский символ, отражающий также динамику внутренних психических процессов и психическое развитие в целом, показывающий, насколько непрерывно, гармонично и последовательно протекает внутренняя психическая жизнь.
В норме на ручье заметно обычное течение, вода чистая, прозрачная и прохладная (но не ледяная), приятная на вкус.
Необходимо расспросить пациента о его настроении. Следует также спросить пациента, что бы ему хотелось здесь сделать. В то время как одни не проявляют инициативы, другим хочется опустить в воду ноги, походить по ручью, поискать рыб или пройтись вдоль ручья.
В ходе психотерапии после того, как пациент описанным выше образом подробно рассмотрел и описал ручей, ему предлагается выбрать, пойти ли вверх по течению к источнику или вниз по течению, сколько он сможет пройти. Иногда пациентам тяжело сделать выбор, какое направление предпочесть.
С диагностической точки зрения характер источника отражает отношения между ребенком и матерью на первом году жизни, продолжительность и качество грудного вскармливания, эмоциональную близость между ребенком и матерью и т. д. Признаками нарушения, указывающими на существование внутреннего конфликта, являются ситуации, когда вода невидимо сочится из песка, источник течет тонкой струйкой или вытекает многочисленными ручейками на лугу. Если же вода из источника вытекает широко и обильно, то можно сказать, что у данного пациента на первом году жизни, благодаря полноценным отношениям с матерью, заложилась хорошая базовая витальность и его эмоциональная интенсивность не нарушена.

Обследование дома
Мотив дом очень многоплановый, и ему отводится особо важное значение в курсе символдрамы. Прорабатывание мотива дома также требует больше времени, иногда даже два сеанса. Мотив дома следует по возможности повторять несколько раз в курсе символдрамы.
З. Фрейд видел в доме символ личности или одной из ее частей.
Техника работы с мотивом дома предполагает, что после представления образа луга клиента просят представить себе, что он видит какой нибудь дом. При этом следует избегать каких-либо конкретных заданий и описаний. Еще лучше, если пациент сам встречает на своем пути дом.
Клиента просят прежде всего описать дом снаружи, а также все, что находится вокруг него. Например, если есть сад, то можно спросить о его состоянии, о настроении образа и т. д. Внешний вид дома имеет важное диагностическое значение.
Клиенты с грандиозными ожиданиями и завышенной нарциссической самооценкой могут представлять замок, в котором, возможно, будет тронный зал с троном. Признаком нарушения, характеризующим эксгибиционистские и истерически-демонстративные тенденции, можно считать представление прозрачного дома целиком из стекла, когда видно все, что в нем происходит.
Мотив дома во многом ситуативен. В различные периоды в разных состояниях один и тот же пациент может представлять мотив дома по разному.
Обходя вокруг дома, можно столкнуться с неожиданностями. Например, если передний фасад выглядит привлекательно, то задняя сторона дома, напротив, может выглядеть как старый разваливающийся сарай.
Когда клиент заходит внутрь дома, следует попросить его точно описать все, что он там видит.
Осматривая чердак и подвал, пациент может обнаружить старый сундук, ящик или шкаф. Можно попросить пациента исследовать их содержимое. В них могут быть особо значимые в прошлом предметы, такие, как старая игрушка, старые платья, семейные альбомы, книжки с картинками и другие предметы воспоминаний. При рассмотрении этих вещей можно выйти на важные для всего хода психотерапии воспоминания.

Встреча с особо значимым лицом
В этом мотиве клиенту предлагается представить эмоционально наиболее значимое лицо. Таким человеком может быть мать, отец, бабушка, дедушка, брат, сестра, любимый человек, кумир, учитель и т. д. Значимое лицо можно представить как в реальном, так и в символическом облачении, например в образе животного, дерева и т. п.

Наблюдение опушки леса
Цель этого мотива – вызвать представление образа значимого лица или символического существа, воплощающих бессознательные страхи или проблемы. Задание мотива опушки леса направлено на ожидание существа, которое выйдет из темноты леса на опушку.
Лес символизирует бессознательное.
С одной стороны, он символизирует бессознательное, что-то сокровенное и таинственное. Из леса может выйти образ, символизирующий вытесненный бессознательный.
При интерпретации появляющихся из леса символических существ необходимо учитывать два дополняющих друг друга аспекта.
С другой стороны, образ можно рассматривать с позиции субъекта, т. е. как воплощение бессознательных установок и тенденций поведения, как отражение аффективных и инстинктивных желаний пациента, которые он как бы отщепляет от своего реального поведения. Часто пациенты как бы воплощают тем самым кусочек «непрожитой жизни».
Символическое значение появляющегося из темноты леса существа можно рассматривать в контексте психической структуры, которую К. Г. Юнг называл «тенью».

Пещера
Мотив пещеры характеризуется тем, что он связан с подземным миром и с земными недрами, символизируя отверстие, ведущее к глубинным слоям бессознательного.

 

22.3. Работа с рисунком в символдраме

 

Важное место в работе по методу символдрамы занимает рисование пациентом пережитого им образа. Специалистами Института кататимно-имагинативной психотерапии в Германии разработана специальная методика проведения психодиагностики – на основе рисунка пережитого пациентом образа.
При анализе рисунка используется ряд объективных диагностических критериев.
Один из них – это величина и формат выбранного листа бумаги.
Большие листы бумаги (больше формата А4) выбирают, как правило, люди с завышенными представлениями о себе, склонные к нарциссизму и истерическим реакциям, а также дети. В экстремальных случаях пациент даже продолжает рисовать за пределами листа бумаги на столе.
Маленькие листы бумаги (меньше формата А4) обычно выбирают пациенты с депрессивной и навязчивой структурой личности, а также имеющие заниженную самооценку, «маленькие», «скромные».
Следующий объективный диагностический критерий – это горизонтальное или вертикальное положение листа бумаги.
Горизонтальный формат выбирают обычно люди, стремящиеся охватить одновременно как можно больше областей в жизни. Это характерно для экстенсивного типа личности. Обычно на рисунке изображается несколько предметов, дорога и тому подобное.
Выбор вертикального формата свидетельствует о целеустремленности, о способности сконцентрироваться на каком-то деле. Это интенсивный тип личности. Обычно на рисунке изображается один поднимающийся вверх предмет.
Важно, как клиент отрезает бумагу. Это признак педантичности, ригидности.
Следующий важный диагностический критерий – это наличие или отсутствие специально нарисованных пациентом рамок. Рамка может свидетельствовать о стремлении пациента отгородиться от внешнего мира, что, в свою очередь, обусловлено страхом, тревогой и неуверенностью, защитой от которых как раз и служит рамка.
Считается, что смещение изображения в верхнюю часть рисунка отражает завышенный уровень притязаний, а смещение в нижнюю часть рисунка – заниженный уровень притязаний и низкую самооценку. Левая сторона рисунка соответствует эмоционально-интуитивной сфере личности, а правая сторона – интеллектуально-рациональной сфере личности. В соответствии с этим с какой стороны рисунка образовалась «рамка» из незанятого пространства – в той сфере клиент испытывает наибольшую неуверенность.
Большое значение имеют средства, которые пациент выбирает для рисования. Важно отметить, что выбор материала должен быть большой. И если из всех материалов пациент выбирает, например, простой карандаш – это говорит о страхе перед самовыражением красками (страх перед неопределенностью). Часто для таких пациентов свойственны навязчивые черты. Тушь (особенно черная), как правило, соответствует агрессивности. Если из всего многообразия средств для рисования пациент выбирает шариковую ручку – это говорит о навязчивой, слишком конкретной личности, для которой рисование шариковой ручкой служит определенной защитой. Признаком внутренней раскованности и нарастания степени выраженности внутренней свободы может служить следующая последовательность выбора изобразительных средств:
– цветные карандаши,
– восковые мелки,
– пастель,
– гуашь,
– акварель.
В этом ряду признаком наиболее раскрепощенной и свободной личности может быть выбор акварели, когда пациент уверенно чувствует себя, несмотря на размытый и нечеткий характер линий. Рисование цветными мелками и карандашами позволяет менее уверенному пациенту опираться на четкие линии.
Интерпретация расположения элементов рисунка на листе бумаги (в центре, вверху, внизу, слева и справа) соответствует разработкам классических рисуночных тестов (например, теста «Несуществующее животное»). При обсуждении рисунка пациента можно спросить: «Где Вы чувствуете себя лучше? В какую сторону Вы бы пошли?»
С диагностической точки зрения значимо, что самое важное клиент бессознательно располагает в центре, что бы он потом ни говорил.
Это же можно сказать и о перспективе. Самое важное клиент бессознательно располагает на переднем плане, – опять же, как бы потом он сам ни комментировал свой рисунок.
Само наличие или отсутствие перспективы – это тоже диагностический критерий. Отсутствие перспективы у взрослых пациентов может быть связано с психотическими нарушениями. Известно, что на рисунках больных шизофренией часто нет перспективы или она потеряна.

Символика цвета

Самое сильное эмоциональное воздействие оказывает на человека красный цвет. Это одновременно и самый теплый цвет. Среди переживаний, которые отражает красный цвет, можно выделить, с одной стороны, любовь, страсть, эротическое начало, вдохновение, а с другой стороны, агрессию, ненависть и опасность. Считается, что выбор красного цвета связан также с тенденцией к самореализации.
Синий и голубой цвета символизируют одухотворенность, разумное начало, мир идей. Это холодные цвета. Считается, что синий цвет выражает потребность в покое, привязанности, единении. Если красный и желтый цвета соответствуют экстравертированному типу личности и возбуждающе действуют на нервную систему, то синий – это самый интровертированный цвет, он символизирует уход в себя, в свой духовный мир.
Желтый – это самый экстравертированный цвет, символизирующий открытость, активность, стремление к свободе, славе и силе. Этот цвет выражает ожидания от будущего. Он также символизирует ревность, тщеславие, зависть, жадность, лживость, продажность, маниакальное и бредовое безумие и одержимость.
Оранжевый цвет. Оранжевый цвет характеризует зрелость личности и силу механизмов «Я». В этом отношении – один из самых благоприятных для психотерапевтического прогноза цветов. Это цвет радости, удовольствия, стремления к достижению и самоутверждению, цвет энергии и силы. Он оказывает благотворное действие на психику человека, снимая напряжение в конфликтах.
Зеленый цвет символизирует, с одной стороны, витальное начало, рост и надежду. На другом полюсе находятся такие символические значения зеленого цвета, как яд, болезнь и незрелость.
Фиолетовый цвет – это, пожалуй, самый двойственный и противоречивый цвет. В нем соединились возбуждающий и сдерживающий компоненты красного и синего цветов, что рождает особое напряжение фиолетового цвета. Это цвет выравнивания и равновесия, цвет меры, сдержанности и соответствия, цвет знания и интеллекта, цвет величия, мистики и мудрости. Он также способствует эндогенной возбудимости, выражает внутреннее беспокойство, тревогу, волнение, страдание, горе, скорбь, печаль, отречение, покорность, меланхолию.
Коричневый цвет соединяет в себе желтый, красный и синий цвета. Это один из самых амбивалентных цветов. Коричневый цвет воплощает внутренний мир ощущений – в отличие, например, от фиолетового цвета, для которого характерен уход в эмоциональный мир, или черного и серого цветов, для которых характерен уход в бездействие.
Для черного цвета характерны тревога, снижение эмоциональных контактов.
Белому цвету придается очень большое значение при диагностике, особенно если он специально прорисован белой краской или карандашом. В отличие от черного цвета, белый образуется не при смешении, а при наложении всех цветов.
И есть только один цвет, который, с точки зрения специалистов Института кататимно-имагинативной психотерапии, имеет одно лишь отрицательное символическое значение. Это серый цвет, цвет тумана, неясности и, что особенно важно для психодиагностики, цвет депрессии.

 

22.4. Показания и противопоказания

 

Показания для применения символдрамы

 

Лучше всего применение методов символдрамы зарекомендовало себя при работе с детскими фобиями. Символдрама успешно используется при лечении детских навязчивых состояний. Символдрама показана также в случаях нейро- и психовегетативных нарушений средней тяжести, психосоматических расстройств, ночного недержания мочи (энуреза), заикания, нервной анорексии и других нарушений питания, деструкции функциональных или психических компонентов при внутренних или других заболеваниях, обусловленных невротическим развитием личности нарушений адаптационной способности, при замкнутости, в случае нарушений концентрации внимания и проблем с успеваемостью в учебе.

Противопоказания для применения символдрамы

1. Недостаточное интеллектуальное развитие с IQ ниже 85.
2. Острые или хронические психозы или близкие к психозу состояния.
3. Церебрально-органические синдромы.
4. Недостаточная мотивация, даже в случае простой, глубоко не проникающей психотерапии.

Вопросы для самопроверки:

 

1. К какому направлению психотерапии относится метод символдрамы?
2. В чем состоит суть метода кататимно-имагинативной терапии?
3. Что такое «мотив» в символдраме? С какими основными мотивами ведется работа?
4. Каковы технические приемы кататимно-имагинативной терапии?

 

Библиография:

 

1. Бурлачук, Л. Ф. Психотерапия [Текст] / Л. Ф. Бурлачук, А. С. Кочарян, М. Е. Жидко. – СПб.: Питер, 2002. – 466 с.
2. Калина, Н. Ф. Основы психотерапии [Текст] / Н. Ф. Калина. – Ваклер, 1997. – 264 с.
3. Кондрашенко, В. Т. Общая психотерапия [Текст] / В. Т. Кондрашенко, Д. И. Донской. – Минск, 1998. – 487 с.
4. Психотерапевтическая энциклопедия [Текст] / под ред. Б. Д. Корвасарского. – СПб.: Питер, 1998. – 743 с.
5. Обухов, Я. Л. Символдрама: кататимно-имагинативная психотерапия детей и подростков [Текст] / Я. Обухов. – М., 1999. – 41 с.

 

Глава 23. Семейная психотерапия

 

Особый вид психотерапии, направленный на коррекцию межличностных отношений и имеющий целью устранение эмоциональных расстройств в семье, наиболее выраженных у больного члена семьи.
В настоящее время выделяют несколько основных направлений семейной психотерапии:
• психодинамическое (В. К. Мягер, Т. М. Мишина, 1976; Акерманн, Франклин, 1985; и др.);
• системное и стратегическое (Э. Г. Эйдемиллер, 1990; Минухин, Фишман, 1981 и др.).
Длительность семейной терапии колеблется от нескольких недель, до нескольких лет, что обусловлено тяжестью расстройств у «носителя симптома», выраженностью межличностных конфликтов в семье, мотивацией членов семьи к достижению терапевтических изменений.
Основные стратегические задачи семейной терапии:
• улучшение внутрисемейных отношений;
• ощущение членами семьи того, что их потребности и интересы понимают и уважают другие;
• преодоление членами семьи позиции, связанной с приписыванием семейных проблем кому-то одному;
• формирование более гибкого отношения к тому, кто является лидером в той или иной ситуации;
• развитие способностей к взаимопониманию и эмпатии;
• развитие способности принимать сушествующие различия в оценках и взглядах;
• совершенствование навыков совместного и индивидуального решения проблем;
• освобождение одного или нескольких членов семьи от роли «козла отпущения»;
• развитие способности к интроспекциии анализу своих потребностей и переживаний;
• укрепление независимости;
• достижение баланса между стремлением членов семьи к независимости, с одной стороны, и достижению сплоченности с другой.
Выделяют четыре этапа семейной терапии (Э. Г. Эйдемиллер, 1976; В. Юстицкий,1989):
1) диагностический (семейный диагноз);
2) ликвидация семейного конфликта (осуществляется выявление и кларификация семейного конфликта и ликвидация его посредством эмоционального отреагирования каждого члена семьи, вовлеченного в конфликт; психотерапевт выступает посредником в установлении адекватных отношений между членами семьи);
3) реконструктивный (проводится групповое обсуждение актуальных семейных проблем либо в отдельно взятой семье, либо в параллельных группах пациентов со сходными проблемами);
4) поддерживающий (этап фиксации – закрепляются в естественных семейных условиях навыки эмпатического общения и возросший диапазон ролевого поведения, проводится коррекция приобретенных навыков применительно к реальным условиям).
Семейное консультирование является разновидностью семейной психотерапии. Оно включает в себя совместное с консультантом изучение запроса (проблемы) члена (членов) семьи для изменения ролевого взаимодействия в ней и обеспечения возможностей личностного роста. Принципиальное отличие от психотерапии состоит в отказе от концепции болезни, в акценте на анализе ситуации и аспектах ролевого взаимодействия в семье, в поисках личностного ресурса субъектов консультирования и обсуждении способов разрешения ситуации – «веера решений». Среди различных теоретических концепций, распространенных сегодня в семейном консультировании, ведущими являются когнитивно-поведенческая психотерапия, в том числе рационально-эмоциональная психотерапия, системное и эмпирическое направления (S. Minuchin, V.Satir).
Э. Г. Эйдемиллер (1994) приводит основные принципы и правила семейного консультирования:
1. Установление контакта. Достигается с помощью соблюдения конструктивной дистанции, помогающей оптимальному общению, использования предикатов речи, отражающих доминирующую репрезентативную систему того, кто сообщает о семейной проблеме.
2. Сбор информации о проблеме клиента с использованием приемов метамоделирования и терапевтических метафор. Субъективации психотерапевтической цели способствуют такие вопросы: «Чего Вы хотите?», «Какого результата Вы хотите достигнуть?»
3. Обсуждение психотерапевтического контакта. Обсуждается распределение ответственности: консультант обычно отвечает за условия безопасности семейного консультирования и технологии доступа к разрешению проблемы клиента, а последний – за собственную активность, искренность, желание изменить собственное ролевое поведение и др. Затем участники семейного консультирования договариваются о длительности работы и длительности одного сеанса. Обсуждается периодичность встреч: обычно сначала 1 раз в неделю, затем 1 раз в 2–3 недели. Важной стороной семейного консультирования является обсуждение условий оплаты либо предоставление клиенту информации о том, сколько семейное консультирование может стоить, если осуществляется в бюджетном муниципальном учреждении, так как это способствует усилению мотивации клиентов к терапевтическим изменениям. Необходимо также оговорить возможные санкции за нарушение сторонами условий контракта.
4. Следующий шаг – уточнение проблемы клиента с целью максимальной ее объективации и определения ресурсов семьи в целом и каждого ее члена в отдельности. Этому помогают вопросы типа: «Как раньше Вы справлялись с трудностями, что Вам помогало?», «В каких ситуациях Вы были сильными, как Вы использовали свою силу?».
5. Проведение собственно консультирования. С участниками консультирования обсуждают положительные и отрицательные стороны сложившихся стереотипов поведения, например с помощью таких вопросов: «Что, по Вашему мнению, самое плохое в сложившихся обстоятельствах?», «Что самое хорошее в обсуждаемой ситуации?» Осуществляется совместный поиск новых шаблонов поведения – «веера решений». Консультант предлагает следующие вопросы: «Чего Вы еще не делали, чтобы решить проблему?», «Как вели себя значимые для Вас люди, оказавшись в сходной ситуации? А Вы так смогли бы поступить?» Можно использовать приемы визуализации: клиент, находясь в трансе, создает образ новой ситуации и фиксирует возникающие при этом кинестетические ощущения.
6. Этот шаг семейного консультироания называется «экологической проверкой»(R. Bandler, J. Grinder, 1995). Консультант предлагает членам семьи представить себя в сходной ситуации через 5–10 дней и исследовать свое состояние.
7. Приближаясь к завершению семейного консультирования, консультант предпринимает усилия по «страхованию результата». Это связано с тем, что иногда клиенты нуждаются в действиях, помогающих им обрести уверенность при освоении новых шаблонов поведения. Они могут получить от консультанта какое-нибудь домашнее задание и приглашение прийти на повторную консультацию спустя какое-то время для обсуждения полученных результатов.
8. В ряде случаев необходимо провести процедуру «отсоединения». Она может произойти автоматически при сравнении клиентами заявленной цели и обретенного результата, но иногда консультант вынужден стимулировать отсоединение (Э. Г. Эйдемиллер, 1994; J. Haley, 1976). Хейли с этой целью часто использует «парадоксальные задания», точное выполнение которых приводит к прямо противоположному результату. К примеру, молодым супругам, которые консультировались по поводу того, как выражать свои чувства – открыто или сдерживать их, было предложено такое задание: «На протяжении недели ссорьтесь по одному часу в сутки с целью проверки своего эмоционального реагирования». При этом Хейли учитывал человеческую природу: никто сознательно не будет делать себе и близкому человеку что-то во вред. У супругов, которые пробовали выполнять это задание и бросили его, наоборот, укрепилось желание ценить друг друга, и они приняли решение отказаться от услуг «странного» консультанта.
В настоящее время семейное консультирование является наиболее востребованным населением России видом психотерапевтической помощи. Помимо здравоохранения семейные консультанты появились в системе образования: в психологических центрах, непосредственно в школах, в консультациях, действующих в системе министерства социальной защиты и комитетов по охране семьи и детства, а также в других учреждениях.

 

Вопросы для самопроверки:

 

1. Какие основные направления семейной психотерапии Вам знакомы? В чем их суть?
2. В чем состоят основные задачи семейной психотерапии?
3. Каковы этапы семейной психотерапии?
4. Какие технические приемы семейной психотерапии Вы знаете?

 

Библиография:

 

1. Бурлачук, Л. Ф. Психотерапия [Текст] / Л. Ф. Бурлачук, А. С. Кочарян, М. Е. Жидко. – СПб.: Питер, 2002. – 466 с.
2. Минухин, С. Техники семейной терапии [Текст] / С. Минухин, Ч. Фишман. – М.: Класс, 1998. – 297 с.
3. Пепп, П. Семейная психотерапия [Текст] / П. Пепп. – М.: Класс, 1998. – 275 с.
4. Фримен, Д. Техники семейной психотерапии [Текст] / Д. Фримен. – СПб.: Питер, 2001. – 373 с.
5. Эйдемиллер, Э. Г. Психология и психотерапия семьи [Текст] / Э. Г. Эйдемиллер, В. Юстицкис. – СПб.: Питер, 1999. – 651 с.

 

Глава 24. Частные вопросы психотерапии

 

24.1. Психотерапия клиентов, предпринявших суицидальные попытки

 

Термин «суицидальное поведение» объединяет все проявления суицидальной активности: мысли, намерения, высказывания, угрозы, попытки, покушения. Суицидальное поведение представляет собой аутоагрессивное действие человека, сознательно и преднамеренно направленное на лишение себя жизни из-за столкновения с невыносимыми жизненными обстоятельствами.
Суицидальное поведение в настоящее время является глобальной социально-психологической проблемой. Согласно данным ВОЗ, суицидальное поведение входит в первую десятку причин смерти. Суицид составляет 2% от всех причин смертности. Очень часто суицидальному поведению способствуют депрессии: ими страдают (по данным ВОЗ) около 3–6% населения и каждый год заболевает еще 1 %. Суицидальная попытка – результат нарушения взаимоотношения личности с социальной средой в момент острого конфликта. Это крик о помощи.
Данные по самоубийствам в России носят устрашающий характер. В последние годы отмечается неукротимый рост количества суицидов. В 1986 г. совершалось 23 суицида на 100 тыс. населения; за последние 10 лет количество увеличилось в 1,8 раз: в 1995 году – 41,4 суицида на 100 тыс. населения, в 1999 г. количество завершенных суицидов составило 66,6 на 100 тыс. населения. В настоящий момент отмечается снижение количества частоты суицидов до 39,7 чел. на 100 тыс. населения. Критический уровень – 20 суицидов на 100 тыс. населения, таким образом, уровень суицидов в России превышает критический уровень почти в 2 раза. Смертность от суицидов среди мужчин в 6 раз больше, чем среди женщин, но женщины чаще предпринимают суицидальные попытки.
В подростковом возрасте суицидальные проявления отличаются многообразием.
До 13 лет суицидальные попытки чрезвычайно редки. С 14–15 лет суицидальная активность резко возрастает, достигая максимума в 16–19 лет. По данным А.Е. Личко, 32% приходится на 17-летних, 31% - на 16-летних, 21% - на 15-летних, 12% - на 14-летних и 4% - на 12 –13 -летних.
Суицидальное поведение у подростков – это в основном проблема «пограничной психиатрии»: лишь 5% суицидов приходится на психозы, тогда как на психопатии – 20-30%, а все остальное – проявление так называемого «подросткового криза».
Причины суицидального поведения: социально-психологические факторы (нестабильность в обществе, проблемы в семье и др.); школьные проблемы; проблемы межличностного взаимодействия; личностные особенности (высокая сенситивность).

Предпосылки суицидального поведения у детей и подростков:

• переживание обиды, одиночества, отчужденности и непонимания;
• действительная или мнимая утрата любви родителей; неразделенные чувства, ревность;
• переживания, связанные со смертью или уходом из семьи кого-то из родителей;
• чувство вины, стыда; боязнь позора, насмешек или унижения; самообвинение;
• страх наказания за какие-либо проступки;
• любовные неудачи, сексуальные эксцессы, беременность;
• чувство мести, злобы, протеста; угроза или вымогательство.
Лишь в 10% случаев у подростков имеется истинное желание умереть, в 90% случаев суицидальное поведение подростка – это «крик о помощи». Не случайно 80% суицидальных попыток совершается дома в дневное и вечернее время, то есть этот крик адресован прежде всего близким.
Личко выделяет следующие виды суицидального поведения.

Демонстративное суицидальное поведение. Это разыгрывание театральных сцен с изображением попыток самоубийства безо всякого намерения действительно покончить с собой, иногда с расчетом, что вовремя спасут. Иногда действия принимают характер «демонстративного шантажа». Все действия предпринимаются с целью привлечь или вернуть утраченное к себе внимание, разжалобить, вызвать сочувствие, избавиться от грозящих неприятностей (например, наказания) или, наконец, чтобы наказать обидчика, обратив на него возмущенные взгляды окружающих или доставить ему неприятности. Место, где совершается действие, обычно свидетельствует о том, кому оно адресовано: дома – родителям, в компании сверстников – кому-то из них и т.д. Следует, однако, учитывать, что демонстративные действия вследствие неосторожности, неправильного расчета или иных случайностей могут обернуться роковыми последствиями. Оценка поступка как демонстративного требует тщательного анализа всех обстоятельств.

Аффективное суицидальное поведение. Сюда относятся суицидальные попытки, совершаемые на высоте аффекта, который может длиться всего минуты, но иногда в силу напряженной ситуации может растягиваться на часы и сутки. В какой-то момент здесь обычно мелькает мысль о том, чтобы расстаться с жизнью. Тем не менее здесь обычно имеется больший или меньший компонент демонстративности (аффективная демонстрация), но и истинное покушение на самоубийство может совершаться на высоте аффективной реакции.

Истинное суицидальное поведение. Здесь имеет место обдуманное, нередко постепенно выношенное намерение покончить с собой. Поведение строится так, чтобы суицидальной попытке «не помешали». В оставленных записках обычно звучат идеи самообвинения, записки более адресованы самому себе, чем кому-либо, и предназначены для того, чтобы избавить от обвинения близких.
Часто, как и у взрослых, возникновению суицидального поведения способствуют депрессивные состояния, которые проявляются у подростков несколько иначе.

Признаками депрессии у детей и подростков являются:

• внешние проявления печали;
• изменение аппетита или веса;
• снижение активности, либо, напротив, проявления неусидчивости, беспокойства;
• могут быть проявления депрессии, сочетающиеся с делинквентным поведением и агрессивностью, протестными реакциями (у подростков – возможно злоупотребление алкоголем и наркотиками на фоне депрессии);
• ухудшение успеваемости; снижение концентрации внимания; снижение интереса к учебной деятельности, прогулы в школе;
• страх неудачи, неуверенность, чувство неполноценности;
• низкая фрустрационная толерантность (снижение устойчивости к психотравмирующим воздействиям);
• чрезмерная самокритичность;
• замкнутость.

Для пациентов, предпринявших суицидальные попытки, характерны определенные личностные особенности:
• ригидность установок, принципиальность;
• достижение цели ставится превыше всего;
• преувеличение значимости межличностных отношений в ущерб другим сферам; зависимость от значимого объекта;
• низкая или неустойчивая самооценка;
• выраженные акцентуации характера: лабильный тип (дает моментальный тип эмоциональных реакций); возбудимый тип (импульсивность, упрямство, бескомпромиссность); истероидный тип (склонность к демонстративным реакциям); сенситивный тип (чувство собственной неполноценности, постепенно могут вызревать серьезные суицидальные намерения).

 

Общие черты суицидального поведения

Суицидальное поведение представляет собой аутоагрессивное действие человека, сознательно и преднамеренно направленное на лишение себя жизни из-за столкновения с невыносимыми жизненными обстоятельствами.
Причиной суицида может быть непереносимая душевная боль на фоне эмоции очень высокой интенсивности, часто при наложении острого стресса на уже имеющийся хронический стресс. Наиболее частыми причинами могут быть одиночество, безнадежность в оценке будущего, межличностные конфликты, внутриличностные кризисы (разводы, проблемы в общении, сложности во взаимоотношении детей и родителей, возрастные кризисные периоды).

Суицидальное поведение является динамическим процессом, состоящим из следующих этапов:
1. Этап суицидальных тенденций. Суицидальные тенденции проявляются в мыслях, намерениях, чувствах или угрозах. На этом этапе возможно предотвращение суицида на основании знания психологических и социальных предвестников.
2. Этап суицидальных действий. Он начинается тогда, когда тенденции переходят в реальные поступки. Самоповреждения, не направленные напрямую на самоуничтожение, имеющие характер демонстративных действий, нацеленных на достижение определенных выгод, носят название парасуицида. На этом этапе осуществляется процедура интервенции (вмешательства в текущий суицид для предотвращения акта саморазрушения). Главная задача на этом этапе состоит в том, чтобы удержать человека в живых, а не в том, чтобы изменить структуру личности.
3. Этап постсуицидального кризиса. Он продолжается с момента совершения суицидальной попытки до полного исчезновения суицидальных тенденций. На этом этапе осуществляется система мер, направленных на преодоление психического кризиса и адресованных не только выжившему суициденту, но и его окружению (поственция). Вторичная профилактика заключается в предупреждении повторных суицидов.

 

Психотерапия пациентов, предпринявших суицидальные попытки

Психотерапия данной категории пациентов является очень важным и ответственным разделом работы психотерапевта, психолога, так как в постсуицидальном периоде очень высок риск повтора суицидалной попытки.
Люди с суицидальными намерениями не избегают, а напротив, часто стремятся к помощи. Из тех, кто совершал суициды, почти 70% консультировались врачами общего профиля за месяц, а 30% - в течение последней недели до совершения фатального поступка. 30% так или иначе высказывают свои намерения, ставя в известность окружающих.
1. Для осуществления профилактики (превенции) самоубийств ВОЗ предлагает использовать три концептуальные модели.
Медицинская модель превенции рассматривает попытку суицида прежде всего как крик о помощи, к которому приводят эмоциональные расстройства и психологический кризис. Консультирование, медикаментозное и психотерапевтическое лечение, снижающие уровень аутоагрессии, являются основными задачами этой модели.
Социологическая модель ориентирована на идентификацию факторов и групп риска с целью адекватного контроля за суицидальными тенденциями.
Экологическая модель предусматривает исследование связи суицидов с факторами внешнего окружения в конкретном социокультурном контексте.
Главный смысл превентивных мер состоит в том, чтобы предотвратить возможность совершения фатального поступка. Важнейшей задачей является то, чтобы убедить общество, что суицидальные мысли психологически понятны и сами по себе не являются болезнью; что суицидальное поведение преходяще и доступно разрешению, а потому предотвратимо, если у окружающих будет желание выслушать другого человека и помочь ему.
2. Вмешательство (интервенция) при суицидальном поведении имеет целью сохранение жизни. В службах неотложной психологической помощи его осуществляют психологи-консультанты, врачи-психотерапевты. Они устанавливают контакт с отчаявшимся человеком, создают отношения доверия, поддерживают его, активно участвуют в разработке стратегии позитивных перемен, при необходимости блокируют суицидальные действия и осуществляют соответствующие психотерапевтические мероприятия.
3. Задачи профилактики повтора суицидальных попыток (поственции) состоят в облегчении процесса приспособления к реальности у переживающих трудности, оценке и идентификации факторов риска повторного суицида. Они решаются путем использования таких стратегий:
• психологическое консультирование, психотерапия;
• кризисная интервенция;
• поиск систем поддержки личности и жизнеобеспечения в обществе;
• образовательная стратегия для повышения осознания роли и значимости саморазрушающего поведения;
• работа с ближайшим окружением, с семьей пациента;
• профилактика негативного воздействия средств массовой информации (фильмы, статьи и т.д., прямо или косвенно пропагандирующие суицидальное поведение);
• работа с семьей клиента, изменение существующей системы отношений.

 

Закономерности и этапы проведения беседы с суицидальным клиентом:

1. Установление отношений. В начале беседы следует сформировать отношения доверия. Это позволит подростку почувствовать интерес к себе как к личности. Имеет смысл узнать о событиях, которые должны с ним произойти, понять, не таят ли они в себе какую-то угрозу. На начальном этапе беседы очень важно определить, каким образом суицидальные намерения связаны с факторами внешней среды или чувствами клиента.
2. Идентификация проблемы. На этом этапе определяют проблему, т.е. устанавливают возможность суицидального поведения. Консультанту следует осторожно вести клиента к определению кризисной ситуации. Обычно она скрыта, в качестве проблемы могут называться те или иные предостерегающие признаки, на самом деле являющиеся следствием. Если аутоагрессия предполагается как решение конкретной ситуации, имеет смысл прямо спросить, не думает ли клиент о том, чтобы уйти из жизни. Прямота позволит сделать обсуждение проблемы более конкретным. Если есть сомнение в искренности клиента, в соответствующем контексте можно вернуться и повторить вопрос. На утверждение «Я хочу умереть» порой стоит ответить: «А я не хочу, чтобы это произошло!» Несмотря на простоту этот ход чаще срабатывает лучше всего: чье-либо нежелание бывает эффективнее объяснения причин, по которым следует остаться в живых.
3. Исследование проблемы. Этот этап начинается, когда суицидальные угрозы становятся предметом открытого обсуждения. Исследуются события и чувства клиента, что позволяет расширить обсуждение и привести к более полному пониманию происходящего. Начинается совместная работа, поиск иных выходов. Для такой работы необходимо время, т.к. клиент делится часто глубокими, но не совсем ясными переживаниями.
4. Оценка проблемы. Особенности этапа состоят в определении потенциальной опасности суицида и определении смертельного исхода. В беседе важно определить потенциальную опасность предполагаемых действий, которая определяется наличием
• плана и метода суицидальных действий;
• попыток самоубийства в прошлом, особенно если не прошло еще и трех месяцев;
• «последней капли» – события, побудившего к выбору аутоагрессивной альтернативы;
• подготовки к концу жизни (прощальные письма и записки, поручения и т.д.).
В практических целях наличие каждого из этих параметров можно оценивать в 1 балл, что позволит в сумме оценить степень суицидального риска как очень высокую (4 балла), высокую (3 балла), умеренную (2 балла), и незначительную (1 балл). При высокой степени риска необходимы срочные меры по предотвращению самоубийства и сохранению жизни клиента.
5. Заключение контракта. При любой степени суицидального риска беседа продолжается в направлении выработки альтернативного решения. Оно вырабатывается совместно и предусматривает план действий. План должен быть четким и конкретным и рассматривать альтернативный суициду вариант выхода из кризисной ситуации.

Принципы проведения консультирования суицидального клиента:
• вежливо и открыто принять клиента как личность;
• стимулировать беседу, не упуская никакую значимую информацию;
• тактично искать ситуации, в которых клиент любим и значим;
• вести беседу так, как если бы консультант располагал неограниченным запасом времени;
• возрождать надежду, искать альтернативы суициду, возможности выхода;
• не проявлять даже тени отрицательных эмоций;
• разрешать клиенту проявлять чувства;
• давать возможность неоднократно возвращаться к обсуждению тревожащих событий и переживаний;
• суицидальное поведение следует рассматривать как просьбу о деятельной помощи;
• блокировать суицидальные действия;
• использовать все необходимые на данный момент средства психотерапии, психокоррекции в сочетании с медикаментозной терапией;
• необходимо работать с ближайшим окружением клиента, обосновывая необходимость изменения и пересмотра существующих семейных отношений.

 

Коррекция в кризисе:

1) коррекция системы ценностей исходя из особенностей личности;
2) формирование механизмов психологической защиты;
3) обучение адекватным способам реагирования;
4) коррекция внутрисемейных отношений, работа с родственниками;
5) необходимость снизить чувство уникальности ситуации;
6) психотерапия с целью уменьшения психалгии (непереносимой душевной боли), личностная перестройка, повышение самооценки.
Первоначально проводится индивидуальная психотерапия (рациональная психотерапия, НЛП, гипнотические техники и др.). Обязательна преемственность, проведение долгосрочной психотерапии (на этом этапе – проведение различных видов групповой психотерапии, обучение приемам саморегуляции, самовнушения; обучение способам реагирования на стресс).
В крупных городах ведутся кризисные приемы, функционируют кризисные стационары, должен быть открыт телефон доверия, работают клубы бывших пациентов.

 

24.2. Особенности психотерапии детей и подростков

 

Проблемная ситуация у ребенка чаще всего является результатом дисгармоничных семейных отношений, поэтому лечить надо не только ребенка, но и семью.
Семейная терапия является неотъемлимой частью работы с детьми и подростками. Это метод восстановления единства семьи посредством нормализации отношений и психического здоровья его членов.
Этапы:
1) Обследование семьи, выявление особенностей личности родителей и того как это отражается на ребенке.
2) Семейное обсуждение – подчеркивается роль обоих родителей в воспитании здорового ребенка, выработка общего стиля воспитания;
3) Совместная терапия всех членов семьи (игровая терапия, участие в групповой работе).

Особенности индивидуальной психотерапии

Цели:
1) установление контакта с ребенком и создание доверия;
2) укрепление психофизиологических возможностей ребенка, повышение самооценки;
3) создание возможности для устранения патологических стереотипов поведения на основании новой системы оценок и суждений;
4) обучение навыкам эффективного взаимодействия с другими людьми.

 

Принципы психотерапии детей и подростков:

1) тактика должна быть согласована с родителями, так как если родители помогать не будут, будет сложнее добиться изменений стереотипов поведения;
2) выбор метода психотерапии зависит от особенностей симптоматики, возраста ребенка и индивидуальных возможностей психотерапевта;
3) равноправные взаимоотношения с ребенком, директивность должна быть небольшой;
4) психотерапевт действует вместе с ребенком, а не вместо него;
5) предоставить ребенку возможности самому делать выбор;
6) в процессе занятий должна достигаться взаимная адаптация детей и родителей.

Виды психотерапии:

1) Рациональная психотерапия, которая сопровождает всю терапию ребенка, подростка; чем старше ребенок, тем больший акцент должен делаться на данной работе.
2) Рисуночная терапия – достаточно эффективный вид терапии, особенно у детей 6–9 лет; эффективна в терапии страхов и решении межличностных проблем;
3) Игровая психотерапия, которая является основой терапии в детском возрасте; основана на естественной потребности детей в игре. Вначале проводится беседа. Условием успешной игровой психотерапии является эмоциональное вовлечение ребенка и психотерапевта во все происходящее. Игровую психотерапию можно комбинировать с любыми другими видами психотерапии (например, игра и внушение). Игра рассматривается как средство диагностики, терапии и обучения. Выбор игровых тем должен быть интересен для ребенка. Игра не комментируется. Она должна способствовать развитию самостоятельности и инициативы. В игре воздействие на больного осуществляется посредством характера воспроизводимых им и психотерапевтом персонажей и психотерапевтически моделируемой игровой ситуации. В игре может создаваться искусственная стрессовая ситуация (обвинение, спор и т.д.) и предпринята попытка ее решения. В игре может происходить актуализация страха, отреагирование, закрепление результата. Длительность процедуры от 20–25 минут. У дошкольников до – нескольких часов у подростков, курс от 6–7 процедур и более.
4) Психогимнастика – психолого-педагогическая и психотерапевтическая методика одновременно. В процессе занятий очень большое внимание уделяется азбуке выражения эмоций. Основная цель –преодолеть барьеры в общении, развить лучшее понимание себя и других, создать оптимальные возможности для самовыражения.
5) Групповая психотерапия наиболее эффективна у подростков, что связано с особенностью возраста. Они более ориентированы на мнение сверстников, чем взрослых.

 

24.3. Особенности психотерапии при алкоголизме

 

Психотерапия в настоящее время является основным методом лечения алкоголизма (В. Е. Рожнов, А. Т. Филатов). В. М. Бехтеревым разработана лечебная триада, сохранившая свое значение до настоящего времени. В нее входило убеждение в состоянии наяву, мотивированное внушение в состоянии гипноза, самовнушение и самоутверждение пациента.
Из различных вариантов коллективной психотерапии больных алкоголизмом большое признание получил метод В.Е.Рожнова (1982), разработанный автором на основе концепции эмоционально-стрессовой терапии. Гипнотическому воздействию здесь предшествуют психотерапевтические беседы, лечебное влияние которых закрепляется в гипнозе (последний проводится по предложенной автором методике удлиненных – не менее 1–1,5 часа – сеансов гипнотерапии). В состоянии гипноза вырабатывается условно-рефлекторная тошнотно-рвотная реакция на вкус и запах алкоголя.
В основе многих методик лежит выработка аверсии к запаху, виду, вкусу алкоголя и даже его словесному обозначению. Обычная цель аверсивной терапии алкоголизма – добиться полного отказа от алкоголя посредством выработки тошнотно-рвотной реакции на него путем приема его в сочетании с фармакологическими препаратами, вызывающими рвотную реакцию (апоморфин, эметин, отвар баранца и др.), с препаратами, приводящими к задержке дыхания или в сочетании с болезненной электростимуляцией.
Аутогенная тренировка может способствовать закреплению аверсивной реакции, поэтому используется как важный компонент терапии в качестве активного метода саморегуляции, самокоррекции и самовоспитания.
При лечении алкоголизма применяются методы поведенческой психотерапии. Они позволяют снять напряженность и неуверенность в себе, способствуют тренировке самоконтроля.
В последние годы в психотерапии больных алкоголизмом используются также технические подходы нейролингвистического программирования.
Важнейшее место в лечении данной категории больных следует отвести групповой психотерапии. Основу групповой работы составляют дискуссионные (недирективные) варианты с частым использованием дополнительных технических приемов (пантомима, разыгрывание ролевых ситуаций, проективный рисунок и др.). Особенностью групповой психотерапии при алкоголизме является наличие в ней выраженного компонента рациональной психотерапии.
Немаловажным фактором лечения больных алкоголизмом является использование семейной психотерапии. При этом задача семейной психотерапии – выявление основных конфликтов супругов, реконструкция семейных отношений, адаптация семьи к режиму трезвости, укрепление установок больного на трезвость.
Большое влияние на формирование ремиссии оказывает участие в движении самопомощи (работа групп анонимных алкоголиков).
Кроме названных методов лечения зависимых от алкоголя лиц, существуют программы лечения, направленные на воспитание, образование, просвещение окружающей пациента среды; на выработку более рационального поведения в случае нарушения ремиссии и быстрое обращение за помощью.
Программа выздоровления рассчитана на несколько месяцев и даже лет.

 

24.4. Психотерапия клиентов с психосоматическими расстройствами

 

В настоящее время вопросы, касающиеся возникновения и лечения психосоматичесчких расстройств все более широко освещаются в медицинской и психологической литературе. По данным различных авторов от 20 до 60 % (J.de Butler, 1987) страдают психосоматическими расстройствами и нуждаются в помощи психотерапевта.
Тезис о значении эмоций в процессе возникновения целого ряда соматических заболеваний разрабатывался в течение веков философами, психологами, врачами. С 30-х гг. ХХ в. данное положение активно разрабатывается представителями психосоматической медицины.
Например, для представителей психоаналитического направления и неофрейдистов преобладающим является положение Зигмунда Фрейда о конверсии эмоционального состояния на соматические функции организма.
Одним из представителей данного направления является Ф. Александер (1939 г.), который впервые показал, что симптомы соматических заболеваний могут иметь символическое значение и представляют собой неосознанное выражение пациентом внутриличностного конфликта.
Согласно теории «десоматизации и ресоматизации» (М. Scyur, 1974), в основе возникновения данного типа заболеваний лежит неразрывность соматических и психологических (в частности, эмоциональных) процессов в период раннего детства, которая ослабевает по мере взросления. Нормальное развитие по мнению Макса Шура, соответствует понятию десоматизации, а патологическое – ресоматизации. Таким образом., предрасположенность к психосоматическим заболеваниям обусловлена недостаточной дифференциацией эмоциональных и соматических процессов у лиц с явлениями инфантилизма.
В соответствии с концепцией «утраты значимого объекта» (Freyberger, 1976), ведущей в развитии психосоматической патологии является субъективно перерабатываемая утрата значимых объектов, обеспечивающих комфортность самочувствия субъекта. Это ведет к возникновению состояний, которые в отечественной психиатрии рассматриваются как соматизированные депрессии. Существуют теории «двойной причинности» (S. Wolf, 1956; L. Mirsky, 1958), представители которых связывают специфичность эмоционального конфликта с собственными особенностями организма (предрасположенность).
Большое значение уделяется фактору алекситимии (P. Sifneos, 1973), что характеризуется ограниченности представленности в сознании и в речи чувств и эмоций, снижением способности воспринимать собственные переживания. Это способствует тому, что на эмоциональное переживание субъект реагирует соматическими проявлениями.
К. В. Судаков (1981) рассматривает возможные варианты реализации эмоционального стресса: 1) развитие устойчивости; 2) развитие невроза; 3) развитие соматовегетативных расстройств; 4) развитие невроза с соматовегетативными расстройствами.
M.Bleuler выделил три группы психосоматических заболеваний:
1) психосоматозы в узком смысле слова – гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, нейродермит, сахарный диабет, ожирение;
2) психосоматические функциональные расстройства – сердечно-сосудистые реакции на психогению, нарушения деятельности кишечника, функциональные сексуальные расстройства и др.;
3) психосоматические расстройства в более широком смысле слова, например, наклонность к травмам, связанная с индивидуальными личностными особенностями.
Б.Д. Корвасарский, Э. Г. Эйдемиллер, В. Юстицкис отмечают, что ряд симптомов заболеваний является своеобразной формой выражения нарушенных реальных отношений личности, связанных с дисгармоничными отношениями в семье пациента. Э.Г. Эйдемиллер считает, что жесткий контроль со стороны родителей («доминирующая гиперпротекция»), «симбиотическая связь» способствуют развитию черт инфантильности, замкнутости, безынициативности, что в свою очередь является основой для формирования данного типа заболеваний.
Д. Н. Исаев подчеркивает большую сложность патогенеза психосоматических расстройств: « ...он складывается:
1) из неспецифической наследственности и врожденной отягощенности соматическими нарушениями и деффектами;
2) наследственного предрасположения к психосоматическим расстройствам;
3) нейродинамических сдвигов (нарушений деятельности ЦНС);
4) личностных особенностей;
5) психического и физического состояния во время действия психотравмирующих событий;
6) фона неблагоприятных семейных и других социальных факторов;
7) особенностей психотравмирующих событий.
Поэтому в лечении психосоматических расстройств большое значение приобретает совместная деятельность врачей, психотерапевтов, психологов, работников социальной сферы. Важно осуществление преемственности в ведении данной категории больных.
Из методов психотерапии, успешно применяющихся у больных психосоматическими расстройствами, наиболее эффективными являются телесно-ориентированная терапия, гипнотерапия, аутогенная тренировка, кататимно-имагинативная терапия, арттерапия, у детей – игровая психотерапия; успешно применяется работа в психотерапевтических группах.

 

Вопросы для самопроверки:

 

1. Какие основные подходы к психотерапии клиентов с суицидальными тенденциями?
2. Каковы закономерности оказания помощи психосоматическим клиентам и клиентам с неврозами?
3. Каковы принципы психотерапии лиц, злоупотребляющих алкоголем?

 

Глава 25. Критерии эффективности психотерапии

 

Шкала для оценки критериев эффективности разработана в институте им. В. М. Бехтерева:
1. Степень симптоматического улучшения:
а) симптоматика проявляется несмотря на проводимую психотерапию очень часто и является достаточно выраженной;
б) симптоматика проявляется часто, стала чуть менее выраженной;
в) симптоматика проявляется редко и стала маловыраженной;
г) отсутствие симптомов.
2. Критерии степени осознания психологических механизмов болезни или нежелательного поведения:
а) не осознает;
б) осознает взаимосвязь между симптомом и возникающими напряжением или тревогой;
в) осознание взаимосвязи между симптоматикой и конфликтной ситуацией, которая возникает в связи с особенностями личности данного человека;
г) понимание собственной роли в возникновении конфликта и причин возникновения личностных особенностей.
3. Оценка степени восстановления нарушенных личностных отношений:
а) отсутствие изменений;
б) изменяется отношение к болезни и лечению;
в) меняется отношение к конкретной конфликтной ситуации;
г) изменяются отношения пациента во всех сферах взаимодействия со значительной степенью перестройки этих отношений.
4. Критерий степени улучшения социального функционирования (уровень удовлетворенности жизнью):
а) низкая степень удовлетворенности жизнью;
б) умеренная степень;
в) значительная степень;
г) выраженная степень.

 

Вопросы для самопроверки:

 

1. Какие основные критерии используются для оценки эффективности терапии?
2. Как оценивается степень улучшения состояния?

 

Библиография:

 

1. Бурлачук, Л. Ф. Психотерапия [Текст] / Л. Ф. Бурлачук, А. С. Кочарян, М. Е. Жидко. – СПб.: Питер, 2002. – 466 с.
2. Калина, Н. Ф. Основы психотерапии [Текст] / Н. Ф. Калина. – Ваклер, 1997. – 264 с.
3. Кондрашенко, В. Т. Общая психотерапия [Текст] / В. Т. Кондрашенко, Д. И. Донской. – Минск, 1998. – 487 с.
4. Психотерапевтическая энциклопедия [Текст] / под ред. Б. Д. Корвасарского. – СПб.: Питер, 1998. – 743 с.
5. Роджерс, К. Консультирование и психотерапия [Текст] / К. Роджерс. –М.: Эксмо-Пресс, 1997. – 463 с.
6. Хрестоматия по гуманистической психотерапии [Текст] / сост. М. Папуш. – М.: Ин-т общегуманитарных исследований, 1995. – 302 с.

 

Библиография:

 

1. Бурлачук, Л. Ф. Психотерапия [Текст] / Л. Ф. Бурлачук, А. С. Кочарян, М. Е. Жидко. – СПб.: Питер, 2002. – 466 с.
2. Калина, Н. Ф. Основы психотерапии [Текст] / Н. Ф. Калина. – Ваклер, 1997. – 264 с.
3. Кондрашенко, В. Т. Общая психотерапия [Текст] / В. Т. Кондрашенко, Д. И. Донской. – Минск, 1998. – 487 с.
4. Пепп, П. Семейная психотерапия [Текст] / П. Пепп. – М.: Класс, 1998. – 275 с.
5. Психотерапевтическая энциклопедия [Текст] / под ред. Б. Д. Корвасарского. – СПб.: Питер, 1998. – 743 с.
6. Роджерс, К. Клиент-центрированная терапия [Текст] / К. Роджерс. – М.: Ваклер, 1997. – 317 с.
7. Роджерс, К. Консультирование и психотерапия [Текст] / К. Роджерс. – М.: Эксмо-Пресс, 1997. – 463 с.
8. Рудестам, К. Групповая психотерапия [Текст] / К. Рудестам. – СПб.: Питер, 1998. – 371 с.
9. Хрестоматия по гуманистической психотерапии [Текст] / сост. М. Папуш. – М.: Ин-т общегуманитарных исследований, 1995. – 302 с.

 

Библиографический список

1. Александров, А. Личностно-ориентированные методы психотерапии [Текст] / А. Александров . – СПб.: Речь, 2000. – 237 с.
3. Ассаджиоли, Р. Психосинтез. Теория и практика [Текст] / Р. Ассаджиоли. – М.: Reefl-book, 1994. – 311 с.
4. Барц, Э. Игра в глубокое. Введение в Юнгианскую психодраму [Текст] / Э. Барц. – М.: Класс, 1997. – 137 с.
5. Баскаков, В. Ю. Минимальные по силе и амплитуде воздействия. Телесно-ориентированная психотерапия [Текст]: хрестоматия / В. Ю. Баскаков. – СПб., 2000. – С. 264–276.
6. Баскаков, В. Ю. Танатотерапия: искусство жизни и смерти [Текст] / В. Ю. Баскаков. – М.: Ин-т общегуманитарных исследований, 2001. – С. 108–125.
7. Баскаков, В. Ю. Танатотерапия: теоретические основы и практическое применение [Текст] / В. Ю. Баскаков. – М.: Ин-т танатотерапии, 2002. – 90 с.
8. Бэндлер, Р. Структура магии. НЛП [Текст] / Р. Бэндлер, Д. Гриндер. – СПб., 1996. – 496 с.
9. Бендлер, Р. Из лягушек в принцы [Текст] / Р. Бэндлер, Д. Гриндер. – Воронеж: Модек, 1995. – 239 с.
10. Бендлер, Р. Рейфреминг [Текст] / Р. Бэндлер, Д. Гриндер. – Воронеж: Модек, 1995. – 257 с.
11. Бендлер, Р. Шаблоны гипнотических техник Милтона Эриксона с точки зрения НЛП [Текст] / Р. Бэндлер, Д. Гриндер. – М.: Класс, 1995. – 229 с.
12. Бурлачук, Л. Ф. Психотерапия [Текст] / Л. Ф. Бурлачук, А. С. Кочарян, М. Е. Жидко. – СПб.: Питер, 2002. – 466 с.
13. Бурно, М. Е. Терапия творческим самовыражением [Текст] / М. Е. Бурно. – М.: Академический проект, 1999. – 363 с.
14. Гиллиген, Ст. Терапевтические трансы [Текст] / Ст. Гиллиген. – М.: Класс, 1997. – 403 с.
15. Гингер, С. Гештальт – терапия контакта [Текст] / С. Гингер, А. Гингер. – СПб.: Специальная литература, 1999. – 287 с.
16. Гринсон, Р. Р. Практика и техника психоанализа [Текст] / Р. Р. Гринсон. – Новочеркасск: Сагуна, 1994.
17. Грофф, Ст. Холотропное сознание [Текст]. – М.: Изд-во трансперсонального института, 1994. – 238 с.
18. Калина, Н. Ф. Основы психотерапии [Текст] / Н. Ф. Калина. – Ваклер. – 1997. – 264 с.
19. Кондрашенко, В. Т. Общая психотерапия [Текст] / В. Т. Кондрашенко, Д. И. Донской. – Минск, 1998. – 487 с.
20. Коннор, Дж. О. Введение в НЛП [Текст] / Дж. О. Коннор, Дж. Сеймор. – Челябинск: Версия, 1997. – 285 с.
21. Копытин, А. И. Основы арт-терапии [Текст]. – СПб.: Питер, 2001. – 556 с.
22. Кроль, Л. Между живой водой и мертвой. Практика интегративной гипнотерапии [Текст] / Л. Кроль. – М.: Класс,1998. – 396 с.
23. Лебедева, Н. Путешествие в гештальт. Теория и практика [Текст] / Н. Лебедева, Е. Иванова. – СПб.: Речь, 2004. – 553 с.
24. Лэндретт, Г. Л. Игровая терапия: искусство отношений [Текст] / Г. Л. Лэндретт. – М.: Международная педагогическая академия, 1994. – 363 с.
25. Лобзин, В. С., М.М. Аутогенная тренировка [Текст] / В. С. Лобзин, М. М. Решетников. – Л.: Мед, 1986. – 247 с.
26. Лоуэн, А. Язык тела [Текст] / А. Лоуэн. – СПб.: Академический проект, 1997. – 382 с.
27. Макаров, В. В. Избранные лекции по психотерапии [Текст] / В. В. Макаров. – М.: Академ. Проект, 1999. – 415 с.
28. Минухин, С. Техники Семейной терапии [Текст] / С. Минухин, Ч. Фишман. – М.: Класс, 1998. – 297 с.
29. Мышляев, С. Гипноз [Текст] / С. Мышляев. – Н. Новгород: Нижполиграф, 1993. – 243 с.
30. Обухов, Я. Символдрама. [Текст] / Я. Обухов. – М., 1999. – 268 с.
31. Оклендер, В. Окна в мир ребенка [Текст] / В. Оклендер // Руководство по детской психотерапии. – М.: Класс, 1997. – 334 с.
32. Пепп, П. Семейная психотерапия [Текст] / П. Пепп. – М.: Класс, 1998. – 275 с.
33. Перлз, Ф. Практикум по гештальттерапии [Текст] / Ф. Перлз. – СПб., 1995. – 446 с.
34. Польстер, И. Интегрированная гештальт-терапия [Текст] / И. Польстер. – М.: Класс, 1997. – 258 с.
35. Психодрама: вдохновение и техника [Текст] / под ред. П. Холмса и М. Кар. – М.: Класс, 1997. – 274 с.
36. Пезешкиан, Н. Психосоматика и позитивная психотерапия [Текст] / Н. Пезешкиан. – М.: Мед, 1996. – 463 с.
37. Психотерапевтическая энциклопедия [Текст] / под ред. Б. Д. Корвасарского. – СПб.: Питер., 1998. – 743 с.
38. Роджерс, К. Клиенто-центрированная терапия [Текст] / К. Роджерс. – М.: Ваклер, 1997. – 317 с.
39. Роджерс, К. Консультирование и психотерапия [Текст] / К. Роджерс. – М.: Эксмо-Пресс, 1997. – 463 с.
40. Рудестам, К. Групповая психотерапия [Текст] / К. Рудестам. – СПб.: Питер, 1998. – 371 с.
41. Соколов, Д. Сказки и сказкотерапия [Текст] / Д. Соколов. – М.: Класс, 1997. – 147 с.
42. Уолен, С. Рационально-эмотивная психотерапия. Когнитивно-бихевиоральный подход [Текст] / С. Уолен, Р. Ди Гусепп, Р. Уэсслер. – М.: Ин-т гуманитарных знаний, 1997. – 257 с.
43. Фопель, Кл. В. Психологические группы [Текст] / Кл. В. Фопель. – М.: Генезис, 2000. – 253 с.
44. Франкл, В. Человек в поисках смысла [Текст] / В.Франкл. – М.: Прогресс, 1990. – 366 с.
45. Фримен, Д. Техники семейной психотерапии [Текст] / Д. Фримен. – СПб.: Питер, 2001. – 373 с.
46. Хрестоматия по гуманистической психотерапии [Текст] / сост. М. Папуш. – М.: Ин-т общегуманитарных исследований, 1995. – 302 с.
47. Хрестоматия по телесно-ориентированной психотерапии и психотехнике [Текст] / под ред. В. Ю. Баскакова. – М.: Смысл, 1997. – 158 с.
48. Эйдемиллер, Э. Г. Психология и психотерапия семьи [Текст] / Э. Г. Эйдемиллер, В. Юстицкис – СПб.: Питер, 1999. – 651 с.
49. Эриксон, М. Мой голос останется с вами [Текст] / М. Эриксон. – СПб.: Век, 1995. – 253 с.
50. Эриксон, М. Человек из февраля [Текст] / М. Эриксон. – М.: Класс, 1995. – 246 с.
51. Ялом, И. Групповая психотерапия: теория и практика [Текст] / И. Ялом. – М.: Эксмо-Пресс, 2000. – 576 с.