Психотерапия

User Rating: 5 / 5

Star ActiveStar ActiveStar ActiveStar ActiveStar Active
 

Учебное пособие для студентов психологических факультетов вузов

 

  • Психотерапия

  • Киров
    2008

    Печатается по решению редакционно-издательского совета Вятского государственного гуманитарного университета
    ББК 53.57 я 73
    П 86

    Авторы-составители:

  • Л. П. Маринчева, кандидат медицинских наук, врач-психотерапевт, доцент кафедры практической психологии Вят ГГУ
    М. В. Злоказова, доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии КГМА
    Рецензенты:
    В. И. Багаев, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии, наркологии и психотерапии КГМА
    В. М. Рябов, кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии КГМА
    Е. В. Сараева, кандидат психологических наук, доцент кафедры практической психологии ВятГГУ

    П 86 Психотерапия [Текст]: учебное пособие для студентов психологических факультетов вузов/авт.-сост. Л. П. Маринчева, М. В. Злоказова – Киров: Изд-во ВятГГУ, 2008.

  • ISBN 978-5-93825-534-0
  • Актуальность разработки данного учебного пособия обусловлена необходимостью сформировать у студентов теоретические знания, дающие возможность хорошо ориентироваться в существующих на настоящий момент психотерапевтических направлениях и методах, а также эмпирические представления, позволяющие применять полученные знания при проведении индивидуальной или групповой работы с использованием психотерапевтических подходов.
    Реалии современной жизни (растущее количество клиентов с психогенно обусловленными расстройствами, сохраняющиеся высокие показатели по количеству суицидов, наличие существенной прослойки зависимых клиентов и т. д.) обусловливает высокие требования к специалисту, занимающемуся практической деятельностью в области психологии, социальной работы, психотерапии. Необходимость знания основных закономерностей психотерапевтического воздействия, владения приемами проведения психотерапии делает этот курс чрезвычайно важным для подготовки психологов и психотерапевтов.

  •  

    ББК 53.57 я 73
    ISBN 978-5-93825-534-0

    Ó Вятский государственный гуманитарный университет (ВятГГУ), 2008
    Ó Маринчева Л. П., Злоказова М. В., составление 2008

  • Оглавление

    Глава 1. Психотерапия, определение, классификации методов
    и основные положения
    1.1. Краткий итсторический очерк
    1.2. Требования к специалисту, работающему в сфере психотерапии
    1.3. Модели психотерапии
    1.4. Классификация методов психотерапии
    1.5. Психотерапевтический процесс
    1.6. Терапевтические отношения
    Глава 2. Индивидуальная и групповая психотерапия
    Глава 3. Психоаналитическое направление в психотерапии
    3.1. Классический психоанализ
    3.2. Аналитическая психология
    3.3. Индивидуальная психология
    3.4. Характерологический анализ К. Хорни
    3.5. Гуманистический психоанализ
    3.6. Интерперсональная психотерапия Г. Салливана
    3.7. Психоаналитическая психотерапия
    3.8. Патогенетическая психотерапия
    3.9. Личностно-ориентированная психотерапия
    Глава 4. Поведенческая психотерапия
    4.1. Теоретическая база метода
    4.2. Общие принципы поведенческой терапии
    4.3 Концепции патологии (концепции невроза)
    4.4. Схемы проведения психотерапевтичкеского сеанса
    4.5. Основные технические приемы поведенческой психотерапии
    4.6. Поведенческий тренинг
    Глава 5. Когнитивная психотерапия
    5.1. Основные характеристики когнитивно-поведенческой психотерапии
    5.2. Принципы и основные этапы когнитивной психотерапии
    5.3. Технические приемы когнитивной психотерапии
    Глава 6. Рационально-эмотивная психотерапия
    Глава 7. Нейролингвистическое программирование
    7.1. Модальности и ключи доступа
    7.2. Работа с метамоделью
    7.3. Работа с субмодальностями
    7.4. Якорение
    7.5. Милтон-модель
    7.6. Использование транса в НЛП
    7.7. Рефрейминг
    7.8. Метод десенсибилизации и переработки движениями глаз (ДПДГ)
    Глава 8. Рациональная психотерапия
    Глава 9. Позитивная психотерапия
    Глава 10. Телесно-ориентированная психотерапия
    10.1. Телесная терапия Райха
    10.2. Биоэнергетический анализ Лоуэна
    10.3. Метод Фельденкрайса
    10.4 Метод Александера
    10.5. Структурная интеграция Рольф
    10.6. Первичная терапия Янова
    Глава 11.Танатотерапия
    Глава 12. Арттерапия
    Глава 13. Экзистенциальная психотерапия
    13.1. Экзистенциальный анализ Бисвангера
    13.2. Теоретические взгляды Босса
    13.3. Антипсихиатрия Лэнга
    13.4. Экзистенциальная терапия Бьюженталя
    13.5. Экзистенциальное консультирование Мея
    13.6. Экзистенциальная психотерапия Ялома
    13.7. Технические приемы экзистенциальной психотерапии
    Глава 14. Экзистенциальный анализ Франкла
    Глава 15. Клиент-центрированная психотерапия
    15.1. Теоретические основы метода
    15.2. Генезис невроза
    15.3. Механизмы терапии
    15.4. Результаты терапии
    15.5. Технические приемы клиент-центрированной терапии
    Глава 16. Гештальт-терапия
    16.1. Теоретическая база гештальттерапии
    16.2. Цикл удовлетворения потребности и механизмы его срыва
    16.3. Принципы и технические приемы гештальттерапии
    Глава 17. Психодрама
    17.1. Причины неврозов
    17.2. Классическая процедура психодрамы
    Глава 18. Психосинтез
    18.1. Структура личности по Ассаджиоли
    18.2. Основные этапы психосинтеза и технические приемы
    Глава 19. Трансактный анализ
    19.1.Структура личности
    19.2. Основные жизненные позиции
    19.3. Анализ трансакций
    19.4. Психологические игры
    19.6. Жизненные сценарии
    Глава 20. Суггестивные методы терапии
    20.1.Гипнотерапия
    20.2. Аутогенная тренировка
    20.3.Внушение
    20.4. Самовнушение
    Глава 21. Трансперсональная психотерапия
    Глава 22. Символдрама
    22.1. Описание метода
    22.2. Стандартные мотивы
    22.3. Работа с рисунком в символдраме
    22.4. Показания и противопоказания
    Глава 23. Семейная психотерапия
    Глава 24. Частные вопросы психотерапии
    24.1. Психотерапия пациентов, предпринявших суицидальные попытки
    24.2. Особенности психотерапии детей и подростков
    24.3. Особенности психотерапии пациентов, страдающих алкоголизмом
    24.4. Психотерапия больных с психосоматическими расстройствами
    Глава 25. Критерии эффективности психотерапии
    Библиография

 

Глава 1. Психотерапия: определение, классификации методов
и основные положения

 

Психотерапия (от греч. psyche – душа, therapeia – лечение) – особый вид межличностного взаимодействия, при котором клиенту оказывается профессиональная помощь психологическими средствами при возникновении у него проблем или затруднений психического характера. (R. Bastine, 1982). Это способ лечебного воздействия на психику, а через психику – на весь организм человека. Психотерапия – это средство, использующее вербальные методики и межличностные взаимоотношения с целью помочь человеку в модификации отношений и поведения, которые интеллектуально, социально или эмоционально являются негативными; это специфическая эффективная форма воздействия на психику человека в целях обеспечения и сохранения его здоровья.
В Русскоязычной и зарубежной научной литературе психотерапия определяется как система лечебного воздействия на психику и через психику –на организм человека. Следовательно, будучи методом лечения, психотерапия традиционно входит в сферу компетенции медицины (Б. Д. Корвасарский, 1985). Это подтверждается существующей законодательной базой (приказ Минздравпрома России № 294 от 30.10.95, приказ № 337 от 27.08.99 и приказ № 553 от 20.08.07).
Однако методы и приемы современной психотерапии имеют широкое применение, в частности в сфере оказания психологической помощи, и активно используются в практике психологического консультирования. Нужно отметить, что в последнем случае психотерапевтические средства могут быть применены только в работе с клиентами, затруднения которых не достигли клинического уровня.
Разрабатывая содержание и границы психотерапии, разные авторы подчеркивают ее интегративный характер, включение в ее практический и научный аппарат, в методологию современных достижений, прежде всего, психологии и медицины, а также философии и социологии. Психотерапевтическое лечение специфично, основано на психических (психологических) методах воздействия на клинические феномены и отчасти на страдание и поэтому становится точкой пересечения ряда областей знания: медицины, психологии, социологии, педагогики и др. В настоящее время происходит проникновение методов психотерапии во внебольничную среду (реадаптация и реабилитация, кабинеты социально-психологической помощи, центры помощи семье, консультирование в бизнесе и др.).
Таким образом, психотерапевтические знания имеют интердисциплинарный характер и являются чрезвычайно значимыми для специалистов, работающих как в сфере оказания психотерапевтической помощи (врачей психотерапевтов), так и в сфере психологической помощи (психологов-консультантов).

 

1.1. Краткий исторический очерк

 

В истории психотерапии можно выделить два больших (основных) периода. Первый, донаучный, охватывающий тысячелетия, и второй – всего два столетия, XIX–XX вв. – научный период психотерапии.
Важной закономерностью развития психотерапии как науки, вышедшей из врачевания, опирающейся на философию, находящейся на стыке физиологии, психологии, педагогики и социологии, является ее направленность на выработку единой теории. Психоанализ, бихевиоризм, экзистенциализм и другие претендовали именно на такую теорию, однако ни одно из этих направлений на современном этапе не удовлетворяет требованиям единственной теории.
Донаучный период психотерапии связан с мистическими практиками, опирающимися на мифологию древних культур. Столетиями мистика была властительницей в толковании подобных феноменов, да и душевных болезней в целом.
Первоначально психотерапевтические концепции и технические приемы и методы развивались в рамках философских, религиозных, медицинских взглядов на природу души человека. Упоминания о применении «психотерапевтических приемов» встречаются уже в знаменитом папирусе Эберса (Древний Египет). На донаучном этапе (с периода применения гипнотических приемов в Древнем Египте и Греции до XVI–XVII вв.) в основном господствовали религиозные и наивно-медицинские представления о природе исцеления (Гиппократ, Авиценна).
В Средние века научная мысль вообще и медицинская в частности вновь оказываются под влиянием мистики и схоластики. Особенно ярко это отмечалось в раннем Ренессансе с его процессами ведьм и казнями психически и нервнобольных.
И лишь в XVIII в., в эпоху Филиппа Пинеля (1745–1826), закладываются истинно научные предпосылки дальнейшего развития психиатрии и психотерапии. По разрешению Центрального Бюро Коммуны Ф. Пинель снимает цепи с душевнобольных в Бисетре в 1793 г. Ф. Пинель заложил основы лечебного режима пребывания и условий содержания душевно больных, что в дальнейшем, через полтора столетия, послужило основными предпосылками возникновения научно обоснованной социотерапии, коллективной психотерапии.
С XVIII в. начинают развиваться медицина и экспериментальная психология, в связи с этим создается почва для формирования научной базы психотерапии. Большой вклад в совершенствование психотерапевтических знаний внес Вильгельм Вудт, в 1874 г. издавший труд «Основы физиологической психологии».
В это же время, в 1776 г. была предпринята первая, весьма наивная попытка научно объяснить лечебное влияние внушения в виде теории «животного магнетизма» Франца Антона Месмера (1734–1815). Впервые термин «магнетизм» употребил за несколько веков до него Парацельс (1493–1541), который впервые пытался лечить при помощи магнита. В дальнейшем теорию магнетизма развивал Ван Гельмонт (1577–1644), считая посредником притяжения и отталкивания эфироподобный дух, который пронизывает все мировые тела и приводит их в движение. Ф. Месмер в основу своего учения положил магнитно-флюидную теорию Ван Гельмонта и полагал, что магнетическая сила находится в природе повсюду и обусловливает взаимодействие небесных сил, земли и одушевленных существ. В 1766 г. он защитил диссертацию «О влиянии планет...», где обобщил свои умозаключения. Лишь через восемь лет после этого Ф. А. Месмер начинает заниматься лечением магнитом. Вскоре он замечает, что излечение может наступать и при обычном прикосновении или проведении ладоней над телом. В 1774 г. Французская академия назначает комиссию для проверки магнетической теории. В комиссию входили крупнейшие ученые авторитеты того времени: Лавуазье, Франклин, Байли и др. После тщательного изучения вопроса и проверки данных комиссия приходит к выводу, что магнетического флюида не существует и все, что связывали с действием последнего, может быть отнесено лишь к влиянию воображения.
Широкое увлечение магнетизмом невольно приковывало внимание научно мыслящих людей. Большинство из них считало, что магнетизм – это обман со стороны магнетизеров и притворство магнетизируемых. К числу таких скептиков относился и английский врач Джеймс Брэд. В 1841 г. он присутствовал на выступлении магнетизера Лафонтена с целью разоблачить мошенничество, однако увиденное им заставило Д. Брэда повторно посещать эти сеансы и приступить к самостоятельным опытам. Посредством фиксации взгляда Д. Брэд довольно быстро усыпил своего знакомого и тщательно описал происходящие с испытуемым изменения. (Будет несправедливо не отметить, что фиксация взгляда была впервые применена португальским аббатом Жозе Кустодио де Фариа, который описал ее как метод фасцинации еще в 1813 г. Состояние, вызываемое фасцинацией, он называл «люцидным сном».)
Д. Брэд считал, что вызываемое им состояние – это искусственный нервный сон, возникающий вследствие концентрации внимания и утомления взора. Это состояние он определил специальным термином – гипноз, что, собственно, по-гречески и означает сон. Всю свою дальнейшую жизнь Д. Брэд посвятил изучению гипноза. Свой опыт Д. Брэд обобщил в монографии «Неврогипнология» (1843), в которой детально и подробно описано многое из того, что в дальнейшем переоткрывалось вторично из-за незнания его трудов. Д. Брэд решительно опровергал флюидные представления о гипнозе и излагал его нейрофизиологическую теорию, согласно которой гипнотическое состояние возникает при зрительной фиксации. В последние годы жизни Д. Брэд допускал развитие гипнотического состояния и при словесном внушении. Умер он в 1860 г. В этом же году во Франции вышло несколько книг, где в общих чертах был описан метод вызывания искусственного сна и его лечебного применения.
Продолжателем дела Д. Брэда стал врач Август Амбросий Льебо (университет г. Нанси, Франция), которому в 1860 г. попалась книга с описанием нового метода лечения больных, разработанного Д. Брэдом.
А. А. Льебо, испытав несколько вариантов усыпления больных, предложил вызывать гипнотический сон, внушая пациенту представления о засыпании неторопливым, тихим голосом. Гипнотический сон А. А. Льебо разделил на несколько степеней и тщательно описал характерные признаки каждой из них. Заслуга А. А. Льебо заключается в том, что он первый систематически использовал словесное внушение в терапевтических целях, уделяя основное внимание психологическим аспектам гипноза.
В 1860–1885 гг. к А. А. Льебо обратилось 7500 пациентов, причем многим из них он проводил десятки сеансов. В 1866 г. он подытожил свои наблюдения в книге «Сон и подобные ему состояния...», где отстаивал естественнонаучный взгляд на природу гипноза. Медицинское сообщество встретило этот труд глухим молчанием. И лишь в 1882 г. главный терапевт медицинского факультета в Нанси Дюмон решил использовать словесное внушение в гипнотическом состоянии для лечения больных в психиатрическом приюте Марвиль.
Он приглашает к сотрудничеству А. А. Льебо, который охотно делится своим опытом. Вскоре эта работа привлекла внимание профессора терапевтической клиники Ипполита Бернгейма. Он применяет гипноз в своей клинике и настолько широко вводит его в практику, что лечение словесным внушением используется на равных правах с другими лечебными методами.
И. Бернгейм и до этого практиковал гипноз, опираясь на технику Шарко, но случаи гипнотизации удавались редко; используя технические приемы, разработанные А. А. Льебо, И. Бернгейм вызывал гипнотическое состояние у 90% пациентов. Вокруг А. А. Льебо, И. Бернгейма и тогда еще молодого исследователя А. Бонна формируется круг нансийских ученых, интересовавшихся проблемами внушения и гипноза, и считавших, что гипноз – это психологически нормальный феномен, вызываемый внушением. Круг исследователей рос, появлялись новые факты. Так возникла Нансийская школа гипноза, или школа И. Бернгейма. Школа Нанси стала приписывать большее значение внушению, чем самому гипнозу. Фармацевт Эмиль Куэ в 1910 г. открыл в Нанси собственную клинику, где лечил по своей методике. Достаточно функциональная и лаконичная формула самовнушения Э. Куэ легла в основу таких методов, как аутогенная тренировка, биологическая обратная связь, релаксация и др.
Чуть раньше в Париже знаменитый невропатолог того времени Жан Марти Шарко изучал явления гипнотизма в связи с проверкой теории и метода металлотерапии. Но особенно интенсивно Ж. М. Шарко начинает изучать гипноз в клинических наблюдениях и в специальных экспериментах после посещения выступлений магнетизера Донато. Ж. М. Шарко приходит к выводу, что гипноз является патологическим состоянием – искусственным истерическим неврозом. Вокруг Ж. М. Шарко сосредоточиваются многие видные ученые Парижа: П. Риже, П. Жане, Жиль де ля Туретт, Ж. Бабинский, Ш. Фере, А. Бине. Они вели свои исследования в том же русле, разделяя в общем предложенную Ж. М. Шарко точку зрения. Так возникла Сальпетриерская школа, или школа Шарко.
Между двумя научными школами шла ожесточенная многолетняя борьба, развернувшаяся на страницах печати и на конгрессах. По характеру взглядов Сальпетриерская школа во главе с Ж. Шарко считалась физиологической, а Нансийская, возглавляемая И. Бернгеймом, – психологической.
В 1859 г. мир узнал эволюционную теорию Ч. Дарвина. В 1866 г. в России были отпечатаны «Рефлексы головного мозга» И. П. Сеченова, и в этом же году книга была запрещена властями. В Лейпциге В. Вундтом была открыта первая лаборатория экспериментальной психологии, Д. Тьюк в 1872 г. впервые ввел в научный обиход термин «психотерапия». Общеупотребимым же этот термин становится только в 90-х гг. ХIХ в.
Первый интернациональный конгресс «Гипнотизм экспериментальный и лечебный», проходивший в Париже в августе 1889 г., подтвердил большой интерес и официальное признание гипнотерапии. Конгресс проходил под почетным председательством Ж. М. Шарко с участием И. Бернгейма, П. Жане, Ч. Ломброзо, Ж. Бабинского, А. Фореля, А. А. Льебо, З. Фрейда, У. Джеймса, В. М. Бехтерева, и др.
С конца 90-х гг. XIX в. как реакция на чрезмерную экспансию гипноза стали разрабатываться принципиально иные методы психотерапевтических воздействий.
В Швейцарии занимается психотерапией невропатолог П. Дюбуа, он разработал метод рациональной психотерапии. Рациональная психотерапия, опираясь, по словам П. Дюбуа, на «убедительную диалектику» и «силлогистические доказательства», рассеивает ошибки в суждениях больного о характере и природе его заболевания. Снятие неопределенности, коррекция противоречивости, непоследовательности в представлениях пациента, касающихся его болезни, – таковы основные звенья воздействия рациональной психотерапии.
В 1895 г. И. Брейер и З. Фрейд публикуют совместную работу «Исследования по истерии», где описан психокатарсический метод лечения истерических расстройств. Для достижения лечебного эффекта находящемуся в гипнотическом сне пациенту предлагалось вспомнить о событиях, которые предположительно вызывали тот или иной симптом. Феномен избавления от симптома при воспоминаниях в состоянии гипнотического сна о психотравмирующей ситуации И. Брейер и называл «катарсисом». В дальнейшем З. Фрейд отказывается от использования гипноза и начинает развивать психотерапевтическую систему, основанную на выявлении особенностей переживаний и действий человека, обусловленных неосознаваемыми мотивами, – психоанализ. З. Фрейд тщательно занимался самоанализом, и многие его теоретические рассуждения основывались на собственных невротических расстройствах. Основным средством самоанализа З. Фрейд считал анализ сновидений и в 1900 г. обобщил свой опыт в книге «Толкование сновидений». В 1901 г. З. Фрейд опубликовал книгу «Психопатология обыденной жизни», где высказал и обосновал предположение о том, что бессознательные идеи, конкурируя между собой за прорыв в сознание, оказывают существенное влияние на мысли, поступки и действия человека, изменяя их. З. Фрейд стал первым теоретиком, указавшим на важность исследования детства для понимания природы психики человека. В период 1900–1910 гг. к З. Фрейду пришло международное признание, ширились ряды последователей.
Основатель индивидуальной психологии Альфред Адлер в 1911 г. отошел от Фрейда из-за теоретических расхождений. А. Адлер утверждал, что цели и ожидания человека больше влияют на поведение, чем прошлый опыт, а основным побудительным мотивом является достижение превосходства и адаптация к среде. Одним из первых он привлек внимание к роли семейного воспитания (эмоционального отвержения или попустительства) в возникновении неврозов. В 1914 г. от З. Фрейда отошел и швейцарский психиатр Карл Густав Юнг, разработавщий позднее собственную аналитическую психологию, в которой интерпретировал либидо не как сексуальную энергию, а как жизненную энергию вообще. Он ввел понятие коллективного бессознательного как наиболее глубокого уровня бессознательного, содержащего в себе архетипы (врожденный опыт прошлых поколений). В дальнейшем К. Г. Юнг выделяет психологические типы, определяет понятия интроверсии и экстраверсии, так широко известные в настоящее время.
К началу XX в., в 1913 г. в США журнал «Психологическое обозрение» публикует статью Джона Уотсона, молодого профессора университета Хопкинса, в которой он критиковал структурную и функциональную психологию, доминировавшую в то время. Дж. Уотсон полагал, что основной теоретической задачей психологии должно быть прогнозирование поведения человека и управление поведением. С этого момента начинает свое развитие бихевиоризм как отдельное направление в психологии. Значительное влияние на формирование бихевиоризма оказали условно-рефлекторная теория И. П. Павлова и теория сочетательных рефлексов В. М. Бехтерева.
К 1930 г. бихевиоризм представлял собой уже крупную научную школу и в дальнейшем получил свое дальнейшее развитие в работах необихевиористов Э. Ч. Толмена, С. Л. Халла и Б. Ф. Скиннера. Самой влиятельной фигурой необихевиоризма на протяжении нескольких десятилетий был Б. Ф. Скиннер (всеобщее признание его пришлось на послевоенные годы). Он выдвинул концепцию оперантного научения, согласно которой организм приобретает новые реакции благодаря тому, что сам подкрепляет их, и только после этого внешний стимул вызывает реакции. 1950-1960-е гг. — период становления поведенческой психотерапии как самостоятельного направления. Работы Вольпе и Лазаруса в ЮАР, Шапиро и Айзенка в Англии, Азрина и Айллона в США привели к растущей популярности поведенческой психотерапии в 60–70-е годы, когда она стала одним из ведущих психотерапевтических направлений мировой психотерапии. Мощным толчком для дальнейшего развития бихевиоризма и поведенческой психотерапии явилась социальная когнитивная теория А. Бандуры, определившая социально-бихевиористский подход в психологии. Социальное научение, согласно теории А. Бандуры, формируется через наблюдение. Одно лишь наблюдение за моделью позволяет формировать новые стереотипы поведения, ранее отсутствовавшие у животного или человека.
Последующий отход от первоначальной парадигмы поведенческой психотерапии (стимул-реакция), рассматривающий когниции как промежуточные переменные, как структурирующие и регуляционные компоненты эмоциональных, мотивационных и моторных процессов, отражают теории А. Эллиса и А. Бека. В рационально-эмоциональной психотерапии Эллиса главной промежуточной переменной, делающей понятной связь между стимулом и поведением, являются рациональные и иррациональные когниции. В когнитивной психотерапии А. Бека определяющей переменной являются реалистичные и нереалистичные (связанные с ошибками в когнитивных выводах) когниции. И А. Элис, и А. Бек признают связь когнитивных и поведенческих переменных при доминирующем значении первых. С их точки зрения, центром воздействия психотерапии должны быть промежуточные когнитивные переменные.
Во второй половине XX века, после Второй мировой войны в 1941–1945 годы, два ведущих направления – психоанализ и бихевиоризм – претерпевают изменения и существенно преобразуются. В философии, психологии и психотерапии вначале в Европе, а затем и в США начинает активно развиваться экзистенциализм. Его центральной идеей является понимание человеческого существования через «бытие–в–мире».
В 60-е гг. XX в. в американской психологии возникает новое направление, получившее название гуманистической психологии. Это направление возникло как противовес дилемме бихевиоризм – психоанализ и открыло новый взгляд на природу психики человека. Основные принципы гуманистического направления заключаются в признании ведущей роли сознательного опыта и целостного характера природы человека с акцентом на свободе воли, спонтанности и творческой силе индивида.
Основоположниками гуманистического направления считаются А. Маслоу (1908–1970) и К. Роджерс (1902–1987). Стремление личности к самоактуализации, по А. Маслоу, является высшей человеческой потребностью, которая достигается удовлетворением всей иерархии нижележащих потребностей человека от физиологических до потребности в уважении и самоуважении. К. Роджерс известен, прежде всего, своей клиент-центрированной психотерапией, которую он разработал в 40–50-х годах. Основу клиент-центрированной психотерапии составляет позитивная вера во врожденную тенденцию человека к развитию своих оптимальных способностей. Психотерапевтические встречи действуют через сам факт их новизны. Во время их проведения психотерапевт служит катализатором, с помощью которого клиент реализует свои латентные и лучшие способности для саморазвития. Само гуманистическое направление как третья сила в психотерапии является наименее однородной и объединяет такие разнообразные методы, как гештальт-терапия Ф. Перлса, экзистенциальный анализ Д. Сартра, дазайнанализ Л. Бинсвангера, логотерапия В. Франкла и т. д.
Отечественная психотерапия прошла путь развития, отражающий развитие мировой науки. Значительную роль в ее формировании сыграли работы И. М. Сеченова, в 1863 г. изложившего учение о рефлекторной деятельности головного мозга в своей знаменитой книге «Рефлексы головного мозга»; В. М. Бехтерева, открывшего экспериментально-психологическую лабораторию в Казани (1885), а затем в Санкт-Петербурге; С. С. Корсакова, открывшего лаборатории, клинику и начавшего чтение лекций по психиатрии и клинической психологии в Москве.
В России изучением гипноза занимались многие видные ученые своего времени: В. Я. Данилевский, А. А. Токарский, В. М. Бехтерев и др.
Собственные оригинальные приемы лечебного самовнушения разработали И. Р. Тарханов, В. М. Бехтерев, А. Я. Боткин.
Василием Яковлевичем Данилевским в 1878 г. на заседании Харьковского медицинского общества было сделано официальное сообщение о результатах наблюдения гипноза у лягушки. В своем докладе он высказывал идею о родстве гипноза у животных и человека. Вначале 80-х гг. XIX в. Ардалион Ардалионович Токарский впервые начал читать курс гипнологии в Московском университете. Молодой Владимир Михайлович Бехтерев в 1884 году находился на стажировке в Сальпетриере у профессора Ж. М. Шарко и по возвращении в Россию много времени уделял изучению гипноза и его лечебного воздействия.
Оригинальный психотерапевтический метод – «арететерапия» – был предложен в 1908 г. русским врачом-терапевтом А. И. Яроцким, профессором медицинского факультета Юрьевского университета. Греческое слово «arete» включает такие понятия, как доблесть и добродетель, стремление к осуществлению высоких идеалов и нравственному совершенствованию. Этические (идеалистические) стороны личности не только обусловливают поведение человека и его жизненный путь, но являются также важными факторами, влияющими на особенности протекания физиологических процессов в организме. Автор считал, что истинная причина заболевания находится в глубоких пластах духовной жизни, с чем он и связывал роль предложенного им метода.
Позднее немецким врачом Дж. Марциновским в 1909 г. был предложен метод – лечение идеалами (психотерапия миросозерцанием), суть которого заключалась в формировании целительного духовного миросозерцания.
Практически каждая публикация З. Фрейда отражалась в реферативных обзорах на страницах «Журнала невропатологии и психиатрии». Большинство крупных работ было переведено на русский язык и издано отдельными книгами. С 1910 по 1914 гг. регулярно выходил журнал «Психотерапия. Обозрение вопросов психического лечения и прикладной психологии», где публиковались статьи русских последователей З. Фрейда, обзоры зарубежных публикаций. Вопросам психоанализа особое внимание уделяли такие русские ученые, как Н. М. Асатиани, Р. А. Лурия, С. Я. Лившиц и др.
После Октябрьской революции 1917 г. и гражданской войны в Советской России еще продолжалось изучение психоанализа. В январе 1930 г. прошли Первый Всесоюзный съезд по изучению поведения человека, а вслед за ним реактологическая дискуссия (1930–1931 гг.), которые определили «единственно верный» методологический фундамент советской психологии на основе ленинской теории отражения. В эти особенно сложные для научной и практической психологии и психотерапии годы, продлившиеся вплоть до конца 60-х, Л. С. Выготский, Р. А. Лурия, В. Н. Мясищев, М. С. Лебединский, Б. В. Зейгарник и другие исследователи своими трудами поддерживали развитие психотерапии и психологии в медицине в нашей стране.
Внутренняя логика развития отечественной психотерапии соответствовала теоретическим исследованиям таких ведущих ученых с мировым именем, как академики В. М. Бехтерев и И. П. Павлов. Экспериментальное изучение высшей нервной деятельности в лабораториях И. П. Павлова, выделение типов нервной деятельности, взаимосвязей между первой и второй сигнальными системами привело к теоретическому обоснованию экспериментальных неврозов, которое И. П. Павлов перенес в клинику нервных болезней. Объяснение, убеждение и суггестивное влияние, воздействуя на динамику корковых процессов, изменяют в желаемом направлении сознание пациента, его эмоциональную сферу, эндокринно-вегетативные и другие физиологические процессы.
Значительный вклад в развитие павловской школы в психотерапии внесли также П. И. Буль, М. С. Лебединский, И. Е. Вольперт, А. П. Слободяник, А. М. Свядощ, В. Е. Рожнов и многие другие.
С. И. Консторум (1890–1950) разработал оригинальный подход, названный им активирующей психотерапией, которая имела своей целью перестройку неадекватно переживающей и реагирующей психики не только и не столько путем словесного обращения к интеллекту и эмоциям больного, к его мироощущению и мировоззрению, сколько через изменение и корригирование его мироотношения.
В 30–40-е гг. ХХ в. была разработана патогенетическая психотерапия, теоретическую основу которой составила психология отношений В. Н. Мясищева (1893–1973). Будучи учеником В. М. Бехтерева и А. С. Лазурского, В. Н. Мясищев развил теоретические построения своих учителей о взаимоотношениях личности и среды и развил концепцию психологии личности как системы отношений индивида к окружающей действительности, в отличие от обычного понимания, рассматривающего личность как систему функций.
В России Объединенная павловская сессия Академии наук СССР и Академии медицинских наук СССР в 1950 г. и научная дискуссия в 1951 г. на объединенном заседании расширенного президиума Академии медицинских наук и пленума правления Всесоюзного общества невропатологов и психиатров вскрыли «идеологические извращения и ошибки», которые привели к снижению роли психологии и психотерапии, подмене их физиологическим учением о высшей нервной деятельности академика И. П. Павлова. Но только после 1953 г., во время «хрущевской оттепели», началось возрождение научной психологии и психотерапии в нашей стране. После «Совещания по методам исследования в патофизиологии высшей нервной деятельности человека и медицинской психологии» в октябре 1962 г. сложились более благоприятные условия для развития медицинской психологии и психотерапии. При АМН СССР в 1962 г. была создана проблемная комиссия по «Медицинской психологии», которую возглавил В. Н. Мясищев. Тогда же стали появляться монографические работы крупных отечественных психологов. Развивалась личностно-ориентированная школа психотерапии. Вокруг В. Н. Мясищева сплотился круг перспективных ученых, которые развили концепцию патогенетической психотерапии своего учителя: Б. Д. Карвасарский, В. К. Мягер, С. С. Либих, Ю. Я. Тупицын и др. Разрыв в уровне развития отечественной и зарубежной психотерапии стал сокращаться в конце 60-х - начале 70-х годов.

 

1.2. Требования к специалисту, работающему в сфере психотерапии

 

Психолог с базовым гуманитарным образованием по существующему законодательству не может считаться психотерапевтом.
Согласно современному законодательству (приказ № 294 Минздравпрома России от 30.10.95, приказ № 337 от 27.08.99 и приказ № 553 от 20.08.07) психотерапевтическая помощь может оказываться только специалистами, получившими соответствующую подготовку по психотерапии в объеме не менее 576 часов:
«Врач-психотерапевт – специалист с высшим медицинским образованием по специальности «Лечебное дело", имеющий стаж работы врача-психиатра не менее 3 лет и дополнительную подготовку по психотерапии на факультете последипломного образования, владеющий различными методами диагностики и терапии психических расстройств, теоретическими и практическими знаниями в области психиатрии и психотерапии, предусмотренными программой подготовки в соответствии с требованиями квалификационной характеристики и получивший сертификаты по психиатрии и психотерапии» (Приложение 6 к приказу Минздравпрома России от 30.10.95 № 294).
Психолог-консультант, прошедший соответствующую подготовку, имеет право использовать в ходе своей практической деятельности отдельные психотерапевтические приемы в рамках оказания психологической помощи лицам, психологические затруднения у которых не достигли уровня патологии.

 

1.3. Модели психотерапии

 

Традиционно существует две классические модели психотерапии.
Согласно первой, медицинской модели, психотерапия направлена на лечение с использованием в ходе лечения психологических средств и методов. При этом лечение может осуществляться в диаде «врач-психотерапевт – пациент» и направлено на устранение имеющихся у клиента нарушений. К квалификации этих нарушений подходят как с медицинских, так и с психологических позиций.
Однако термин «психотерапия» не стал чисто медицинским понятием.
Выдвигается иная – философская и психологическая модель психотерапии, которая основана на первичном значении этого слова – «исцеление души».
Основная цель этого подхода – не излечение от психических расстройств, а помощь в процессе становления сознания и личности, при которой психотерапевт предстает спутником больного, его помощьником и наставником. Условиями, необходимыми для успешной работы психотерапевта, являются, прежде всего, безоценочное отношение к пациенту и принятие его таким, каков он есть, сострадание и сочувствие к нему, а также искренность и честность поведения. Следствием такого понимания психотерапии является распространение ее методов в различных областях: в педагогике, социальной работе, прикладной психологии и т. д.
Европейской ассоциацией психотерапии в Страсбурге 21 октября 1990 г. принята декларация, согласно которой
1) Психотерапия является особой дисциплиной из области гуманитарных наук, занятие которой представляет собой свободную и независимую профессию;
2) психотерапевтическое образование требует высокого уровня теоретической и клинической подготовки;
3) гарантированным является разнообразие психотерапевтических методов;
4) образование в области одного из психотерапевтических методов должно осуществляться интегрально; оно включает теорию, личный терапевтический опыт и практику под руководством супервизора, одновременно преобретаются представления о других психотерапевтических методах
5) доступ к такому образованию возможен при условии широкой предварительной подготовки в области гуманитарных и общественных наук.

 

1.4. Классификация методов психотерапии

 

С развитием психотерапии возрастает потребность в систематике используемых психотерапевтических методов. Однако, не существует единой общепринятой классификации методов.
Метод в психотерапии – общий принцип лечения и коррекции.
Направление – совокупность методов, объединенным общим принципом или подходом.
Форма – способ применения того или иного метода (индивидуальная или групповая).
Наибольшее развитие и признание получили три психотерапевтических направления и возникшие на их основе методы:
1) Психоаналитическое (психодинамическое, динамическое).
2) Бихевиористическое (поведенческая психотерапия).
3) Экзистенциально-гуманистическое (недирективная психотерапия К.Роджерса, гештальт-терапия Ф. Перлза, логотерапия В. Франкла).
Психоанализ рассматривает в качестве основной детерминанты личностного развития и поведения первичные влечения и потребности, а невроз – как следствие их вытеснения в бессознательное и конфликта с сознанием; основной задачей психотерапии согласно этому подходу является осознание этого конфликта.
Для бихевиоризма личность есть поведение, а невроз – это неадаптивное поведение, возникшее вследствие неправильного научения, поэтому основная задача психотерапии формулируется как обучение новым, адаптивным способам поведения.
Гуманистическое направление рассматривает в качестве основной потребность личности в самоактуализации, а невроз – как результат блокирования этой потребности, поэтому основная задача психотерапии согласно данному подходу состоит в приобретении пациентом нового опыта, способствующего становлению адекватного целостного образа Я и возможностей для самоактуализации личности.
Л. Р. Вольберг (L. R. Wolberg) предложил классификацию методов психотерапии в зависимости от поставленных целей:
1) поддерживающая психотерапия, целью которой является укрепление и поддержка имеющихся у больного защитных сил и выработка новых, лучших способов поведения, позволяющих восстановить душевное равновесие;
2) переучивающая психотерапия, целью которой является изменение поведения больного путем поддержки и одобрения положительных форм поведения и неодобрение отрицательных;
3) реконструктивная психотерапия, целью которой является осознание интрапсихических конфликтов, послуживших источником личностных расстройств и стремлением достичь существенных изменений черт характера и восстановления полноценности индивидуального и социального функционирования личности.
В клинической практике принято деление методов психотерапии на симптомо-центрированные, личностно-центрированные и социально-центрированные, интеграция которых часто обеспечивает наилучший терапевтический эффект.
В. В. Макаровым (1998) предложена многоосевая классификация психотерапевтических подходов:
1. Ось цели: диагностика, предупреждение развития, лечение, разрешение проблем и т. д.
2. Ось объекта: личность, семья, группа.
3. Ось модели:
• медицинская модель – для лечения, предупреждения и диагностики с точки зрения медицинских представлений;
• психологическая модель – психотерапия для разрешения проблем, которые не достигли уровня патологии;
• педагогическая модель направлена на процесс воспитания, обучения, перевоспитания;
• философская модель – для достижения понимания личности, ее места в мире, формирование мировоззрения;
• социальная – технологии психотерапевтических воздействий, которые были использованы для управления группой, обществом и т. д.;
• недифференцируемая модель.
4. Ось места:
• психотерапевт сопровождает лечебный процесс;
• занимает равное место среди разных подходов;
• единственный метод в лечебном процессе.
5. Ось продолжительности:
• сверхкороткая (часы, дни – симптоматический подход);
• короткая (дни);
• длительная (месяцы);
• сверхдлительная (годы).
В Европе:
• короткая – 20–25 сеансов,
• среднесрочная – 100–150 сеансов,
• длительная – более 150 сеансов.
6. Ось основных технологий: базовые техники.
7. Описательная ось: зарегистрировано более 500–700 методов психотерапии.
Многообразие подходов к классификации методов прежде всего обусловлено ее междисциплинарным характером и наличием различных подходов в рамках существующих направлений.

 

1.5. Психотерапевтический процесс

 

Это заведомо планируемое и отличающееся заранее заданной структурой действие, при котором благодаря целенаправленным усилиям психотерапевта и пациента должны наступать конструктивные изменения в процессах переживания событий, в поведении и социальных контактах пациента.
При таком рассмотрении психотерапия отличается от других методов лечения следующими особенностями:
1) при ее проведении применяются психологические средства изменения личности, связанные с использованием основ психологии (в отличие от используемых в медицине, фармакологии, педагогике, социологии);
2) применяются эти методы и средства профессионально, т. е. подготовленными специалистами, действующими осознанно и целенаправленно, умеющими научно обосновывать свои действия, воспроизводить их в ходе психотерапии и оценивать их;
3) с помощью методов психотерапии работают с лицами, страдающими проблемами психологического плана, расстройствами психики и др.
Психологические методы воздействия в психотерапии включают в первую очередь языковое общение, а также невербальную коммуникацию, что, как правило, реализуется во время специально организованной встречи психотерапевта с пациентом или группой пациентов. В психологический инструментарий входят такие средства и формы воздействия, которые могут влиять на интеллектуальную деятельность клиента, на его эмоциональное состояние и поведение.
Учитывая все многообразие концепций, подходов, методов, организационных моделей, социокультурных феноменов, можно говорить о существовании психотерапии в трех основных сферах общественного сознания (Б. Д. Корвасарский):
1) академической, которая предполагает разработку научно обоснованных подходов на базе научного мировоззрения;
2) альтернативной, которая основывается на различных исторически обусловленных эзотерических учениях и религиозных системах (активно развивающаяся в последнее время христианская психотерапия; психотерапия, основанная на практике дзен и др.);
3) интуитивной, которая является результатом влияния первых двух на обыденное сознание и выражается в явлениях психологической культуры, в отношении к существующей практике оказания психотерапевтической помощи, в общественном мнении, а также в практике психологической помощи в бытовых ситуациях при различных затруднениях.
Развиваясь, основные модели психотерапии влияют на создание новых и совершенствование существующих психотерапевтических методов, форм организации психотерапевтического процесса. Особое значение приобретают вопросы профессиональной ответственности психотерапевта, осуществляющего комплекс диагностических, психотерапевтических, психопрофилактических и психогигиенических мероприятий.

 

Цели психотерапии

 

Цели психотерапии в каждом конкретном случае определяются сообразно особенностям терапевтической ситуации, но можно отметить общие тенденции:
• помочь клиенту понять свои проблемы;
• устранить эмоциональный дискомфорт;
• поощрить свободное выражение чувств;
• обеспечить информацией;
• помочь осознать причины проблемной ситуации и возможности ее разрешения;
• помочь клиенту в проверке новых способов мышления и поведения.

 

Задачи психотерапевта

 

• Обеспечить психологическую поддержку;
• помочь осознать и использовать свои ресурсы в решении проблемной ситуации;
• способствовать инсайту и самораскрытию; лучшему пониманию клиентом своих мотивов, чувств, целей, конфликтов, ценностей;
• помочь устранить дезадаптацию и сформировать новые, адаптивные формы поведения.

 

Факторы лечебного воздействия психотерапии:

 

• Инсайт – осознание:
- инсайт 1-го уровня – осознание связи между эмоциональным расстройством и внутриличностными проблемами;
- инсайт 2-го уровня – осознание собственного вклада в развитие проблемной ситуации;
- инсайт 3-го уровня – осознание глубинных причин настоящих отношений, чувств, особенностей поведения, коренящихся в прошлом;
• акцептация – принятие;
• катарсис – отреагирование;
• конфронтация – обратная связь, столкновение с причинами проблемной ситуации;
• получение информации;
• коррегирующий эмоциональный опыт – интенсивное переживание актуальных отношений и ситуаций, благодаря которому происходит осознание и коррекция неадаптивных реакций;
• самоэксплорация – самораскрытие;
• получение эмоциональной поддержки, эмпатии (от терапевта или группы);
• расширение ролевого потенциала;
• развитие творческой активности клиента, повышение его самостоятельности и ответственности.

 

Характеристики эффективного консультанта

 

1) Аутентичность, полное осознание настоящего момента, способность делать выбор и принимать ответственность за него;
2) открытость собственному опыту, принятие чувств, в том числе и «отрицательных»;
3) развитие самопознания;
4) сила личности и идентичность;
5) толерантность к неопределенности;
6) умение принимать на себя личную ответственность;
7) глубина отношений с другими людьми;
8) постановка реальных целей и понимание границ своей компетенции;
9) эмпатия;

 

Определяющие моменты в проведении эффективной психотерапии, согласно J. Marmor (1978)

 

1) Сотрудничество между психотерапевтом и клиентом – исходная предпосылка, на которой строится психотерапия;
2) ослабление напряжения на начальной стадии, основанное на способности клиента обсуждать свою проблему с лицом, от которого он надеется получить помощь;
3) познавательное обучение за счет информации, получаемой от психотерапевта;
4) оперативная модификация поведения клиента за счет одобрения или неодобрения со стороны психотерапевта и повторяющегося коррективного эмоционального опыта в отношениях с врачом;
5) приобретение социальных навыков на модели психотерапевта;
6) убеждение и внушение явное или скрытое;
7) усвоение или тренировка более адаптивных способов поведения при условии эмоциональной поддержки со стороны психотерапевта.

 

1.6. Терапевтические отношения

 

В ходе формирования терапевтических отношений и заключения психотерапевтического контракта нужно помнить о следующих моментах:
• Продолжительность сеанса обсуждается перед началом психотерапии. Время сеанса контролирует консультант. Продолжительность сеанса – 45–60 минут, в любом случае не более 80 минут (иначе клиент «забывает» те вещи, которые были осознаны).
• Интервал между встречами не должен быть слишком большим (все происходившее на предыдущем сеансе может быть забыто) и слишком маленьким (у клиента не будет времени, чтобы осознать то, что было наработано).
• Оговаривается место проведения психотерапии (нежелательно консультировать дома у психотерапевта, а дома у клиента вообще недопустимо).
• Время сеанса устанавливается заранее. Ответственность сторон: если клиент опаздывает без предварительного предупреждения – сеанс не удлиняется, а клиент оплачивает все время сеанса; если клиент пропускает сеанс без предупреждения – сеанс оплачивается клиентом полностью. Если терапевт пропускает сеанс без предупреждения, то следующий сеанс он проводит бесплатно, если опаздывает – теряет в оплате.
• Гонорар – вопрос оплаты определяет степень ответственности клиента за результат психотерапии, мотивирует к изменениям. Желательно подходить к этому вопросу индивидуально: вознаграждение должно соответствовать финансовым возможностям клиента.
• Определение границ привязанности. Проговаривают такие правила: клиенту запрещается звонить домой (без предварительной договоренности), провожать до дома, приходить домой к психотерапевту. Терапевту запрещается вступать с клиентом в какие-либо отношения, кроме терапевтических (дружеские, интимные), ранее, чем через 6 месяцев после окончания психотерапии.
• Нежелательно консультировать родных, друзей, членов семьи (идет смешение контекстов).

 

Позиция психотерапевта – ролевые стратегии, принимаемые психотерапевтом во взаимоотношениях с клиентом.
Ведущие параметры:
– авторитарность либо партнерство в выборе целей и задач психотерапии;
– директивность либо недирективность в их технической реализации, являющейся одновременно мерой ответственности за результаты психотерапии и активности психотерапевта.
Обычно разграничиваются метафорически описываемые «родительские» и «партнерские» позиции. Выбор позиции зависит, во-первых, от индивидуальных особенностей психотерапевта и установок клиента (высокая экстернальность коррелирует с предпочтением авторитарных и директивных психотерапевтов), а во-вторых, определяется концептуальной позицией («школой») психотерапевта и техническими особенностями психотерапии. Авторитарная позиция «отца» характерна для реализации поведенческих и суггестивных методов, а «матери» – для медитативных техник, «директивного брата» – позитивной психотерапии, «зеркала» – психодинамических методов.
Авторитарная позиция подразумевает отношение к клиенту как к объекту манипуляций психотерапевта, сопровождается пространственным дистанцированием и подкрепляется имиджем «всезнающего мудреца». Более современный партнерский подход базируется на видении клиента в качестве равного «субъекта», на демократичном образе психотерапевта.
В групповой психотерапии вслед за Р. Шиндлером (R. Schindler) выделяют альфа-позицию эмоционального лидера, бета-позицию лидера-эксперта, гамма-позицию пассивного конформиста и дельта-позицию отвергаемого «козла отпущения», объекта групповой агрессии. Эти позиции могут занимать все члены группы, но психотерапевт занимает их сознательно соответственно фазе развития психотерапевтической группы.

 

Вопросы для самопроверки:

 

1. Какие направления психотерапии вы знаете?
2. Какие методы психотерапии выделяют согласно классификации Вольберга?
3. Назовите факторы лечебного воздействия психотерапии.
4. Определите цели психотерапии.
5. Что входит в понятие метода (направления, формы воздействия) в психотерапии?
6. Что необходимо обсудить в ходе становления психотерапевтических отношений?
7. Каковы правила взаимодействия психотерапевта и клиента?
8. Чем определяется применение директивного или недирективного стиля взаимодействия психотерапевта с клиентом?

 

Библиография:

 

1. Александров, А. Личностно-ориентированные методы психотерапии [Текст] / А. Александров. – СПб.: Речь, 2000. – 237 с.
2. Бурлачук, Л. Ф. Психотерапия [Текст] / Л. Ф. Бурлачук, А. С. Кочарян, М. Е. Жидко. – СПб.: Питер, 2002. – 466 с.
3. Калина, Н. Ф. Основы психотерапии [Текст] / Н. Ф. Калина. – М.: Ваклер, 1997. – 264 с.
4. Кондрашенко, В. Т. Общая психотерапия [Текст] / В. Т. Кондрашенко, Д. И. Донской. – Минск, 1998. – 487 с.
5. Макаров, В. В. Избранные лекции по психотерапии [Текст] / В. В. Макаров. – М.: Академ. Проект, 1999. – 415 с.
6. Психотерапевтическая энциклопедия [Текст] / под ред. Б. Д. Корвасарского. – СПб.: Питер, 1998. – 743 с.

 

Глава 2. Индивидуальная и групповая психотерапия

 

Индивидуальная психотерапия – организационная форма проведения психотерапии, в которой в качестве основного инструмента лечебного воздействия выступает психотерапевт, а психотерапевтический процесс протекает в диаде терапевт – клиент. Используется в рамках практически всех концептуальных и методических направлений в психотерапии, которые и определяют полностью специфику психотерапевтического процесса, цели и задачи, способы воздействия, методические приемы, тип контакта между клиентом и психотерапевтом и так далее, нередко является элементом комплексной терапии в сочетании с другими организационными формами психотерапии (групповая, коллективная, семейная).
Групповая психотерапия – форма проведения психотерапии, не являющаяся самостоятельным направлением в психотерапии, специфика которой заключается в целенаправленном использовани групповой динамики (т.е. всей совокупности взаимоотношений и взаимодействий, возникающих между участниками группы, включая и группового психотерапевта) в лечебных целях.
Введение термина «групповая психотерапия» приписывается основателю психодрамы Я. Л. Морено. Большое влияние на развитие групповой психотерапии оказали работы К. Левина в области групповой динамики, который полагал, что большинство эффективных изменений происходят в групповом, а не в индивидуальном контексте. Среди представителей гуманистического направления особое место занимает К. Роджерс.
Основным инструментом психотерапевтического воздействия выступает группа клиентов, групповая динамика, а не психотерапевт (в отличие от индивидуальной психотерапии). В общем виде групповую динамику определяют цели, задачи и нормы группы, ее структура, лидерство в группе, групповые роли, сплоченность группы, групповое напряжение, формирование подгрупп, главные виды вербальной коммуникации в группе.

 

Выделяют следующие психотерапевтические группы:

1. По численности: малые и большие.
2. По гомогенности: гомогенные, гетерогенные.
3. Открытые и закрытые.
4. Лабораторные и естественные.

 

Стили руководства:

1. Авторитарный – все определяется руководителем.
2. Демократический – деятельность определяется членами группы.
3. Попустительский – психотерапевт занимает позицию наблюдателя или беспристрастного комментатора.

 

Основные фазы группового процесса:

1. Ориентации и зависимости – адаптируются к новым людям, высокий уровень тревоги, зависимости от психотерапевта.
2. Конфликта и протеста – человек занимает определенное пространство, распределяются роли, нарастает недовольство друг другом и психотерапевтом, высокий эмоционально-стрессовый накал.
3. Развитие и сотрудничество – люди начинают сотрудничать друг с другом.
4. Целенаправленная деятельность – начинают размышлять, преодолевать спорные ситуации, группа может совместно решать поставленные задачи.

 

Типы поведения людей в малой группе:

• обособляющийся;
• ведомый тип;
• лидирующий;
• сотрудничающий;
• дирижер.

 

Основные задачи групповой психотерапии:

1. В познавательной сфере осознать связь «личность – ситуация – болезнь»:
• связь между психогенным фактором и возникновением, сохранением и развитием заболевания;
• какие ситуации в группе и реальной жизни вызывают тревогу, напряжение, страх;
• связь между негативными эмоциями и проявлением, фиксацией и усилением симптоматики;
• особенности своего поведения и эмоционального реагирования;
• как воспринимается поведение клиента со стороны, как оценивают окружающие те или иные особенности поведения, какие последствия это поведение имеет;
• существующее рассогласование между собственным образом Я и восприятием себя другими;
• собственные мотивы, потребности, стремления, а также степень их адекватности;
• характерные защитные механизмы;
• внутренние психологические конфликты;
• особенности межличностного взаимодействия, межличностные конфликты, их причины;
• собственную роль, меру своего участия в возникновении и сохранении конфликтных ситуаций.
2. В эмоциональной сфере групповая психотерапия должна помочь пациенту:
• получить эмоциональную поддержку со стороны группы и психотерапевта, что приводит к ощущению собственной ценности, росту активности, открытости и спонтанности;
• воспроизвести в группе те эмоциональные ситуации, которые были у него в действительности и с которыми раньше он не мог справиться;
• пережить неадекватность некоторых своих эмоциональных реакций;
• научиться искренности по отношению к себе и к людям;
• стать более свободным в выражении своих негативных и позитивных чувств;
• научиться более точно понимать и вербализовывать чувства;
• раскрыть свои проблемы и соответствующие им переживания;
• произвести эмоциональную коррекцию своих отношений.
3. В поведенческой сфере помочь:
• увидеть собственные неадекватные поведенческие стереотипы;
• приобрести навыки более искреннего, глубокого и свободного общения;
• преодолеть неадекватные формы поведения, проявляющиеся в группе, в т.ч. связанные с избеганием субъективно сложных ситуаций;
• развивать формы поведения, связанные с сотрудничеством, взаимопомощью, ответственностью и самостоятельностью;
• вырабатывать и закреплять формы поведения и реагирования, которые будут способствовать адекватной адаптации и функционированию в реальной жизни.

 

Противопоказания к групповой психотерапии:

• низкий интеллектуальный уровень;
• психозы;
• садомазохистские наклонности;
• выраженные физические недостатки (слепота, глухота и т.д.);
• существенные различия в возрасте.

 

Вопросы для самопроверки:

 

1. Чем принципиально отличаются терапевтические факторы индивидуальной и групповой психотерапии?
2. Кто впервые стал применять групповую форму работы в психотерапии?
3. Задачи групповой психотерапии.
4. Распределение ролей в малой группе.
5. Типы терапевтических групп.
6. Какие вы знаете фазы группового процесса?

 

Библиография:

 

1. Бурлачук, Л. Ф. Психотерапия [Текст] / Л. Ф. Бурлачук, А. С. Кочарян, М. Е. Жидко. – СПб.: Питер, 2002. – 466 с.
2. Кондрашенко, В. Т. Общая психотерапия [Текст] / В. Т. Кондрашенко, Д. И. Донской. – Минск, 1998. – 487 с.
3. Психотерапевтическая энциклопедия [Текст] / под ред. Б. Д. Корвасарского. – СПб.: Питер, 1998. – 743 с.
4. Рудестам, К. Групповая психотерапия [Текст] / К. Рудестам. – СПб.: Питер, 1998. – 371 с.
5. Фопель, Кл. В. Психологические группы [Текст] / Кл. В. Фопель. – М.: Генезис, 2000. – 253 с.
6. Ялом, И. Групповая психотерапия [Текст] / И. Ялом. – СПб.: Питер, 2003. – 535 с.

 

Глава 3. Психоаналитическое направление в психотерапии

 

В основе данного подхода лежат основополагающие понятия психоанализа, разработанного З. Фрейдом, в частности представления о бессознательных психических процессах и используемых для их анализа психических методах. Психоанализ включает теории общего психического развития, психологического происхождения неврозов и психоаналитической терапии, являясь, таким образом, законченной и целостной системой.
Психоаналитическая психотерапия (в качестве синонимов в современной литературе используются также такие понятия, как «психодинамическая психотерапия», «инсайт-ориентированная психотерапия», «эксплоративная психотерапия»).
Общим для классического психоанализа и данного вида психотерапии является психодинамический способ мышления, который предполагает учет влияния бессознательных психических сил, взаимодействующих динамически с процессами защиты, аффекта и мышления для достижения приспособляемости, большей или меньшей адаптации. Понимание природы и значения этих процессов помогает выбрать лечение, соответствующее потребностям и возможностям клиента, осмыслить уникальные, подверженные изменениям возможности и компромиссы, к которым приходит каждый человек. Если классический психоанализ в большей степени базируется на анализе прошлого опыта, то психодинамическая психотерапия более ориентирована на ситуации «здесь и теперь», раскрывая, как влияет прошлый опыт на то, что происходит в данный момент.
Цель психотерапевтических изменений – осознание клиентом источника проблемы; неосознаваемых конфликтов, базирующихся в прошлом клиента и проявляющихся как кластеры в определенных манерах поведения, межличностных взаимодействиях, и др. В основном это конфликты между либидозными и агрессивными желаниями и страхом и невозможностью их выразить.
Психодинамический подход реализуется преимущественно средствами вербализации, включающей свободные ассоциации пациента и анализ психотерапевтом реакций переноса и сопротивления, снов и ошибочных действий.
Психоаналитический подход включает пять фундаментальных принципов: динамический, экономический, структурный, принцип развития, принцип адаптации.
Наиболее существенными являются следующие положения: 1) главное значение имеют человеческие инстинктивные импульсы, их выражение и трансформация и, что наиболее важно, их подавление, посредством которого удается избежать болезненных чувств или переживаний неприятных мыслей, желаний и воздействия сознания; 2) вера, что такое подавление является, по существу, сексуальным, что причиной расстройства является неправильное либидозное, или психосексуальное, развитие; 3) идея, что корни неправильного психосексуального развития находятся в далеком прошлом, в детских конфликтах или травмах, особенно полученных в доэдипов период развития; 4) уверенность в сопротивлении выявлению эдипова комплекса, его быстром восстановлении; 5) мысль о том, что, по существу, мы имеем дело с борьбой между биологическими внутренними импульсами (или инстинктами – Ид) и выступающим в роли защиты по отношению к внешней реальности Эго – в общем контексте моральных правил или стандартов (Супер-Эго);
6) приверженность концепции психического детерминизма, или причинности, согласно которой психические феномены, так же, как и поведение, бесспорно, не изменяются случайно, а связаны с событиями, которые предшествуют им, и, если не делаются осознанными, невольно являются основанием для повторения.
Терапевтические изменения и лечебный процесс в динамической психотерапии своей конечной целью имеют осознание бессознательного (если сформулировать эту задачу в возможно более краткой форме). Это означает, что психотерапевт вызывает изменения, которые облегчают проявление и понимание пациентом бессознательного, в основном либидозного содержания. Динамический психотерапевт ищет способ раскрытия у пациента преимущественно сексуального подавленного содержания и сопротивления этому, чего он добивается путем медленного, скрупулезного объяснения и разгадывания исторического значения психических явлений и косвенных форм, в которых выражаются закамуфлированные конфликты, лежащие в их основе. В лучшем случае данная концепция лечения означает возможность полной реорганизации личности при окончательном разрешении невротического конфликта. Наиболее важным проявлением этого служит разрешение эдипова комплекса, что традиционно считается необходимым для здоровой личности. Окончательная интеграция личности означает власть Эго над импульсами Ид.
Центральным в природе терапевтического взаимодействия в динамической психотерапии является постоянное осторожное внимание к особым отношениям между психотерапевтом и клиентом, что касается как субъекта, так и объекта анализа. Исторически были описаны две роли, или позиции, психотерапевта: первичная – с принятием во внимание явлений переноса, и более поздняя, вторичная, – с осуществлением рабочего, или терапевтического, союза. Первичная позиция базируется на рекомендациях З. Фрейда: 1) аналитик подобен зеркалу по отношению к клиенту, отражая только то, что дает клиент, и не внося собственные чувства (отношения, ценности, личную жизнь); 2) аналитик следует позиции отсутствующего, или роли воздерживающегося, то есть технические установки должны объединяться с этическими, для того чтобы предотвратить предложение психотерапевтом любви пациенту, которой тот страстно желает. Сравнительно недавно возникшая концепция рабочего, или терапевтического, союза отражает альтернативные, нерегрессивные, рациональные отношения между клиентом и психотерапевтом. В этом случае психотерапевт стремится к формированию реального и зрелого союза с сознательным, зрелым Эго клиента и поощряет его быть партнером в выявлении его трудностей.
Динамический подход реализуется преимущественно средствами вербализации, включающей свободные ассоциации клиента и анализ психотерапевтом реакций переноса и сопротивления, а также сновидений клиента и ошибочных действий (ошибок, оговорок, описок и т. д.).
Методика свободных ассоциаций с самого начала является основным способом взаимодействия психотерапевта с «бесцензурным» содержанием психики пациента. Она служит главной процедурой для выявления «сырого» материала, на котором базируется анализ. Анализ включает также освещение сновидений, которые З. Фрейд считал «королевской дорогой к бессознательному». Работа с данным материалом будет подробно описана нами в главе, посвященной классическому психоанализу.
Анализ как задача психотерапевта облегчается четырьмя специфическими процедурами: конфронтацией, прояснением (кларификацией), интерпретацией и прорабатыванием.
Конфронтация обращена к распознанию клиентом специфических психических явлений (противоречивое, двойственное отношение клиента к каким-то событиям и др.), подлежащих исследованию.
Прояснение предполагает помещение выявленных явлений в «резкий фокус», чтобы отделить значимые аспекты от незначительных (акцентирует внимание, например, на механизмах сопротивления, психологической защиты и особенностях значимых для клиента ситуаций, для которых они характерны).
Интерпретация следует за полученным материалом и определяет основной смысл и причину того или иного выявленного явления, события. Важны контекст, чувства, которые связаны с данными ситуациями.
Прорабатывание обращено к повторению, постепенному и тщательному исследованию интерпретаций и сопротивлений до тех пор, пока представленный материал не интегрируется в понимание пациента.
Прорабатывание обязательно включает самостоятельную работу клиента вне психотерапевтических часов.
На основании рассмотренных психоаналитических принципов и концепций Г. Куртис дал основополагающие технические рекомендации для проведения психодинамической психотерапии: 1) определить решающие динамические вопросы с целью определения предпринимаемых терапевтических действий; 2) не касаться аспектов личности, не имеющих близкого отношения к центральной проблеме; 3) фокусировать внимание на текущих взаимоотношениях пациента и защитных механизмах личности; 4) поддерживать адаптивные навыки и ресурсы пациента; 5) создать устойчивую, восприимчивую атмосферу поддержки и уважения; 6) Поощрять более адаптивные способы устранения болезненных симптомов посредством новых перемещений и идентификаций.
За рубежом психодинамическое направление в большей степени представлено классическим психоанализом, а варианты динамической психотерапии наиболее часто являются явными и скрытыми модификациями теоретических концепций и технических приемов З. Фрейда. Последователями и оппонентами З. Фрейда А. Адлером, К. Хорни, Г. Салливаном, Э. Фроммом была сделана попытка смещения биологического фокуса в межличностные, социальные, этические и культурные сферы (индивидуальная психология, характерологический анализ, интерперсональная психотерапия, гуманистический психоанализ, интенсивная психотерапия). М. Кляйн был сделан акцент на расширении или усилении Эго за счет более ранних или адаптивных свойств (Эго-анализ). К. Г. Юнгом была предложена принципиально иная, нежели у З. Фрейда, трактовка бессознательных процессов, при этом инстинктивным импульсам отводилась несравненно меньшая роль, а в структуре бессознательного наряду с личностным бессознательным К. Г. Юнгом выделялось также коллективное бессознательное, вмещающее свойства и переживания всего человечества с момента его возникновения. Все большее внимание уделялось расширению лечебных процедур путем изменения диапазона и целей лечения (волевая терапия О. Ранка, Чикагская школа Ф. Александера, секторная терапия Г. Дойча), а также развитию принципов краткосрочной психотерапии с ее провоцирующими тревогу приемами (краткосрочная динамическая психотерапия П. Сифнеоса, Д. Малана) и восстановлению психофизического баланса человека путем акцента на физической части психофизической организациии (биодинамическая концепция Дж. Массермана, психобиологическая терапия А. Майера). В ходе развития психодинамического направления пересматривались роль личности психотерапевта и его отношение к клиенту за счет превращения психотерапевта в более непосредственного, гибкого и активного участника психотерапевтического процесса (А. Адлер, Г. Салливан, О. Ранк, В. Штекель, Ф. Александер).
Таким образом, как отмечает Л. Ф. Бурлачук (2001), основные категории динамической психотерапии (по Т. Карасу) кратко могут быть сформулированы в следующем виде: концепция патологии основана на признании существования конфликтов в сфере ранних либидинозных влечений и желаний, которые остаются вне сознания, то есть бессознательны; здоровье достигается при разрешении таких конфликтов путем победы Эго над Ид, то есть через усиление Эго; желательные изменения – это достижение глубокого инсайта (понимание далекого прошлого, то есть интеллектуально-эмоциональные знания); временной подход является историческим, фокусируется на субъективном прошлом; лечение требуется, как правило, долговременное и интенсивное; задача психотерапевта заключается в понимании содержания бессознательной области психики клиента, ее исторического, скрытого значения; психотерапевтическая техника основана на интерпретации свободных ассоциаций, анализе переноса, сопротивления, ошибочных действий клиента и сновидений; лечебная модель является медицинской и авторитарной: «врач – пациент» или «родитель – ребенок» (то есть терапевтический союз); психотерапевт выполняет интерпретирующую и отражающую роль и занимает недирективную, бесстрастную или фрустрирующую позицию.
Из отечественных видов психотерапии к динамическому направлению могут быть отнесены патогенетическая психотерапия В. Н. Мясищева и личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, разработанная Б. Д. Карвасарским, Г. Л. Исуриной, В. А. Ташлыковым.

 

3.1. Классический психоанализ

 

Этим термином обозначается: 1) направление глубинной психологии, рассматривающее бессознательное в качестве детерминанты развития и функционирования личности; 2) психотерапевтическая система, в основе которой лежит выявление особенностей переживаний и действий человека, обусловленных неосознаваемыми мотивами.
Об авторе: Зигмунд Фрейд родился в 1856 г. в Моравии. В 1873 г. поступил на медицинский факультет Венского университета и через 8 лет получил медицинскую ученую степень.
С 1885 г. преподавал в Венском университете. В сотрудничестве с Д. Брейером описал катарсический метод лечения истерии. В 1886 г. впервые использовал термин «психоанализ» и с этого времени посвятил всю свою жизнь развитию этого учения. З. Фрейд явился отцом психоанализа, основателем психодинамической теории личности, его работы стали отправной точкой развития крупного направления — глубинной психологии. З. Фрейд умер в Англии в 1939 г.
Основные труды: «Толкование сновидений» (1900), «Психопатология обыденной жизни» (1901), «Общие вводные лекции по психоанализу» (1917), «Очерк психоанализа», издана посмертно в 1940 г.
Психический аппарат – центральное понятие метапсихологии автора психоанализа: «Мы предполагаем, что психическая жизнь есть функция аппарата, которому мы приписываем характеристики пространственной протяженности и составленности из нескольких частей, а именно Ид, Эго и Супер-Эго». Формулировки, в которых психическая деятельность помещается в ту или иную часть аппарата, называются топографическими; определения психической активности в терминах взаимодействия частей психического аппарата или изменений в его профиле называют структурными; формулировки, в которых постулируется движение энергии внутри психического аппарата, являются экономическими, включают понятия инстинкта, энергии, либидо.
В соответствии с психоаналитической теорией психическая активность бывает двух видов: сознательной и бессознательной. Предсознательное означает мысли, которые являются бессознательными в определенный момент времени, однако не подавлены и поэтому способны стать сознательными.
Бессознательное – это часть души, в которой психические процессы являются бессознательными по функционированию, то есть воспоминания, фантазии, желания и так далее, существование которых можно только подразумевать или которые становятся сознательными только после преодоления сопротивления. С 20-х гг. З. Фрейд обозначает бессознательное как Ид, а сознательное — как Эго. Бессознательное – это структура со специфическими свойствами, важнейшими из которых являются вневременность, инстинктивность и противоречивость переживаний и побуждений, символичность и замещение внешней действительности психической.
Исторически понятие Ид возникает из понятия бессознательного. В ходе развития Ид предшествует Эго, то есть психический аппарат начинает свое существование как недифференцированное Ид, часть которого затем развивается в структурированное Эго. Ид содержит в себе все, что имеется в наличии с рождения, главным образом то, что заложено в конституции, следовательно, и инстинкты, которые порождаются соматической организацией и которые находят свое первое психическое выражение здесь, в Ид.
Эго – это структурное и топографическое понятие, относящееся к организованным частям психического аппарата, противопоставляемое неорганизованному Ид. Эго репрезентирует то, что можно назвать разумом или здравым смыслом в противоположность Ид, которое заключает в себе страсти. В своем отношении к Ид Эго подобно всаднику, который должен сдерживать превосходящую силу лошади. Развитие Эго подразумевает рост и приобретение функций, которые дают возможность индивиду все в большей степени подчинять себе свои импульсы, действовать независимо от родительских фигур и контролировать среду.
Супер-Эго – это та часть Эго, в которой развиваются самонаблюдение, самокритика и другие рефлексивные деятельности, где локализуются родительские интроекты. Супер-Эго включает бессознательные элементы, а исходящие от него предписания и торможения берут начало в прошлом субъекта и могут находиться в конфликте с его настоящими ценностями.
З. Фрейд делает вывод, что значительные части Эго и Супер-Эго могут оставаться бессознательными, что означает, что личность ничего не знает об их содержании и ей требуется усилие, чтобы сделать их для себя осознанными.
З. Фрейд выделял два типа психологического функционирования. Первичный процесс мышления является характеристикой бессознательной психической активности. Он проявляется в конденсации и смещении, то есть образы имеют тенденцию сплавляться друг с другом и могут легко замещать или символизировать друг друга, используя свободную энергию, игнорируя категории пространства и времени, и направляются принципом удовольствия. Вторичный процесс мышления подчиняется законам грамматики и формальной логики, то есть уменьшает неудовольствие от инстинктивного напряжения посредством адаптивного поведения. Фрейд считал первичные процессы мышления онтогенетически и филогенетически более ранними, рассматривал их как врожденно-неадаптивные, а все развитие Эго – как вторичное, служащее для их подавления. Примером первичных процессов служит сновидение, вторичных – мышление (Б. Д. Корвасарский, 1999).
Одной из движущих сил, определяющих поведение человека, З. Фрейд считает «либидо», которое определяет как «меняющуюся количественно силу, которой можно измерять все процессы и превращения в области сексуального возбуждения». Он считал, что либидо имеет источник – тело, или Ид. Противостоящей ему инстиктивной тенденцией З. Фрейд считает инстинкт смерти и разрушения – «тонатос», который находит выражение в агрессивном и аутоагрессивном поведении.
Классическая психоаналитическая теория выделяет две параллельные формы развития: развитие Эго, заключающееся в приобретении Эго-функций, которые увеличивают автономию, и сексуальное развитие, состоящее в преобразовании прегенитальных сексуальных и агрессивных побуждений во взрослую сексуальную и сублимированную деятельность. При этом классический психоанализ утверждает, что взрослое поведение можно интерпретировать как совершенствование, или эволюцию, детского поведения в результате взаимодействия двух факторов: эволюции врожденных процессов и воздействия на эти процессы опыта.
Психоанализ постулирует стадии психосексуального развития, через которые индивид проходит от младенчества до достижения латентного периода и которые синхронны с рядом стадий развития Эго: оральная, анальная, фаллическая и эдипова стадии; три первые вместе составляют доэдипову стадию. Они названы так потому, что рот, анус и пенис соответственно являются на протяжении этих стадий главными источниками сексуального наслаждения. В оральной стадии рот является главным источником удовольствия и, следовательно, центром познания, она начинается с момента рождения. Фиксированные на оральном уровне склонны сохранять рот в качестве главной эрогенной зоны и фиксироваться на матери (груди); для них характерны глубокие колебания настроения. В анальной стадии анус и дефекация являются главными источниками чувственного наслаждения. Овладение своим телом, особенно его сфинктерами, и социализация импульсов являются главными занятиями младенца. Когда мальчики проходят через фаллическую стадию, они поглощены не только своим пенисом, но также идеей потентности, половой зрелости, мужественности и силы. Комплекс Эдипа – группа в значительной степени бессознательных представлений и чувств, концентрирующихся вокруг желания обладать родителем противоположного пола. Согласно З. Фрейду, комплекс Эдипа – это универсальный феномен, заложенный в филогенезе и ответственный за бессознательное чувство вины. Разрешение комплекса Эдипа достигается обычно идентификацией с родителем того же пола и временным отречением от родителя противоположного пола, который «заново открывается во взрослом сексуальном объекте». Эдипово соперничество с отцом является причиной страха кастрации. Эдипов комплекс и комплекс кастрации – единственные комплексы в классическом психоанализе. Далее энергия либидо в течение длительного времени направляется на нейтральные цели. Латентный период характеризуется переключением энергии либидо на обучение, взаимодействия. Для генитальной стадии характерным является формирование зрелой сексуальности.
З. Фрейд интерпретировал определенные черты характера как дериваты стадий развития сексуальности и развития Эго или как аналоги симптомов, то есть защитные процедуры. Он использовал две системы классификации – генетическую и клиническую.
Генетические типы характера соотносятся с той или иной стадией развития сексуальности, от которой определенные черты характера и получают свое название; это оральный, анальный, фаллический, генитальный характеры.
Клинические типы характера соотносятся с тем или иным психопатологическим состоянием, с которым они аналогичны или имеют максимальное сходство; отсюда истерический, обсессивный, фобический, шизоидный, депрессивный, маниакальный характеры. Оральный характер проявляется у лиц с фиксацией на оральной стадии. Типичными чертами его являются оптимизм и пессимизм, щедрость, легкая смена настроений, болтливость, жадность и склонность заниматься желанными размышлениями. Термин «анальный характер» используется для ссылки на реактивные образования, на анальный эротизм, компульсивные упрямство, аккуратность, скупость, но может относиться и к противоположным им чертам. Индивид с фаллическим характером понимает сексуальное поведение как проявление силы. Генитальный характер проявляется у личности, прошедшей полный анализ, которая разрешила свой комплекс Эдипа, «пробила себе дорогу» через прегенитальную амбивалентность и достигла генитального уровня психосексуального развития. Человек с генитальным характером полностью свободен от инфантильной зависимости.
В теорию развития сексуальности входит описание механизмов регрессии и сублимации. Регрессия – это защитный процесс, посредством которого субъект избегает тревоги через возвращение к более ранней стадии развития сексуальности и Эго; стадия, в которой происходит регрессия, детерминирована существованием точек фиксации. Теория регрессии предполагает, что более ранние модели поведения остаются в распоряжении субъекта как альтернативные способы действия. Поскольку регрессия не является эффективным защитным механизмом, она обычно сопровождается дополнительными процессами, предназначенными для предохранения Эго от ее последствий. З. Фрейд к регрессивным формам психической жизни относит также невротические состояния. Сублимация – это связанный с развитием процесс, посредством которого инстинктивная энергия разряжается в неоинстинктивных формах поведения. Он включает перемещение энергии с объектов биологической значимости на объекты меньшей инстинктивной важности, освобождение деятельности от веления инстинктивного напряжения. Концепция сублимации объясняет эволюцию «высших функций» из низших. Все сублимации зависят от символизации, а все развитие Эго зависит от сублимации.
Техника психоанализа связана с разработанной З. Фрейдом теорией общего психического развития, включающей понятия психического аппарата и стадий развития детской сексуальности, и теорией психологического происхождения неврозов. Реализация технической стороны процесса психоанализа связана с последовательным прохождением следующих процедур: конфронтация, кларификация, интерпретация, проработка.
Классический психоанализ включает теорию психологического происхождения неврозов. В классической теории различаются следующие типы неврозов.
1. Психоневроз, который обусловлен причинами, относящимися к прошлому, и объясним только в терминах личности и истории жизни. Существует 3 типа психоневрозов: истерическая конверсия, истерический страх (фобия) и невроз навязчивых состояний. Симптомы этих неврозов можно интерпретировать как конфликт между Эго и Ид.
2. Актуальный невроз обусловлен причинами, относящимися к настоящему, и объясним в терминах сексуальных привычек пациента. Он является физиологическим последствием нарушений в половом функционировании. З. Фрейд разграничил две формы: неврастению как результат половых излишеств и невроз тревоги как результат отсутствия облегчения от полового возбуждения.
3. Нарциссический невроз, при котором пациент не способен к образованию переноса.
4. Невроз характера – в этом случае симптомы являются чертами характера.
5. Травматический невроз, который вызывается потрясением.
6. При неврозе переноса, который развивается в ходе психоанализа, пациент проявляет навязчивый интерес к психоаналитику.
Психоанализ утверждает, что психоневрозы обусловлены невротическим конфликтом, то есть бессознательным конфликтом между побуждением Ид, стремящегося к разрядке, и защитой Эго, предотвращающей непосредственную разрядку или доступ к сознанию. Таким образом, конфликт является невротическим только в том случае, если одна сторона бессознательна или если он разрешается путем применения механизмов защиты, отличных от сублимации. Психоанализ рассматривает симптом как осуществление компромисса между подавляемым желанием и требованиями подавляющего фактора. Возникновение симптома обусловлено символизацией, которую З. Фрейд характеризовал как «древний, но вышедший из употребления способ выражения». Сложную роль в невротическом конфликте играет Супер-Эго. Именно Супер-Эго заставляет Эго чувствовать себя виноватым даже за символическую и искаженную разрядку, которая проявляется как симптомы психоневроза. Сознательно она ощущается весьма болезненно. Таким образом, все части психического аппарата участвуют в формировании невротического симптома.
З. Фрейд считал, что в психоанализе основные усилия направлены на то, чтобы усилить Эго, сделать его более независимым от Супер-Эго. Цель психоанализа З. Фрейд видел в том, чтобы интегрировать мтериал, полученный при анализе бессознательных процессов, в сознание.
Основным материалом для психоанализа являются: свободные ассоциации, перенос, сопротивление, ошибочные действия, сновидения.
Классическая аналитическая техника включает ежедневные (5 раз в неделю) встречи с пациентом, при этом психоаналитик укладывает его на кушетку для того, чтобы достичь наиболее благоприятных условий для предоставления клиентом материала, необходимого для анализа. При этом важно избегать всяческих советов, прописывания лекарств, воздержание от управления жизнью клиента. Высказывания ограничиваются интерпретациями и предоставлением инструкций по выполнению основного правила свободных ассоциаций. Психоанализ можно охарактеризовать как долгосрочную, интенсивную, интерпретативную психотерапию.
Техника свободного ассоциирования основана на трех предположениях: все мысли направлены к тому, что является значимым; потребность клиента в психотерапии и значение того, что его лечат, поведут его ассоциации в направлении значимого, за исключением того случая, когда действует сопротивление, сопротивление проявляет себя во время сеансов в невозможности свободно ассоциировать. В соответствии с инструкцией психоаналитика клиент должен выполнять «основное правило», то есть сообщать свои мысли безоговорочно и не делать попыток сосредоточиваться во время этого.
Вторым ключевым понятием анализа является перенос, процесс, посредством которого клиент перемещает на психоаналитика чувства, мысли, фантазии и прочее, вызванные ранее действовавшими в жизни клиента фигурами. Благодаря переносу больной наделяет психоаналитика значимостью другого, обычно ранее существовавшего объекта. Перенос является переживанием чувств, побуждений, фантазий и защит по отношению к личности в настоящем, которая не является подходящей для этого, но это есть повторение реакций, образованных по отношению к значимым фигурам раннего детства. Основная важность реакций переноса вытекает из того факта, что клиент испытывает в ситуации лечения и в отношении к психоаналитику все значимые человеческие чувства своего прошлого. Перенос – это особый вид отношений, главной характеристикой которого является переживание некоторых чувств, действительно обращенных к другой личности. На личность в настоящем клиент реагирует, как будто это личность из прошлого. Перенос есть повторение, новое «издание» старых объектных отношений. Это анахронизм, временная погрешность; имеет место перемещение: импульсы чувства и защиты по отношению к личности в прошлом перемещаются на личность в настоящем. Поскольку это бессознательное явление, человек, реагирующий чувствами переноса, большей частью не осознает искажения. Определение переноса включает четыре основных утверждения: перенос является разновидностью объектных отношений; явления переноса повторяют прошлое отношение к объекту; механизм перемещения играет важную роль в реакциях переноса; перенос является регрессивным феноменом.
Существует много способов классификации различных клинических форм реакции переноса. В соответствии с объектом переноса и повторяемой стадией развития сексуальности перенос может быть отцовским, материнским, эдиповым, доэдиповым. Перенос может быть объектным или нарциссическим в соответствии с тем, представляет ли клиент своего психоаналитика как внешнюю персону, от которой он зависит, которую он любит или ненавидит, или как часть самого себя. Перенос может быть положительным или отрицательным в зависимости от того, расценивает ли клиент психоаналитика как доброжелательную фигуру или недоброжелательную.
Контрперенос описан З. Фрейдом в работе «Рекомендации врачам, практикующим психоанализ». Для того чтобы разрешить перенос, психоаналитику необходимо соблюдать анонимность, то есть следует быть непроницаемым для своих клиентов и, как зеркало, не показывать им ничего, кроме того, что они показывают ему. Автор видел в переносе существенную часть терапевтического процесса.
Следующим ключевым понятием психоанализа является интерпретация. В своих заявлениях психоаналитик приписывает сновидениям, симптомам и цепочке свободных ассоциаций клиента некоторое дополнительное значение по сравнению с тем, как расценивает эти феномены сам клиент. Интерпретация переноса устанавливает связь между поведением и ассоциациями клиента и его отношением к психоаналитику. Интерпретация содержания относится к бессознательным импульсам и фантазиям и не касается тех защитных процессов, которые поддерживают их в качестве бессознательных. Прямые интерпретации основываются только на знании психоаналитиком символики, безотносительно к ассоциации клиента. Корректные интерпретации адекватно объясняют интерпретируемый материал, формулируются таким образом и сообщаются в такое время, что обладают актуальностью для пациента.
Интерпретация является наиболее важной аналитической процедурой.
Классическим примером интерпретации служит толкование сновидений. Психоанализ основан на убеждении, что сновидения имеют психологическое значение, подойти к которому можно через интерпретацию. З. Фрейд считал, что сновидения имеют первоначальный текст, оглашение которого наталкивается на цензуру, так что сновидение приходится переписывать в форме, непонятной цензору. Автор утверждал, что сновидения выражают желания как исполненные.
Ошибочные действия – результат столкновения осознанного, социально приемлемого мотива поведения с неосознанным, неприемлемым с точки зрения социума.
Важным понятием в психоанализе является сопротивление, которое означает противодействие в ходе анализа превращению бессознательных процессов в сознательные. В состоянии сопротивления клиент отклоняет интерпретации психоаналитика. Термин «сопротивление» относится ко всем силам внутри клиента, которые находятся в оппозиции к процедурам и процессам психоаналитической работы. Сопротивление является повторением тех защитных операций, которые клиент использовал в своей обычной прошлой жизни. Все варианты психических явлений могут быть использованы для целей сопротивления, но вне зависимости от того, что служит его источником, сопротивление действует через Эго клиента. Хотя некоторые аспекты сопротивления могут быть осознаны, значительная их часть остается бессознательной.
В психоаналитической ситуации механизмы защиты проявляются как сопротивление. Автор употреблял эти термины как синонимы в большинстве своих работ. В течение курса психоанализа силы сопротивления используют все механизмы, формы, способы, методы и защиты, которые Эго применяет во внешней жизни клиента.
Анализ сопротивления включает несколько основных процедур. Психоаналитик должен: осознать сопротивление, продемонстрировать его клиенту, прояснить мотивы и форму сопротивления (какой специфический болезненный аффект заставляет пациента сопротивляться; какую конкретную форму и метод пациент использует для выражения своего сопротивления); интерпретировать сопротивление (выявить, какие фантазии или воспоминания являются причиной аффектов и побуждений, которые стоят за сопротивлением; заниматься историей и бессознательными объектами данных аффектов и побуждений или событий во время анализа, вне анализа и в прошлом); интерпретировать форму сопротивления, для чего заниматься анализом этой и сходных форм деятельности во время и вне анализа; проследить историю и бессознательные цели этой деятельности в настоящем и прошлом клиента. Последняя процедура — тщательная проработка.
Тесно связано с сопротивлением понятие защиты — «общее название для всех специальных приемов, которые Эго использует в конфликтах, могущих привести к неврозу». Предназначение защиты в том, чтобы не допустить осознания импульсов, воспоминаний, предохранить Эго. Механизмы защиты могут побуждаться тревогой, обусловленной увеличением инстинктивного напряжения, угрозами Супер-Эго или реальной опасностью. Поскольку психический фактор, приводящий в действие защиту, должен воспринять угрожающий перцепт до того, как он становится доступным сознанию, З. Фрейд заменил понятие «сознание» на Эго, так как Эго является частично бессознательным и способно к автоматическим, бессознательным реакциям на изменения внутреннего напряжения. По мнению автора, неврозы обусловлены нарушениями в работе механизмов защиты.
Процесс анализа включает конфронтацию, когда явление должно стать очевидным для сознательного Эго клиента. Прояснение относится к тем действиям, которые имеют целью поместить анализируемый психический феномен в четкий фокус. Следующий шаг при анализе — интерпретация, которая в психоанализе является окончательным и решающим действием. Интерпретировать — значит делать неосознанные феномены осознанными. Функция интерпретации направлена на увеличение самосознания, способствует интеграции благодаря осознаванию клиентом внутренних процессов. Последний шаг в анализе — тщательная проработка. Этот термин относится к комплексу процедур и процессов, которые наблюдаются после инсайта.
В ходе сеанса клиенту разъясняют, что психоанализ включает работу с неосознанной частью психики (чувства, мысли, фантазии); что терапия дает новый способ понимания процессов, происходящих в прошлом и настоящем клиента; анализируются защитные способы мышления, которые не допускают неприятные чувства и переживания на уровень осознания пациента; терапевт объясняет свое поведение, его смысл (например, переход от проявления эмпатии, поддержки к нейтральной позиции); клиента знакомят со значением понятий «сопротивление», «психологическая защита». Приемы назначаются от 1–2 раз в неделю до 4 раз в неделю, может проводиться как краткосрочная терапия (10–15–20 посещений), так и длительная. Позиция терапевта выражает эмпатическую объективность, терпимость и нейтральность относительно реакций клиента, реагирование на проявления переноса разъяснением и интерпретацией.
Регрессия к зависимости от терапевта должна контролироваться с помощью поддержки и поощрения у пациента стремления к самостоятельному поведению. На этапе, когда клиент проявит стойкое улучшение, должен быть рассмотрен вопрос об окончании лечения. Возникшая у клиента на этом этапе тревога может быть снижена признанием и верой психотерапевта в способность клиента сохранять достигнутое улучшение.

 

Вопросы для самопроверки:

 

1. Каковы основные принципы психоаналитической психотерапии?
2. С каким материалом работает психотерапевт?
3. Какова позиция терапевта в психодинамической терапии?
4. В чем суть метода свободных ассоциаций?
5. Каким образом проводится работа с переносами и сопротивлениями?
6. Каким образом проводится анализ сновидений?

 

Библиография:

 

1. Бурлачук, Л. Ф. Психотерапия [Текст] / Л. Ф. Бурлачук, А. С. Кочарян, М. Е. Жидко. – СПб.: Питер, 2002. – 466 с.
2. Гринсон, Р. Р. Практика и техника психоанализа [Текст] /Р. Р. Гринсон. – Новочеркасск: Сагуна, 1994.
3. Калина, Н. Ф. Основы психотерапии [Текст] / Н. Ф. Калина. – Ваклер, 1997. – 264 с.
4. Кондрашенко, В. Т. Общая психотерапия [Текст] / В. Т. Кондрашенко, Д. И. Донской. – Минск, 1998. – 487 с.
5. Макаров В. В. Избранные лекции по психотерапии. - М.: Академ. Проект, 1999. – 415 с.
6. Психотерапевтическая энциклопедия [Текст] / под ред. Б. Д. Корвасарского. – СПб.: Питер, 1998. – 743 с.
7. Сандлер, Дж. Пациент и психоаналитик [Текст] / Дж. Сандлер, К. Дэр. – М.: Смысл, 1995. – 191 с.

 

3.2. Аналитическая психология

 

Карл Густав Юнг родился в 1875 г. в Швейцарии. Закончил медицинский факультет Базельского университета. В 1900 г. стал ассистентом, в дальнейшем близким сотрудником известного психиатра Е. Блейлера. Стажировался у П. Жане в Париже. В 1905 г. познакомился с научными трудами З. Фрейда и начал активное сотрудничество с ним. Фрейд считал К. Г. Юнга своим научным преемником. В 1914 г. из-за теоретических разногласий прервал взаимоотношения с З. Фрейдом. Работал над созданием собственной теории, получившей название «аналитическая психология».
Основные труды: «Метаморфозы и символы либидо» (1913), «Психологические типы» (1921), «Воспоминания, сны, размышления» (1961).
К. Г. Юнг умер в 1961 г. в Цюрихе в возрасте 85 лет.
Аналитическая психология – одно из направлений психоанализа, автором которого является швейцарский психолог, психиатр и практик глубинной психологии К. Г. Юнг. Основные понятия и методы аналитической психологии сформулированы автором в «Тевистокских лекциях» (Лондон, 1935). Структура психического бытия человека, по Юнгу, включает две фундаментальные сферы: сознание и психическое бессознательное. Психология в первую очередь и по преимуществу наука о сознании. Она же и наука о содержании и механизмах бессознательного. Так как пока не представляется возможным непосредственное изучение бессознательного, поскольку неизвестна его природа, то выражается оно сознанием и в терминах сознания. Сознание в значительной мере продукт восприятия и ориентации во внешнем мире, однако, по словам К. Г. Юнга, оно не состоит целиком из чувственных данных, как утверждают психологи прошлых столетий. Автор оспаривал также позицию З. Фрейда, выводящего бессознательное из сознания. Он ставил вопрос противоположным образом: все, что возникает в сознании, вначале с очевидностью не осознается, и осознание вытекает из неосознанного состояния.
В сознании К. Г. Юнг различал эктопсихические и эндопсихические функции ориентации. К эктопсихическим функциям сознания автор относил систему ориентации, имеющую дело с внешними факторами, получаемыми посредством органов чувств; к эндопсихическим — систему связей между содержанием сознания и процессами в бессознательном. В эктопсихические функции входят: 1) ощущение, 2) мышление, 3) чувство, 4) интуиция. Если ощущение говорит, что нечто есть, то мышление определяет, что есть эта вещь, то есть вводит понятие; чувство информирует о ценности этой вещи. Однако этими знаниями информация о вещи не исчерпывается, так как не учитывает категорию времени. Вещь имеет свое прошлое и будущее. Ориентация относительно этой категории и осуществляется интуицией, предчувствием. Там, где бессильны понятия и оценки, мы целиком зависим от дара интуиции. Перечисленные функции представлены в каждом индивиде с различной степенью выраженности. Доминирующая функция определяет психологический тип. К.Г. Юнг выводил закономерность соподчиненности эктопсихических функций: при доминировании мыслительной функции подчиненной является функция чувства, при доминировании ощущения в подчинении оказывается интуиция, и наоборот. Доминирующие функции всегда дифференцированны, мы в них «цивилизованны» и предположительно обладаем свободой выбора. Подчиненные функции, напротив, ассоциируются с архаичностью в личности, бесконтрольностью.
Эктопсихическими функциями не исчерпывается сознательная сфера психического; ее эндопсихическая сторона включает: 1) память, 2) субъективные компоненты сознательных функций; 3) аффекты, 4) инвазии, или вторжения. Память позволяет репродуцировать бессознательное, осуществлять связи с тем, что стало подсознательным — подавленным или отброшенным. Субъективные компоненты, аффекты, вторжения еще в большей степени играют роль, отведенную эндопсихическим функциям, — являются тем самым средством, благодаря которому бессознательное содержание достигает поверхности сознания.
Значительную известность в психологии получило выделение К. Г. Юнгом экстравертированного и интровертированного типов личности. Экстраверты весь свой интерес направляют на окружающий мир; объект действует на них, по выражению К. Г. Юнга, как магнит, и как бы отчуждает субъекта от самого себя. У интровертов же вся жизненная энергия направлена на себя, на свое психическое бытие. В основе различий этих типов К. Г. Юнг видит состояние аффективного напряжения. Высокое напряжение эмоций интроверта обусловливает длительность и яркость полученных им впечатлений; эмоциональная же насыщенность внешних впечатлений экстраверта быстро падает, не оставляя значительного следа, и лишь новизна объекта может вызвать быстро гаснущую эмоциональную вспышку. Слабая обращенность экстравертов на свой внутренний мир обусловливает, согласно К. Г. Юнгу, инфантильность и архаичность сферы их бессознательной психики, проявляющиеся в эгоцентризме, эгоизме и тщеславии. Обращенность вовне выражается и в стремлении экстравертов произвести впечатление на окружающих. Прямо противоположным является психический облик интроверта. Предложенная К. Г. Юнгом типология личности и в настоящее время используется в психоаналитической практике.
Центром сознания, по К. Г. Юнгу, является Эго-комплекс психических факторов, сконструированный из информации о собственном теле, существовании и из определенных наборов (серий) памяти. Эго обладает огромной энергией притяжения – оно притягивает как содержание бессознательного, так и впечатления извне. Осознается только то, что входит в связь с Эго. Эго-комплекс проявляет себя в волевом усилии. Если эктопсихические функции сознания контролируются Эго-комплексом, то в эндопсихической системе лишь память, и то до определенной степени, находится под контролем воли. Еще в меньшей степени контролируются субъективные компоненты функций. Аффекты и вторжения и вовсе контролируются «одной лишь силой». Чем ближе к бессознательному, тем менее Эго-комплекс осуществляет контроль над психической функцией, другими словами, мы можем приблизиться к бессознательному только благодаря свойству эндопсихических функций не контролироваться волей. То, что достигло эндопсихической сферы, становится осознанным, определяет наше представление о себе. Но человек не статичная структура, он постоянно изменяется. Часть нашей личности, пребывающая в тени, пока неосознанная, находится в стадии становления. Таким образом, потенциалы, заложенные в личности, содержатся в теневой, неосознанной стороне.
Бессознательная сфера психического, не поддающаяся прямому наблюдению, проявляется в своих продуктах, переходящих порог сознания, которые К. Г. Юнг делит на два класса. Первый содержит познаваемый материал сугубо личностного происхождения. Этот класс содержаний К. Г. Юнг назвал подсознательным разумом, или личностным бессознательным, состоящим из элементов, организующих человеческую личность как целое. Другой класс содержаний, не имеющих индивидуального происхождения, автор определил как коллективное бессознательное. Содержания эти принадлежат типу, воплощающему свойства не отдельного психического бытия, а всего человечества как некоего общего целого, и, таким образом, являются коллективными по природе. Эти коллективные паттерны, или типы, или образцы, Юнг назвал архетипами.
Архетип – определенное образование архаического характера, включающее равно как по форме, так и по содержанию мифологические мотивы. Мифологические мотивы выражают психологический механизм интроверсии сознательного разума в глубинные пласты бессознательной психики. Сфера архетипического разума – ядро бессознательного. Содержание коллективного бессознательного не контролируется волей. Архетипы не только универсальны, но и автономны. К. Г. Юнг предлагает три метода для достижения сферы бессознательного: метод словесных ассоциаций, анализ сновидений и метод активного воображения. Тест словесных ассоциаций, принесший К. Г. Юнгу широкую известность, заключается в том, чтобы испытуемый как можно быстрее ответил на слово-стимул первым пришедшим ему в голову словом-ответом. Время каждой реакции фиксируется. Эксперимент после первого чтения повторяется снова. К. Г. Юнг описал двенадцать различных типов нарушения реакции: увеличение времени реакции; реакция более чем одним словом; реакция, выраженная не словесно, а мимикой; неправильное воспроизведение и т. д. Нарушенные реакции рассматриваются как «индикатор комплекса». Под комплексом понимается сочетание ассоциаций, нечто вроде слепка более или менее сложной психологической природы – иногда травматического, иногда просто болезненного, аффектированного характера. Комплекс, связанный с физиологическими реакциями и обладающий собственной энергией, имеет тенденцию «образовывать как бы отдельную маленькую личность». Бессознательное, таким образом, состоит из неопределенного (неизвестного) числа комплексов, или фрагментарных личностей, персонификация которых может стать патологическим условием. В том случае, когда цель исследователя не выявление комплексов, а выяснение, «что бессознательное делает с комплексами», автор применял метод анализа сновидений.
К. Г. Юнг в толковании снов занимал принципиально отличную от З. Фрейда позицию. Если, по З. Фрейду, сон есть «искажение, которое маскирует оригинал» и преодоление которого ведет к комплексам, согласно К. Г. Юнгу, сон ничего не скрывает, он сам по себе закончен и целостен. Сон выполняет компенсаторную функцию, являясь «естественной реакцией саморегуляции психической системы». К. Г. Юнг видел в сновидении сигнал бессознательного о том, что индивид «отклонился от собственного пути». Задача исследователя – понять этот сигнал, опираясь на чувства сновидца по поводу тех или иных образов сновидения, так как сны всегда являются реакцией на сознательную установку, и ключ к их пониманию поэтому находится у самого сновидца. Появление в снах мифологических, архетипических образов свидетельствует о движении к целостности, индивидуальной завершенности. Другими словами, погружение в глубины бессознательного приносит исцеление. В связи с этим важное место в интерпретации сновидений К. Г. Юнг отводил архетипическим, мифологическим образам. Процесс излечения является процессом идентификации с целостной личностью, с «самостью» – ключевым архетипом в аналитической психологии.
Важное место в психотерапии пациента – на пути к его целостности – К. Г. Юнг отводил осознанию переноса. Психологический процесс переноса он рассматривал как частную форму более общего психологического механизма проекции, возникающей между двумя людьми. Перенос, по К. Г. Юнгу, в отличие от фрейдовского понимания, несет не только эротическое, но и все активные содержания бессознательного. Эмоции спроектированных содержаний всегда образуют некое динамическое соотношение между субъектом и объектом – это и есть перенос, который по своему характеру может быть положительным и отрицательным. Перенос, возникающий в процессе анализа, часто свидетельствует о трудностях установления эмоционального контакта между врачом и пациентом –дистанцию между ними бессознательное пациента пытается «покрыть» и возводит компенсаторный мост. Интенсивность переноса пропорциональна важности проектируемого содержания, значительности его для пациента. Чем дольше практикуется содержание, тем больше аналитик заключает в себе эти «ценности» пациента. Задача психотерапевта – «вернуть» их пациенту, иначе анализ не будет завершен. Для снятия переноса необходимо добиться от пациента осознания субъективной ценности личностного и безличностного содержаний его переноса. К. Г. Юнг выделял четыре стадии терапии переноса. На первой стадии пациент осознает факт проекции личностного бессознательного и вырабатывает субъективную оценку тех содержаний, которые создают проблему. Он должен ассимилировать эти образы со своим собственным психическим бытием, понять, что приписываемые объекту оценки являются его собственными качествами. Лечение невроза, означающее требование стать целостной личностью, предполагает «узнавание и ответственность за свое целостное бытие, за его хорошие и плохие стороны, возвышенные и низменные функции». Если снятие проекции личностных образов состоялось, но тем не менее перенос имеет место, наступает вторая стадия лечения — разделение личностных и безличностных содержаний. Проекция безличностных образов сама по себе носит опосредованный характер, поэтому аннулировать здесь можно лишь сам акт проекции, но никак не ее содержание. На третьей стадии терапии переноса происходит отделение личного отношения к психотерапевту от безличностных образов. Это существенная часть процесса, понимаемого Юнгом как «путь к себе», или «самореализация», целью которой является осознание пациентом некоего центра внутри его психического бытия (но не внутри его Эго), позволяющее ему не связывать более свое будущее счастье, а иногда и жизнь с некими внешними посредниками, будь то люди, идеи, обстоятельства.

 

Вопросы для самопроверки:

 

1. Каковы основные характеристики аналитической психологии?
2. С каким материалом работает психотерапевт?
3. Какова позиция терапевта в аналитической психологии?
4. Каковы основные технические приемы работы?

 

Библиография:

 

1. Бурлачук, Л. Ф. Психотерапия [Текст] / Л. Ф. Бурлачук, А. С. Кочарян, М. Е. Жидко. – СПб.: Питер, 2002. – 466 с.
2. Гринсон, Р. Р. Практика и техника психоанализа [Текст] / Р. Р. Гринсон. – Новочеркасск: Сагуна, 1994.
3. Калина, Н. Ф. Основы психотерапии [Текст] / Н. Ф. Калина. – Ваклер, 1997. – 264 с.
4. Кондрашенко, В. Т. Общая психотерапия [Текст] / В. Т. Кондрашенко, Д. И. Донской. – Минск, 1998. – 487 с.
5. Макаров В. В. Избранные лекции по психотерапии. - М.: Академ. Проект, 1999. – 415 с.
6. Психотерапевтическая энциклопедия [Текст] / под ред. Б. Д. Корвасарского. – СПб.: Питер, 1998. – 743 с.
7. Сандлер, Дж. Пациент и психоаналитик [Текст] / Дж. Сандлер, К. Дэр. – М.: Смысл, 1995. – 191 с.

 

3.3. Индивидуальная психология

 

Созданная А. Адлером, индивидуальная психология явилась крупным шагом вперед в понимании человека, неповторимости его уникального жизненного пути. Именно индивидуальная психология предвосхитила многие положения гуманистической психологии, экзистенциализма, гештальт-терапии и другие.
Альфред Адлер родился в Австрии в пригороде Вены в 1870 г. В 18 лет поступил в Венский университет и получил медицинскую степень в 1895 г. С 1901 г. был активным участником дискуссионной группы по психоанализу, куда вошел по приглашению З. Фрейда. В 1911 г. из-за идейных разногласий прервал сотрудничество с З. Фрейдом и создал собственную теоретическую концепцию под названием «индивидуальная психология». В 1935 г. переехал в США, где преподавал психологию и продолжал работать психиатром.
Основные труды: «Практика и теория индивидуальной психологии» (1927), «Наука жизни» (1929), «Образ жизни» (1930), «Смысл жизни» (1931).
Умер в 1937 г. в Арбердине (Шотландия) во время поездки с циклом лекций.
Индивидуальная психология включает в себя такие понятия, как: жизненные цели, стиль жизни, схема апперцепции, чувство общественного и связанная с ним потребность в социальной кооперации, самость. А. Адлер полагал, что жизненные цели, мотивирующие поведение человека в настоящем, ориентирующие его на развитие и достижение исполнения желаний в будущем, коренятся в его прошлом опыте, а в настоящем поддерживаются актуализацией чувства опасности, незащищенности. Жизненная цель каждого индивидуума складывается из его личного опыта, ценностей, отношений, особенностей самой личности. Многие жизненные цели сформировались еще в раннем детстве и остаются до поры до времени неосознанными.
Жизненные цели служат индивидууму для защиты против чувства беспомощности, средством соединения совершенного и могущественного будущего с тревожным и неопределенным настоящим. При выраженности чувства неполноценности, столь характерного для больных неврозами в понимании А. Адлера, жизненные цели могут приобретать преувеличенный, нереалистический характер (автором открыты механизмы компенсации и гиперкомпенсации). У больного неврозом часто наблюдается весьма значительное расхождение между сознательными и неосознаваемыми целями, в результате чего он игнорирует возможность реальных достижений и предпочитает фантазии на тему личного превосходства.
Стиль жизни – это тот уникальный способ, который выбирает человек для реализации своих жизненных целей. Это интегрированный стиль приспособления к жизни и взаимодействия с ней. Симптом болезни или черта личности могут быть поняты лишь в контексте стиля жизни, как своеобразное его выражение.
В рамках своего стиля жизни каждый человек создает субъективное представление о себе и мире, которое А. Адлер называл схемой апперцепции и которое детерминирует его поведение. Схема апперцепции, как правило, обладает способностью самоподтверждения, или самоусиления. Например, изначальное переживание человеком страха приведет его к тому, что окружающая ситуация, с которой он вступит в контакт, будет восприниматься им как еще более угрожающая.
Под чувством общественного А. Адлер понимал «чувство человеческой солидарности, связи человека с человеком... расширение ощущения товарищества в человеческом обществе». В определенном смысле все человеческое поведение социально, поскольку, говорил он, мы развиваемся в социальном окружении и наши личности формируются социально. Чувство общественного включает ощущение родства со всем человечеством и связанность с жизненным целым.
А. Адлер полагал, что способность и потребность кооперироваться являются одной из важнейших форм приспособления людей к среде. Только кооперация людей, согласованность их поведения предоставляет им шанс преодоления действительной неполноценности или ощущения ее. Заблокированная потребность в социальной кооперации и сопутствующее ей чувство неадекватности лежат в основе неприспособленности к жизни и невротического поведения.
Понятие самости, как и многие категории психоанализа, автор не относит к операциональным. Самость в его понимании тождественна творческой силе, с помощью которой человек направляет свои потребности, придает им форму и значимую цель. Формирование жизненной цели, стиля жизни, схемы апперцепции – акты творчества. Самость руководит и управляет индивидуальным реагированием на окружающее. По мнению А. Адлера, основным недостатком в понимании З. Фрейдом личности и сущности психотерапевтического процесса была недооценка уникальности человеческой судьбы. Самость – форма реализации этой уникальности, она активно формирует стиль жизни, отвергая одни переживания и избирательно принимая другие.
В концепции психотерапии А. Адлер выделял три аспекта: понимание и принятие клиентом индивидуального стиля жизни; помощь клиенту в понимании себя; тренировка и усиление социального интереса, потребности в социальной кооперации.
Как правило, сеанс психотерапии начинается с анализа индивидуального стиля жизни клиента, то есть поиска тех проблем, которые отражаются в поведении его на разных этапах онтогенеза. Этому помогает анализ самых ранних воспоминаний или наиболее значимых событий детства. Воспоминания, которые первыми придут на ум, по мнению А. Адлера, далеко не случайны, а соответствуют тем психологическим проблемам, которые клиент самостоятельно решить не мог как в прошлом, так и в настоящем. В рассказе клиента найдут отражение негативные обстоятельства, повлиявшие на его личностный рост, а именно: органическая неполноценность, эмоциональное отвержение или избыточное потворство со стороны родителей. Важно также обращать внимание на невербальные сообщения клиента: мимику, жесты, интонацию голоса, а также – ключевые слова (глаголы), которыми он выражает прошлые действия (прообраз практики нейролингвистического программирования).
Сама психотерапия представляет собой процедуру, отличную от психоанализа З. Фрейда. В беседах с клиентом психотерапевт создает атмосферу безопасности, доброжелательности, сочувствия и поддержки. Он собирает материал, интегрирует те части прошлого и настоящего опыта клиента, которые ускользали от его осознания. Непременными условиями психотерапии является установление визуального контакта и эмпатического раппорта.
Следующий шаг в психотерапии А. Адлера – оказание помощи клиенту в понимании себя. Что в прошлом опыте переживалось и переживается как слабость, недостаточность, некомпетентность? Какие цели ставит перед собой пациент, чтобы достигнуть невротических атрибутов превосходства? Если когнитивное осознание этих реалий клиентом достигнуто, то он оказывается готовым воспринять этот опыт и эмоционально, а в дальнейшем через выполнение конкретных заданий психотерапевта реализовать его в поведении. Наконец, сотрудничество психотерапевта и клиента становится предметом их совместного обсуждения. Что испытывает клиент по отношению к психотерапевту? Какие переживания из его раннего опыта он проецирует на психотерапевта? Клиент, удовлетворив свою потребность быть услышанным, понятым, принятым, становится способным открыться альтруистическому опыту и осознать собственную противоречивость. Своим новым поведением, интересом к проблемам ближних, он инициирует изменения в социальном контексте, от которого, в свою очередь, сам зависит.
Таким образом, схема развития психотерапевтического процесса в индивидуальной психологии выглядит следующим образом: 1) вхождение психотерапевта в контакт с клиентом с помощью эмпатии, доброты, поддержки; 2) формирование ответственности клиента за успех лечения (сигналом о готовности его к сотрудничеству с психотерапевтом служит, в частности, желание вспомнить собственное прошлое); 3) когнитивное осознание клиентом жизненного стиля и проблем самости; 4) эмоциональное отреагирование и соприкосновение с ранее неосознаваемым чувственным опытом; 5) проверка в реальности нового опыта.
Дальнейшее развитие психоанализа осуществлялось в рамках неопсихоанализа. Особую роль в нем сыграло направление, придающее большее, чем классический психоанализ, значение социокультурным факторам в развитии невроза, учитывающее влияние общества на выбор и формирование невротических симптомов. Оно получило название культурного психоанализа. Наиболее видными его представителями являются К. Хорни, Э. Фромм, В. Райх, Г. Салливан.

 

Вопросы для самопроверки:

 

1. Каковы основные характеристики индивидуальной психологии?
2. С каким материалом работает психотерапевт?
3. Каковы основные технические приемы работы?

 

Библиография:

 

1. Бурлачук, Л. Ф. Психотерапия [Текст] / Л. Ф. Бурлачук, А. С. Кочарян, М. Е. Жидко. – СПб.: Питер, 2002. – 466 с.
2. Гринсон, Р. Р. Практика и техника психоанализа [Текст] /Р. Р. Гринсон. – Новочеркасск: Сагуна, 1994.
3. Калина, Н. Ф. Основы психотерапии [Текст] / Н. Ф. Калина. – Ваклер, 1997. – 264 с.
4. Кондрашенко, В. Т. Общая психотерапия [Текст] / В. Т. Кондрашенко, Д. И. Донской. – Минск, 1998. – 487 с.
5. Макаров В. В. Избранные лекции по психотерапии. - М.: Академ. Проект, 1999. – 415 с.
6. Психотерапевтическая энциклопедия [Текст] / под ред. Б. Д. Корвасарского. – СПб.: Питер, 1998. – 743 с.
7. Сандлер, Дж. Пациент и психоаналитик [Текст] / Дж. Сандлер, К. Дэр. – М.: Смысл, 1995. – 191 с.

 

3.4. Характерологический анализ К. Хорни

 

Карен Хорни родилась в Гамбурге в 1885 г. Училась на медицинском факультете Берлинского университета, который закончила в 1932 г. С 1920 г. сотрудничала с Берлинским психоаналитическим институтом. В 1932 г. по приглашению Ф. Александера переехала в США. Разочаровавшись в ортодоксальном психоанализе, основала «Ассоциацию за прогресс психоанализа» и в 1941 г. – Американский институт психоанализа, который возглавляла всю свою жизнь. Разработала собственную психоаналитическую концепцию с акцентом на социальные факторы под названием «характерологический психоанализ».
Основные труды: «Невротическая личность нашего времени» (1937), «Самоанализ» (1942), «Неврозы и развитие человека» (1950). К. Хорни умерла в 1952 г. в возрасте 67 лет.
Будучи одним из наиболее ярких представителей неопсихоанализа, К. Хорни формировалась под влиянием учения З. Фрейда. Как и З. Фрейд, она подчеркивала важную роль бессознательных конфликтов. Вместе с тем концепция К.Хорни отличалась от ортодоксального психоанализа, который она нередко критиковала по нескольким направлениям, в частности в связи с обсуждением вопросов, касающихся женской сексуальности. Одно из принципиальных отличий концепции К. Хорни заключалось в уменьшении значения либидо, другое – в отрицании представления о том, что люди мотивированы преимущественно врожденными и запретными инстинктами, которые в конечном итоге сводятся к инцесту и глобальной деструкции. От З. Фрейда К. Хорни отличает также акцент на социальные, а не биологические детерминанты формирования здоровой и невротической личности.
Каждый человек, с точки зрения К. Хорни, обладает собственным личностным потенциалом развития, конструктивная реализация которого позволяет индивиду достигать цели, добиваться успехов, преодолевать трудности и постепенно становиться тем, кем он может и хочет стать. Психопатологические расстройства возникают только в том случае, если силы, способствующие позитивному росту и развитию, блокируются внешними социальными факторами. В ребенке, растущем в здоровой социальной среде, развивается чувство принадлежности к безопасному и обучающему окружению. Ребенок, родители или воспитатели которого не способны проявлять любовь, заботу и уважение к его индивидуальности, становится человеком, постоянно испытывающим чувство тревоги, воспринимающим мир как недружественный и враждебный. В этом случае здоровое стремление к самоактуализации замещается всепоглощающим стремлением к безопасности – основной невротической потребности. К. Хорни особо подчеркивала важность выделения концепции базисной тревоги. Это чувство тревоги, беззащитности ребенка, рождающееся из состояния изоляции и беспомощности в потенциально враждебном ему мире. Базисную тревогу нельзя считать наследственной, генетически обусловленной, она всегда представляет собой продукт культуры и воспитания. Тревога такого рода становится основой для возникновения более поздних личностных нарушений. Невротическое стремление к безопасности достигается гипертрофией одного из трех типов защитных реакций: беспомощности, агрессивности и отгороженности. Если человек предпочтительно использует один из типов защиты, почти полностью игнорируя остальные, то формируется один из трех типов характера: ищущий любви, доверия, расположения других людей (движение к людям); агрессивный, враждебный (направление потребности – движение против людей); обособленный, независимый (направление потребности – движение от людей).
Невротический защитный механизм беспомощности выражается в слишком сильном стремлении к протекции, поддержке, защите и в преувеличенном, можно сказать, притворном стремлении соглашаться с желаниями других (ориентация взаимодействия в обществе — движение к людям). Невротический защитный механизм враждебности основан на убеждении, что в жизни действует закон джунглей, где выживает сильнейший. Тот, кто подчеркивает в своем поведении такую жизненную ориентацию, считает других враждебными и лицемерными, отрицает теплые, спонтанные отношения между людьми, предпочитая различного рода манипулирование ими. Он убежден, что настоящих привязанностей не существует (ориентация в обществе — движение против людей). Защитный механизм ухода, отгораживания выражается в отказе от интимных, дружеских и просто бытовых контактов с другими (ориентация в обществе — движение от людей), в то время как здоровый человек предпочитает свободно общаться, сближаться с окружающими, лишь иногда идти против них или уходить от контактов с ними в зависимости от обстоятельств, невротик решает проблему общения всегда негибким способом. Он выбирает один из типов коммуникации, тогда как в действительности они не исключают друг друга. В ситуации, когда значение двух возможных, но не реализуемых ориентаций на взаимодействие преуменьшается или полностью игнорируется, создаются условия для вытеснения их на бессознательный уровень, где и разворачивается конфликт между ними и доминирующей ориентацией.
Другой тип невротического внутриличностного конфликта, особо выделяемый К. Хорни, касается сферы идеализированного образа собственного Я. Люди, страдающие под гнетом собственной невротической структуры личности, не только подавляют свои проблемы, конфликты потребностей, но и не осознают свои недостатки и слабости, которые, возможно, смутно чувствуют (предчувствуют) и даже презирают. Обычно у них формируется сознательный образ самих себя, в котором все позитивные, социально одобряемые черты представлены в сильно преувеличенном виде. Это, в свою очередь, усиливает доминирующее невротическое решение проблемы. Идеализированный образ самого себя заставляет человека ставить перед собой практически недостижимые цели и задачи, предопределяющие неизбежное поражение, которое, в свою очередь, усиливает недовольство собой, может вызвать даже презрение к себе, увеличивая конфликт между реальным Я и мощным и грозным идеализированным его образом. Создается замкнутый круг, в котором постоянно циркулирует стремление соответствовать, поддерживать этот «славный» образ путем достижения нереалистичных, а значит, и недостижимых целей.
Безжалостные внутренние требования, терзающие невротика, К. Хорни называет «тиранией долга». Такой человек искренне считает, что он должен быть головокружительно успешным, невероятно точным, всегда и только любящим, абсолютно неэгоистичным, должен иметь особую работу, необыкновенного партнера, самых лучших детей и так далее. Системы таких императивов настолько доминируют в сознании невротика, что заслоняют или даже стирают настоящие и здоровые желания до такой степени, что несчастный не различает, в чем он в действительности нуждается и что он просто должен делать в жизни.
По мнению К. Хорни, только психоанализ, возможно в форме самоанализа, может помочь человеку преодолеть сильное и болезненное стремление к недостижимым целям и заменить их деятельностью, приносящей удовлетворение и радость самореализации.
Цель психотерапии К. Хорни видит в необходимости помочь больному неврозом осознать свой «идеализированный образ» и его функции, тем самым показав, что подобные попытки разрешения конфликта не приводят к желаемому результату. В процессе аналитической работы она стремится путем раскрытия идеализированного Я помочь пациенту в его подлинно человеческом развитии и развертывании его тенденций к самореализации, к переориентации мыслей, чувств и жизненных планов. Осознание больным различных факторов своего существования должно быть действительным знанием, что достигается посредством эмоционального переживания. Аналитическую работу К. Хорни дополняет психосинтезом, пробуждением у пациента конструктивных сил, стремления к саморазвитию. Самореализация означает готовность к глубокому переживанию своих желаний и чувств, к выявлению своего предназначения в жизни и принятию ответственности как за себя, так и за других людей, к установлению дружеских, эмоционально окрашенных межличностных связей. В целом психотерапия служит устранению разрыва между реальным Я человека и его идеализированным Я, образующимся в процессе невротического развития личности.

 

Вопросы для самопроверки:

 

1. Каковы основные характеристики данного метода?
2. Каковы, с точки зрения К.Хорни, основные причины возникновения невроза?
3. Каковы основные технические приемы работы?

 

Библиография:

 

1. Бурлачук, Л. Ф. Психотерапия [Текст] / Л. Ф. Бурлачук, А. С. Кочарян, М. Е. Жидко. – СПб.: Питер, 2002. – 466 с.
2. Гринсон, Р. Р. Практика и техника психоанализа [Текст] /Р. Р. Гринсон. – Новочеркасск: Сагуна, 1994.
3. Калина, Н. Ф. Основы психотерапии [Текст] / Н. Ф. Калина. – Ваклер, 1997. – 264 с.
4. Кондрашенко, В. Т. Общая психотерапия [Текст] / В. Т. Кондрашенко, Д. И. Донской. – Минск, 1998. – 487 с.
5. Макаров В. В. Избранные лекции по психотерапии. - М.: Академ. Проект, 1999. – 415 с.
6. Психотерапевтическая энциклопедия [Текст] / под ред. Б. Д. Корвасарского. – СПб.: Питер, 1998. – 743 с.
7. Сандлер, Дж. Пациент и психоаналитик [Текст] / Дж. Сандлер, К. Дэр. – М.: Смысл, 1995. – 191 с.

 

3.5. Гуманистический психоанализ

 

Эрих Фромм родился в 1900 г. в Германии во Франкфурте-на-Майне. Изучал пихологию, философию и социологию в Университете Гейдельберга. С 1925 по 1930 гг. осваивал психоанализ в Мюнхене и Берлинском институте психоанализа. В 1930 г. организовал Южно-германский институт психоанализа во Франкфурте. В 1933 г. переехал в США, где преподавал и занимался в Нью-Йорке частной практикой. Разработал собственную теоретическую концепцию — гуманистический психоанализ.
Основные труды: «Бегство от свободы» (1941), «Человек для самого себя» (1947), «Психоанализ и религия» (1950), «Анатомия человеческой деструктивности» (1973), «Иметь или быть?» (1976). В 1974 г. Э. Фромм переехал в Швейцарию, где умер в 1980 г.
Исследуя природу и общественную сущность человека, характер «болезни» современного капиталистического общества, идеал «здорового» общества и подлинной человеческой жизни, сочетая различные учения о человеке, главным образом психоанализ, экзистенциализм и философскую антропологию, Э. Фромм стремился создать «диалектически- и гуманистически-ориентированный психоанализ», синтезирующий марксистские и психоаналитические теории личности, общества и культуры. В основе гуманистического психоанализа лежит идея об общественной обусловленности психики, о понимании человека в контексте социальных условий его существования. Цель данного вида психоанализа – познание человеком своей внутренней природы, способствование раскрытию потребностей, смысла жизни и ценностных аспектов человеческого бытия.
В концепции сущности человека Э. Фромма центральной проблемой является внутренне присущее человеческому существованию противоречие между бытием индивидуума в природе, бытием «брошенного в мир не по своей воле» и тем, что он выходит за пределы природы благодаря «способности осознания себя, других, прошлого и настоящего». Исторический процесс развития цивилизации ведет к формированию двух основных тенденций человека: стремление к свободе и отчуждению. По мнению Э. Фромма, свобода человека объединяет негативную «свободу от» и позитивную «свободу для». Развитие человечества идет по пути увеличения «свободы от», что ведет к отчуждению, которое становится всеобъемлющим фактором человеческого существования, в результате он «утрачивает свою самость», обретает свободу, но лишается социальной защищенности. Так возникает механизм «бегства от свободы». Автор концепции выделил три бессознательных психологических механизма, регулирующих отношения человека и общества: 1) мазохистические и садистические тенденции, доминирование которых ведет к формированию авторитарного характера, проявляющегося в позиции: жизнь определяется силами, находящимися вне человека; 2) деструктивизм — стремление человека разрушить мир, чтобы он не разрушил его самого; 3) автоматический конформизм, который заключается в идентификации потребностей, норм индивидуума с социально одобряемыми ценностями. В результате противоречия между Я и миром исчезают, а вместе с тем – и сознательный страх одиночества и бессилия. Однако цена, которую платит человек, велика – это потеря самого себя.
Оторванному от природы и лишенному естественных связей человеку угрожает одиночество, поэтому он стремится восстановить единство с миром. Но в современном технократическом обществе преобладают «непродуктивные», неподлинные формы межличностных коммуникаций. Одна из них получила название «симбиотическое отношение». Избежать одиночества человек может через подчинение себя группе, Богу, другому человеку. Индивидуум идентифицирует себя с целым, с той силой, которой он подчинен. В противоположном случае он преодолевает одиночество на пути к господству, стремится к соединению с миром через завоевание власти, делая других частью самого себя. Однако в обоих случаях теряется свобода и нарушается целостность человеческой личности. Этим позициям Э. Фромм противопоставил любовь как «продуктивную ориентацию», когда человек соединяется с самим собой, другими людьми благодаря активности и творчеству.
Противоречивость человеческого существования автор раскрывал через две формы дихотомий: «экзистенциальную» и «историческую». Наиболее существенной «экзистенциальной дихотомией» является дихотомия между жизнью и смертью. Из-за неспособности человека сделать выбор возникает тревога и беспокойство, что создает еще одну, «экзистенциальную дихотомию», поскольку «цена, которую человек платит за сознание, — неуверенность». Стремление личности к сохранению своей уникальности и установление отношений с другими людьми, где человек идентифицирует себя с миром, также вызывает «экзистенциальную дихотомию». К «историческим дихотомиям» Э. Фромм относил противоречия, создающиеся и разрешающиеся в процессе исторического развития; он считал, что человек может реагировать на исторические противоречия, аннулируя их посредством своей собственной деятельности, но он не может аннулировать «экзистенциальные» дихотомии, несмотря на то что может реагировать на них различными способами. Устранение «исторических дихотомий», которые зависят от существующих социальных условий, может произойти при построении «гуманистического общества». Поскольку «экзистенциальные дихотомии» заложены в самой человеческой природе, они могут быть разрешены путем раскрытия готовности человека к любви, вере и размышлению. Способом восстановления гармонии между человеком и обществом является гуманистический психоанализ, способствующий пробуждению критических элементов в сознании личности.
Э. Фромм считал, что человек должен осознать неподлинность своего существования в современном обществе, чтобы затем реализовать заложенные в его существе возможности. «Хотя и имеются некоторые потребности, общие для всех людей, такие, как голод, жажда, секс, но те потребности, которые создают различия в характере человека, — любовь и ненависть, вожделение власти и стремление подчиняться, наслаждение чувственными удовольствиями и страх перед ними — все это продукты социального процесса. Наиболее прекрасные и самые безобразные склонности человека представляют собой не компоненты фиксированной и биологически заданной человеческой природы, а результаты социального процесса, который творит людей». В книге «Революция надежды» автор изложил программу преобразования буржуазных социальных структур в направлении гуманизации человека и общества. Необходимо создание таких ценностей, при наличии которых человек мог бы отказаться от социальной маски и обнажить свои подлинные потребности. Эти ценности должны способствовать его развитию. В поиске новых «психодуховных ориентаций» человека Э. Фромм обратился к философии любви, которая способствует устранению оторванности людей друг от друга, преодолению дихотомий человеческого существования, восстановлению гармонии человека и общества. Любовь, по мнению автора, дает единственно верный и «удовлетворительный ответ на проблему человеческого существования» и является высшей гуманистической ценностью.

 

Вопросы для самопроверки:

 

1. Каковы особенности данного метода?
2. С каким материалом работает психотерапевт?
3. Какие основные технические приемы работы использует психотерапевт?

 

Библиография:

 

1. Бурлачук, Л. Ф. Психотерапия [Текст] / Л. Ф. Бурлачук, А. С. Кочарян, М. Е. Жидко. – СПб.: Питер, 2002. – 466 с.
2. Гринсон, Р. Р. Практика и техника психоанализа [Текст] /Р. Р. Гринсон. – Новочеркасск: Сагуна, 1994.
3. Калина, Н. Ф. Основы психотерапии [Текст] / Н. Ф. Калина. – Ваклер, 1997. – 264 с.
4. Кондрашенко, В. Т. Общая психотерапия [Текст] / В. Т. Кондрашенко, Д. И. Донской. – Минск, 1998. – 487 с.
5. Макаров В. В. Избранные лекции по психотерапии. - М.: Академ. Проект, 1999. – 415 с.
6. Психотерапевтическая энциклопедия [Текст] / под ред. Б. Д. Корвасарского. – СПб.: Питер, 1998. – 743 с.
7. Сандлер, Дж. Пациент и психоаналитик [Текст] / Дж. Сандлер, К. Дэр. – М.: Смысл, 1995. – 191 с.


3.6. Интерперсональная психотерапия Г. Салливана

 

Психиатрический и психотерапевтический подход, разработанный Г.Салливаном, основан на представлении о ведущем значении межличностных отношений между людьми в норме и патологии.
Гарри Стек Салливан родился в 1892 г. в США, в окрестностях Норича, штат Нью-Йорк. Образование получил в Чикагском медицинском колледже, который закончил в 1917 г. С 1922 г. начал работать психиатром и к 30 годам заслужил репутацию блестящего клинициста. Начиная с 1929 г. разрабатывал основные положения своей теории межличностных отношений, которая в конечном итоге получила название интерперсональной теории. С 1936 г. занял пост директора Вашингтонской школы психиатрии.
Единственным прижизненным опубликованным трудом явилась «Концепция современной психиатрии» (1947). Лекции и рукописи Салливана были опубликованы во многих руководствах и сборниках.
Умер Г. Салливан в 1949 г. в Париже.
Развитие его концепции в известной мере определялось конфронтацией с психоанализом. Суть интерперсональной психотерапии Г. Салливана состоит в признании важности межличностного взаимодействия как основы формирования нормы и патологии. Согласно Г. Салливану, человека характеризуют две ведущие потребности, одна из которых имеет биологическую природу (потребность в нежности, ласке), а вторая (потребность в безопасности) связана с межличностными отношениями. Психологический смысл первой потребности – ослабление силы физиологических потребностей (голод, жажда, половое влечение). Этот уровень функционирования присущ и животным. Вторая ведущая потребность имеет уже чисто человеческую природу и направлена на снижение тревоги и неуверенности. Удовлетворение второй потребности ложными способами приводит к психическим заболеваниям, которых, по мнению Г. Салливана, у животных нет.
Отдельно Г. Салливан акцентирует внимание на важной роли тревоги в патологии (дезорганизации жизни) и вообще в жизни. Нарушения поведения являются реакцией на усиление тревоги. Большое значение имеет и конфликт тенденций: стремление удовлетворить физиологические потребности может привести к утрате чувства безопасности. Одним из путей, которым индивид может избавиться от тревоги, является механизм «избирательного внимания», отсеивающий информацию, несущую тревогу.
Способы ослабления тревоги закрепляются в опыте. Важнейший период в этом смысле – детство. Причина, по которой именно в детстве происходит формирование наибольшего числа искаженных форм поведения, –неполноценный опыт. Неполноценность опыта на этом этапе развития обусловлена так называемой прототаксической – поверхностной, «до целенаправленной» – формой его приобретения. Сам опыт проживается на этом этапе развития в виде моментальных состояний, причем отсутствует понимание связи между прошлым, настоящим и будущим. При таком опыте окружение отождествляется с собственными эмоциями ребенка.
Следующий период развития – паратаксический – характеризуется тем, что индивид осознает определенные связи между явлениями, но эти связи могут носить поверхностный, случайный и внешний характер, например, при совпадении событий во времени. Паратаксический период развития имеет важное значение в возникновении патологии, и искажение понятий и опыта сходно с фрейдовским пониманием «переноса». У клиента происходит генерализация отрицательного опыта в межличностных отношениях, главным образом с раннего детства и до отношений с психотерапевтом.
В процессе психотерапии регрессивный, паратаксический способ корригируется анализом отношений клиента в детстве, и одновременно в межличностных отношениях с психотерапевтом клиент учится получать удовлетворение от общения с людьми, избавляется от тревоги, приобретает чувство безопасности, налаживает адекватные отношения с собой и окружающими людьми. При этом происходит перестройка личности, которая приводит к тому, что клиент начинает явно видеть пути выхода из ситуаций, ранее представлявшихся неразрешимыми.
По своему характеру метод Г. Салливана приближается к современным вариантам краткосрочной психотерапии. В нем четко прослеживается, наряду с аналитической ориентацией, элемент поведенческой психотерапии.

 

Вопросы для самопроверки:

 

1. Каковы основные особенности данного метода психотерапии?
2. С каким материалом работает психотерапевт?
3. Какова позиция терапевта в психотерапевтическом процессе?
4. Каковы основные технические приемы работы?

 

Библиография:

 

1. Бурлачук, Л. Ф. Психотерапия [Текст] / Л. Ф. Бурлачук, А. С. Кочарян, М. Е. Жидко. – СПб.: Питер, 2002. – 466 с.
2. Гринсон, Р. Р. Практика и техника психоанализа [Текст] /Р. Р. Гринсон. – Новочеркасск: Сагуна, 1994.
3. Калина, Н. Ф. Основы психотерапии [Текст] / Н. Ф. Калина. – Ваклер, 1997. – 264 с.
4. Кондрашенко, В. Т. Общая психотерапия [Текст] / В. Т. Кондрашенко, Д. И. Донской. – Минск, 1998. – 487 с.
5. Макаров В. В. Избранные лекции по психотерапии. - М.: Академ. Проект, 1999. – 415 с.
6. Психотерапевтическая энциклопедия [Текст] / под ред. Б. Д. Корвасарского. – СПб.: Питер, 1998. – 743 с.
7. Сандлер, Дж. Пациент и психоаналитик [Текст] / Дж. Сандлер, К. Дэр. – М.: Смысл, 1995. – 191 с.

 

3.7. Психоаналитическая психотерапия

 

Среди других направлений неопсихоанализа значительным влиянием пользуется Эго-психологическая теория психоаналитической психотерапии М. Гилла, Л. Стоуна, Е. Бибринга и концепции объектных отношений М. Кляйн. Указанные авторы способствовали созданию психоаналитической психотерапии («психодинамической психотерапии», «инсайт-ориентированной психотерапии», «эксплоративной психотерапии»).
Хотя некоторые психоаналитики, отмечает Г. Куртис (1991), придерживаются мнения, что психоанализ невозможно четко отграничить от психоаналитической психотерапии кроме как по таким количественным факторам, как число сессий, регулярно проводимых по расписанию на протяжении установленного срока, и большая продолжительность, однако, сравнивая их по качеству процесса, можно установить существенные различия. Учитывая, что эти различия могут быть размыты на границе, где интенсивная психотерапия способна приобрести некоторые описательные и качественные характеристики психоанализа, все же сохраняются различия в значении опыта пациента и характера интеракции между пациентом и аналитиком, а также в технических вмешательствах, которые одновременно и вызывают, и являются результатом этого опыта. Некоторые из различий могут быть связаны с соответствующими целями этих двух терапевтических вмешательств, в особенности при переходе из пограничной зоны на участок, отведенный каждому из методов.
Сами названия указывают на один важный параметр: терапия, а не анализ. Хотя совершенно очевидно, что эти две категории не являются взаимоисключающими кроме того, что в крайних точках данного спектра целью терапии является акцент на смягчение, облегчение, адаптацию и возобновление функционирования. Для того чтобы терапевтический процесс начался, установился и сохранялся, требуется специальное сочетание технических мер, создающих психоаналитическую ситуацию. Эти технические приемы включают: использование свободных ассоциаций, охватывающих всю психологическую сферу, а не целенаправленное обсуждение; регулярно назначаемые приемы 4–5 раз в неделю; позицию аналитика, выражающую эмпатическую объективность, терпимость и нейтральность относительно реакций пациента; воздержание от участия во внеаналитической жизни пациента или в его поступках, выражающих перенос; реагирование на проявления переноса разъяснением и интерпретацией. На разных этапах эти элементы могут варьироваться (сочетаться по-разному), но они формируют относительно постоянную конфигурацию, приводящую к возникновению ранее неосознаваемых или не вполне понимаемых мыслей, чувств и фантазий, которые становятся более доступными для инсайта, модификации и интеграции в зрелую личность.
Всякое изменение или несоблюдение любого из элементов психоаналитической ситуации может значительно повлиять на характер продуцируемого пациентом материала и на качество интеракции с аналитиком. Особенно это относится к влиянию на две центральные динамические силы: перенос и сопротивление, – анализ которых может быть затруднен вследствие отклонения от оптимального равновесия указанных основных технических характеристик. Выборочное изменение в этом сочетании поз и процедур может содействовать либо плохому анализу, либо хорошей психотерапии, поэтому крайне полезно иметь четкое представление о человеческой психике и последствиях для пациента от конкретного подхода, а также о технических вмешательствах, чтобы подобрать соответствующую форму психотерапии, которая окажется наиболее эффективной в достижении целей пациента.
Главный вклад психоанализа в психоаналитическую психотерапию – это психодинамический способ мышления. Он означает учет влияния бессознательных психических сил, взаимодействующих динамически с процессами защиты, аффекта и мышления для достижения приспособляемости, большей или меньшей адаптации.
Проводя различие между психоанализом и психоаналитической психотерапией, следует подчеркнуть, что это делается с целью обеспечения научной и практической системы, в рамках которой может быть осуществлен информированный выбор оптимальной формы психотерапии. Действительно, с сугубо практической и терапевтической точек зрения необходимость разработки увеличивающихся научных и утилитарных форм применения психотерапии приобретает первостепенное значение. Роль психоанализа в этом поиске аналогична лабораторному исследованию в открытии принципов, которые могут послужить базой дальнейшего развития и практического использования психотерапии в широком масштабе.
Как в спонтанных, непреднамеренных социальных взаимоотношениях, так и при научной, планируемой психотерапии человек, болезненно, с трудом идущий на компромиссы, может использовать взаимодействие, чтобы чувствовать себя более удовлетворенным, менее тревожным, в безопасности, освободившимся от вины или, наоборот, осуждаемым, наказанным, обездоленным и так далее. В любом случае существовавшие ранее симптомы, черты, препятствия могут стать более или менее интенсивными, могут исчезнуть или быть заменены. Если психотерапевт воспринимается как хороший родитель, оказывающий поддержку, приносящий утешение, чувство безопасности, прощающий и многое позволяющий, то баланс между компонентами компромисса может меняться, часто в сторону облегчения симптомов; или же врач в состоянии мобилизовать клиента и помочь ему использовать имеющиеся психические резервы или тенденции, в результате чего достигается новое и более адаптивное равновесие. При интенсивных, экспрессивных формах психотерапии, частых и продолжительных, личное взаимодействие клиента и психотерапевта создает уникальную возможность нового опыта человеческих отношений. Более эффективные формы поведения могут быть усвоены методом проб и ошибок в более безопасной и разрешающей атмосфере лечения, а когда они интегрируются благодаря идентификации с психотерапевтом, это может привести к стойким личностным изменениям.
Основываясь на главных характеристиках модели терапии, можно сказать, что клиент, для которого лучшим вариантом будет психоаналитическая психотерапия, будет обладать изначально способностью к рефлексии собственных мыслей, чувств и поведения, к самонаблюдению.
Решающую роль могут играть факторы времени, места и стоимости психотерапии. Помимо этого различные сочетания описанных качеств, присущих двум главным видам психотерапии, могут продиктовать промежуточную форму психотерапии, объединяющую экспрессивные и поддерживающие черты.
Степень и характер невроза переноса могут широко варьироваться «от пациента к пациенту». У некоторых это яркое, захватывающее переживание, трудно сдерживаемое в рамках анализа, приводящее к отреагированию или бегству. У других оно выражается как бледное, ослабленное – «то оно есть, то нет его» – переживание, сдерживаемое в безопасных пределах защитными механизмами личности, работающими слишком хорошо. Эти проявления точнее было бы называть феноменами переноса, чем неврозом переноса, что предполагает более организованную, устойчивую психическую структуру. Иногда узнавание невроза переноса может быть задержано или затемнено из-за сильного проявления защитного аспекта упрямства или апатии, а не более характерных качеств энергичного порыва и аффекта. В других источниках информации, таких, как сны, фантазии, воспоминания или, что часто более важно, в эмпатических реакциях или контрпереносе психоаналитика эти состояния сопротивления могут рассматриваться как элемент невроза переноса, чем более выраженно проявляется эротическое или гневное состояние.
Важным признаком этой работы в рамках данной терапевтической концепции является выявление у клиента различимых интрапсихических конфликтов, стимуляция адаптивных способностей, при условии устойчивой, безопасной терапевтической обстановки, позволяющей использовать свободные ассоциации, чтобы добраться до психических смысловых эпизодов и процессов, от которых до этого пациентка отгораживалась. Обычно это связано с тревогой по поводу регрессии и потери контроля, что ведет к опоре на знакомые симптомы и защитные механизмы и закреплению на них как на первой линии обороны. Необходимо разъяснение, помогающее клиенту уяснить некоторые стереотипы и значения этих привычных форм поведения. По мере того как эти стереотипы становятся менее автоматическими и более дискомфортными, более отчетливыми станут проявления переноса. Это будут выражения ранее подавляемых чувств и фантазий детства. Переживание, наблюдение и понимание этой смеси возрожденных и реактивных способов проявления противоречивых стремлений теперь станут центром анализа, и подход к ним осуществляется с помощью интерпретации и реконструкции их происхождения.
На основании рассмотренных психоаналитических принципов и концепций психического функционирования и представленных клинических примеров Г. Куртис дал некоторые основополагающие технические рекомендации для психоаналитической психотерапии:
1) определить решающие динамические вопросы с целью определения предпринимаемых терапевтических действий;
2) не касаться аспектов личности, не имеющих близкого отношения к центральной проблеме;
3) фокусировать внимание на текущих взаимоотношениях пациента и защитных механизмах личности;
4) поддерживать адаптивные навыки и ресурсы пациента;
5) создать устойчивую, восприимчивую атмосферу поддержки и уважения;
6) поощрять более адаптивные способы устранения болезненных симптомов посредством новых перемещений и идентификаций.
На этапе, когда клиент проявит стойкое улучшение, должен быть рассмотрен вопрос об окончании терапии. Ограниченные цели психотерапии требуют, чтобы регрессия к зависимости от психотерапевта контролировалась с помощью поддержки и поощрения у клиента стремления к самостоятельному поведению. Доказательства возросшей способности независимо функционировать должны быть признаны в качестве достижения, заслуживающего уважения, желание клиента прекратить терапию обычно сопровождается тревогой, которая может быть снижена признанием и верой психотерапевта в способность пациента сохранять достигнутое улучшение.

 

Вопросы для самопроверки:

 

1. В чем отличие психоаналитической психотерапии от классического психоанализа?
2. С каким материалом работает психотерапевт?
3. Каковы основные принципы психоаналитической психотерапии?
4. Каковы основные технические приемы работы?
5. Каковы особенности терапевтических отношений в рамках психоаналитической психотерапии?
6. Каковы отличия позиции психотерапевта в рамках классического психоанализа и психоаналитической психотерапии?

 

Библиография:

 

1. Бурлачук, Л. Ф. Психотерапия [Текст] / Л. Ф. Бурлачук, А. С. Кочарян, М. Е. Жидко. – СПб.: Питер, 2002. – 466 с.
2. Гринсон, Р. Р. Практика и техника психоанализа [Текст] /Р. Р. Гринсон. – Новочеркасск: Сагуна, 1994.
3. Калина, Н. Ф. Основы психотерапии [Текст] / Н. Ф. Калина. – Ваклер, 1997. – 264 с.
4. Кондрашенко, В. Т. Общая психотерапия [Текст] / В. Т. Кондрашенко, Д. И. Донской. – Минск, 1998. – 487 с.
5. Макаров В. В. Избранные лекции по психотерапии. - М.: Академ. Проект, 1999. – 415 с.
6. Психотерапевтическая энциклопедия [Текст] / под ред. Б. Д. Корвасарского. – СПб.: Питер, 1998. – 743 с.
7. Сандлер, Дж. Пациент и психоаналитик [Текст] / Дж. Сандлер, К. Дэр. – М.: Смысл, 1995. – 191 с.

 

3.8. Патогенетическая психотерапия В. Н. Мясищева

 

Владимир Николаевич Мясищев родился в 1892 г. в семье мирового судьи. В 1919 г. закончил медицинский факультет Психоневрологического института в Петрограде, и до последнего дня жизни его деятельность была связана с этим учреждением. На научные взгляды В. Н. Мясищева значительное влияние оказали В. М. Бехтерев и А. Ф. Лазурский, учеником которых он являлся. В. М. Мясищевым были разработаны психология отношений, клинико-патогенетическая концепция неврозов и патогенетическая психотерапия. С 1945 г., не покидая пост директора Института им. В. М. Бехтерева, он стал профессором Ленинградского государственного университета, где в дальнейшем заведовал кафедрой психологии, принимал активное участие в создании факультета психологии ЛГУ, открытого в 1966 г.
Основные труды: «Психические свойства человека», совместно с Ковалевым (1957, 1960), «Личность и неврозы» (1960), «Введение в медицинскую психологию», совместно с Лебединским (1966).
Умер В. Н. Мясищев в 1973 г., будучи научным консультантом Института им. В. М. Бехтерева и профессором ЛГУ.
На становление психотерапии в нашей стране существенное влияние оказала концепция патогенетической психотерапии. Ее основные положения как системы личностно-ориентированной психотерапии были сформулированы на основе «психологии отношений» В. Н. Мясищева еще в 30-40-х гг. прошлого столетия. Одним из фундаментальных положений последней явилось понимание личности как системы отношений индивида с окружающей социальной средой. Начало исследования личности как системы отношений связано с именами основателей русской медицинской психологии – В. М. Бехтерева и А. Ф. Лазурского. В дальнейшем эти исследования были продолжены и развиты их учеником В. Н. Мясищевым, которому и принадлежит более детальная разработка указанной концепции личности как в общепсихологическом плане, так и применительно к теории и практике медицины и в особенности – к учению о неврозах и психотерапии.
Подход к проблеме личности неразрывно связан с вопросом о соотношении биологического и социального в человеке.
Главная характеристика личности, по В. Н. Мясищеву, – система ее отношений, прежде всего отношений с людьми, формирующихся в онтогенезе в определенных социально-исторических, экономических и бытовых условиях на базе физиологической деятельности мозга. Эти отношения представляют преимущественно сознательную, основанную на опыте избирательную психологическую связь человека с различными сторонами жизни, которая выражается в его действиях, реакциях и переживаниях. Отношения характеризуют степень интереса, интенсивность эмоций, желания и потребности, поэтому они и являются движущей силой личности. Выступающим в качестве важнейшего структурообразующего компонента во взаимосвязи с другими психическими явлениями – психическими процессами, свойствами и состояниями – отношениям личности присущи следующие особенности: уровень активности, соотношение рационального и иррационального, адекватного и неадекватного, сознательного и бессознательного, устойчивость или неустойчивость, широта или узость, рациональная или эмоциональная обусловленность и др. Личность проявляется в разных областях, и прежде всего в социальных отношениях и взаимоотношениях, отношениях в семье, на производстве, к труду и др. В структуре отношений особенно важным является отношение человека к самому себе. Значимость последнего определяется тем, что отношение к себе – один из компонентов самосознания (самосознание: самопонимание, самооценка, саморегуляция). Именно отношение к себе, будучи наиболее поздним и зависимым от всех остальных, завершает становление системы отношений личности и обеспечивает ее целостность. В условиях, когда отношения личности приобретают особую устойчивость, они становятся типичными для личности и в этом смысле превращаются в черты характера, оставаясь отношениями.
Психология отношений, являясь специфической концепцией личности, имеет существенное значение при исследовании проблем нормального и патологического формирования личности, происхождения болезней и механизмов их развития, особенностей их клинических проявлений, лечения и предупреждения.
Патогенной основой различных форм неврозов, согласно представлениям В. Н. Мясищева, являются противоречия в тенденциях и возможностях личности, с одной стороны, в требованиях и возможностях, которые ей предъявляет действительность, – с другой. Невротические расстройства могут возникать в тех случаях, когда жизненные обстоятельства затрагивают обобщенные, особо значимые, эмоционально насыщенные отношения личности, занимающие центральное место в системе ее отношений к действительности. Индивидуальные особенности таких отношений обусловливают ее невыносливость в той или иной ситуации. В. Н. Мясищевым были уточнены типичные черты личности, предрасполагающие к различным формам неврозов: почвой для истерии служит столкновение стремлений эгоцентрической личности с требованиями действительности; неврастения развивается при непосильных требованиях личности к себе, не противоречащих общественным нормам; невроз навязчивых состояний возникает у личности, неспособной разрешить свои внутренние противоречия, обычно в ситуации, требующей выбора в вопросах этики. В каждом конкретном случае патогенное противоречие имеет индивидуальное, конкретное содержание, выявление которого очень важно для психотерапии.
В соответствии с концепцией неврозов В. Н. Мясищева была разработана их патогенетическая психотерапия. Основной задачей системы патогенетической психотерапии В. Н. Мясищева является выяснение жизненных отношений, сыгравших патогенную роль, лишивших данную личность способности адекватно переработать сложившуюся ситуацию и вызвавших перенапряжение и дезорганизацию нервной деятельности.
Важнейшее значение для успеха патогенетической психотерапии имеют взаимоотношения психотерапевта и клиента, но не в смысле фрейдовского переноса. Основную положительную роль играют авторитет психотерапевта, его социальная направленность, широта кругозора, знание жизни, такт, умение слушать клиента, сочувственно-благожелательное к нему отношение, не исключающее в необходимых случаях противодействия социально неприемлемым тенденциям больного. Роль психотерапевта в психотерапевтическом процессе не пассивная. Психотерапия – эмоционально насыщенное воздействие психотерапевта, в котором участвуют, наряду с его словом, и выразительность его мимики, и манера обращения с больным, и влияние всего режима лечебного учреждения.
Хотя в общении с психотерапевтом система жизненных отношений больного и находит известное отражение, но далеко не полное. Их выяснение происходит в процессе умело проводимых психотерапевтических бесед. Патогенетическая психотерапия предполагает уточнение особенностей жизненного опыта клиента в различные возрастные периоды, отношения его к себе и окружающим, его тягостных и радостных переживаний, интересов, системы оценок, мотивации своего поведения, понимания жизни и мира в целом и своего места в нем, его мечтаний и ожиданий, симпатий и антипатий – всего того, что образует внутренний мир человека, – и сопоставление этих данных с реальными условиями его жизни в настоящем и прошлом. Внимание клиента привлекается не только к его субъективным тенденциям и тем внешним обстоятельствам, с которыми они пришли в противоречие. Основная задача заключается в том, чтобы в процессе психотерапии сам больной неврозом уловил взаимосвязи между историей его жизни, сформированными ею отношениями, вытекающими из них неадекватными реакциями на сложившуюся ситуацию и проявлениями болезни – все те взаимосвязи, которые он до того не осознавал. Уяснение их является переломным моментом в терапии, но достигается оно не сразу. При успешном продвижении в этом направлении клиент становится менее напряженным, более откровенным, постепенно начинает критически переосмысливать свои прежние жизненные позиции, иначе оценивать свою ситуацию. Решающим моментом служит завершающая процесс психотерапии перестройка нарушенных отношений клиента. При этом речь идет не просто об изменении отношения к данному травмирующему обстоятельству, что само по себе не всегда возможно. Излечение наступает, если удается изменить систему отношений клиента в целом, если изменятся в широком плане его жизненные позиции и установки.
В психотерапевтических беседах применяются различные подходы и приемы: ободрение, убеждение, переубеждение, отвлечение, разъяснение сущности невроза и его симптомов. В дополнение к беседам, в зависимости от симптоматики невроза и его течения, оказываются полезными и другие психотерапевтические методы: внушение наяву и в гипнотическом состоянии, наркогипнотерапия, аутогенная тренировка и др. Эти методы могут выдвигаться на первый план при легких невротических расстройствах или при острых, относительно изолированных невротических моносимптомах. Однако эти средства имеют вспомогательное значение. В систему психотерапии входит и возможное содействие психотерапевта в нормализации, где это требуется, производственной или семейно-бытовой ситуации.
Патогенетическая психотерапии В. Н. Мясищева создавалась в трудные для нашей страны 30-50-е гг.. В работах самого В. Н. Мясищева и его учеников, посвященных патогенетическому пониманию неврозов и их психотерапии, не могло не отразиться общественное сознание того времени с подчеркнутой идеологизацией психотерапии.

 

Вопросы для самопроверки:

 

1. Каковы основные принципы патогенетической психотерапии?
2. С каким материалом работает психотерапевт?
3. Какова позиция терапевта в патогенетической терапии?

 

Библиография:

 

1. Бурлачук, Л. Ф. Психотерапия [Текст] / Л. Ф. Бурлачук, А. С. Кочарян, М. Е. Жидко. – СПб.: Питер, 2002. – 466 с.
2. Гринсон, Р. Р. Практика и техника психоанализа [Текст] /Р. Р. Гринсон. – Новочеркасск: Сагуна, 1994.
3. Калина, Н. Ф. Основы психотерапии [Текст] / Н. Ф. Калина. – Ваклер, 1997. – 264 с.
4. Кондрашенко, В. Т. Общая психотерапия [Текст] / В. Т. Кондрашенко, Д. И. Донской. – Минск, 1998. – 487 с.
5. Макаров В. В. Избранные лекции по психотерапии. - М.: Академ. Проект, 1999. – 415 с.
6. Психотерапевтическая энциклопедия [Текст] / под ред. Б. Д. Корвасарского. – СПб.: Питер, 1998. – 743 с.
7. Сандлер, Дж. Пациент и психоаналитик [Текст] / Дж. Сандлер, К. Дэр. – М.: Смысл, 1995. – 191 с.

 

3.9. Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия

 

Б. Д. Карвасарского, Г. Л. Исуриной, В. А. Ташлыкова

Это психотерапевтический метод, представляющий собой дальнейшее развитие учения В. Н. Мясищева о неврозах и их психотерапии. По основным своим теоретическим положениям личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия может быть отнесена к психодинамическому направлению в психотерапии, разрабатывается в отделении неврозов и психотерапии Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева. Становление личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии как самостоятельного направления в психотерапии может быть отнесено к началу 70-х годов и включает в себя: 1) концепцию личности как систему отношений индивида с окружающей средой; 2) биопсихосоциальную концепцию невротических расстройств, в рамках которой невроз понимается прежде всего как психогенное заболевание, обусловленное нарушением значимых для личности отношений; 3) систему личностно-ориентированной индивидуальной и групповой психотерапии, основной целью которой является достижение позитивных личностных изменений (коррекция нарушенной системы отношений, неадекватных когнитивных, эмоциональных и поведенческих стереотипов), что ведет как к улучшению субъективного самочувствия клиента и устранению симптоматики, так и к восстановлению полноценного функционирования личности. Теория личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии содержит представления о ее целях и задачах, механизмах лечебного действия, специфике и этапах психотерапевтического процесса, особенностях взаимодействия пациента, психотерапевта и группы, методических подходах и технических приемах и пр.
Первоначально цели и задачи личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии формулировались следующим образом: 1) глубокое и всестороннее изучение личности клиента: специфики формирования, структуры и функционирования его системы отношений, особенностей его эмоционального реагирования, мотивации, потребностей; 2) выявление и изучение этиопатогенетических механизмов, способствующих возникновению и сохранению невротического состояния и симптоматики; 3) достижение у больного осознания и понимания причинно-следственных связей между особенностями его системы отношений и его заболеванием; 4) изменение и коррекция нарушенной системы отношений больного неврозом; 5) при необходимости помощь клиенту в разумном разрешении его психотравмирующей ситуации, изменении его объективного положения и отношения к нему окружающих.
Дальнейшее развитие личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, которое во многом связано с широким использованием групповой психотерапии, позволило на основе анализа опыта практической работы и научных исследований в данной области более четко и конкретно сформулировать основные теоретические положения этой психотерапевтической системы в целом применительно и к индивидуальной, и к групповой ее формам, и прежде всего ее цели и задачи, а также представления о механизмах лечебного действия.
Сформулированные вначале задачи личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, по сути дела, отражают поэтапный характер психотерапевтического процесса – от изучения личности пациента и пациентом через осознание к коррекции нарушенных отношений личности – и фокусируют психотерапевтический процесс преимущественно на когнитивных аспектах. Однако личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия не просто включает в качестве своих задач три плоскости изменений (когнитивную, эмоциональную и поведенческую) – сам процесс психотерапии основан на сбалансированном использовании когнитивных, эмоциональных и поведенческих механизмов.
Цели и задачи любого психотерапевтического направления, ориентированного на личностные изменения, вытекают из представлений о специфике личностных нарушений, что, в свою очередь, определяется личностной концепцией. Именно поэтому в рамках конкретного направления цели и задачи психотерапии формулируются в общем виде как для индивидуальной, так и для групповой психотерапии, но решаются с помощью собственных средств.
Задачи личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии с учетом трех плоскостей ожидаемых изменений более подробно могут быть сформулированы следующим образом.
1. Познавательная сфера (когнитивный аспект, интеллектуальное осознание). Процесс психотерапии должен помочь клиенту осознать:
– связь между психогенными факторами и возникновением, развитием и сохранением невротических расстройств;
– какие ситуации вызывают напряжение, тревогу, страх и другие негативные эмоции, провоцирующие появление, фиксацию и усиление симптоматики;
– связь между негативными эмоциями и появлением, фиксацией и усилением симптоматики;
– особенности своего поведения и эмоционального реагирования в различных ситуациях, их повторяемость, степень адекватности и конструктивности;
– как воспринимается его поведение другими, как реагируют окружающие на те или иные особенности поведения и эмоционального реагирования и как оценивают их, какие последствия имеет такое поведение;
– существующее рассогласование между собственным образом Я и восприятием себя другими;
– собственные потребности, стремления, мотивы, отношения, установки, а также степень их адекватности, реалистичности и конструктивности;
– характерные защитные психологические механизмы;
– внутренние психологические проблемы и конфликты;
– более глубокие причины переживаний, способов поведения и эмоционального реагирования начиная с детства, а также условия и особенности формирования своей системы отношений;
– собственную роль, меру своего участия в возникновении, развитии и сохранении конфликтных и психотравмирующих ситуаций, а также того, каким путем можно было бы избежать их повторения в будущем.
В целом задачи интеллектуального осознания в личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии сводятся к трем аспектам: осознание связей «личность – ситуация – болезнь», осознание интерперсонального плана собственной личности и осознание генетического (исторического) плана. Следует подчеркнуть, что первая стадия осознания, которая условно обозначается как «ситуация — личность — болезнь», не имеет определяющего значения для собственного психотерапевтического эффекта. Она скорее создает более устойчивую мотивацию для активного и осознанного участия пациента в психотерапевтическом процессе.
2. Эмоциональная сфера. Процесс психотерапии должен помочь клиенту:
– получить эмоциональную поддержку со стороны психотерапевта или группы, пережить положительные эмоции, связанные с принятием, поддержкой и взаимопомощью;
– пережить в рамках психотерапевтического процесса те чувства, которые он часто испытывает в реальной жизни, воспроизвести те эмоциональные ситуации, которые были у него в реальной жизни и с которыми он не мог справиться;
– пережить неадекватность некоторых своих эмоциональных реакций;
– научиться искренности в чувствах к себе и другим людям;
– стать более свободным в выражении собственных позитивных и негативных эмоций;
– научиться более точно понимать и принимать, а также вербализовать собственные чувства;
– раскрыть свои проблемы с сопутствующими им переживаниями (зачастую ранее скрытыми от самого себя или искаженными);
– модифицировать способ переживаний, эмоционального реагирования, восприятия себя самого и своих отношений с другими;
– произвести эмоциональную коррекцию своих отношений.
В целом задачи личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии в эмоциональной сфере охватывают четыре основных аспекта: точное распознавание и вербализацию собственных эмоций, а также их принятие; переживание заново и осознание прошлого эмоционального опыта; непосредственное переживание и осознание опыта психотерапевтического процесса и своего собственного; формирование более эмоционально благоприятного отношения к себе.
3. Поведенческая сфера. Процесс психотерапии должен помочь клиенту:
– увидеть собственные неадекватные поведенческие стереотипы;
– приобрести навыки более искреннего, глубокого и свободного общения;
– преодолеть неадекватные формы поведения, проявляющиеся в процессе психотерапии, в том числе связанные с боязнью субъективно сложных ситуаций;
– развить формы поведения, связанные с сотрудничеством, ответственностью и самостоятельностью;
– закрепить новые формы поведения, в частности те, которые будут способствовать адекватной адаптации и функционированию в реальной жизни;
– выработать и закрепить адекватные формы поведения и реагирования на основе достижений в познавательной и эмоциональной сферах.
В самом общем виде направленность личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии применительно к поведенческой сфере может быть сформулирована как задача формирования эффективной саморегуляции на основе адекватного, точного самопонимания и более эмоционально благоприятного отношения к себе.
Таким образом, задачи личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии фокусируются на трех составляющих самосознания: на самопонимании, отношении к себе и саморегуляции, – а общая цель может быть определена как формирование адекватного самосознания и расширение его сферы.
Механизмы лечебного действия личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии лежат в трех основных плоскостях: когнитивной, эмоциональной и поведенческой – и могут быть обозначены как конфронтация, корригирующий эмоциональный опыт и научение.
Конфронтация, по мнению большинства авторов, является ведущим механизмом лечебного действия психотерапии, ориентированной на личностные изменения. Конфронтация, понимаемая как столкновение пациента с самим собой, со своими проблемами, конфликтами, отношениями и установками, с характерными эмоциональными и поведенческими стереотипами, осуществляется в основном за счет обратной связи между участниками психотерапевтического процесса. В ходе индивидуальной психотерапии «инструментом» обратной связи выступает психотерапевт, который не столько привносит в нее содержание, сколько отражает различные аспекты психологической реальности клиента, концентрируя внимание на сложностях и противоречиях. Обратная связь в групповой психотерапии является более многоплановой, так как осуществляется между каждым из членов группы и группой как целым. Каждый участник за счет обратной связи получает разнообразную информацию о самом себе: как он воспринимается другими, какие эмоциональные реакции вызывает его поведение у окружающих, насколько адекватно его понимание различных межличностных ситуаций, каковы цели и мотивы его поведения, насколько его актуальное поведение способствует или препятствует достижению этих целей и насколько они реалистичны, какие эмоциональные и поведенческие стереотипы для него характерны, какую связь между его прошлым опытом и актуальным поведением видят другие и пр. Обратная связь дает участнику группы возможность осмыслить и оценить значение собственного Я в типичных для него межличностных ситуациях и, соотнося прошлое и настоящее, понять собственные проблемы и особенности своих отношений. Клиент видит себя как бы в различных зеркалах, которыми являются участники психотерапевтической группы. Конфронтация клиента с отраженным образом Я, во многом не согласующимся с существующим представлением о себе, способствует осознанию новых аспектов собственной личности и интеграции полученной информации, что приводит к расширению образа Я и его большей адекватности. Однако материал осознания, хотя и относится прежде всего к личности пациента, включает и иные аспекты, связанные с более адекватным пониманием других людей, особенностей их переживаний и поведения, а также определенных общих аспектов функционирования человеческой психики, взаимоотношений и взаимосвязи психических и соматических процессов, межличностного взаимодействия, иными словами, всего того, что можно обозначить как развитие психологической культуры в широком смысле. Очевидно, что групповая психотерапия создает более благоприятные условия для такого осознания, поскольку являет собой реальное эмоциональное взаимодействие, в котором во всей полноте раскрываются психологические особенности каждого участника группы, и представляет более широкие возможности для сопоставления собственных отношений, установок и позиций с отношениями, установками и позициями других людей. Такое сопоставление способствует не только более глубокому пониманию самого себя, но и повышению чувствительности к другим, принятию и уважению ценности и значимости других людей, несмотря на существующие личностные различия, а это, в свою очередь, ведет к улучшению межличностного взаимодействия, снижает напряжение и уменьшает сложности во взаимоотношениях.
Корригирующий эмоциональный опыт (или корригирующее эмоциональное переживание) включает: переживание и анализ своего эмоционального опыта (прошлого, в том числе относящегося к родительской семье, и актуального, связанного собственно с процессом психотерапии) и эмоциональную поддержку. Эмоциональная поддержка означает для клиента принятие его психотерапевтом (или группой), признание его человеческой ценности и значимости, уникальности его внутреннего мира, готовность понимать его исходя из его отношений, установок и ценностей. Конструктивная переработка содержания обратной связи, становление адекватного самопонимания предполагает принятие клиентом новой информации о себе, которая часто не согласуется с собственными представлениями. Низкая самооценка, эмоционально неблагоприятное отношение к себе препятствуют восприятию пациентом новой информации, обостряя действие защитных механизмов; более позитивная самооценка, напротив, снижает уровень психологической угрозы, уменьшает сопротивление, делает пациента более открытым для новой информации и нового опыта. Это означает, что самооценка и отношение к себе играют чрезвычайно важную роль в становлении адекватного самопонимания и могут как способствовать, так и препятствовать этому процессу. Эмоциональная поддержка оказывает стабилизирующее положительное воздействие на самооценку, повышает степень самоуважения и производит корригирующее эмоциональное воздействие на такой важнейший элемент системы отношений, каким является отношение к себе, практически всегда неадекватное в структуре отношений невротической личности. Изменение отношения к себе происходит, с одной стороны, под влиянием нового знания о себе, а с другой – в связи с изменением эмоционального компонента этого отношения, которое и обеспечивается в основном за счет эмоциональной поддержки. Принятие клиента психотерапевтом (или группой) способствует развитию сотрудничества, облегчает усвоение клиентом психотерапевтических норм, повышает его активность и ответственность в психотерапевтическом процессе, создает условия для самораскрытия. Аналогом принятия в индивидуальной психотерапии является групповая сплоченность в групповом психотерапевтическом процессе, которая обеспечивает еще более высокий и многоплановый уровень эмоциональной поддержки. Корригирующее эмоциональное переживание связано также с переживанием клиентом своего прошлого и текущего (актуального) опыта. Возникновение в ходе психотерапии различных эмоциональных ситуаций, с которыми клиент не мог справиться в реальной жизни, позволяет в особых психотерапевтических условиях вычленить эти переживания, проанализировать их, пережить заново, переосмыслить и выработать более адекватные формы эмоционального реагирования. Еще один аспект корригирующего эмоционального переживания связан с проекцией эмоционального опыта, полученного в родительской семье, на психотерапевтическую ситуацию. Анализ этих переживаний на основе эмоционального взаимодействия в психотерапевтической ситуации позволяет клиенту в значительной степени переработать эмоциональные проблемы, уходящие корнями в родительскую семью.
Научение в рамках личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии осуществляется как прямо, так и косвенно. Групповая психотерапия более благоприятствует реализации поведенческих механизмов в сравнении с индивидуальной. Группа выступает как модель реального поведения клиента, в которой он проявляет типичные для него поведенческие стереотипы, и создает условия для исследования пациентом собственного межличностного взаимодействия, выявляя в нем конструктивные и неконструктивные элементы, приносящие удовлетворение или вызывающие негативные переживания, и для выработки навыков полноценного общения. Клиент начинает ощущать свою способность к изменениям, которые приносят ему удовлетворение и позитивно воспринимаются другими. Все это создает благоприятные предпосылки для генерализации достигнутых поведенческих изменений и на другие ситуации, в реальной жизни.
В системе личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии индивидуальная и групповая ее формы решают общие психотерапевтические задачи (раскрытие и переработку внутреннего психологического конфликта и коррекцию нарушенных отношений личности, обусловивших возникновение и субъективную неразрешимость конфликта, а также фиксирующих его), используя свою специфику. При этом индивидуальная психотерапия в большей степени ориентирована на исторический (генетический) план личности клиента, но учитывает и реальную ситуацию взаимодействия, а групповая – на межличностные аспекты, но обращается и к историческому плану личности клиента.
Условно можно выделить определенную последовательность в поведении психотерапевта в процессе индивидуальной личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии. При первой встрече с клиентом он минимально активен, недирективен, способствует искреннему раскрытию эмоциональных переживаний клиента, созданию доверительного контакта. Затем, увеличивая свою активность, приступает к выяснению «внутренней картины болезни», к вербализации клиентом его представлений о болезни, ожиданий от лечения и перспектив выздоровления. Проводя коррекцию концепции болезни у клиента, врач обсуждает с ним данные обследований, помогает понять, что причины невроза кроются не в органических изменениях, и уловить связь эмоциональных факторов с симптоматикой. В этот период психотерапевт предоставляет клиенту соответствующую информацию и выступает преимущественно в роли эксперта. После уяснения клиентом связи между симптоматикой и провоцирующими патогенными ситуациями содержание бесед существенно меняется. Их предметом становятся уже не симптомы, а психологические проблемы, переживания и отношения больного. Постепенно в процессе обсуждения и переработки этого материала в сознании клиента выстраивается определенная схема из различных звеньев новой концепции болезни (эмоциональные факторы или патогенные ситуационно-личностные позиции или отношения – потребности или мотивы – невротический конфликт – симптоматика). Взаимоотношения с клиентом углубляются, психотерапевт становится помощником в интенсивной работе пациента над его внутренним миром. На заключительном этапе личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии психотерапевт снова увеличивает свою активность и даже директивность в испытании и закреплении пациентом новых способов восприятия, эмоционального реагирования и поведения.
В течение лечебного курса при использовании этого метода на всех его этапах постоянно осуществляются два взаимосвязанных психологических процесса: осознание и реконструкция отношений личности. 1-й процесс – осознание, инсайт – заключается в постепенном расширении сферы самосознания больного, связанном с необходимостью понимания им истинных источников собственных невротических расстройств; 2-й – реконструкция отношений личности – в соответствии со степенью осознания проявляется в коррекции нарушенных и выработке новых отношений на познавательном, эмоциональном и поведенческом уровнях. Психотерапевт помогает клиенту осмыслить связи между способами реагирования в определенных жизненных обстоятельствах, нарушенными значимыми для него отношениями и возникновением невроза.
В условиях личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии психотерапевт пытается расширить у клиента область осознаваемого, чтобы помочь ему уяснить причинно-следственные связи, породившие невроз, вербализовать смутные переживания и уточнить те соотношения, которые сам клиент прежде не соединял в своем сознании. Важно «натолкнуть» клиента на связывающие звенья между различными аспектами его поведения и эмоциональными особенностями, раскрывающими уязвимые точки его личности. Полезным в этом процессе является привлечение внимания клиента к возможным аналогиям его эмоциональных отношений с психотерапевтом и со значимыми в его жизни лицами.
В отличие от психоанализа, при личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии речь идет о расширении сферы осознаваемого не на основе прямого анализа бессознательного и его антагонистического взаимодействия с сознанием, а посредством поиска связей между разобщенными прежде в сознании клиента представлениями, точной вербализации неясных переживаний и понятий. Кроме того, в психоанализе смысл нового знания, понимания с помощью интерпретаций в определенной мере «навязывается» пациенту психоаналитиком, который исходит из довольно ограниченного набора жестких схем, прямо или косвенно связанных с сексуальностью человека в течение всей его жизни, особенно в раннем возрасте. При личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии клиент в сотрудничестве с психотерапевтом реконструирует самосознание, оставаясь в мире реальных событий и понятий.
Самое главное и самое трудное при обсуждении заключается в том, чтобы помочь клиенту понять, что его невроз был вызван не только обстоятельствами жизни и внешними конфликтами, но и внутренним конфликтом, в основе которого лежат его неадекватные отношения и малосовместимые потребности, вследствие чего он не способен разрешить свои проблемы. Конфликт сопровождается эмоциональным напряжением, дезорганизующим сомато-нервно-психическое функционирование пациента и вызывающим соответствующую симптоматику. Именно эти взаимосвязи психотерапевт и помогает осознать больному. Уяснение клиентом психологических механизмов болезни не является чисто рациональным, познавательным процессом; в него обязательно должны быть включены достаточно значимые эмоциональные переживания, которые и делают возможной необходимую перестройку личности на основе положительных внутренних ресурсов. Рациональное, интеллектуальное понимание клиентом своих невротических проблем и их причин само по себе малодейственно и к необходимым переменам в личности больного не приводит; оно должно быть завершающим звеном процесса осознания, эмоционально насыщенного в своей сущности.
Глубина осознания может быть разноуровневой. 1-й уровень может касаться понимания клиентом некоторых новых представлений о своем дезадаптивном поведении, в частности в условиях патогенной ситуации. Это осознание может возникнуть в обстановке откровенного общения с другими клиентами, медперсоналом и психотерапевтом, 2-й уровень отражает осмысление клиентом тех неадекватных отношений (в самооценке, отношении к другим людям и окружающему миру), которые лежат в основе его невротического поведения. На этом уровне осознания клиент не только видит неконструктивность своего поведения в прошлом, но и понимает, почему он вел себя таким образом. 3-й уровень глубины понимания клиентом генеза своего невроза (особенно важно это бывает при невротических развитиях, требующих длительной психотерапии) связан с осознанием им нарушений в сфере мотивов и потребностей, лежащих в основе неправильно сформированных в ходе развития личности отношений. При анализе жизненной истории психотерапевту приходится обращать особое внимание клиента на развитие его чувств и форм поведения начиная с детства, когда в силу условий воспитания могла формироваться неадекватность системы его отношений. В процессе психотерапии не всегда удается достичь всех указанных уровней. Что же способствует достижению осознания (инсайта), если такая цель ставится психотерапевтом? Во-первых, прогностически полезными могут быть такие свойства, как способность клиента к самонаблюдению, психологическая настроенность на самоанализ, рефлексия, склонность к самораскрытию, достаточный уровень интеллекта. Психологическая настроенность и самораскрытие клиента могут повышаться в процессе психотерапии. Во-вторых, важны такие условия, как эмпатический подход психотерапевта, доверительность в контакте и катарсис, кроме того, обратная связь (восприятие себя в реакциях других).
Осознание и понимание являются лишь началом психотерапии, вернее – ее условием. Важна реорганизация тех значимых в данной жизненной ситуации отношений личности, дезадаптирующее влияние которых проявляется в целостном функционировании клиента. Задача психотерапии – путем реорганизации системы отношений сделать личность способной к разрешению трудностей. В отличие от рациональной и гипносуггестивной психотерапии, подобная психотерапия и может быть названа реконструктивной, так как реконструкция отношений личности – это ее главная и отличительная ее цель. Достижение этой цели ведет не только к устранению невротической симптоматики, но и к развитию новых, зрелых форм восприятия, переживаний и поведения клиента.
В ходе реконструкции нарушенных отношений больного происходят два процесса: коррекция неадаптивных позиций и выработка новых, более реалистичных, проверяющихся вначале в условиях терапевтической среды, а затем — во внелечебных ситуациях реальной жизни клиента. Изменение отношений во внутренней структуре личности осуществляется преимущественно с помощью двух основных психологических механизмов: идентификации и интернализации. Идентификация (отождествление) отражает довольно поверхностный и нестойкий уровень перемен в системе отношений и поведения клиента. Как правило, она является следствием удовлетворяющего определенные потребности клиента (например, в признании или опеке) контакта с психотерапевтом. Клиент пытается усвоить одобряемые психотерапевтом формы поведения, конкретные суждения или представления. Обычно этот процесс усвоения специфических позиций носит неосознаваемый характер. Идентификация в ряде случаев может быть переходом к более глубокому уровню перемен, который осуществляется с помощью механизмов интернализации и интериоризации. Важными условиями этого типа перемен являются атмосфера положительного принятия больного психотерапевтом, интенсивность и глубина процесса осознания, конструктивное использование конфронтации в системе психотерапевтических воздействий.
Процесс реконструкции отношений и выработки нового поведения клиента протекает обычно с определенными трудностями, противодействием, сопротивлением клиента. Это сопротивление – реальный клинический факт, затруднение, возникающее при коррекции неадаптивного поведения клиента. Представляя собой проявление психологической защиты, сопротивление обычно отражает реакцию клиента на болезненное для него прикосновение к зачастую глубоко скрытым или скрываемым тягостным переживаниям, а также на перестройку неадаптивного поведения. Сопротивление клиента проявляется в общении с психотерапевтом в различных формах: в уклонении от обсуждения наиболее важных проблем и переживаний, в молчании, в переводе разговора на другую тему, в неясности формулировок проявления своего заболевания, в неприятии реальных фактов, в отрицательной реакции на те или иные методы лечения, в юморе, иногда даже в излишней податливости и согласии с высказываниями психотерапевта без должной их переработки.
Степень сопротивления, противодействия психотерапевтическому влиянию в процессе лечения может изменяться. Она повышается при несовместимости установок клиента и психотерапевтического стиля психотерапевта, при явном игнорировании устойчивых лечебных ожиданий клиента, при преждевременной интерпретации, при чрезмерных требованиях от него откровенности или активности, при неверии психотерапевта в возможности клиента и при внутренней отрицательной позиции (критика без одобрения, ирония) и так далее. Следует отличать сопротивление от резистентности к психотерапии. Последняя может быть обусловлена такими характеристиками клиента, как низкая мотивация к лечению вплоть до рентной установки, низкий интеллект или негибкость мышления, психический инфантилизм. Изменения в системе отношений клиента, и прежде всего в самооценке, тесно связаны с перестройкой его поведения. Важными являются направленная коррекция малоадаптивных форм поведения и выработка новых, более адекватных достигнутому уровню интеграции внутреннего мира пациента.
В последние годы, основываясь на известной пластичности и открытости системы личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии и учитывая преимущественно психодинамическую ее направленность, ее авторы стремились к разумной интеграции в эту систему принципов и методов второго и третьего направлений современной психотерапии – гуманистического и бихевиористского. Трехкомпонентный характер отношений, представляющий собой основной системообразующий фактор в принятой концепции личности, создает предпосылки для интеграции других психотерапевтических приемов. Следует лишь подчеркнуть что, в то время как личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия направлена на достижение основной стратегической цели – реконструкции и гармонизации нарушенной системы отношений личности, послужившей главной причиной невротической декомпенсации, другие психотерапевтические приемы решают скорее тактические задачи, в целом повышая эффективность и экономичность психотерапевтических воздействий.

 

Вопросы для самопроверки:

 

1. Каковы основные принципы личностно-ориентированной психотерапии?
2. С каким материалом работает психотерапевт?
3. Какова позиция терапевта в личностно-ориентированной терапии?
4. Основные задачи и технические средства личностно-ориентированной психотерапии?
5. Механизмы воздействия личностно-ориентированной психотерапии?

 

Библиография:

 

1. Бурлачук, Л. Ф. Психотерапия [Текст] / Л. Ф. Бурлачук, А. С. Кочарян, М. Е. Жидко. – СПб.: Питер, 2002. – 466 с.
2. Гринсон, Р. Р. Практика и техника психоанализа [Текст] /Р. Р. Гринсон. – Новочеркасск: Сагуна, 1994.
3. Калина, Н. Ф. Основы психотерапии [Текст] / Н. Ф. Калина. – Ваклер, 1997. – 264 с.
4. Кондрашенко, В. Т. Общая психотерапия [Текст] / В. Т. Кондрашенко, Д. И. Донской. – Минск, 1998. – 487 с.
5. Макаров В. В. Избранные лекции по психотерапии. - М.: Академ. Проект, 1999. – 415 с.
6. Психотерапевтическая энциклопедия [Текст] / под ред. Б. Д. Корвасарского. – СПб.: Питер, 1998. – 743 с.
7. Сандлер, Дж. Пациент и психоаналитик [Текст] / Дж. Сандлер, К. Дэр. – М.: Смысл, 1995. – 191 с.

 

Глава 4. Поведенческая психотерапия

 

Одно из ведущих направлений современной психотерапии. В качестве предшественников поведенческой психотерапии обычно рассматриваются методы психотерапии, основанные на принципах научения, построенных на схеме «стимул-реакция», которые появились во втором десятилетии нашего века.
Сам термин «поведенческая психотерапия» стал использоваться с 1953 г., а 60-е гг. стали периодом становления и развития поведенческой психотерапии как самостоятельного направления, в развитие которого огромный вклад внесли J. Wolpe, R. S. Lazarus, D. Shapiro, H. J. Eysenck, L. Krasner. В настоящий момент поведенческая психотерапия включает не только технические приемы, основанные на классическом и операртном обусловливании, но и использование принципов, которые развиты в экспериментальной и социальной психологии, согласно которым поведение определяется внешне наблюдаемыми характеристиками и включает эмоционально-субъективные, мотивационно-аффективные, когнитивные и вербально-когнитивные проявления.
Достоинством поведенческой психотерапии является относительно быстрое достижение эффекта психотерапевтического воздействия.
Цель поведенческой психотерапии – формирование и укрепление способности к действиям, приобретение техник, позволяющих повысить самоконтроль (C. M. Franks, G. T. Wilson).
Основные принципы поведенческой психотерапии, по Дж. Фрейдимену и Р. Фрейгеру (1994):
1) стремится помочь людям реагировать на жизненные ситуации так, как они хотели бы этого сами, т.е. содействовать увеличению потенциала их личного поведения и уменьшению или исключению нежелательных способов реагирования;
2) не ставится задача изменить эмоциональную суть отношений и чувств личности;
3) позитивное терапевтическое отношение – необходимое, но недостаточное условие эффективной психотерапии;
4) жалобы клиента принимаются как значимый материал, на котором терапия фокусируется, а не как симптомы лежащей за ними проблемы;
5) клиент и психотерапевт договариваются о специфических целях терапии, понимаемых таким образом, что и пациент и психотерапевт знают, когда и как эти цели могут быть достигнуты.
В целом поведенческая психотерапия (модификация поведения) направлена на управление поведением человека, на переучивание, редукцию или устранение симптома и приближение поведения к определенным адаптивным формам поведения — на замену страха, тревоги, беспокойства релаксацией до редукции или полного устранения симптоматики, что достигается в процессе научения за счет применения определенных техник. Научение в рамках поведенческой психотерапии осуществляется на основании уже рассмотренных нами ранее теорий научения, сформулированных бихевиоризмом.
В поведенческой психотерапии научение осуществляется непосредственно, являясь целенаправленным, систематическим, осознаваемым как психотерапевтом, так и пациентом процессом. Психотерапевт поведенческого направления рассматривает все проблемы как педагогические по своей природе, и поэтому решить их можно путем прямого обучения новым поведенческим реакциям. Пациент должен научиться новым альтернативным формам поведения и тренировать их. Поведение психотерапевта в данном случае также полностью определяется теоретической ориентацией: если задачи психотерапии состоят в обучении, то роль и позиция психотерапевта должна соответствовать роли и позиции учителя или технического инструктора, а отношения между пациентом и психотерапевтом носят обучающий (воспитательный, образовательный) характер и могут быть определены как отношения типа «учитель – ученик». Психотерапия представляет собой открытый, систематичный процесс, непосредственно контролируемый врачом. Психотерапевт совместно с пациентом составляют программу лечения с четким определением цели (установлением специфической поведенческой реакции – симптома, который должен быть модифицирован), разъяснением задач, механизмов, этапов лечебного процесса, определением того, что будет делать психотерапевт и что – пациент. После каждого психотерапевтического сеанса пациент получает определенные задания, а психотерапевт контролирует их выполнение. Основная функция психотерапевта состоит в организации эффективного процесса научения.
Собственно научение в рамках поведенческой психотерапии осуществляется на основании ранее рассмотренных схем, связанных с общими теориями научения, сформулированными бихевиоризмом. Методически поведенческая психотерапия не выходит за пределы традиционной бихевиористской схемы «стимул – промежуточные переменные – реакция». Каждая школа поведенческой психотерапии концентрирует психотерапевтическое воздействие на отдельных элементах и комбинациях внутри этой схемы.
В рамках поведенческой психотерапии можно выделить три ее основных вида (или три группы методов), непосредственно связанных с тремя типами научения: 1) направление, методически основанное на классической парадигме; 2) направление, методически основанное на оперантной парадигме; 3) направление, методически основанное на парадигме социального научения.
Методы, основанные на классической парадигме Павлова, на классическом обусловливании, используют схему «стимул — реакция» и систематическую десенсибилизацию или другие приемы редукции симптома. Примером такого методического подхода может служить метод классической систематической десенсибилизации Вольпе, направленный на редукцию или полное устранение симптома путем замены его релаксацией.
Методы, основанные на оперантной парадигме Скиннера, используют схему «реакция – стимулы» и различные виды подкрепления. Примером такого методического подхода может служить так называемая жетонная система, некоторые виды тренинга.
Методы, основанные на парадигме социального научения, используют схему «стимул – промежуточные переменные – реакция». Здесь используются разнообразные системы директивной психотерапии, целью которых является изменение многочисленных психологических параметров, рассматриваемых как промежуточные переменные. В зависимости от того, какие психологические процессы рассматриваются в качестве медиаторов (установки, как, например, в рационально-эмоциональной психотерапии Эллиса, или когниции, как в когнитивной психотерапии Бека), и определяются психотерапевтические мишени. Таким образом, все существующие методы поведенческой психотерапии непосредственно связаны с определенными теориями научения.
В клинической практике бихевиоризм – теоретическая основа поведенческой психотерапии, оказавщая существенное влияние на развитие такого направления, как терапия средой.

 

4.1. Теоретическая база метода

 

Поведенческое направление в психотерапии основано на психологии бихевиоризма и использует принципы научения для изменения когнитивных, эмоциональных и поведенческих структур. Поведенческая психотерапия включает широкий круг методов. Развитие методических подходов в рамках этого направления отражает эволюцию целей поведенческой психотерапии от внешнего к внутреннему научению: от методов, направленных на изменение открытых форм поведения, непосредственно наблюдаемых поведенческих реакций (основанных преимущественно на классическом и оперантном обусловливании) до методов, направленных на изменение более глубоких, закрытых психологических образований (основанных на теориях социального научения, моделирования и когнитивных подходах).
Поведенческая психотерапия относит различные виды научения (обусловливания) к краеугольным основам своей теории. Первый опыт применения поведенческой терапии, описанный пионерами этого направления И.П.Павловым и Б.Скиннером, был связан с классическим и оперантным обусловливанием.
Иван Петрович Павлов родился в 1849 г. в Рязанской губернии в семье священника. Под влиянием трудов Сеченова начал специализироваться по физиологии. Окончил университет в 1875 г. и сразу поступил на 3-й курс Медико-хирургической академии. Во время обучения руководил небольшой лабораторией в клинике Боткина. Научные труды И. П. Павлова стали основополагающими в физиологии высшей нервной деятельности, явились научной базой бихевиоризма. В 1904 г. ему была присуждена Нобелевская премия за исследования в области физиологии. Умер И. П. Павлов в 1936 г. от пневмонии в возрасте 87 лет.
Основные труды И. П. Павлова: «Лекции о работе главных пищеварительных желез» (1897), «Двадцатилетний опыт объективного изучения высшей нервной деятельности (поведения) животных» (1924), «Лекции о работе больших полушарий головного мозга» (1926–1927), «Павловские среды» (1949), изданные в 3 томах (стенограммы заседаний коллектива сотрудников физиологических лабораторий, руководимых Павловым).
Беррес Фредерик Скиннер родился в 1904 г. в Саскеханне, штат Пенсильвания, в семье адвоката. Учиться начал в Колледже Гамильтона, получил степень бакалавра по английской литературе. Вскоре прекратил литературные изыскания и изучал в Гарварде психологию. На формирование его научных взглядов оказали влияние труды И. П. Павлова, Дж. Уотсона, Б. Рассела и др. Степень доктора получил в 1931 г. В 1936 г. начал преподавательскую деятельность в Миннесотском университете, где за девять лет приобрел репутацию одного из ведущих экспериментальных психологов своего времени. Затем три года возглавлял кафедру психологии Университета штата Индиана, после чего возвратился в Гарвард. Был удостоен многих престижных наград, таких, как премия Американской психологической ассоциации «За выдающиеся научные заслуги», право чтения Джеймсовских лекций в Гарварде, президентская медаль за научные достижения. Умер Б. Скиннер в 1990 г. в возрасте 86 лет.
Основные труды Б. Скиннера: «Поведение организмов» (1938), роман «Уолден 2» (1948), «Наука и человеческое поведение» (1953), «Техника обучения» (1968), «О бихевиоризме» (1974), «Размышления о бихевиоризме и обществе» (1978).


Теоретической основой поведенческой психотерапии является психология бихевиоризма.
Бихевиоризм. Это направление в психологии сформировалось в начале XX в. Основоположником бихевиоризма является Дж. Уотсон, который ввел этот термин и опубликовал его первую программу. Значительное влияние на формирование бихевиоризма оказали также эксперименты Е. Торндайка, заложившие основу для его возникновения, а также труды И. П. Павлова и В. М. Бехтерева.
Методологическими предпосылками бихевиоризма явились принципы философии позитивизма, в соответствии с которыми наука должна описывать только феномены, доступные непосредственному наблюдению. С точки зрения представителей бихевиоризма психология должна была стать наукой о поведении, поскольку поведение является единственной психологической реальностью, доступной непосредственному наблюдению и обладающей параметрами, которые можно непосредственно измерить и на которые можно воздействовать и, следовательно, изучать так же, как это принято в естественных науках. Ортодоксальный бихевиоризм, по сути, отождествляет психику и поведение. Поведение понимается при этом как совокупность реакций организма на воздействия внешней среды, на набор фиксируемых стимулов. Человек рассматривается как носитель определенных форм поведения, формирующихся по принципу «стимул – реакция». При этом поведение человека, так же, как и поведение животного, описывается жесткой схемой «стимул – реакция» (S–R), что рассматривается в качестве основной единицы поведения. Все внутренние психологические звенья, все психологические феномены, опосредующие ответные реакции человека, сторонниками ортодоксального бихевиоризма игнорировались как непосредственно не наблюдаемые.
Таким образом, радикальный бихевиоризм ограничивался схемой «стимул – реакция». Однако в дальнейшем бихевиоризм обращается и к опосредующим процессам. Появляется понятие промежуточных переменных – процессов, опосредующих влияние внешних раздражителей на поведение человека. Усложнение традиционной бихевиористской схемы «стимул – реакция» за счет введения промежуточных (интервенирующих, медиаторных) переменных знаменует переход к необихевиоризму, который связан с именами Е.Толмена и К. Халла. Основная формула бихевиоризма трансформируется в формулу «стимул – промежуточные переменные – реакция» (S–r-s–R). В соответствии с этим стимулы стали обозначаться как независимые переменные, а реакции – как зависимые. Промежуточные переменные — это те психологические образования, которые опосредуют реакции организма на те или иные стимулы. Под промежуточными переменными понимают прежде всего совокупность познавательных и побудительных факторов, действующих между стимулами и ответным поведением. В настоящее время понятие промежуточных переменных понимается широко и включает сложный комплекс разнообразных психологических феноменов. В качестве промежуточных переменных рассматриваются внимание, представления, склонности, мотивы, установки, отношения и даже сознание. Изучение промежуточных переменных является одной из основных задач психологии «поведения».


Теории научения, разработанные бихевиоризмом, послужили основой для развития конкретных методических подходов поведенческой психотерапии.
Научение. Научение – это процесс и результат приобретения индивидуального опыта, знаний, умений и навыков. Научение рассматривается как появление определенных способов поведения в условиях действия конкретных раздражителей, иными словами, научение является систематической модификацией поведения при повторении одинаковой ситуации. Научение выступает в качестве основного методического принципа и главной задачи поведенческой психотерапии (а также важного фактора лечебного действия в других психотерапевтических системах, в частности в групповой психотерапии).
Поведенческая психотерапия, по сути, представляет собой клиническое использование теорий научения, сформировавшихся в рамках бихевиоризма. Центральное место в этих теориях занимают процессы классического и оперантного обусловливания и научения по моделям. В соответствии с этим выделяют три типа научения: научение типа S, научение типа R и социальное научение.


Классическое обусловливание. Классическое обусловливание тесно связано с именем С. П. Павлова, который внес существенный вклад в теорию классических условных рефлексов, ставшую основой для развития поведенческой психотерапии. Классическое, или павловское, обусловливание показывало, что формирование условной реакции подчиняется важнейшему требованию: совпадению во времени индифферентного и безусловного раздражителей. Классическое обусловливание заключено в формуле: «стимул – реакция».
Основная схема условного рефлекса – S – R, где S – стимул, R – реакция (поведение). В классической павловской схеме реакции возникают только в ответ на воздействие какого-либо стимула, безусловного или условного раздражителя. Павлов впервые ответил на вопрос, каким образом нейтральный стимул может вызвать ту же реакцию, что и безусловный рефлекс, который протекает автоматически, на врожденной основе и не зависит от предшествующего опыта индивида. Или, иными словами, как нейтральный раздражитель становится условным раздражителем. Формирование условного рефлекса происходит в условиях: а) смежности, совпадения по времени индифферентного и безусловного раздражителей, с некоторым опережением индифферентного раздражителя, б) повторения, многократного сочетания индифферентного и безусловного раздражителей.
Можно назвать еще три феномена, связанных с именем И. П. Павлова и используемых в поведенческой психотерапии. Первый – это генерализация стимулов: если сформировалась условная реакция, то ее будут вызывать и стимулы, похожие на условный. Второй – различение стимулов или стимульная дискриминация. Благодаря этому процессу люди научаются различать похожие стимулы. Третий – это угасание. Угасание – постепенное исчезновение условной реакции в результате устранения связи между условным и безусловным стимулами. Угасание связано с тем, что условный стимул продолжает вызывать условную реакцию только в том случае, если хотя бы периодически появляется безусловный стимул. Если же условный стимул хотя бы иногда не подкрепляется безусловным, то сила условной реакции начинает уменьшаться.


Оперантное обусловливание. Теория инструментального, или оперантного обусловливания связана с именами Е. Торндайка и Б. Скиннера. Б. Скиннер – один из виднейших представителей бихевиоризма показал, что воздействие окружающей среды определяет поведение человека, он рассматривает в качестве главного фактора формирования человеческого поведения культуру, содержание которой выражается в определенном наборе комплексов подкреплений. Суть оперантного обусловливания можно отразить следующим образом: поведение закрепляется (контролируется) его результатами и последствиями. Поведение, которое приводит к достижению положительного результата, закрепляется, и наоборот, не приводящее к нему ослабляется или угасает (положительное и отрицательное подкрепление).
С их помощью можно создавать и модифицировать человеческое поведение в нужном направлении. На таком понимании основаны методы модификации поведения, которые используются не только в психотерапевтической практике, но и в практике, например, воспитательных воздействий.
Термины «инструментальное научение» и «оперантное обусловливание» означают, что реакция организма, которая формируется по методу проб и ошибок, является инструментом для получения поощрения и предполагает оперирование со средой, то есть поведение есть функция его последствий. Согласно принципу оперантного обусловливания поведение контролируется его результатом и последствиями. Модификация поведения осуществляется за счет влияния на его результаты и последствия. В соответствии со схемой оперантного обусловливания экспериментатор, наблюдая поведение, фиксирует случайные проявления желательной, «правильной» реакции и сразу же подкрепляет ее.
Таким образом, стимул следует после поведенческой реакции, используется прямое подкрепление через поощрение и наказание. Результатом такого научения является оперантное научение, или оперант. В таком случае подкрепляется не стимул, а реакция организма, именно она вызывает подкрепляющий стимул, поэтому такое научение обозначается как научение типа R. Оперантное, или инструментальное, поведение (поведение типа R) –это поведение, вызванное подкреплением, следующим за поведением.
Б. Скиннер, подчеркивая различия между респондентным и оперантным поведением, указывает, что респондентное поведение вызвано стимулом, который предшествует поведению, а оперантное поведение – стимулом, следующим за поведением. Иными словами: в классическом обусловливании стимул предшествует поведенческой реакции, а в оперантном – следует за ней.
Необходимо обратить внимание на соотношение таких понятий, как позитивное и негативное подкрепление и наказание, различать наказание и негативное подкрепление. Позитивное или негативное подкрепление усиливает поведение (поэтому иногда используется просто термин «подкрепление», предполагающий, что целью воздействия является усиление реакции вне зависимости от того, каким будет подкрепление — позитивным или негативным), наказание — ослабляет. Позитивное подкрепление основано на предъявлении стимулов (наград), которые усиливают поведенческую реакцию. Негативное подкрепление заключается в усилении поведения за счет удаления негативных стимулов. Наказание также подразделяют на позитивное и негативное: первое основано на лишении индивида позитивного стимула, второе — на предъявлении негативного (аверсивного) стимула.
Таким образом, всякое подкрепление (и позитивное, и негативное) усиливает частоту поведенческой реакции, усиливает поведение, а всякое наказание (и позитивное, и негативное), напротив, уменьшает частоту поведенческой реакции, ослабляет поведение.
Для различения стимула классического условного рефлекса и стимула оперантного условного рефлекса Б. Скиннер предложил обозначать первый как Sd – дискриминантный стимул, а второй – как Sr, респондентный стимул. Дискриминантный стимул (Sd-стимул) по времени предшествует определенной поведенческой реакции, респондентный стимул (Sr-стимул), подкрепляющий определенную поведенческую реакцию, следует за ней.

 

Таблица 1

 

Классическое обусловливание S – R Оперантное обусловливание R – S
Научение типа S Научение типа R
Классическая парадигма Павлова Оперантная парадигма Скиннера
Реакция возникает только в ответ на воздействие какого-либо стимула Желательная реакция может появиться спонтанно
Стимул предшествует реакции Стимул следует за поведенческой реакцией
Подкрепление связано со стимулом Подкрепление связано с реакцией
Респондентное поведение –   поведение, вызванное определенным стимулом, предшествующим поведению Оперантное поведение – поведение, вызванное подкреплением, следующим за поведением

 

Социальное научение. Этот тип научения основан на представлениях, согласно которым человек обучается новому поведению не только на основании собственного, прямого опыта (как при классическом и оперантном обусловливании), но и на основании опыта других, на основании наблюдения за другими людьми, то есть за счет процессов моделирования. Поэтому этот тип научения также называют моделированием, или научением по моделям. Научение по моделям предполагает научение посредством наблюдения и имитации социальных моделей поведения. Это направление связано, прежде всего, с именем американского психолога А. Бандуры, представителя медиаторного подхода (А. Бандура называл свою теорию медиаторно-стимульной ассоциативной теорией).
Научение по моделям оказывает следующее действие:
а) наблюдатель видит новое поведение, которого ранее не было в его репертуаре;
б) поведение модели усиливает или ослабляет соответствующее поведение наблюдателя;
в) поведение модели имеет функцию воспроизведения, то есть может быть усвоено наблюдателем.
С точки зрения А. Бандуры, сложное социальное поведение формируется посредством наблюдения и имитации социальных моделей. Наблюдение модели способствует выработке у наблюдателя новых реакций, облегчает реализацию ранее приобретенных реакций, а также модифицирует уже существующее поведение. А. Бандура выделяет три основные регуляторные системы функционирования индивида: 1) предшествующие стимулы (в частности, поведение других, которое подкрепляется определенным образом); 2) обратную связь (главным образом, в форме подкреплений последствий поведения); 3) когнитивные процессы (человек представляет внешние влияния и ответную реакцию на них символически в виде «внутренней модели внешнего мира»), обеспечивающие контроль стимула и подкрепления.
Если снова обратиться к основной формуле бихевиоризма S–r-s–R (где r-s – промежуточные переменные), то очевидно, что здесь решающая роль в процессе научения принадлежит не подкреплению стимула или реакции организма, а воздействию на промежуточные (медиаторные) переменные. Иными словами, научение в данном случае направлено на изменение более глубоких, закрытых психологических образований. Конкретные воздействия в рамках медиаторного подхода концентрируются на тех или иных психологических феноменах (промежуточных переменных) в зависимости от того, какие психологические процессы рассматриваются в качестве медиаторных (побудительные, когнитивные и пр.). В настоящее время большую популярность и распространение приобрели когнитивные подходы, где в качестве промежуточных переменных рассматриваются когнитивные процессы; сторонники этих подходов исходят из того, что между ситуацией и эмоцией (стимулом и реакцией) находятся когнитивные процессы (например, мысль). В качестве примера таких подходов можно указать взгляды А. Бека и А. Эллиса.
Публикация статьи «Психотерапия как процесс научения» в 1961 г. А. Бандуры и его последующие работы были событием для психотерапевтов, ищущих более интегративных подходов. А. Бандура представил в них теоретические обобщения механизмов оперантного и классического научения и одновременно подчеркнул важность когнитивных процессов в регуляции поведения.
Модель обусловливания человеческого поведения уступила дорогу теории, основанной на когнитивных процессах. Эта тенденция была очевидной в реинтерпретации систематической десенсибилизации Дж. Вольпе как противообусловливающей техники с точки зрения таких когнитивных процессов, как ожидание, копинг-стратегия и воображение, что привело к специфическим направлениям терапии, таким, как скрытое моделирование, тренинг навыков и умений. В настоящее время существует по меньшей мере десять методов психотерапии, делающих акцент на когнитивном научении и подчеркивающих значение того или иного когнитивного компонента (А. Бек, А. Эллис, Д. Мейхенбаум).

 

4.2. Общие принципы поведенческой психотерапии

 

1. Многие симптомы и поведенческие проблемы являются следствием пробелов в обучении, образовании и воспитании. Чтобы помочь пациенту изменить неадаптивное поведение, психотерапевт должен знать, как проходило психосоциальное развитие пациента, видеть нарушения семейной структуры и различных форм коммуникации. Этот метод высоко индивидуализирован для каждого пациента и семьи.
2. Имеются тесные взаимоотношения между поведением и средой. Отклонения в нормальном функционировании поддерживаются в основном подкреплением случайных событий в среде (например, стиль воспитания ребенка). Выявление источника нарушений (стимулов) – важный этап метода. Это требует функционального анализа, то есть детального исследования поведения, а также мыслей и ответов в проблемных ситуациях.
3. Нарушения поведения являются квазиудовлетворением базисных потребностей в безопасности, принадлежности, достижении, свободе.
4. Моделирование поведения представляет собой одновременно обучающий и психотерапевтический процесс. Когнитивно-поведенческая психотерапия использует достижения, методы и техники классического (условно-рефлекторного, павловского), оперантного, наблюдательного (моделирование поведения), когнитивного научения и саморегуляции поведения.
5. Когнитивный компонент является решающим в процессе научения. Считается, что поведение может быть изменено в результате наблюдения за ним и устранения когнитивного дефицита или когнитивных искажений.
6. Лечение активно вовлекает пациента и семью, включает практику альтернативного поведения на психотерапевтическом занятии и в реальной среде, предусматривает систему обучающих домашних заданий, активную программу подкреплений, ведение записей и дневников, то есть методика психотерапии структурирована.
7. Прогноз и результативность лечения определяются в параметрах наблюдаемого улучшения поведения.
Если раньше поведенческая психотерапия ставила основной своей задачей устранение или исключение нежелательного поведения или ответа (агрессии, тиков, фобии), то в настоящее время акцент смещен на научение пациента позитивному поведению (уверенность в себе, позитивное мышление, достижение целей и т. д.), активацию ресурсов личности и ее окружения.

 

4.3. Концепция патологии (концепция невроза)

 

Будучи психологической основой поведенческой психотерапии и поведенческого направления в медицине, бихевиоризм определяет и их подход к проблеме здоровья и болезни. Согласно этим представлениям, здоровье и болезнь являются результатом того, чему человек научился и чему не научился, а личность — это опыт, который человек приобрел в течение жизни. Невроз при этом не рассматривается как самостоятельная нозологическая единица, поскольку здесь, по сути, отсутствует нозологический подход. В центре внимания оказывается не столько болезнь, сколько симптом, который понимается как поведение, точнее, как нарушение поведения. Невротический симптом (невротическое поведение) рассматривается как неадаптивное или патологическое поведение, возникшее в результате неправильного научения. Так, Вольпе определяет невротическое поведение как привычку неадаптивного поведения у физиологически нормального организма. Айзенк и Рахман рассматривают невротическое поведение как усвоенные образцы поведения, являющиеся в силу каких-либо причин неадаптивными. Адаптация с точки зрения бихевиоризма является основной целью поведения, поэтому поведение, не обеспечивающее адаптацию, и является патологическим. Нарушения поведения в рамках поведенческого направления являются приобретенными, представляют собой усвоенную неправильную реакцию, которая не обеспечивает необходимый уровень адаптации. Эта неадаптивная реакция формируется в процессе «неправильного» научения. Примером такого «неправильного» научения может быть взаимодействие родителей с ребенком, на которого родители обращают внимание, берут на руки только тогда, когда он что-то делает не так, например, капризничает; или ребенок, испытывающий явный недостаток внешних проявлений любви, внимания, тепла и заботы, получает это в избытке, когда заболевает. Таким образом, потребность ребенка во внимании в полной мере удовлетворяется только тогда, когда он «плохо» себя ведет, иными словами, «плохое», неадаптивное поведение подкрепляется положительно (удовлетворяется значимая потребность).
Когнитивно-поведенческая психотерапия (моделирование поведения) является одним из ведущих направлений психотерапии в США, Германии и ряде других стран, входит в стандарт подготовки врачей-психиатров.

 

4.4. Схемы проведения психотерапевтического сеанса

 

Поведенческий и проблемный анализ считается наиболее важной диагностической процедурой в поведенческой психотерапии. Информация должна отражать следующие моменты: конкретные признаки ситуации (облегчающие, утяжеляющие условия для поведения-мишени); ожидания, установки, правила; поведенческие проявления (моторика, эмоции, когниции, физиологические переменные, частота, дефицит, избыток, контроль); временные последствия (краткосрочные, долгосрочные) с различным качеством (позитивные, негативные) и с различной локализацией (внутренние, внешние).
Помощь в сборе информации оказывает наблюдение за поведением в естественных ситуациях и экспериментальных аналогиях (например, ролевой игре), а также вербальные сообщения о ситуациях и их последствиях.
Цель поведенческого анализа – функциональное и структурно-топографическое описание поведения. Поведенческий анализ помогает осуществить планирование терапии и ее ход, а также учитывает влияние на поведение микросоциального окружения.
При проведении проблемного и поведенческого анализа существует несколько схем. Первая и наиболее отработанная заключается в следующем.
1. Описать детальные и зависимые от поведения ситуативные признаки. Необходима тонкая дифференцировка.
2. Отразить поведенческие и относящиеся к жизни ожидания, установки, определения, планы и нормы; все когнитивные аспекты поведения в настоящем, прошлом и будущем. Они нередко скрыты, поэтому на первом сеансе их трудно обнаружить даже опытному психотерапевту.
3. Выявить биологические факторы, проявляющиеся через симптомы или отклоняющееся поведение.
4. Наблюдать моторные (вербальные и невербальные), эмоциональные, когнитивные (мысли, картины, сны) и физиологические поведенческие признаки. Глобальное обозначение (например, страх, клаустрофобия) мало применимо для последующей психотерапии. Необходимо качественное и количественное описание признаков.
5. Оценить количественные и качественные последствия поведения.
Так как когнитивно-поведенческая психотерапия представляет собой краткосрочный метод, необходимо тщательно использовать это ограниченное время. Центральная проблема «психотерапевтического обучения» – определение мотивации клиента. Для усиления мотивации к лечению руководствуются следующими принципами:
– совместное определение целей и задач психотерапии, важно работать только над теми решениями и обязательствами, которые вербализируются через «Я хочу, а не хотел бы»;
– составление позитивного плана действий, его достижимость для каждого клиента, тщательное планирование этапов;
– проявление психотерапевтом интереса к личности клиента и его проблеме, подкрепление и поддержка малейшего успеха;
– усиление мотивации и ответственности за свой результат способствуют «повестка дня» занятия, анализ достижений и неудач на каждом этапе психотерапии.
При подписании психотерапевтического контракта рекомендуется записать план или повторить его, используя приемы положительного подкрепления, сообщая, что это хороший план, который будет способствовать осуществлению желаний и выздоровлению.
В начале каждого занятия во время интервью совместными усилиями принимается решение, какой перечень проблем будет затронут. Формированию ответственности за свой результат способствует «повестка дня», благодаря которой удается последовательно прорабатывать психотерапевтические «мишени». «Повестка дня» обычно начинается с короткого обзора опыта клиента с последнего занятия. Она включает «обратную связь» психотерапевта по поводу домашних заданий. Затем клиента стимулируют высказываться, над какими проблемами он хотел бы работать на занятии. Иногда психотерапевт сам предлагает темы, которые считает целесообразным включить в «повестку дня».
По окончании занятия суммируются (иногда письменно) наиболее важные выводы психотерапевтического сеанса, анализируется эмоциональное состояние клиента. Наконец, совместно с ним определяется характер самостоятельной домашней работы, задачей которой служит закрепление знаний или умений, полученных на занятии. Домашняя работа вытекает из материала последнего.
Когнитивно-поведенческие техники основаны на изменении неадекватных стереотипов мышления, представлений, которыми личность реагирует на внешние события, часто сопровождаемые тревогой, агрессией или депрессией.
Кроме того, одна из принципиальных задач каждой поведенческой техники – изменить дисфункциональное мышление. Например, если в начале терапии пациент сообщает, что его ничего не радует, а после проведения поведенческих упражнений меняет эту установку на позитивную, то одна из задач выполнена. Поведенческие изменения часто возникают как результат когнитивных изменений.

 

4.5. Основные технические приемы поведенческой психотерапии

 

Поведенческие приемы включаются в курс психотерапии и психопрофилактики. Их можно разделить на методы редукции поведения и методы, усиливающие поведение (табл. 2 и 3).

 

Таблица 2

 

Техники редукции поведения

 

 Psichoterapia1

 

 

Таблица 3

 

Техники, усиливающие поведение

 

Название метода Описание
Позитивное подкрепление Предоставление позитивного стимула (награда или приятное событие), следующего за желаемым поведением
Негативное подкрепление Удаление стимула (аверсивного или угрожающего события), следующего за желаемым поведением
Планируемое игнорирование Не обращается внимание в случае дезадаптивного характера поведения
Жетонная система Подкрепляется только желаемое поведение, нежелаемое штрафуется
Моделирование Нахождение кого-либо на подходящую модель желаемого поведения и проигрывание роли in vivo
Тренинг уверенного поведения Уверенность обладает противообусловливающим характером неуверенному поведению
Когнитивные методы Обучение рациональным, альтернативным способам восприятия действительности и решения проблем

 

Наиболее широко распространенными приемами поведенческой терапии являются следующие.


1. Систематическая (поэтапная) десенсибилизация Вольпе
Реципрокная ингибиция. Ее механизм заключается в том, что ответ ослабляется в присутствии сильного, несовместимого сигнала. Например, клиент не может быть тревожен и расслаблен одновременно. Два ответа несовместимы, они не могут возникать одновременно, и один уступит дорогу другому. К такому методу относится систематическая десенсибилизация Вольпе, а также другие приемы, использующие последовательное применение двух несовместимых сигналов.
В основе – принцип реципрокности (взаимоисключения) эмоций. Если поместить человека в состояние релаксации, а затем подвергнуть стрессовому воздействию, то реакции страха не будет. Предварительно проводится ранжирование стрессогенных ситуаций. Величина шага должна быть небольшой. Затем, после погружения клиента в состояние релаксации, предъявляются стимулы с низкой стрессогенной нагрузкой. Стрессогенность стимулов должна нарастать постепенно. Стимулы поэтапно десенсибилизируются, переходя к все более сильным. Десенсибилизация может быть имагинальная или реальная. Если у клиента во время сеанса появляются признаки страха или напряжения, его просят открыть глаза и снова погружают в состояние релаксации.
Исторически метод десенсибилизации, предложенный Вольпе, был вторым методом, с которого началось широкое распространение поведенческой психотерапии. Автор исходил из следующих положений. Невротическое поведение чаще всего определяется тревогой. Действия, совершаемые в воображении, можно приравнять к действиям человека в реальности. Воображение в состоянии релаксации не является исключением из этого положения. Страх, тревога могут быть подавлены, если в одно и то же время действуют противоположные стимулы, например гнев или релаксация. Происходит противообусловливание, угасает патологический рефлекс.
Эмоционально-стрессовыми методами работы с фобиями являются следующие поведенческие техники: наводнение, имплозия, парадоксальная интенция, методика вызванного гнева. В настоящее время они употребляются редко, в основном в практике детских психотерапевтов. При использовании этих приемов имеются отработанные алгоритмы.


2. Техника наводнения (имплозии) Стампфла
Длительная экспозиция психотравмирующего объекта приводит к запредельному торможению. Клиент находится в состоянии наводнения страхом до тех пор, пока страх не уменьшится (1–1,5 ч.). Клиент не должен засыпать и думать о постороннем. Число сеансов – от 3 до 10. Очень важно при применении этой техники учитывать адаптивные возможности клиента.


3. Техника аверсии
Аверсия – наказание за неадаптивную реакцию. Реакция, связанная с позитивными эмоциями, начинает ассоциироваться с негативными переживаниями.


4. Техника рассеивания (иммерсии)
Повторение стрессогенного стимула приводит к уменьшению реакции на него (транслируются слайды со стрессогенным событием).


5. Техника формирования коммуникативных навыков А. П. Гольдштейна
В технике структурной научающей психотерапии предполагается, что освоение конкретных навыков позволит решить многие проблемы. Собирается группа с общими интересами, демонстрируется модель успешного освоения навыка, предпринимается попытка повторить, дается обратная связь.


6. Моделирование поведения – технический прием, легко применимый в амбулаторных условиях, он ориентирован на проблему, его чаще называют обучением, что привлекает клиентов, избегающих слово «пациент». Он стимулирует к самостоятельному решению проблем, что очень важно для клиентов с пограничными расстройствами, в основе которых нередко лежит инфантилизм. Кроме того, многие приемы когнитивно-поведенческой психотерапии представляют конструктивные копинг-стратегии, помогая клиентам приобрести навыки адаптации в социальной среде.


7. Парадоксальная интенция
Суть техники состоит в том, что клиент должен намереваться сделать именно то, чего он боится или избегает. Намерение формулируется в ироничной форме. За счет этого негативные переживания ослабевают.


8. Прием «шкалирования» позволяет сделать замеры проблемы: больше или меньше, сколько процентов, градусов, на каком месте по тяжести и т. д. При ответе на подобные вопросы у клиента иногда спонтанно возникает снижение тревоги. Для тех клиентов, которые воспринимают вещи как «все или ничего», этот прием также весьма эффективен. Шкалирование чувств позволяет увеличить у клиентов дистанцию или расширить перспективу. Клиенты замеряют чувства или установки, используя десятичную (1–10) или стобалльную (1–100) систему измерения. Клиентам предлагается оценить любое стрессовое событие в жизни по этой же системе. Техника шкалирования дает возможность определить установки в их жизненном контексте. Так как клиенты нередко находятся на крайних позициях, любое движение к средней точке имеет лечебный эффект. В когнитивной психотерапии она нашла применение в комплексной работе с дисфункциональными мыслями, иррациональными установками (табл. 6). Проработка когнитивной цепочки, таким образом, снижает степень выраженности отрицательных эмоций и дает возможность поиска альтернатив. Запись дисфункциональных мыслей может осуществляться как на занятии с психотерапевтом, так и в виде домашнего задания. С помощью приемов шкалирования оценивается также эффективность разных методов социально-психологического тренинга (например, на каком месте по уверенности Вы себя поставите), путем проведения замеров в начале и в конце цикла занятий.


9. «Постановка цели». Вначале необходимо переформулировать проблему в цель. Например, «я раздражителен» – проблема, хочу быть «спокойным, контролировать себя» – цель; «я очень внушаемый» – проблема, «хочу быть критичным, иметь свою точку зрения» – цель.
Модель «целеполагания» предназначена для более точной и четкой проработки цели и последовательности шагов для ее достижения. Критериями этого могут быть следующие характеристики:
– формулирование цели только в положительных (позитивных) терминах (чего я хочу, а не чего я не хочу);
– точное знание достигнутного результата на уровне сенсорных ощущений (как я узнаю, что достиг цели? Что увижу, услышу, почувствую в этот момент?);
– ориентация на свои возможности (не ставится цель для окружающих, только для себя);
– улучшение или сохранение положительного опыта нынешнего состояния (достижение цели не должно ухудшать сегодняшнее состояние);
– обусловленность цели настоящим контекстом (в каких условиях цель желанна, а в каких — нет);
– экологическая чистота (реализация цели не должна наносить вред окружающим или самому человеку).
Кроме того, цель должна быть: возможной (достижимой) для субъекта; практичной (глобальные цели следует разбивать на конкретно выполнимые шаги); стоящей, то есть необходимой субъекту как таковая и в ее последствиях.
Следующие вопросы помогают идентифицировать цель.
Чего я хочу добиться? – Результат.
Как я узнаю, что достиг цели? Свидетельства достижения на сенсорном уровне (что увижу, услышу, почувствую?) – Признаки.
Когда мне это необходимо (нежелательно)? – Условия.
Чего мне недостает, чтобы достичь цели? – Средства.
Что мешало мне достичь цели раньше? – Ограничения.
Что произойдет, если я достигну (не достигну) цели? – Последствия.
Стоит ли цель моих усилий? – Ценность.
Кибернетическая модель ТОТЕ (от англ. Test–operate–test–exit – пробую–действую–пробую–выхожу) состоит из четырех конкретных шагов.
Первый шаг – проработка цели: необходимо ясно, четко представить себе результат во всех трех модальностях (вижу, слышу, чувствую).
Второй шаг – четко и ясно осознать свидетельства достижения, признаки того, что цель достигнута. Признаки могут быть внешними или внутренними.
Третий шаг – отслеживание движения к цели (признаки, указывающие, двигаюсь ли я к цели или сбился с пути?).
Четвертый шаг – коррекция (если сбился с пути к достижению к цели, необходимо скорректировать действия).


10. Техника «Шаги прогресса»
Каждый участник рисует лестницу, под ступенями подписывают определенные периоды времени, первая ступень – «завтра», вторая ступень — «через неделю», далее – «через месяц», следующая – «через год», наконец, «через три года».
Работая с лестницей прогресса, необходимо ответить на следующие вопросы.
Как Вы узнаете завтра, что уже достигаете цели? Какой будет знак завтра, что Вы достигаете прогресса? (Этот вопрос повторяется по всем периодам, через неделю и т. д.)
Как узнают другие завтра, что Вы достигаете цели? Какой будет знак завтра для других, что Вы достигаете прогресса? (Этот вопрос также повторяется по всем периодам и т. д.)
Запланированные поощрения: как я награжу себя за то, что достиг определенного прогресса?
Когда кто-либо готов к выполнению изменений, тренер должен оказать конкретную помощь в планировании успеха, как выполнить желаемые изменения.
Четкий план действий – очень полезен для человека, выполняющего изменения:
– потому что возможные проблемы и трудности могут быть определены заранее и могут быть нейтрализованы;
– четкий план поможет обеспечить должную мотивацию, мобилизовать усилия для изменений.
Хороший план действий имеет следующие характеристики.
1. Четкость задач.
План должен быть четким – например сокращение сигарет до определенного количества или изменение привычек в еде строго определенным образом.
2. Измеримость результатов.
Результаты должны быть таковыми, чтобы их можно было проконтролировать и измерить. Это поможет осознать прогресс и значительно повысить мотивацию, обеспечив ощутимое поощрение.
3. Соглашение между людьми, которые работают над этими изменениями.
Только сам человек может заставить свой план работать. Однако есть помощники, которые могут оказывать реальную поддержку человеку в его изменениях. Важно, чтобы план самого человека направлял его к целям тем путем, который подходит его образу жизни, культуре, привычкам и устремлениям.
4. Реализм.
Человек должен чувствовать, что он запланировал реально осуществимое. Вера в то, что это возможно, – необходимая преамбула серьезной попытки достичь цели. Задачи должны быть небольшими, чтобы можно было их достичь в обозримом будущем, и одновременно достаточно большими, чтобы над ними стоило трудиться и они дали ощутимый результат.
5. Временная шкала.
Четкая шкала для подготовки к изменениям, на каждой ступени изменений отслеживание прогресса – все это необходимо и самому человеку, и специалисту, помогающему ему реально оценивать процесс и знать, происходит ли он.


11. Техника «Стоп-кран», или триада самоконтроля (применяется как средство неотложной психотерапевтической помощи), заключающаяся в остановке мысли, релаксации, скрытом подкреплении. Основана на концепции скрытого моделирования.
Клиента просят закрыть глаза и представить картину, вызывающую отрицательные эмоции, одновременно сфокусировавшись на негативной мысли. Когда появляется такая мысль, его просят дать понять психотерапевту. На этот сигнал психотерапевт произносит «Стоп!» Клиент обычно отмечает, что мысль исчезает. Затем его просят самому себе сказать «Стоп!», воображая красный сигнал светофора. После этого рекомендуется глубоко подышать и добиться релаксации. Третьим компонентом скрытого подкрепления служит представление приятной сцены, выбранной заранее из репертуара клиента. Когда клиент способен «видеть» и «чувствовать» положительные эмоции от последовательности картин, вся триада воспроизводится еще раз: 1) клиент представляе мысль, которую нужно «удалить», субвокально кричит «Стоп!», представляя красный сигнал светофора; 2) проводит релаксацию; 3) представляет приятную картину. Дома рекомендуются тренировки дважды в день.
Методы аутогенной тренировки и релаксации (например, прогрессирующая мышечная релаксация, по Джекобсону) самостоятельного значения в настоящее время не имеют и используются в основном как условие для проведения поведенческой психотерапии.


12. Методы самоконтроля. Методы самоконтроля базируются на оперантном обусловливании с использованием некоторых когнитивно-поведенческих приемов. Если психотерапевту удается использовать принципы теории научения для изменения поведения клиента, то можно полагать, что и сам пациент в состоянии это сделать. Таким образом, тренинг состоит из различных видов поведенческой модификации, планируется и проводится клиентом под руководством психотерапевта. Изменения поведения пациента возникают при условии его активного вовлечения в процесс лечения и принятия ответственности за результат. Клиент развивает новые стратегии совладания с трудностями, ранее отсутствовавшие в его поведенческом репертуаре. Методы самоконтроля помогают уменьшать страх и тревогу, контролировать агрессивное поведение, улучшать учебу, повышать уверенность в себе, и в конечном итоге – регулировать самооценку. Методы самоконтроля условно можно разделить на методы самонаблюдения, самооценки (самоописания), самоподкрепления.
Самонаблюдение предоставляет психотерапевту возможность исследовать основную линию проблемного поведения. Клиента просят написать, что произошло перед возникновением, например, скандала. Такая запись позволяет оценить, что запускает агрессивное поведение. Кроме того, само по себе самонаблюдение нередко уменьшает проблемное поведение. Самонаблюдение позволяет также клиенту научиться распознавать собственные мысли (когниции), чувства и действия в проблемных ситуациях. Самооценочный аспект тренинга способствует развитию понимания клиентом его поведения, поиску альтернативных способов решения проблемы (например, действовать уверенно, а не агрессивно), выяснить, что другие могли чувствовать по поводу его поведения, осуществлять постановку других целей. Заключительный этап тренинга самоконтроля состоит в установлении системы самоподкрепления, например, награждать себя каждый раз, когда у пациента что-то получилось хорошо.

 

4.6. Поведенческий тренинг

 

Поведенческий тренинг основывается на идеях поведенческой психотерапии; его целью является обучение приспособительным умениям, необходимым при столкновении со сложными жизненными ситуациями.
Хотя поведенческий тренинг может проводиться в индивидуальной или групповой форме, он имеет ряд общих особенностей:
1. Постановка целей. Пациент или член группы определяет, какие навыки поведения он хотел бы приобрести в результате работы. В индивидуальном поведенческом тренинге (функциональная тренировка поведения) может быть составлена иерархия целей по сложности достижения. Пока не достигнута одна цель, переходить к другой с помощью психотерапевтических приемов не следует.
2. Измерение и оценка проблем. Чаще всего проблемы отражают либо избыток чего-либо (слишком много курит, испытывает сильную тревогу), либо недостаток (мало занимается, не слушается). Задача пациента – научиться на занятиях анализировать, что предшествует проблемному поведению, как и когда оно проявляется, каковы будут его последствия. Воздействие этой поведенческой цепочки на любом этапе может привести к положительным изменениям. Членов группы нужно поощрять заниматься самонаблюдением и записывать данные о себе.
3. Психотерапевтические приемы. В зависимости от индивидуальных и групповых целей выделяются следующие методические приемы: использование ролевых игр; четкое тематическое построение занятий; объединение ролевых игр с трансактным анализом; интегративный подход с использованием техники гештальт-терапии и психодрамы. Репетиция поведения – основная методика в поведенческом тренинге, состоящая из ролевого проигрывания сложных ситуаций, которые создавали или могут создать в будущем определенные трудности для пациента. В процедуре репетиции поведения используются элементы оперантного и наблюдательного научения. В некоторых группах применяются аудио- и видеозаписи образцов желаемого поведения. Моделирование особенно полезно, когда участник группы имеет ограниченное представление, каким может быть эффективное в проблемной ситуации поведение. Другим компонентом репетиции поведения является подкрепление. Чаще это поощрение за любое улучшение. Большое значение имеет получение обратной связи от членов группы.
4. Домашняя работа. Этот способ, поощряющий перенос поведенческих изменений во внешний мир, служит «экологической проверкой» приобретенных навыков. Кроме того, дома осваиваются различные приемы релаксации и уменьшения тревоги.
Подбор пациентов в группы нередко осуществляется на основе сходных проблем и общих задач.


Тренинг уверенного поведения. Наиболее трудными областями общения и источником отрицательных эмоций у клиентов с пограничными психическими расстройствами служат ряд моментов: умение за себя постоять, публичные выступления, вступление в контакт, страх неудачи или отвержения, страх отрицательной оценки, адекватное поведение в незнакомой или неформальной обстановке, принятие ответственности за свое поведение.
Тренинг уверенного поведения разрешает эти проблемы и представляет собой сплав следующих когнитивно-поведенческих методов: дискриминационного тренинга, состоящего в обучении клиентов распознавать агрессию, уверенность и пассивное поведение (см. табл. 5); моделирования различных сложных ситуаций; положительного подкрепления уверенного поведения и реакций; десенсибилизации страха и гнева, ингибиторами которых является уверенное поведение; расширения признаков уверенного поведения в реальных жизненных обстоятельствах; знания собственных прав и прав другого.
Выбор клиентов на тренинг уверенного поведения учитывает специфические ситуации, где оно затруднено; особые обстоятельства, препятствующие уверенному поведению; ситуационные, а не общие проблемы неуверенности; мотивацию к изменениям; согласие на работу в группе и желание самораскрытия; реальные ожидания и постановку конкретных целей. Прежний негативный опыт работы в группе требует больше времени для предварительной подготовки. Примерная программа такого тренинга состоит из 6–9 занятий, проводимых 1–2 раза в неделю по 1,5 ч.
Считается необходимым поиск альтернатив для агрессивного и пассивного поведения: спрашивать разрешения, делиться с другими, помогать другим, вести переговоры, развивать самоконтроль, отстаивать свои права, отказывать; обучать различным способам реакции на шутки, умению выйти из конфликта и т. д.
Приобретение уверенности взамен агрессивного и неуверенного поведения, которое желательно увидеть у клиентов (положительная динамика), доступно наблюдению. В процессе тренинга ведущий занятия добивается, чтобы проблемное поведение встречалось реже, а «поведение-мишень», ради которого клиент пришел на занятия, увеличилось. Этому способствует применение приемов шкалирования, пространственной и графической социометрии, анализ самоотчетов участников группы.
На последнем занятии рекомендуется делать повторные замеры показателей, способных отразить изменения, а также опрашивать клиентов, что удалось им приобрести в результате тренинга, а что не удалось достигнуть. Сигнал к продолжению психотерапевтической работы давали те клиенты, которые не выполнили своих задач. Тогда тренинг уверенности в себе служит лишь этапом комплексной психотерапевтической программы.

 

Вопросы для самопроверки:

 

1. Каковы основные принципы поведенческой психотерапии?
2. В чем суть метода систематической десенсибилизации Вольпе?
3. Каким образом используется имплозивный метод?
4. На каких принципах базируются техники поведенческой психотерапии?
5. В чем отличие поведенческой психотерапии от других методов?

 

Библиография:

 

1. Александров, А. Личностно-ориентированные методы психотерапии [Текст] / А. Александров. – СПб.: Речь, 2000. – 237 с.
2. Бурлачук, Л. Ф. Психотерапия [Текст] / Л. Ф. Бурлачук, А. С. Кочарян, М. Е. Жидко. – СПб.: Питер, 2002. – 466 с.
3. Калина, Н. Ф. Основы психотерапии [Текст] / Н. Ф. Калина. – Ваклер, 1997. – 264 с.
4. Кондрашенко, В. Т. Общая психотерапия [Текст] / В. Т. Кондрашенко, Д. И. Донской. – Минск, 1998. – 487 с.
5. Макаров, В. В. Избранные лекции по психотерапии [Текст] / В. В. Макаров. – М.: Академ. Проект, 1999. – 415 с.
6. Психотерапевтическая энциклопедия [Текст] / под ред. Б. Д. Корвасарского. – СПб.: Питер, 1998. – 743 с.
7. Уолен, С. Рационально-эмотивная психотерапия. Когнитивно-бихевиоральный подход [Текст] / С.Уолен, Р. Ди Гусепп, Р.Уэсслер. – М.: Институт гуманитарных знаний, 1997. – 257 с.

 

Глава 5. Когнитивная психотерапия

 

5.1. Основные характеристики когнитивно-поведенческой психотерапии

 

Когнитивная психотерапия относится к краткосрочным методам психотерапии. Она интегрирует когнитивные, поведенческие и эмоциональные стратегии для изменений личности; подчеркивает влияние когниций и поведения на эмоциональную сферу и функционирование организма в широком социальном контексте. Термин «когнитивный» используется потому, что обнаружение специфических нарушений эмоций и поведения нередко зависит от ошибок в познавательном процессе, дефицита в мышлении. В «когниции» входят убеждения, установки, информация о личности и среде, прогнозирование и оценка будущих событий. Когнитивно-поведенческий психотерапевт, работая с клиентом, применяет и использует логические приемы и поведенческие техники для решения проблем совместными усилиями психотерапевта и пациента.
Когнитивно-поведенческая психотерапия нашла свое широкое применение при лечении невротических и психосоматических расстройств, аддиктивного и агрессивного поведения, нервной анорексии.
Тревожные и депрессивные расстройства нередко связаны с псевдовосприятием окружающего мира и требованиями среды, а также жесткими установками по отношению к себе.
Поведенческая психотерапия всегда служила средством выбора при обсессивно-фобических расстройствах.
Следующие поведенческие лечебные цели реализуются у клиентов с обсессивно-фобическими расстройствами:
– полная элиминация или редукция навязчивой симптоматики (мысли, опасения, действия); перевод ее в социально приемлемые формы;
– устранение индивидуальных факторов (чувство малоценности, недостаток уверенности), а также нарушений контактов по горизонтали или вертикали, потребности в контроле со стороны значимого микросоциального окружения и т. д.;
– устранение вторичных проявлений болезни, таких, как социальная изоляция, школьная дезадаптация и т. д.
Цели когнитивно-поведенческой психотерапии представляются следующим образом: 1) проведение функционального поведенческого анализа; 2) изменение представлений о себе; 3) коррекция дезадаптивных форм поведения и иррациональных установок; 4) развитие компетентности в социальном функционировании.
Основные положения когнитивной психотерапии были сформулированы A. T. Beck, независимо от A. Ellis, который в 50-е гг. разработал метод рационально-эмоциональной психотерапии. Как самостоятельное направление когнитивная психотерапия сформировалась в 60-е гг. Когнитивная психотерапия представляет собой развитие поведенческой психотерапии, в которой эмоциональные реакции и психические расстройства рассматриваются как опосредованные когнитивными структурами и актуальными когнитивными процессами, приобретенными в прошлом (иными словами, в когнитивной психотерапии в качестве промежуточной переменной выступает мысль, или когниция).
Аарон Бек родился в 1921 г. в Провиденсе, штат Родайленд, США, в семье украинских эмигрантов. В школе проявлял незаурядные способности к академическим наукам. Окончил университет Брауна и Йельскую медицинскую школу. Изначально его привлекала неврология, но во время резидентуры он перешел в психиатрию. Исследуя психоаналитическую теорию депрессий и будучи неудовлетворенным теорией Фрейда, начал разработку собственного подхода к депрессиям и их лечению. Вместо поиска бессознательной мотивации объяснял возникновение потока мыслей и снов исходя из концепции самости. При депрессии когниции (мысли и образы) имеют склонность становиться негативными. Индивид видит себя неудачником, мир – карающим, а будущее – бледным и даже безнадежным. Так зародилась когнитивная модель депрессии, а терапия, сфокусированная на этих когнитивных процессах, зарекомендовала себя как высокоэффективный психотерапевтический метод.
Основные труды: «Депрессия: клинические, экспериментальные и теоретические аспекты» (1967), «Краткосрочная психотерапия» (1974), «Когнитивная терапия и эмоциональные расстройства» (1976), «Когнитивная терапия депрессий» (с соавт.) (1981), «Когнитивная терапия и личностные расстройства» (1990)
Когнитивная психотерапия исходит из того, что восприятие объекта или события опосредуется мышлением и, только осознав это опосредующее звено, можно понять реакцию человека, прежде всего ее эмоциональные и поведенческие аспекты. Схема взаимодействия окружения и индивида представляется в виде S – О – R (стимул – реакция с промежуточной переменной О, включающей прежде всего когнитивную переработку воспринятого). Когнитивная психотерапия исходит из положения, что психологические нарушения, предшествующие этапу нейрофизиологических расстройств, связаны с аберрацией мышления. Под аберрацией мышления А. Бек понимал нарушения на когнитивной стадии переработки информации (обозначение, селекция, интеграция, интерпретация), которые искажают видение объекта или ситуации. Искаженные когниции являются причиной ложных представлений и самосигналов и, следовательно, неадекватных эмоциональных реакций. Поэтому целью метода является исправление неадекватных когниций. Считается весьма желательным максимальное использование опыта пациента в позитивном решении жизненных задач и генерализации правил их решения на проблемные сферы. А. Бек сравнивал работу, которую проводит когнитивный психотерапевт, с коррекцией двигательного стереотипа при игре на музыкальном инструменте. Осознание правил неадекватной обработки информации и замена их правильными – таковы главные задачи.
С точки зрения представителей поведенческого направления здоровье и болезнь являются результатом того, чему человек научился и чему не научился. Неадаптивное поведение и клинические симптомы рассматриваются как результат того, что человек чему-то не научился или научился неправильно, как усвоенная неадаптивная реакция, которая сформировалась в результате неправильного научения. В соответствии с этими представлениями о норме и патологии основная цель клинико-психологических вмешательств в рамках поведенческого подхода заключается в том, чтобы переучить, заменить неадаптивные формы поведения на адаптивные, «правильные», эталонные, нормативные, а задача поведенческой психотерапии как собственно терапевтической системы – в редукции или устранении симптома.
Когнитивная психотерапия наиболее показана людям со способностью к самонаблюдению и анализу своих мыслей. Она предполагает взаимное сотрудничество психотерапевта и пациента при отношениях между ними, близких к партнерским. Пациент и психотерапевт должны в самом начале достичь согласия в отношении цели психотерапии (центральной проблемы, подлежащей коррекции), средств ее достижения, возможной продолжительности лечения. Чтобы психотерапия была успешной, пациент должен в общем принять базисное положение метода о зависимости эмоций от мышления: «Если мы хотим изменять чувства, надо изменять вызвавшие их идеи». Установление контакта может начаться с принятия психотерапевтом некоторых представлений пациента о болезни с постепенным переводом его на позиции когнитивной психотерапии. Слепое следование за психотерапевтом и повышенный скептицизм – два полюса негативного отношения к предстоящему лечению. Поэтому приведение подобных позиций к центру –залог успешности психотерапии.

 

5.2. Принципы и основные этапы когнитивной психотерапии

 

Основные типы когнитивных искажений
• Персонализация – склонность интерпретировать события исключительно применительно к себе.
• Дихотомическое мышление – клиенты склонны мыслить крайностями.
• Избирательные абстракции – выводы делаются на основании незначительной детали.
• Произвольные умозаключения – бездоказательные и даже противоречащие реальным фактам.
• Сверхобобщение – делает выводы обо всех явлениях на основании одного частного случая.
• Преувеличение (катастрофизация).
Важная задача первого этапа терапии – идентификация проблем, имеющих в основе одни и те же причины, и их группировка. Эта задача относится как к симптомам (соматическим, психопатологическим), так и к эмоциональным проблемам. При этом достигается укрупнение мишеней психотерапевтического воздействия. Другим вариантом сведения проблем является идентификация первого звена в цепи симптомов, которое и запускает всю цепь, что иногда приводит к выходу на перцептивный уровень.
Следующий этап – осознание, вербализация неадаптивных когниций, искажающих восприятие реальности. Термин «неадаптивная когниция» применяется к любой мысли, вызывающей неадекватные или болезненные эмоции и затрудняющей решение какой-либо проблемы. Неадаптивные когниции, как правило, носят характер «автоматических мыслей», они возникают без какого-либо предварительного рассуждения, рефлекторно и для пациента всегда имеют характер правдоподобных, вполне обоснованных, не подвергаемых сомнению. Они непроизвольны, не привлекают его внимания, хотя и направляют его поступки. Сфокусировавшись на них, пациент может распознать их и зафиксировать. Обычно в значимой, проблемной ситуации эти мысли осознаются с трудом, например у лиц, страдающих фобиями. Их опознание облегчается при реальном приближении к такой ситуации. Неоднократное приближение или погружение в ситуацию позволяет сначала осознать, осуществить их «коллекционирование», а впоследствии вместо сокращенного, как в телеграмме, варианта представить его в более развернутом виде.

 

5.3. Технические приемы когнитивной психотерапии

 

Для этого может быть использовано несколько приемов, например экспериментальный метод. В этом случае клиент получает подробные представления о некоторых положениях когнитивной психотерапии с обращением особого внимания на необходимость проведения различий между объективной (сенсорный уровень обработки информации) и воспринятой реальностью. Уровень субъективного восприятия зависит от когнитивных процессов и связан с интерпретацией – обработкой сигналов первого уровня. На этом уровне могут быть значительные искажения из-за сбоев, ошибок когнитивных процессов, из-за автоматически включающихся оценочных когниций – неадаптивных правил. Экспериментальный метод предполагает погружение клиента в значимые ситуации, в том числе по принципу «здесь и теперь», в присутствии психотерапевта. Обращение внимания клиента на параллельно текущий поток мыслей в такой ситуации, вербализация этих мыслей обучают клиента методике последовательного анализа своего восприятия объекта или события. Распознавание неадаптивных когниций может быть облегчено с помощью приема коллекционирования автоматических мыслей. Клиенту предлагается сосредоточиваться на мыслях или образах, вызывающих дискомфорт в проблемной ситуации или сходных с ней.
Техника «заполнения пустот» используется, когда уровень испытываемых эмоций или симптомов носит умеренный характер и когниции, сопровождающие их, недостаточно оформлены, нечетки. В этом случае используется схема анализа, предложенная А. Эллисом, и названная им схемой А, В, С. Пациент обучается наблюдать за последовательностью внешних событий (А) и реакцией на них (С). Последовательность становится ясной, если пациент заполняет пустоту в своем сознании, которая явится связующим звеном между А и С, то есть обозначит В. Это мысли или образы, возникавшие в этот промежуток и делающие понятной связь между А и С. Следует вновь подчеркнуть, что в когнитивной психотерапии признается существование неадаптивных когниций как в образной, так и в вербальной форме.
После этапа обучения клиента умению идентифицировать свои неадаптивные когниции нужно научить его рассматривать их объективно. Процесс объективного рассмотрения мыслей называется отдалением. Клиент рассматривает свои неадаптивные когниции, автоматические мысли как обособленные от реальности психологические явления. Отдаление повышает способность клиента проводить разграничение между мнением, которое надо обосновать («я считаю»), и неопровержимым фактом («я знаю»), развивает умение осуществлять дифференциацию между внешним миром и своим отношением к нему. Прием обоснования, доказательства реальности своих автоматических мыслей клиентом психотерапевту облегчает дистанцирование от них пациента, формирует у него навык видеть в них гипотезы, а не факты. В процессе отдаления клиенту становится более ясным путь искажения восприятия событий.
Следующий этап условно получил название этапа изменения правил регуляции поведения. Согласно когнитивной психотерапии люди для регуляции своей жизни и поведения других используют правила (предписания, формулы). Эта система правил в значительной степени предопределяет обозначение, истолкование и оценку событий. Правила регуляции поведения, которые носят абсолютный характер, влекут за собой регуляцию поведения, не учитывающую реальной ситуации и потому создающую проблемы для индивида. Для того чтобы у пациента не было таких проблем, ему необходимо модифицировать их, сделать их менее генерализованными, более гибкими, больше учитывающими реальность. Содержание правил регуляции поведения центрируется вокруг двух основных параметров: опасности – безопасности и боли – удовольствия.
Ось опасности – безопасности включает события, связанные с физическим, психологическим, психосоциальным риском. Хорошо адаптированный человек обладает достаточно гибким набором правил, позволяющим соотносить их с ситуацией, интерпретировать и оценивать имеющуюся степень риска.
Правила, центрированные вокруг оси боли – удовольствия, приводят к гипертрофированному преследованию определенных целей в ущерб другим. В ситуациях физического риска показатели последнего могут быть достаточно верифицированы по одному или нескольким характеристикам. В ситуациях психологической или психосоциальной угрозы верификация таких показателей затруднена. Например, человек, руководствующийся правилом «Будет ужасно, если я окажусь не на высоте», испытывает трудности в общении из-за неясного определения понятия «быть на высоте», и с этой же неопределенностью связана его оценка эффективности своих взаимодействий с партнером. Свои предположения о неудаче пациент проецирует на восприятие его другими. Все приемы изменения правил, имеющих отношение к оси опасности – безопасности, сводятся к восстановлению у пациента контакта с избегаемой ситуацией. Такой контакт может быть восстановлен при погружении в ситуацию в воображении, на уровне реального действия с четкой вербализацией новых правил регуляции, позволяющих испытывать умеренный уровень эмоций.
Правила, центрированные вокруг оси боли – удовольствия, приводят к гипертрофированному преследованию определенных целей в ущерб другим. Например, человек, следующий правилу «Я никогда не стану счастливым, если не буду знаменитым», обрекает себя на игнорирование других сфер своих отношений в угоду рабскому следованию этому правилу. После выявления таких позиций врач-психотерапевт помогает пациенту осознать ущербность подобных правил, их саморазрушающий характер, объясняет, что больной был бы счастливее и меньше страдал, если бы руководствовался более реалистическими правилами. Задача психотерапевта – помочь пациенту самому их найти. С ними тесно связаны правила, относящиеся к долженствованию (имеющие характер «тирании необходимости», по Хорни). Понимание общей стратегии помогает избежать ненужных шагов при работе с пациентом. Этап самонаблюдения больного должен носить достаточный, но не избыточный характер и иметь своей целью обнаружение искажений, самозапретов, самопорицаний, установление всего диапазона правил, объясняющих появление соответствующей симптоматики, вызвавшей обращение пациента.
Перемена отношения к правилам саморегуляции, обучение видеть в мыслях гипотезы, а не факты, проверка их истинности, замена их новыми, более гибкими правилами – следующие этапы когнитивной психотерапии.
Вначале желательно использовать навыки продуктивного решения проблем пациентом в других сферах, а затем уже генерализовать эти навыки в проблемную сферу. Выделение этапов работы с пациентом допускает применение нескольких приемов, в том числе из других систем психотерапии, если они направлены на достижение той же цели.

 

Основные технические приемы:

 

• Техника колонок – последовательно в колонки выписывают проблемные ситуации, эмоции, которые с ними связаны, и мысли, предшествующие возникновению данных эмоций.
• Побуждение к проверке неадаптивной когниции в реальном действии.
• Выявление логических несоответствий.
• Техника идентификации – сообщают клиенту о подобном случае.
• Разыгрывание ролей – терапевт играет роль сурового критика, встав на позицию, с которой клиент обычно критикует себя.
• Реатрибуция – предлагают проверить другие варианты событий.
• Переопределение – предлагают определить проблему более адаптивным образом.
• Децентрализация – переключить внимание с себя на других.
• Сократовский диалог – используют такую постановку вопросов, чтобы клиент, отвечая на них, постепенно приходил к несостоятельности своих прежних взглядов.


Таблица 4

 

Ежедневная запись дисфункциональных мыслей

 

Psichoterapia2

 

Исследование угрожающих последствий («декатастрофизация»).

Этот прием, также называемый «что если», включает помощь пациентам в оценке преувеличения ими природы катастрофической ситуации и расширении ограничения мышления. Используются вопросы и воображение. Задаются вопросы типа «Что самое страшное может произойти?», «А если произойдет, что будет ужасно?» Если ими опыт (и сама жизнь) воспринимается как серия катастроф и проблем, психотерапевту следует подвести их к восприятию реальности. Пациент должен увидеть последствия жизненных событий не через призму «все или ничего», а более оптимистично. Важно, чтобы этот прием использовался с деликатностью и вниманием, чтобы пациент не чувствовал себя высмеянным психотерапевтом. Одновременно его стимулируют к поиску альтернатив.
Баланс решения. Клиенту предлагается обдумать ту часть поведения, которую он собирается изменить (проблемное поведение), после чего написать баланс решения, выделив все «за» и «против» нынешнего поведения для него.
«За» – причины для продолжения нынешнего образа жизни.
«Против» – причины для изменения нынешнего образа жизни.
Как известно, процесс принятия решения изменить поведение – это взвешивание всех «за» и «против». Мотивация очень редко бывает односторонней, всегда существуют «за» и «против» нынешнего образа жизни и «за» и «против» его изменения. Они могут меняться или принимать на себя приоритеты с течением времени. Увеличение количества, удельного веса «против» – ключевой фактор в продвижении к стадии действий и выполнения изменений.
Баланс решения действителен только в том виде, как его видит сам человек. Это субъективный процесс. Другие могут иметь свою, отличную точку зрения на «за» и «против» образа этого человека. Психологу необходимо использовать метод активного слушания, чтобы убедиться, что он не навязывает свой баланс решения.


Ресурсные приемы.

Техника «Прошлые успехи». Для выполнения этого шага необходимо нарисовать солнышко с множеством лучей (семь и более). На каждом луче солнца необходимо написать событие, связанное с прошлым успехом. (Закономерность: чем больше лучей, тем больше прошлых успехов.) Карта прошлых успехов заполняется в два этапа. Сначала человек ищет успехи в прошлой жизни в решении подобной проблемы, проблема может быть по структуре схожей. Например, есть проблема взаимоотношения с взрослыми. Были ли в прошлом сходные проблемы, решались ли они тогда? Если «да», то именно эти события вписываются в солнышко в первую очередь. Во вторую очередь вписываются просто успехи, которые человек испытывал в прошлом. Вспоминание этих успехов пробуждает ресурсы, укрепляет самооценку.
Техника «Ресурсы для достижения». Карта ресурсов выполняется по тому же шаблону. Необходимо снова нарисовать солнышко и на лучах его прописать ресурсы для достижения своей цели. Ресурсы – это запас энергии, необходимый для осуществления цели. Ресурсом может быть источник, наполняющий силой, энергией, дающий уверенность, убежденность. Это могут быть определенные люди: мама, друзья и другие, могут быть увлечения, хобби, природа. К ресурсам могут относиться личные качества человека, например упорство, настойчивость и др.
Техника «День независимости». «Праздник независимости» — это не метафора, праздник независимости наступает тогда, когда человек избавился от проблемы, освободился от ее тягот и стал независимым от нее. Снова используется рисунок солнца, на лучах которого необходимо написать тех людей, кто, как Вы предполагаете, оказывает Вам помощь в решении проблем. Здесь используется прием: как если бы... Как если бы Вы уже решили проблему, кого бы Вы пригласили за праздничный стол? Именно этих людей необходимо отметить на лучах солнца.
Психотерапевтическая работа с когнитивной схемой. Превращению планов в действия отчетливо препятствуют зафиксированные правила, иррациональные установки, ошибки в когнитивных выводах, а также отсутствие правил или когнитивный дефицит (незнание своих прав, последствий своего поведения, неумение использовать альтернативы). Предложенная когнитивными психотерапевтами базовая формула (ABC) проста. Гораздо сложнее побудить пациентов приложить ее к своей жизни. Самым затруднительным для них является правильно определить В.

А = активирующее событие, или стимулы.
Вп = когниции и убеждения разных видов.
Сe = эмоциональная реакция – то, что мы чувствуем.
Cb = поведенческая реакция – то, что мы делаем.

Чтобы правильно определить В, для начала клиентам важно осознать, что В обозначает множество видов внутренних процессов. Перечислим некоторые из них: внутренний разговор с собой, самоэффективность, ярлыки (слова и фразы), объяснения, иррациональные установки, когнитивные карты, требования к себе, жизненные ориентиры, мысленные ассоциации, Я-концепция, и т. д.
Психотерапевт может помочь пациентам понять этот длинный список терминов, пояснив, что все эти В происходят в разное время. Как в домино, каждый из этих умственных процессов запускает последующий, пока они все вместе не образуют силу, достаточную для того, чтобы вызвать определенную эмоцию или действие.
Когнитивные искажения проявляются чаще всего в виде
– когнитивных пробелов: «Этого я еще не пробовал!»;
– абстрактности, глобальности, сверхраспространенности: «Мир или черный, или белый», «Все, что я делаю — плохо»;
– правил долженствования (интроектов): «Мать должна меня содержать до 18 лет», «Я должен получить высшее образование, чтобы достигнуть положения»;
– правил избегания и уклонения, указывающих на скрытые мотивы поведения: «В группе я не буду раскрываться»;
– правил, связанных с эмоционально-аффективным опытом: «Уже при воспоминании об экзамене у меня возникает дрожь».
Иррациональные установки нередко выполняют роль психологической защиты и препятствуют изменениям. В беседе с пациентом необходимо вникнуть в систему правил проблемного поведения, придерживаясь принципов позитивной трактовки симптома и поведения. Нарушения поведения (симптомы) возникают в результате собственных гипотез, нередко не имеющих аргументов для их подтверждения. На одном из занятий необходимо выяснить, кто и для чего это правило создал и нет ли конфликта между правилами.


Самоинструкции. Мы все говорим что-либо себе. Мы даем себе приказы, указания, инструкции или информацию для решения проблем. Мейхенбаум разработал экстенсивную модель для тренировки механизмов совладания («прививка против стресса»). Согласно этой модели, человек движется от открытой вербализации инструкций к субвокализации и далее — к внутреннему диалогу.
Клиент может начать с прямой вербализации, которая со временем станет частью поведенческого репертуара. Клиентов обучают прямым инструкциям, которые в ряде случаев переходят в «контринструкции» (страх, агрессия и другие нарушения поведения). Самоинструкции применяются с примерными формулами по следующим этапам.
1. Подготовка к столкновению со стрессором.
«Я смогу разработать план, чтобы справиться с этим».
«Это легко сделать. Помни о чувстве юмора».
2. Реагирование во время провокации.
«Пока я сохраняю спокойствие, я контролирую ситуацию».
«Беспокойство не поможет мне в этой ситуации. Я спокоен».
3. Отражение опыта.
а) Когда конфликт неразрешим: «Забудь о трудностях. Думать об этом – только разрушать себя».
б) Когда конфликт разрешен или удалось справиться с ситуацией: «Это оказалось не так страшно, как я думал».
Использование воображения, скрытого моделирования, тренинга самоинструкций, методов релаксации одновременно. В этом интегрированном варианте пациенту предлагается на фоне релаксации в безопасной обстановке психотерапевтического кабинета использовать воображение и перенестись в ситуацию, вызывающую проблемы и сопровождающие их неприятные ощущения. В отличие от методики систематической десенсибилизации пациент самостоятельно последовательно преодолевает барьеры, используя релаксацию, тренинг самоинструкций, положительное подкрепление, анализируя дисфункциональные мысли. В прямой вербализации отрицательных эмоций пациенты часто обнаруживали иррациональность собственных идей. Если фантастические последствия подтверждаются аргументами, психотерапевт работает по реалистичной оценке опасности, а пациент приобретает навыки совладания. Этот метод используется и у пациентов, имеющих негативное отношение к гипнозу.
Когнитивные искажения у пациента являются ключами в работе со схемой.
Цель психотерапии – помочь пациенту выявить различные дисфункциональные правила, по которым он живет. Можно выделить несколько направлений работы. Первое из них – это замена схемы. Если сравнить со сломанным велосипедом, у которого колесо вышло из строя, то это замена его на новое. Данное направление – сложная задача для пациентов, так как требует много времени, и лишь немногие из них мотивированы на длительную работу.
Другая возможность – модификация схемы. Она включает небольшие изменения в поведенческом репертуаре. Если сравнить это вновь со сломанным велосипедом, то существует возможность оставить старое колесо, но заменить подшипники, затем ось и т. д. В этом случае необходим достаточный контакт с микросоциальным окружением, поддерживающим дисфункциональную схему.
И наконец третье направление – реинтерпретация схемы. Она включает помощь пациенту в понимании и новом взгляде на свои установки. Психотерапевт совместно с пациентом ищет новые пути взаимодействия с окружающим миром, в том числе помогает в выборе профессии. Например, если у пациента имеется потребность в ограничении контактов с людьми, а предшествующая психотерапевтическая работа дала незначительные результаты, можно посоветовать ему выбор профессии, где его потребность будет удовлетворена. В реинтерпретации схемы могут оказать помощь многие описанные выше когнитивные приемы, включая парадоксальные методы.
В процессе психотерапевтической работы старые (иррациональные) правила вычеркиваются и заменяются другими — позитивными (рациональными).
Когнитивная психотерапия относится к инсайт-ориентированным видам психотерапии (инсайт – «озарение»). В рамках когнитивной психотерапии инсайт рассматривается как процесс установления связи между жизненными событиями и психологическими реакциями. Он направлен на раскрытие значения, которое клиент придает окружению и внутренним ощущениям.
Когнитивная психотерапия, как и другие виды реконструктивной психотерапии, стремится достичь структурных изменений в личности, в ее регулятивной системе, чтобы пациент соответствовал требованиям окружения и находился в большей гармонии с собственными потребностями.

 

Вопросы для самопроверки:

 

1. Каковы теоретические основы метода когнитивной психотерапии?
2. Какие когнитивные искажения Вам известны?
3. Каковы основные этапы когнитивной психотерапии?
4. Каковы технические приемы когнитивной психотерапии?

 

Библиография:

 

1. Александров, А. Личностно-ориентированные методы психотерапии [Текст] / А. Александров. – СПб.: Речь, 2000. – 237 с.
2. Бурлачук, Л. Ф. Психотерапия [Текст] / Л. Ф. Бурлачук, А. С. Кочарян, М. Е. Жидко. – СПб.: Питер, 2002. – 466 с.
3. Кондрашенко, В. Т. Общая психотерапия [Текст] / В. Т. Кондрашенко, Д. И. Донской. – Минск, 1998. – 487 с.
4. Макаров, В. В. Избранные лекции по психотерапии [Текст] / В. В. Макаров. – М.: Академ. Проект, 1999. – 415 с.
5. Психотерапевтическая энциклопедия [Текст] / под ред. Б. Д. Корвасарского. – СПб.: Питер, 1998. – 743 с.
6. Уолен С. Рационально-эмотивная психотерапия. Когнитивно-бихевиоральный подход [Текст] / С.Уолен, Р. Ди Гусепп, Р.Уэсслер. – М.: Институт гуманитарных знаний, 1997. – 257 с.

 

Глава 6. Рационально-эмоциональная психотерапия

 

Один из двух основных методов когнитивной психотерапии, разработанных А. Эллисом в 50-е гг. В этом методе выделяется три ведущих психологических аспекта психического функционирования человека: мысли (когниции), чувства и поведение.
А. Эллис, так же как и А. Бек, считал, что между стимулом и реакцией находится когнитивный компонент – система убеждений человека. А. Элис выделяет два типа когниций: дескриптивные и оценочные. Дескриптивные (описательные) когниции содержат информацию о реальности, информацию о том, что человек воспринял в окружающем мире (их можно было бы назвать чистой информацией о реальности). Оценочные когниции содержат отношение к этой реальности (оценочная информация о реальности), для их обозначения Эллис использовал термин belief – убеждение, вера (В). Предполагается, что дескриптивные когниции соединены с оценочными когнициями связями разной степени жесткости. Гибкие связи между дескриптивными и оценочными когнициями формируют рациональную систему установок (убеждений), жесткие – иррациональную.
Не объективные события сами по себе вызывают позитивные или негативные эмоции, а оценка, наше внутреннее восприятие их. Мы чувствуем то, что думаем по поводу воспринятого. Расстройства в эмоциональной сфере, ряд психопатологических симптомов являются результатом нарушений в когнитивной сфере (таких, как сверхгенерализации, ложные выводы и жесткие установки). Эти нарушения в когнитивной сфере А. Эллис назвал иррациональными установками (IB). С точки зрения А. Эллиса, это жесткие связи между дескриптивными и оценочными когнициями типа предписания, требования, обязательного приказа, не имеющего исключений; они носят абсолютистский характер. Поэтому обычно иррациональные установки не соответствуют реальности как по силе, так и по качеству этого предписания. Если иррациональные установки не реализуются, они приводят к длительным, неадекватным ситуации эмоциям, затрудняют деятельность индивида, мешают достижению его целей. У нормально функционирующего индивида имеется рациональная система установок, которую можно определить как систему гибких эмоционально-когнитивных связей, гибких связей между дескриптивными и оценочными когнициями. Эта система носит вероятностный характер, выражает скорее пожелание или предпочтение. Рациональной системе установок соответствует умеренная сила эмоций. Хотя иногда они и носят интенсивный характер, однако не захватывают человека надолго и поэтому не блокируют его деятельность и не препятствуют достижению целей. Иррациональные установки — это жесткие связи между дескриптивными и оценочными когнициями, которые носят абсолютистский характер (типа предписаний, требований, обязательного приказа, не имеющего исключений). Иррациональные установки не соответствуют реальности как по силе, так и по качеству этого предписания. Если человек не может реализовать иррациональные установки, то следствием этого являются длительные, не адекватные ситуации эмоции, которые препятствуют нормальному функционированию индивида. С точки зрения Эллиса, эмоциональные расстройства обусловлены именно нарушениями в когнитивной сфере, иррациональными убеждениями или иррациональными установками.
Возникновение психологических проблем у клиента связано с функционированием иррациональных установок. Однако рационально-эмоциональная психотерапия сфокусирована не на генезе иррациональных установок, а на том, что поддерживает и укрепляет их в настоящем.
Работа психотерапевта, придерживающегося этого метода, сводится сначала к опознанию иррациональных установок, затем к конфронтации с ними и пересмотру их, закреплению функционирования рациональных (гибких) установок. Человек, пересмотревший иррациональные установки, характеризуется адекватностью эмоционального реагирования в плане частоты, интенсивности и длительности негативных его проявлений.
Данный метод показан прежде всего клиентам, способным к интроспекции, анализу своих мыслей. Предполагается активное участие клиента на всех этапах психотерапии, установление с ним отношений, близких к партнерским. Этому помогает совместное обсуждение возможных целей психотерапии, проблем, которые хотел бы разрешить пациент (обычно это симптомы соматического плана или хронического эмоционального дискомфорта).
Начало работы включает информирование клиента о «философии» метода (эмоциональные проблемы вызывают не сами события, а их оценка), о последовательных этапах восприятия события человеком: АО – Ас – В (включающая как RB, так и IB) – С, где АО – объективное событие (описанное группой наблюдателей), Ас – субъективно воспринятое событие (описанное пациентом), В – система оценки клиента, предопределяющая, какие параметры объективного события будут восприняты и будут значимы, С – эмоциональные и поведенческие последствия воспринятого события, в том числе и симптоматика.
Цель этого метода – перевод клиента в проблемной ситуации с иррациональных установок на рациональные. Работа строится с учетом схемы А, В, С.
Первый этап – кларификация, прояснение параметров события (А), в том числе параметров, наиболее эмоционально затронувших пациента, вызвавших у него неадекватные реакции. Фактически на этом этапе происходит личностная оценка события. Кларификация позволяет пациенту дифференцировать события, которые могут и не могут быть изменены. При этом цель психотерапии – не поощрение клиента к уходу от столкновения с событием, не изменение его самого (например, переход на новую работу при наличии неразрешимого конфликта с начальником), а осознание системы оценочных когниций, затрудняющих разрешение этого конфликта, перестройка ее и только после этого – принятие решения об изменении ситуации. В противном случае пациент сохраняет потенциальную уязвимость в сходных ситуациях.
Следующий этап – идентификация следствий (С), прежде всего аффективных воздействий события. Цель этого этапа – выявление всего диапазона эмоциональных реакций на событие. Это необходимо, поскольку не все эмоции легко дифференцируются человеком, некоторые подавляются и поэтому не осознаются из-за включения рационализации, проекции, отрицания и некоторых других механизмов защиты. У одних клиентов осознание и вербализация испытываемых эмоций затруднены из-за словарного дефицита, у других – из-за поведенческого дефицита (отсутствие в его арсенале поведенческих стереотипов, обычно связанных с умеренным проявлением эмоций; такие клиенты реагируют полярными эмоциями, например или сильной любовью, или полным отвержением). Вторичный выигрыш от болезни также может исказить осознание испытываемых эмоций. Для достижения цели этого этапа используется ряд приемов.
Наблюдение за экспрессивно-моторными проявлениями при рассказе клиента о событии и предоставление обратной связи психотерапевтом, говорящим о своем восприятии характера эмоциональной реакции у клиента; высказывание предположений о чувствах и мыслях у типичного индивида в подобной ситуации (обычно такое высказывание помогает пациенту осознать неосознаваемые эмоции). В некоторых случаях можно использовать приемы усиления из арсенала гештальт-терапии (усиление отдельных экспрессивно-моторных проявлений с осознанием языка тела и др.). Выявление системы оценочных когниций (как иррациональных, так и рациональных установок) облегчается, если два предшествующих этапа реализованы полноценно; вербализации же их помогает ряд технических приемов: фокусировка на тех мыслях, которые приходили пациенту на ум в момент столкновения с событием; высказывание психотерапевтом гипотетических предположений типа «У меня в такой ситуации возникли бы следующие мысли»; вопросы с проекцией в будущее время, например: «Предположим, что произойдет самое худшее, что же это будет?» и др.
Выявлению иррациональных установок помогает анализ используемых клиентом слов. Обычно с иррациональными установками связаны слова, отражающие крайнюю степень эмоциональной вовлеченности пациента (ужасно, потрясающе, невыносимо и др.), имеющие характер обязательного предписания (необходимо, надо, должен, обязан и др.), а также глобальных оценок лица, объекта или события. А. Эллис выделил четыре наиболее распространенные группы иррациональных установок, создающих проблемы: 1) катастрофические установки, 2) установки обязательного долженствования, 3) установки обязательной реализации своих потребностей, 4) глобальные оценочные установки. Цель этапа реализована, когда в проблемной области выявлены иррациональные (а их может быть несколько) установки, показан характер связи между ними (параллельные, артикуляционные, иерархической зависимости), делающей понятной многокомпонентную реакцию индивида в проблемной ситуации. Выявление рациональных установок также необходимо, поскольку они составляют ту позитивную часть отношения, которая в последующем может быть расширена.
Следующий этап – реконструкция иррациональных установок. К нему следует приступать, если клиент легко идентифицирует иррациональные установки в проблемной ситуации. Реконструкция установок может протекать на когнитивном уровне, на уровне воображения, а также на уровне поведения – прямого действия. Реконструкция на когнитивном уровне включает доказательство клиентом истинности установки, необходимости сохранения ее в данной ситуации. Обычно в процессе такого рода доказательств пациент еще более отчетливо видит негативные последствия сохранения данной установки. Использование приемов вспомогательного моделирования (как бы другие решали эту проблему, какие установки они имели бы при этом) позволяет сформировать на когнитивном уровне новые рациональные установки. При работе на уровне воображения клиент вновь мысленно погружается в психотравмирующую ситуацию. При негативном воображении он должен максимально полно испытать прежнюю эмоцию, а затем попытаться уменьшить ее уровень, осознать, за счет каких новых установок ему удалось достигнуть этого. Погружение в психотравмирующую ситуацию повторяется неоднократно. Тренировка может считаться эффективно проведенной, если пациент уменьшил интенсивность испытываемых эмоций с помощью нескольких вариантов установок. При позитивном воображении клиент сразу представляет проблемную ситуацию с позитивно окрашенной эмоцией. Реконструкция с помощью прямого действия является подтверждением успешности модификаций установок, проведенных на когнитивном уровне и в воображении. Иногда можно начинать реконструкцию сразу на уровне поведения, при этом работа с пациентом напоминает систематическую десенсибилизацию (постепенное приближение к реальной ситуации опасности с осознанием включения иррациональной установки, торможение ее реализации в поведении, использование для описания ситуации других рациональных установок).
Важным элементом данного варианта психотерапии являются домашние задания, способствующие закреплению адаптивного поведения.

 

Вопросы для самопроверки:

 

1. Теоретические основы метода рационально-эмотивной психотерапии.
2. Каковы отличия рационально-эмотивной психотерапии?
3. Каковы основные этапы рационально-эмотивной психотерапии?
4. Каковы технические приемы рационально-эмотивной психотерапии?
5. Каковы особенности психотерапевтического воздействия в КП и РЭТ?

 

Библиография:

 

1. Александров, А. Личностно-ориентированные методы психотерапии [Текст] / А. Александров. – СПб.: Речь, 2000. – 237 с.
2. Бурлачук, Л. Ф. Психотерапия [Текст] / Л. Ф. Бурлачук, А. С. Кочарян, М. Е. Жидко. – СПб.: Питер, 2002. – 466 с.
3. Калина, Н. Ф. Основы психотерапии [Текст] / Н. Ф. Калина. – Ваклер, 1997. – 264 с.
4. Кондрашенко, В. Т. Общая психотерапия [Текст] / В. Т. Кондрашенко, Д. И. Донской. – Минск, 1998. – 487 с.
5. Макаров, В. В. Избранные лекции по психотерапии [Текст] / В. В. Макаров. – М.: Академ. Проект, 1999. – 415 с.
6. Психотерапевтическая энциклопедия [Текст] / под ред. Б. Д. Корвасарского. – СПб.: Питер, 1998. – 743 с.
7. Уолен, С. Рационально-эмотивная психотерапия. Когнитивно-бихевиоральный подход [Текст] / С.Уолен, Р. Ди Гусепп, Р.Уэсслер. – М.: Институт гуманитарных знаний, 1997. – 257 с.

 

Глава 7. Нейролингвистическое программирование (NLP)

 

Современное направление в постэриксоновской психотерапии, развиваемое с 1975 г. американцами Р. Бендлером (R. Bendler) и Дж. Гриндером (J. Grinder) – математиком и лингвистом по базисному образованию. «Нейро» – подчеркивает связь с психическими процессами, «лингвистическое» – указывает на то, что для изменений используются речевые средства.


Нейролингвистическое программирование базируется на ряде источников:
1) на изучении и анализе практики М. Эриксона, В. Сатир, Ф. Перлса и других представителей американской психотерапии;
2) на современных данных о межполушарной ассиметрии – различиях в переработке информации правым и левым полушарием; работах Бейтсона, посвященных экологии разума;
3) на трансформационной грамматике Хомского, выделяющей глубинные структуры языка, правила организации и трансформации сообщения;
4) на исследованиях кибернетики 50–60 гг., стирающих границы между искусственным и естественным интеллектом; на теории логических типов Рассела.
Базисные постулаты нейролингвистического программирования можно сформулировать следующим образом.
1. Человеческий организм, мозг подобны компьютеру, имеющему набор программ. Помимо генетического программирования, формирование «программ» стереотипов поведения и жизнедеятельности в целом осуществляется путем закрепления внушений значимых лиц, самопрограммирования и стрессовых переживаний.
2. Большая часть программ не осознается и не предъявляется в речи, но отражена в глубинных речевых структурах. Важную информацию «программы» подготовленный наблюдатель может считывать, задавая целенаправленно сформулированные вопросы и ориентируясь на специфические (формальные) языковые структуры и индивидуальные невербальные проявления в человеке.
3. Усвоение опыта и самопрограммирование осуществляется специальным способом с помощью различных по модальности образов (модальности связаны с различными органами и системами чувств и в соответствии с этим опыт может быть записан и воспроизведен в виде визуальных средств – визуальные образы, аудиальных – образы звуков, кинестетических – различные телесные чувства и ощущения).
4. Все поведенческие стереотипы имели в прошлом и, вероятно, имеют и в настоящем адаптивные функции. Но возможно «перепрограммирование» (или самопрограммирование) человека на новые, более адаптивные стереотипы на основе особенностей переработки информации и трансовых состояний клиента.
5. Нейролингвистическое программирование акцентирует внимание на «присоединении» к пациенту и эффективных технологиях взаимодействия с ним. Такая «техническая» ориентация сочетается с бережным отношением к самоценности человека и принципом «экологичности».
В НЛП разработаны специфические методы диагностики и коррекции. При диагностике выявляются речевые искажения метамодели, ведущие репрезентативные системы переработки информации, проводится калибровка индивидуальных невербальных ответов «да – нет», «конгруэнтность – инконгруэнтность», «проблема – ресурс» и поверхностных коррелятов глубинных речевых структур.
Диагностика доминирующей репрезентативной системы, позволяющая выбрать оптимальную форму присоединения к клиенту, проводится посредством анализа речевой продукции и калибровки поведенческих стереотипов, в том числе глазодвигательных сигналов.
При калибровке невербальных проявлений особое значение уделяется индивидуальному языку конкретного человека. Психотерапевт, руководствуясь общими правилами наблюдения (учитываются типичные незначительные мимические реакции, ритмы дыхания, речи, пантомимика, цвет кожных покровов) составляет представление о том, как, например, в невербальном языке проявляются воспоминания о проблемной ситуации.
При анализе глазодвигательных сигналов считается важным направление движения глаз во время коммуникации и считается, что у большинства людей (правое направление – будущее, левое – прошлое) направление глаз вверх означает генерирование визуальных образов, среднее положение – аудиальных, а нижнее – кинестетических образов. У каждого человека значение глазодвигательных реакций уточняется специально.
Представленная схема отражает пространственную проекцию репрезентативных систем на поле зрения человека. Так, быстрые нистагмоидные движения глазных яблок влево–вверх указывают на репрезентацию визуальных воспоминаний. Можно предположить, что подобная проекция глазодвигательных сигналов отражает и мозговую архитектонику. Помимо приведенной типичной пространственной структуры, могут встречаться и индивидуальные отличия. В любом случае в работе с пациентом рекомендуется калибровка индивидуальных проекций репрезентативных систем и стратегий переработки информации посредством целенаправленных команд-вопросов с последующим отслеживанием поведенческих и глазодвигательных реакций. Тест-вопрос, адресованный визуальной памяти, может быть сформулирован так: «Какого цвета были?..»; при уточнении аудиальной модальности вопрос формулируется так: «Как звучал?..»; на выявление проекции внутреннего диалога: «Что вы себе обычно говорите, когда довольны собой?..»; при уточнении кинестетических явлений: «Какие ощущения были, когда?..» и т. п.
Калибровка индивидуальных невербальных ответов используется в приеме «разговор с подсознанием» и проводится с помощью тестовых вопросов с фиксацией микромимических, пантомимических и вегетативных реакций. При калибровке ответов «да — нет» сначала задаются вопросы, предполагающие однозначные утвердительные ответы, затем – отрицательные. Клиент может говорить или молчать, в любом случае внимание исследователя направлено на невербальные компоненты, стереотипно повторяющиеся при ответах «да» и «нет». Квалифицированный психотерапевт, владеющий НЛП (НЛП-программист, НЛП-коммуникатор), вставляет тестовые вопросы в обычное интервью и считывает до 3 десятков стандартных телесных ответов «да» и «нет» (расширение зрачков, учащение дыхания, подергивание щеки или стопы и др.). Аналогичным образом калиброваться могут многие семантические структуры, преимущественно дихотомического характера («мужчина – женщина», «толстый – тонкий»), что позволяет целенаправленно вмешиваться в переживания клиента, ориентируясь на выявленные невербальные сигналы. Привлечение в диагностику невербальных компонентов семантики позволяет с помощью НЛП в некоторых случаях проводить вмешательство, не интересуясь содержанием переживаний.
Коррекционные техники НЛП преимущественно базируются на следующем алгоритме: 1. Присоединение и создание особого взаимодействия между клиентом и психотерапевтом – «раппорта». 2. Выявление («идентификация») проблемного состояния, то есть такого опыта, который повторяется и воспринимается клиентом как проблема. 3. Выявление («идентификация») ресурса – такого опыта самого клиента, который желателен в этой ситуации или этой группе ситуаций. 4. «Интеграция» проблема-ресурс, смысл которого не замена одного опыта другим, а создание дополнительного выбора поведения в проблемной ситуации и возможности клиента при желании поступать, вести и проявлять себя по-иному. В терапии часто используются трансовые техники.
При планировании терапевтических изменений обязательно учитывается «уровень нарушений» – «уровень проблемы». Выделяется несколько уровней: от более простого – типичная проблема в типичной ситуации – до наиболее сложного – нарушение «самости». Каждому уровню нарушений соответствует уровень сложности терапевтических техник.
Применяются и описаны простые методики способа интеграции ресурса и проблемы, якорные техники, методики «взмаха»; более сложными являются различные виды рефреминга, сложные техники, перестраивающие поведенческие паттерны с использованием аудиально-кинестетической и визуально-кинестетической диссоциации, изменения личной истории, изменения критерия значимости, работа с линиями времени и др.

 

7.1. Модальности и ключи доступа

 

Человек воспринимает и отражает окружающий мир посредством своих органов чувств. Процесс и механизм такого восприятия носит название модальности. Говорят о зрительной (визуальной), слуховой (аудиальной) модальностях и модальности, основанной на обонятельно-вкусовых и телесных ощущениях (кинестетической). Одна из модальностей у человека обычно доминирует, остальные являются сопутствующими. Поэтому для одного мир – это прежде всего то, что он видит, для другого – то, что он слышит, для третьего – то, что он ощущает. Существует зависимость между доминирующей модальностью, в которой человек воспринимает мир, и словами, которыми он это восприятие выражает. Это предикаты речи.
Так, человек, у которого доминирует визуальная модальность, будет чаще использовать слова: «видеть», «яркий», «отчетливый», «перспектива», «туманный» и т. д. Это зрительные предикаты. Аудиальные предикаты – слова «слышать», «звучать», «скрипеть», «кричать», «оглушительный» и т. д.; кинестетические – «чувствовать», «теплый», «прикасаться», «давящий», «тяжелый», «ароматный» и т. д.
Предикаты формируются у клиента на подсознательном уровне, и терапевту, чтобы быстро сформировать раппорт, нужно пользоваться теми предикатами речи, к которым прибегает клиент. Предикаты речи являются «ключами», дающими доступ к его внутренним психическим процессам.
Не менее важными «ключами доступа» к бессознательному являются невербальные, внешние проявления мышления, эмоций. Это поза, тембр голоса, мимические реакции, ритм дыхания и т.д. Для аудиалов характерна сдержанная жестикуляция, преимущественно в горизонтальной плоскости, голос обычно ритмичный, четкий, слова хорошо артикулированы, «телефонная» поза, в глаза смотрят редко; для визуалов – порывистые, энергичные жесты, направленные вверх, голос резкий и быстрый, быстро переходят на крик, поза прямая, направление взгляда – поверх голов; для кинестетиков – движения округлые, жесты направлены вниз, голос глуховатый, грудной, мямлящий, направление взгляда – снизу; для людей с преобладанием аудиально-дигитальной системы («внутренний диалог») – движения мягкие, гибкие, голос монотонный, затухающий, взгляд – над людьми, зрительный контакт кратковременный.
Прекрасными «ключами доступа» к бессознательному являются глазные паттерны. Это движения глазных яблок (рис. 1), тесно связанные с доминирующей модальностью, в которой человек воспринимает и отражает мир.
Для правшей движения глаз вверх и влево отражает визуальную эйдетику, вверх и вправо – визуальное конструирование; горизонтально-влево – аудиальное воспоминание, горизонтально-вправо – конструирование аудиальных образов; вниз-влево – «внутренний диалог» (аудиально-дигитальный или аудиально-дискретный канал), вниз-вправо – кинестетические образы.
Умение быстро распознавать «модальность», в которой пациент воспринимает мир, находить «ключи доступа», умение включаться в модальность клиента и говорить с ним с позиции его модели мира называется в НЛП подстройкой.

Psichoterapia3

Если человек воспринимает внешний мир в разных модальностях, одна из которых является доминирующей, то примерно так же он и отражает мир. Прежде чем дать ответ на вопрос, пациент должен «получить доступ» к своей собственной информации, к своим собственным неосознанным психическим процессам.
Система, отвечающая за извлечение информации, называется ведущей, система, представляющая эту информацию сознанию, – доминирующей репрезентативной, а система, сверяющая полученный результат, – референтной.
Человек редко воспринимает и отражает мир в какой-то одной модальности, поэтому психические процессы (при одинаковых внешних стимулах) и поведение (как результат) у всех людей разные.
Цепь психических процессов, ведущих к той или иной форме поведения, называется в НЛП стратегией поведения. Обычно при всем многообразии форм поведения в той или иной ситуации человек выбирает какую-то одну как более для него приемлемую. Если у человека есть опыт реагирования в определенной ситуации, он выбирает определенный стереотип поведения исходя из имеющегося у него опыта. Это помогает избежать риска, но ограничивает творческий подход к решению ситуации, делает поведение менее гибким.
Социально незрелый или больной человек для каждой ситуации имеет одну стратегию поведения, социально-зрелый – две-три. Чем больше стратегий, тем больше выбор и тем лучше адаптация. Исходя из этого психотерапевт должен установить, что ограничивает выбор клиента, что можно изменить в его внутренних стратегиях, чтобы выбор увеличился, а также научить пациента делать не один, а несколько выборов.
В НЛП есть понятие «метамодель». Это набор лингвистических средств для получения информации, которая скрыта от самого пациента.
Человек воспринимает мир субъективно, поэтому каждый имеет свою модель мира («карту мира»). Иногда субъективная модель мира пациента не поддается коррекции (бредовые больные).
Опытный психотерапевт сначала примет модель мира клиента, «подстроится» к нему. Лишь распознав метамодель пациента, терапевт может заняться коррекцией его субъективной модели мира. Наиболее эффективна в таком случае лингвистическая коррекция.
Язык отражает субъективный мир человека. С помощью лингвистических средств психотерапевт может менять субъективный мир клиента, а не окружающий его объективный мир. Поэтому основное правило НЛП заключается в следующем: признавая за человеком право на собственные правила, позволить всему остальному миру иметь свои.

 

7.2. Работа с мета-моделью

 

Метамодель была одним из первых паттернов, разработанных Джоном Гриндером и Ричардом Бендлером. Чтобы понять метамодель, нам следует рассмотреть, как мысли превращаются в слова. У говорящего может быть полная и завершенная идея того, что он хочет сказать, лингвисты называют ее глубинной структурой. Глубинная структура не принадлежит сознанию. Мы сокращаем эту глубинную структуру, и то, что мы на самом деле говорим, называется поверхностной структурой. Чтобы перейти от глубинной структуре к поверхностной, мы неосознанно делаем три вещи:
1) отбираем лишь часть информации, имеющейся в глубинной структуре; большая часть информации будет упущена;
2) даем упрощенную версию, которая неизбежно будет искажать смысл;
3) обобщаем;
Метамодель представляет собой серию вопросов, цель которых – повернуть вспять и разгадать упущения, искажения и обобщения языка. Эти вопросы имеют целью восполнить утраченную информацию.
К искажению информации приводят:
1) Использование неспецифических существительных, которые проясняются заданием вопроса: «Кто или что именно?» Например: – Дом был построен ( Кто построил этот дом?)
– Любимчики доставляют хлопоты (Чьи любимчики?)
– Если люди оставляют шоколад, то его съедают (Какие люди оставляют? Кто съедает?)
2) Неспецифические глаголы – их значение проясняется вопросами: «Как конкретно?» Например: «Идите и выучите это к следующей неделе». Вопрос: «Как именно мне следует это выучить?»
3) Сравнения – смысл выясняется вопросом: «В сравнении с кем или чем?» Например: «Вам надо работать лучше». Вопросы: «Лучше в сравнении с кем?», «Лучше кого?»
4) Суждения – их смысл можно прояснить с помощью вопросов: «Кто высказал данное суждение и на чем он основывался, делая его?» Например: «Я эгоист». Вопрос: «Кто это сказал?», «На чем это основывается?»
5) Номинализация (когда глагол, описывающий процесс, превращается в существительное). Смысл можно выяснить, превратив ее в глагол и задав вопрос об упущенной информации: «Кто кого номинализирует и зачем он это делает?» Например: «Обучение и дисциплина вместе с уважением и настойчивостью представляют собой основу процесса воспитания». Вопрос: «Кто и кого должен уважать?», « Кому и зачем это нужно?»
6) Модальные операторы возможности («Я не могу»). Смысл модальных операторов возможности проясняется вопросом: «Что произошло бы, если бы Вы это сделали? Что препятствует Вам?»
7) Модальные операторы необходимости («Я должен всегда ставить на первое место других», «Мне не следует разговаривать с этими людьми»). Задаются вопросы: «Что бы случилось, если бы Вы это сделали (не сделали)?», «Кому Вы это должны?»
8) Универсальные квантификаторы (генерализация или обобщение, когда один пример берется в качестве представителя ряда различных возможностей). Например: «Я никогда и ничего не делаю правильно!». Вопрос: «Были ли когда-нибудь случаи, когда Вы хотя бы что-то делали правильно?»
9) Комплексная эквивалентность (возникает тогда, когда два утверждения связаны таким образом, что, по мнению автора, они означают одно и то же). Например: «Вы не улыбаетесь – Вы на меня злитесь». Может быть поставлен вопрос: «Каким образом одно связано с другим?»
10) Пресуппозиции (убеждения и ожидания, возникшие на основе нашего личного опыта; мы часто получаем то, что ожидаем получить). Например: «Уж не собираешься ли ты сказать мне очередную ложь?» Уточняющий вопрос: «Что Вас заставило подумать, что я Вам лгу?»
11) Причина и следствие. Например: «Я бы ушел в отпуск, но фирма развалится без меня». Уточняющие вопросы: «Каким конкретно образом одно вызывает другое?», «Что должно произойти такое, чтобы одно не было вызвано другим?»
12) «Чтение мыслей» (возникает тогда, когда человек предполагает или знает, не имея непосредственного доказательства, что другой человек думает или ощущает). Например: «Я расстроена тем, что тебя не интересуют мои чувства». Уточняющий вопрос: «Как именно ты узнаешь об этом?»

 

Работа с «субмодальностями»

Человек воспринимает окружающий мир преимущественно в одной из трех модальностей (визуальной, аудиальной, кинестетической). У каждой модальности, в свою очередь, есть субмодальности, которые делают восприятие мира или ярким, эмоционально насыщенным, запоминающимся, или, наоборот, тусклым, неинтересным, плохо удерживающимся в памяти.
Количество субмодальностей бесчисленно, однако в повседневной работе психотерапевту достаточно использовать только некоторые из них. Так, например, в зрительной модальности можно выделить следующие субмодальности: яркость, размер, цвет, контрастность, фокусировку, расстояние, объемность и т. д. В слуховой модальности это высота тона, громкость, ритм, четкость, тембр звука. Основные субмодальности кинестетической модальности – давление, движение, расположение, длительность, интенсивность, форма, температура, темп.
Опыт показывает, что, изменив субмодальность, можно не только изменить восприятие мира, но и влиять на мышление и поведение человека. Так, например, увеличение такой субмодальности, как яркость воспринимаемого зрительного образа, увеличивает интенсивность ощущений, а уменьшение яркости – наоборот. То же самое происходит при изменении размера воспринимаемой картины. С увеличением картины ощущения обостряются, а как только она уменьшается, ощущения становятся более тусклыми. Естественно, изменения субмодальностей должны производиться в контексте с ожидаемым эффектом.
Есть еще один параметр, который усиливает или уменьшает остроту восприятия, – это то, что называют ассоциированным или диссоциированным восприятием. Воспринимать ассоциированно – значит самому находиться в картине. Обычно это эйдетическое восприятие. Диссоциированное восприятие – это конструированное восприятие, это восприятие как бы со стороны, иногда с чужой точки зрения. Ассоциированное восприятие усиливает переживание, диссоциированное – уменьшает. С помощью диссоциированного восприятия можно изменить качество восприятия, уменьшить ее остроту, снять фобию.

 

Техника наложения

Довольно часто внутренние переживания пациента схематичны, что соответствует доминирующей модальности. Иногда это полезно, но порой ограничивает терапевтические возможности.
Наложение начинается с первичной репрезентативной системы. Если это визуальная система, то человек легко представит себе желаемый объект. Используя предикаты визуальной модальности, мы можем затем помочь пациенту услышать звуки, издаваемые эти объектом, ощутить его тяжесть... Это будет уже более полное, эмоциональное представление. Не нужно бояться использовать в рамках этого метода элементы внушения. Метод ценен не только при лечении (отдельно или в сочетании с другими методами), но и при обучении, например, актеров, художников.

 

7.4. Якорение

 

«Якорь» – это ассоциативная связь. Подвенечное платье, старая фотография, песенка из Вашего детства – все это «якоря», связанные с определенными переживаниями, чувствами. Такую ассоциативную связь между стимулом и чувством можно создать искусственно. «Якорем» может быть мимика, жест, интонация. «Якоря» могут быть визуальными, аудиальными, кинестетическими. Прикосновение – хороший кинестетический «якорь».
Терапевт выбирает определенное чувство, переживание, симптом, которые нужно «поставить на якорь». Это делается при активном участии пациента. Большое значение при определении переживаний пациента имеют невербальные признаки. Зная «ключи доступа» к внутренним процессам, например паттерны глаз, предикаты речи, можно усилить или, наоборот, ослабить эти переживания, а затем «заякорить».
Техника: 1) дать клиенту возможность получить доступ к нужному переживанию так полно и глубоко, как это возможно (вспомнить, как это было, как он себя чувствовал в этот момент, найти это чувство).
2) В момент наиболее полного переживания ввести дополнительный стимул, например коснуться ладонью колена пациента.
3) Позаботиться о том, чтобы этот дополнительный стимул в последующем воспроизводился точно так же, иначе «якорь» не будет работать.
Метод якоря может быть успешно применен при работе с фобиями, при сексуальных дисгармониях, при алкоголизме.

 

Техника «Визyально-кинестетическая диссоциация»

1. Представьте себя сидящим в центре пустого кинотеатра.
2. На экране вы видите черно-белый фотоснимок. На нем вы видите себя в ситуации за мгновение до возникновения сильного эмоционального переживания.
3. Выйдите из своего тела и переберитесь в проекционную будку. Оттуда вы можете видеть себя в центре кинотеатра, наблюдающего за собой на экране.
4. Включите кинопроектор, и черно-белый снимок превратится в черно-белый фильм о ситуации, где было переживание. Для контроля за состоянием диссоциации держите выключатель рукой. Если вы начнете ассоциироваться с ситуацией, то одновременно с выходом из будки выключится кинопроектор, и вы «потеряете» ситуацию.
5. Просмотрите фильм от начала до конца и остановите его в кадре сразу после окончания переживания.
6. Из проекционной будки перейдите в свое тело в зале и на экране. Другими словами, ассоциируйтесь с ситуацией на экране. Чтобы изображение не исчезло, нажмите предварительно выключатель кинопроектора сильнее, и он зафиксируется.
7. Сделайте фильм цветным и прокрутите его в обратном порядке. Вы имеете дело со своим воображением, а в воображении можно сделать все, что угодно.
8. Проделайте процедуру седьмого шага за две секунды.
9. Повторите процедуру седьмого шага за одну секунду. Сделайте это три или пять раз.
10. Проверка. Подумайте о ситуации, вызывавшей у вас ранее сильное переживание. Другой способ проверки - это в реальной жизни пройти через беспокоившую ситуацию. Эта процедура используется при работе с сильными эмоциональными переживаниями. С переживаниями, которые существенно нарушают внутреннее равновесие человека.

 

Пошаговое описание работы с негативными переживаниями средней интенсивности

1. Представить негативную ситуацию и увидеть все происходящее своими собственными глазами. Другими словами, ассоциировать с ситуацией. Это делается для того, чтобы проверить, действительно ли событие до сих пор доставляет человеку неприятные переживания. Как только вы ощутите негативные эмоции, тут же посмотрите на все происходящее со стороны, т.е. диссоциируйтесь от ситуации.
2. Просмотрите всю ситуацию в диссоциированном состоянии.
3. Отложите эту картинку в сторону. Она понадобится чуть позже.
4. Найдите веселую, бодрую мелодию или песню, которая вам нравится. Мелодия сопровождается каким-либо видеорядом. Все это напоминает видеоклип. Прослушайте мелодию вместе с изображением от начала до конца. Важно проверить, действительно ли у вас возникают положительные переживания. Если нет, то найдите другую мелодию.
5. Помещайте на заднем плане изображение с мелодией, а на переднем картинку негативной ситуации. Просматривайте одновременно два ряда событий с начала и до конца. При этом звучит выбранная на четвертом шаге мелодия или песня.
6. Можно повторить процедуру пятого шага три или четыре раза, причем проделайте ее быстро – за одну-две секунды.
7. Проверка. Чтобы установить результат процедуры ассоциируйтесь с негативной ситуацией и переживите ее еще раз. Обратите внимание, как изменилось ваше восприятие события и ваши ощущения.

 

Пошаговое описание процедуры «Новый Я»

1. Осознать свою проблему. Назвать ее словом или словосочетанием. Это делается для фиксации соответствующего фрагмента поведения. Важно, чтобы изменения касались только проблемного аспекта деятельности человека, а не расплывались на другие области жизни. Удобным способом получения данного эффекта является обозначение поведения, подлежащего изменению, словом.
2. Пережить две-три жизненные ситуации, когда проблема беспокоила больше всего. Получить полный доступ к переживаниям мы можем, лишь находясь внутри ситуации. Поэтому на данном шаге процедуры все делается в ассоциированном состоянии.
Здесь важно найти привязку к телесным ощущениям, то есть найти, какие телесные состояния соответствуют проблемной ситуации.
3. Диссоциируемся от ситуаций, связанных с проблемным поведением. Другими словами, смотрим на все происходящее с позиции стороннего наблюдателя. Перед нашим внутренним взором откроется неприятное зрелище. Хотя человек и диссоциирован от ситуации, но ощущение дискомфорта и негативные переживания, связанные с увиденным, будут присутствовать.
4. Изменяем образ самого себя в проблемной ситуации, делая его все более и более негативным. Если это скованность, то буквально неспособность сдвинуться с места, произнести слово. Если речь идет о раздражительности, то посмотрите на свое перекошенное злостью лицо, дрожащие и брызжущие слюной губы. Сделайте образ максимально неприятным. И в это время сжимайте левый кулак, причем чем неприятнее образ, тем сильнее сжимается кулак. На пике негативного переживания разжать пальцы.
5. Моделирование желаемого состояния. Создайте образ самого себя в будущем. Посмотрите, как вы будете выглядеть после того, как проблема перестанет быть проблемой. Как изменятся ваши движения? Какие новые особенности обретет ваш голос?
6. Вернитесь снова в позицию стороннего наблюдателя, то есть диссоциируйтесь от будущей ситуации. Посмотрите на себя, на все то, что происходит, на свои действия. Пусть образ становится все более и более привлекательным. Он вызывает массу позитивных переживаний. Одновременно сжимайте правый кулак. Чем сильнее переживания, тем сильнее мышечное напряжение. На пике позитивных ощущений разожмите пальцы.
7. Теперь у вас есть два образа: один слева, другой справа. Они оба находятся в поле вашего внутреннего зрения. Созерцание изображений вызывает положительные переживания, ведь это результат приложенных усилий и «строительный материал» будущих позитивных изменений.
8. Объединение итогового образа со своим собственным телом. Другими словами, погружение образа в себя или ассоциация с ним. Для этого, переплетя пальцы, приближайте руки к своей груди, одновременно мысленно придвигая к себе и образ. Коснувшись груди, можно расцепить руки, обнять себя. Переживите процесс объединения. Обратите внимание, чтобы все части образа совпали с соответствующими частями вашего тела. Когда переживания закончатся, можно опустить руки.

 

Техника «Стратегия достижения успеха»

1. Начиная любое дело, важно сформулировать будущий результат, так как результат, к которому мы стремимся, играет одну очень значимую роль в организации поведения. Он позволяет выстроить все многообразие человеческих действий в такой поведенческий рисунок, который становится в итоге картиной успеха. Влияние представления о будущем результате на наши повседневные дела можно сравнить с воздействием магнита на рассыпанные на бумаге железные опилки. Вероятно, все в школьные годы проделывали этот опыт и видели, как выстраиваются железные опилки на бумаге вдоль магнитных линий.
Четкая формулировка результата особенно важна при решении каких-то технических задач или в делах, связанных с бизнесом. Однако порой однозначный результат просто нецелесообразно формулировать, допустим, в области межличностных отношений, которые всегда зависят не только от желаний и устремлений одного человека.
2. Формирование сильной мотивации достижения результата. Будущий результат должен вызывать положительные интенсивные переживания. Это становится возможным, если человек сумеет связать цель, к которой стремится, с какой-либо из своих личностных ценностей, причем чем более значима эта ценность, чем сильнее она эмоционально насыщена, тем интенсивнее будет соответствующий мотив. Очень часто удается связать будущий результат сразу с несколькими личностными ценностями. Это позволяет мотиву получать энергию из двух-трех, а то и более внутренних источников. Данное положение является своеобразной страховкой от неожиданного угасания мотива в связи с обнаруженной по ходу дела невозможностью реализовать какую-либо одну из личностных ценностей.
Все, что человек делает, он делает лишь при наличии соответствующего мотива. Обычно процесс мотивации протекает стихийно и не контролируется сознанием. Внешне это выглядит как взвешивание положительных и отрицательных сторон того или иного поступка, выяснение необходимых усилий для достижения цели и т. д. В действительности в этот момент и происходит формирование мотива.
3. Добавление цели до одного шага осуществляется сегодня. Особенно это важно, когда будущий результат предполагает большой объем работы.
Процедура добавления цели позволяет, во-первых, начинать действовать прямо сегодня, а не откладывать это на неопределенный срок. Во-вторых, деление предстоящей работы на отдельные части дает возможность определить необходимые ежедневные усилия. В-третьих, регулярная работа создает определенный ритм деятельности. Этот ритм, с одной стороны, выполняет роль своеобразной «инерции», а с другой стороны, данный ритм, вернее, его соблюдение, начинает выступать в качестве самостоятельной мотивирующей силы к продолжению деятельности.
4. Получение доступа к ресурсному состоянию. В данном случае ресурсом будут все те положительные переживания, которые как-либо связаны или могут быть связаны с выполняемой работой, все, что помогает каждый день осуществить очередной шаг к намеченному результату. Любая работа имеет какие-то формы осуществления, протекает в определенных условиях. Вот эти детали и используются для получения доступа к ресурсному состоянию.
Важно подчеркнуть, что всегда можно потратить немного времени и найти вариант утилизации неожиданно возникшего затруднения на пути к результату. Это очень ценная способность. Научите себя обращать препятствия в трамплины для новых прыжков к цели.
5. Установление качественной обратной связи. Речь идет об умении воспринимать результаты своей деятельности, о способности увидеть, услышать и почувствовать все, что происходит с нами и вокруг нас. К сожалению, люди часто пренебрегают обратной связью. И в этом причина неконструктивности, ригидности многих человеческих поступков.
Без качественной обратной связи невозможен эффективный контроль за успешностью продвижения к намеченной цели. Качество обратной связи определяется наличием достаточного объема информации для оценки результатов деятельности и определения необходимых дальнейших шагов. Качественная обратная связь помогает найти приемы, позволяющие подключить к намеченному делу наиболее сильные стороны своей личности. Если это удается, то можно считать, что вы на полпути к успеху.
6. Оценка результатов сделанного за один день происходит на основе сравнения с достижениями предыдущего дня. Такой механизм сравнения позволяет подчеркнуть продвижение вперед к цели, даже если сделанное сегодня - это всего лишь одна написанная строка или единственный кирпич, уложенный в стену будущего дома. Любой шаг к цели связан с позитивными переживаниями. Важно не заглушать, а усиливать эти переживания. Предложенный механизм сравнения как раз и направлен на поддержание положительного отношения к работе.
Сравнение же результатов отдельного шага с конечной целью деятельности - одна из наиболее распространенных тактических ошибок на пути к задуманному. Обычно устремления человека предполагают достаточно большой объем работы. На этом фоне сделанное за один день просто теряется и начинает казаться слишком незначительным. В итоге человек впадает в уныние, достигнутые результаты перестают приносить радость. Снижается мотивация деятельности. В этом случае продолжение работы, как правило, требует дополнительных волевых усилий.
Хвалите себя за КАЖДЫЙ сделанный шаг к цели. Вы чего-то достигли сегодня – значит, есть причина порадоваться. Успех связан не только с конечным результатом, но и сделанное в течение дня это тоже успех. Вы приложили усилия, проявили свои способности, у вас что-то получилось и это хорошо.


Техника pаботы с беспокоящими воспоминаниями

1. Создайте образ беспокоящего вас воспоминания. Хочется сразу предупредить, что легче всего работать со зрительным аспектом психического образа. Слуховой, тактильный, обонятельный аспекты образа обычно менее доступны для человека при воспоминании. За тем как бы «отложите» данный образ в сторону и приступайте ко второму шагу процедуры.
2. Найдите ситуацию, в которой переживание событий вас вполне устраивает. Создайте образ этой ситуации. Переживание может быть разным, например безразличие, любопытство, радость, удивление, грусть и т. д. Главное, чтобы оно вас действительно устраивало. По содержанию ситуация второго шага может быть в чем-то аналогична ситуации шага первого. Но это необязательное условие.
3. Сравните параметры первого и второго образов. Найдите разницу. Речь идет о характеристиках образа, а не о различии в содержании.
4. Воспроизведите образ беспокоящего вас воспоминания и измените его характеристики так, чтобы он стал аналогичен по своим параметрам устраивающему вас образу. Например, сделать образ более светлым, прозрачным, очертания предметов – расплывчатыми и полностью убрать звуки.
5. Процедура шага четвертого воспроизводится три или пять раз. Изменение образа беспокоящего вас воспоминания делается очень быстро, за одну, а лучше полсекунды.
6. Проверка. Воспроизведите беспокоящий вас образ. Если вы все сделали тщательно, то данный образ будет неустойчив. Часто он сразу меняет параметры и становится по своим характеристикам аналогичен образу, вызывающему устраивающие вас переживания.

 

7.5. Милтон-модель

 

Метамодель была посвящена точным значениям слов. М. Эриксон использовал язык неуловимо смутным образом, так, чтобы клиент мог выбрать то значение, которое больше ему подходит. Он индуцировал и утилизировал трансовые состояния, предоставляя людям возможность преодолевать проблемы и открывать свои ресурсы. Этот способ употребления языка стал называться милтон-моделью в дополнение и противовес к точности метамодели.
Милтон-модель - это способ употребления языка с целью наведения и поддержания транса. Назначение транса – войти в контакт со скрытыми ресурсами личности. Она следует тем же путем, по которому происходит естественная работа мозга. Транс является состоянием, в котором вы оказываетесь высокомотивированными учиться у своего бессознательного внутренним образом. Он не является пассивным состоянием, вы также не попадаете под влияние других людей. Происходит взаимодействие клиента и терапевта, реакции клиента позволяют терапевту понять, что делать дальше. М. Эриксон с уважением относился к бессознательному состоянию клиента. Он полагал, что существует позитивное намерение даже у наиболее безобразного поведения и что человек выбирает наилучшее из доступного ему в данный момент времени. Он работал над тем, чтобы дать человеку больше выборов. Он также полагал, что на некотором уровне человек уже имеет все ресурсы, необходимые для того, чтобы совершить изменения.
Милтон-модель – это способ употребления языка с целью:
– присоединения к реальности человека и ведения его за собой,
– отвлечения и утилизации сознания,
– получения доступа к бессознательному и к ресурсам.

 

7.6. Использование транса в НЛП

 

Транс – состояние суженного сознания, когда влияние цензуры ослаблено и содержимое внушения может более бесперпятственно проникать в бессознательное.


Аптайм и даунтайм

Состояние, когда ваши органы чувств настроены на восприятие внешнего мира, в НЛП обозначается термином аптайм. Кроме того, существуют состояния, которые погружают нас глубже в нашу собственную реальность, в наш внутренний мир – даунтайм.
Практически мы редко полностью находимся в аптайме или в даунтайме, наше повседневное сознание представляет собой смесь частично внутреннего и частично внешнего осознания. Мы обращаем наши органы чувств внутрь себя или вовне в зависимости от обстоятельств, в которых находимся.
Полезно думать о ментальных состояниях как об инструментах, предназначенных для того, чтобы делать различные вещи.
Вы можете получить доступ к бессознательным ресурсам непосредственно путем индукции и используя разновидность даунтайма, известную как транс. В состоянии транса вы становитесь глубоко погруженными в состояние с ограниченным фокусом внимания.
Большая часть работ по исследованию транса и измененных состояний сознания была выполнена в психотерапии, поскольку все терапевты в той или иной степени используют транс. Все они различными способами получают доступ к неосознаваемым ресурсам. Свободное ассоциирование на кушетке психоаналитика хорошо проводить в состоянии даунтайма, то же касается и разыгрывания ролей в гештальт-терапии. Гипнотерапевты используют транс явным образом.
Транс предоставляет возможность разрешить проблему, потому что он обходит сознание и делает доступными неосознаваемые ресурсы. Большая часть изменений происходит на неосознаваемом уровне. Сознание не нуждается в том, чтобы инициировать изменения, и часто вовсе не замечает их. Конечная цель любой терапии заключается в том, чтобы клиент снова вернулся в ресурсное состояние, достойное его способностей.
Транс является идеальным состоянием для исследования и открытия наших уникальных внутренних ресурсов.

 

Наведение тpанса

Можно использовать следующие классические приемы М. Эpиксона:
1. Трюизм (англ.) - yтвеpждения, котоpые находятся в стpогом соответствии с действительнстью (самые очевидные yтвеpждения). Этим вы стимyлиpyете людей на то, чтобы они с вами соглашались, чтобы можно было создать атмосфеpy коопеpации.
Пpимеpы: «Люди могyт входить в тpанс. Люди могyт изyчить многое, люди могyт пpименять эти знания». Для левитации pyки: «люди могyт поднять pyкy». Для амнезии: «люди могyт забывать».
2. Предположение (допущение)
М. Эpиксон пpедполагает, что желаемое паттеpное поведение пpоизойдет в некотоpых пpедположениях, котоpые он использyет.
Пpимеpы. «Пpежде чем сообщить мне, над какой пpоблемой вы хотите pаботать, сделайте глyбокий вдох».
Hаведение тpанса: «Пpежде, чем войти в тpанс, сделайте глyбокий вдох и медленный выдох».
Создание yстановки на обyчение: «Пpежде чем вы yзнаете что-то важное для себя, сделайте глyбокий вдох».
Использование опыта, полyченного в тpансе: «Как вы дyмаете, в каких ситyациях вы сможете пpименить то, что yзнали?»
Левитация pyки: «Пpежде чем ваша pyка поднимется, вам, возможно, захочется yзнать, пpавая pyка это бyдет или левая».
Амнезия: «По меpе того как вы начнете забывать то, что yзнали, вы можете начать выпpямлять спинy, пpодолжая сидеть на стyле».
3. Вопросы на привлечение внимания
Употpебляются такие слова, как «любопытно», «сомневаюсь», «хотел бы знать», для того, чтобы пpивлечь внимание клиента к опpеделенномy явлению.
Hаведение тpанса: «Мне любопытно, знаете ли вы о том, что yже начали входить в тpанс».
Создание yстановки на обyчение: «Я сомневаюсь в том, что вы знаете, какой ypок извлечете из пеpежитого в тpансе».
Использование опыта, полyченного в тpансе: «Мне хотелось бы знать, в каких ситyациях вы бyдете использовать полyченный опыт».
Левитация pyки: «Я сомневаюсь в том, что вы знаете, котоpая из pyк начнет подниматься».
Амнезия: «Мне любопытно, знаете ли вы о том, что именно вы забyдете».
4. Использование противоположностей
Использовать паттеpное поведение, котоpое yже пpоисходит, для достижения желаемого поведения. Использyя пpотивопоставления, полезно опиpаться на кинестетикy, чтобы создать y клиента yбеждение в наличии пpотивоположностей. Hапpимеp: «Чем сильнее напpяжены ваши мышцы в начале сеанса, тем более pасслаблены они бyдyт к его окончанию». Вы беpет поведенческyю pеакцию, пpедлагаемyю вам клиентом, и комбиниpyете ее с той pеакцией, котоpyю хотели бы y него вызвать: «Чем сильнее вы сомневаетесь, сможете ли выйти в тpанс, тем более глyбокий тpанс в конце концов возникнет».
Hаведение тpанса: «Чем сильнее вы стаpаетесь оттянyть вхождение в тpанс, тем быстpее yзнаете нечто новое». «Чем дольше вы сидите на стyле, тем глyбже входите в тpанс». «Чем больше вы сопpотивляетесь тpансy, тем больше знаний вы полyчите». «Чем дольше вы боpетесь с этой пpоблемой, тем быстpее появится pазpешение этой пpоблемы».
Создание yстановки на обyчение: «Чем сильнее сейчас ваше замешательство, тем более значительным бyдет pезyльтат».
Левитация pyки: «Чем тяжелее становится одна из pyк, тем легче становится дpyгая».
Амнезия: «Чем сильнее вы стаpаетесь запомнить, тем меньше вам yдается вспомнить».

5. Ложный выбор или отсутствие выбора (выбор без выбора)
Опpеделите, какyю поведенческyю pеакцию вы хотели бы вызвать, а затем пpедложите клиентy pазные способы пpоявления этой pеакции.
Hаведение тpанса: «Вы хотите погpyзиться в тpанс с откpытыми или
закpытыми глазами?»
Создание yстановки на обyчение: «Вы хотите это yзнать сейчас или позже?»
Использование опыта, полyченного в тpансе: «Вы начнете пpименять то, что yзнали, сpазy или по истечении какого-то вpемени?»
Левитация pyки: «Если ваше подсознание хочет погpyзиться в тpанс, то ваша пpавая pyка поднимется. В ином слyчае поднимется левая pyка».
«Вы хотите, чтобы ваша pyка поднималась быстpее или медленнее?»
Амнезия: «Как вы дyмаете, забyдется ли это пеpеживание целиком или только частично?», «Вы хотите забыть непpиятности сейчас или когда выйдете отсюда?»

6. Право выбора
Пpи пpименении этого типа внyшений, пpивлекая внимание клиента к той pеакции, котоpyю хотите y него вызвать, вы пpедлагаете емy полнyю свободy выбоpа. Таким обpазом, вы оказываетесь в безпpоигpышной ситyации, посколькy каждая pеакция клиента воспpинимается как yспех. Он чyвствyет облегчение, так как начинает понимать, что не должен pеагиpовать каким-то опpеделенным обpазом.
Один из пpиемов состоит в том, чтобы слегка изменить свой голос в тот момент, когда вы говоpите о pеакции, котоpyю хотите вызвать.
Hаведение тpанса: «Вы можете погpyжаться в тpанс медленно, постепенно или быстpо, с откpытыми или закpытыми глазами или вовсе не погpyжаться?»
Создание yстановки на обyчение: «Вы можете понять все, что с вами пpоизошло, или же вам это бyдет понятно только частично. Вы можете отдавать себе отчет о том, что вы yзнали, или же оставаться в неведении. Или, возможно, вы вообще ничего не поняли». «Вы хотите полyчить отсюда много знаний или мало знаний, или вы вообще не хотите полyчать никаких знаний?»
Использование опыта, полyченного в тpансе: «Вы можете не использовать этот опыт или использовать этот опыт, можете изменить его так, как вам yгодно, использовать часть его, либо пpидyмать что-то совеpшенно новое». «Вы хотите пpименить ваши знания во многом или только в некотоpом, или совсем нигде не хотите пpименить?»
Левитация pyки: «Ваша pyка может подняться до ypовня лица, или она может остаться там, где она находится, или остановиться на полпyти, или подняться только чyть-чyть, или же подняться совсем, став еще тяжелее».
Амнезия: «Вы можете помнить все, что пеpежили, или кое-что из того, что пеpежили, или вообще ничего». «Вы хотите забыть матеpиал сейчас, потом или вообще не хотите забывать?»
М. Эpиксон, напpимеp, говоpил клиентy быстpо и гpомко: «Вы хотите войти в тpанс быстpо?» Затем понижал голос, когда пpоизносил: «Или медленно?» И издалека безpазличным спокойным тоном: «Или вообще не хотите входить?» Таким обpазом, он голосом опpеделял тот выбоp, котоpый был емy пpедпочтительнее.

 

Укрепление транса

Сyществyет три техники:
1. Сообщение о признаках транса (см. пеpечисленные выше пpизнаки тpанса)
Рецепты не нyжны – важно наyчиться говоpить спонтанно.
Основные пpизнаки вхождения в тpанс:
– pасслабляются мышцы лица, вокpyг глаз и вокpyг pта;
– мышцы плеч;
– веки начинают подpагивать, кожа лица становится то кpасной, то бледной;
– дыхание становится pеже, глyбже, доходит до желyдка и ниже;
– пyльс на сонных аpтеpиях начинает замедляться.
Достаточно клиентy сказать об этом, чтобы он yже понял, что входит в состояние тpанса.
Очень глyбокий тpанс тpебyется pедко, напpимеp в хиpypгии без пpименения анестезии.
2. Внушение с отрицанием
Сообщая клиентy о том, что он не должен делать, мы облегчаем емy вхождение в тpанс:
«не обязательно слyшать мой голос»,
«не обязательно дyмать о чем-то опpеделенном»,
«не обязательно испытывать желание yзнать, что сейчас надо делать»,
«ваше сознание может слyшать меня или нет, оно может запомнить все, что вы делаете, или вообще ничегоне запоминать, оно может сомневаться в том, находитесь ли вы в тpансе, или же быть yвеpенным в том, что вы находитесь в тpансе»
или:
«вы сидите там, и вам не нyжно слyшать мой голос»,
«и вам не нyжно смотpеть на меня»,
«и вам не нyжно дyмать, что пpоизойдет»,
«и вам не нyжно о чем-либо дyмать»,
«и ваш мозг может слyшать мой голос и может не слyшать мой голос»,
«он может запомнить то, что мы делаем, а может и не запомнить; он может сомневаться в том, что вы находитесь в тpансе, или же быть yвеpенным в том, что вы находитесь в тpансе»,
«вам вообще не нyжно ничего делать».
Иными словами, Вы пpосто говоpите клиентy, что все, что он делает, он может не делать, а может делать.
3. Расщепление сознания и бессознательного
В то время как.......
ВАШЕ СОЗHАHИЕ

1. Пpислyшивается к томy, что я говоpю...

2. Возможно, хочет yзнать, что пpоизойдет дальше...

3. Может быть сосpедоточено на той или иной мысли...

ВАШЕ ПОДСОЗHАHИЕ

1. Может начать вызывать тpанс нyжной глyбины…

2. Может начать вспоминать те события, котоpые для вас наиболее важны…

3. Может начать свое пyтешествие в миp особенных, отличающихся от обычных переживаний...

 

Семишаговая техника наведения транса (М. Эриксон)

 

Шаг 1. Клиент должен расположиться в удобной позе. Лучше, если подошвы стоят на полу, а руки лежат каждая на своей стороне.
Шаг 2. Сконцентрировать вниманеи клиента на каком-то объекте (лучше сразу на трех). Это будет способствовать перегрузке сознания.
Шаг 3. Говорить так, чтобы расщепить сознание и бессознательное.
Шаг 4. Убедившись, что транс возник, подтвердить его, сообщая клиенту о признаках транса.
Шаг 5. Отсутствие установки. Можно сказать клиенту, что он ничего не должен делать, у него нет никаких обязательств.
Шаг 6. Использовать транс, чтобы добиться желаемого результата.
Шаг 7. Возвратить человека из транса в реальность.

 

Примеры шестишагового «экспресс-внушения»

I. Клиент чyвствyет себя не очень yвеpенно и хотел бы ВСПОМHИТЬ и ощyтить те состояния, когда он был yвеpен.
1. Тpюизм: "Люди могyт чyвствовать себя yвеpенно".
2. Пpедположение: "Пpежде чем yспокоиться, сделайте глyбокий вдох".
3. Вопpос на пpивлечение внимания: "Интеpесно, вы yже чyвствyете, что становитесь yвеpенным?"
4. Использование пpотивоположностей: "Чем дольше вы пытаетесь сопpотивляться своей памяти, тем yвеpеннее вы становитесь".
5. "Выбоp без выбоpа": "Вы хотите быть yвеpенным сейчас или попозже, стать yвеpенным сpазy или постепенно, или совсем не хотите стать yвеpенным?"

 

7.7. Рефрейминг

 

В основе рефрейминга лежат следующие базовые положения НЛП:
• любой симптом, любая реакция, любое поведение человека изначально носят защитный характер и поэтому полезны; вредными они становятся только тогда, когда используются в неподходящем контексте;
• у каждого человека своя субъективная модель мира, которую можно изменить;
• каждый человек обладает скрытыми ресурсами, позволяющими изменить и субъективное восприятие, и субъективный опыт и, как результат, субъективную модель мира.
Этот метод хорош тем, что вместо того, чтобы работать с содержанием проблемы, он, используя скрытые ресурсы организма, реорганизует внутренние психические процессы человека и меняет отношение к самой проблеме. Существует несколько техник рефрейминга (шестиступенчатый рефрейминг, контекстуальное преобразование и т.д.).
Техника шестишагового рефрейминга:
1. Определить болезненный симптом, синдром или форму нарушения поведения.
2. Попросить пациента войти в контакт с его же «частью» личности, ответственной за данный симптом. Для этого предложить ему закрыть глаза и сосредоточиться на внутренних ощущениях и мысленно спросить себя о том, желает ли эта «часть» вступить с ним в контакт. Затем пациент внимательно следит за возникающими переживаниями. Терапевт должен отметить внешние невербальные признаки возникающего контакта: новую позу, резкое движение, иную мимику и т.д. Для большей достоверности следует заранее попросить пациента обозначить возникающий контакт с «частью» движением руки, кивком головы и др. Предварительно стоит рассказать клиенту про множество «частей», составляющих целое Я. Разъяснить, что каждая из частей существует, в принципе, чтобы приносить ему пользу, и только позже трансформируется в болезненный симптом или нежелательное поведение.
3. Отделить симптом (поведение) от первоначального мотива (намерения). Другими словами, узнайте, для чего первоначально возникла данная «часть».
4. Найдите новую «часть» (новый способ), способную удовлетворить это первоначальное намерение. Можно найти два-три новых способа. Для этого попросите пациента обратиться к своему внутреннему Я, точнее, к его «творческой части», с просьбой найти эти новые способы. Если творческую часть внутри себя отыскать не удается, создайте ее. Для этого попросить пациента вспомнить ситуации, когда он был способен к творчеству и разрешал те же ситуации иными путями. Если попытка удалась, поставьте «якорь». Если же пациент утверждает, что никогда не был склонен к творчеству, предложите ему вспомнить человека, к которому он относится с уважением и который способен к творческому разрешению подобных ситуаций, а затем попросите найти 2-3 способа исполнения намерения.
5. Теперь предложите первоначально выделенной «части» (ответственной за симптом) использовать эти новые возможности (способы) для реализации намерений. Техника все та же: внутренний диалог с «частью».
6. Экологическая проверка. Пациент должен спросить себя, согласны ли все его «части» (все Я) с заключительным договором. Если возникают возражения – начать весь процесс сначала. При этом прежде всего выясните, в чем состоит возражение, и отделите его от намерения. Если же все части согласны, контракт заключен, процесс рефрейминга можно считать завершенным. Нужно ждать результатов (Джозеф О Коннор, Джеймс Сеймор «Введение в нейролингвистическое программирование»).

 

7.8. Метод десенсибилизации и переработки движениями глаз (ДПДГ)

 

Основа – представление о существовании психофизиологического механизма – адаптивной информационно-перерабатывающей системы. Разработан Д. Шапиро. Движения глаз запускают процессы, активизирующие ускоренную переработку травматического опыта по аналогии с той, что в норме происходит на стадии сна с быстрыми движениями глазных яблок.

 

Стадии стандартной процедуры десенсибилизации и переработки движениями глаз

1. Оценка факторов безопасности клиента, изучение его истории болезни и планирование психотерапии. Основной критерий отбора клиентов – их способность справляться с высоким уровнем беспокойства, который может возникать во время сеанса при переработке воспоминаний о травме, а иногда и между психотравматическими сессиями. Необходимо провести анализ всей клинической картины расстройства и выделить специфические цели, требующие переработки. Важный этап психотерапии – работа с будущим, которая предполагает создание в воображении клиента «положительного примера» и закрепление новых адаптивных форм поведения и эмоционального реагирования.
Для полноценного разрешения травматического опыта и достижения стабильного клинического эффекта в качестве цели должен поочередно избираться каждый из четырех вышеуказанных элементов.
2. Подготовка. Предполагает установление продуктивных терапевтических отношений с клиентом и создание атмосферы безопасности и доверия. Необходимо разъяснить смысл ДПДГ–терапии.
На этой же стадии определяется способность клиента выполнять движения глаз. Задача психотерапевта – вызывать движения глаз от одного края его визуального поля до другого, определить наиболее комфортные движения для каждого пациента. Следует учесть, что боль в глазах требует немедленного прекращения процедуры. Обычно два пальца руки психотерапевта используют как точку фокусировки взгляда пациента. Психотерапевт держит пальцы вертикально с ладонью, обращенной к пациенту на расстоянии 30–35 см от его лица. Далее пальцы начинают медленно, а затем все быстрее двигаться горизонтально от правого края визуального поля до левого, указывая пациенту направление движений глаз. Таким образом подбирают оптимальную скорость движения, расстояние до пальцев, на котором держится рука.
Обычно в ходе данной терапии применяются серии, состоящие из 24 движений глаз (туда и обратно – одно движение). В зависимости от конкретной реакции пациента и скорости переработки травматического материала серии могут быть увеличены.
Для пациентов с повреждением зрения используются альтернативные формы стимуляции (постукивание по рукам или звуки).
Сильные отрицательные эмоции, которые иногда возникают в ходе сеанса десенсибилизации и переработки движениями глаз, также могут потребовать для клиента передышки и усиления чувства безопасности, что достигается его обращением к приятным и успокаивающим событиям прошлого. Для этого полезно обучить клиентов технике «Безопасное место».
На стадии подготовки клиенту объясняют, что во время сеанса он будет контролировать все происходящее и в любой момент сможет остановить процедуру, приподняв руку или подав другой условный сигнал психотерапевту.
3. Определение предмета воздействия. Определяется цель воздействия. Вначале это будут реальные травмирующие события, затем переработке подвергаются навязчивые мысли и другие негативные воспоминания, кошмарные сновидения, любые факторы, оживляющие болезненные переживания прошлого.
После идентификации конкретного воспоминания клиенту предлагают избрать образ, который лучше всего соответствует ему (отражает наиболее неприятную часть произошедшего события). Затем выявляются снижающие самооценку убеждения клиента. Его просят выразить словами те неприятные, болезненные представления о себе, которые в настоящее время соответствуют психической травме. Высказывать отрицательное самопредставление клиент должен в настоящем времени, с использованием местоимения «я».
Следующий шаг – определение желаемого положительного самопредставления, то есть более уместного, конструктивного представления, которое хотел бы иметь клиент в настоящий момент, когда он вспоминает о травмирующей ситуации. Введение положительного самопредставления стимулирует когнитивное переструктурирование (переоценку) пациентом травмирующих событий и облегчает формирование адекватного к ним отношения. Положительное самопредставление оценивается по семибалльной Шкале соответствия представлений (ШСП), где 1 балл – полное несоответствие, а 7 баллов – полное соответствие истинному представлению о себе. Клиент дает оценку исходя из интуитивного ощущения.
На следующем шаге пациент определяет негативные эмоции, появляющиеся при сосредоточении на картине травмирующего события и повторении слов, соответствующих отрицательному представлению. Уровень беспокойства, причиняемого воспоминаниями, оценивается по Шкале субъективного беспокойства (ШСБ), где 0 – состояние полного спокойствия, а 10 – максимальное беспокойство (наихудшее из того, что только можно представить). На этом же этапе определяются локализация и интенсивность дискомфортных ощущений.
4. Десенсибилизация. Стадия сосредоточена на снижении негативных эмоций клиента при его обращении к воспоминанию о травме до 0 или 1 балла по ШСБ.
Нередко в процессе работы наблюдается кратковременное усиление негативных эмоций и ощущений или наступает отреагирование. В случае отреагирования клиент как бы заново переживает ситуацию психической травмы, испытывая при этом прежние мысли, эмоции, ощущения. При десенсибилизации и переработке движениями глаз, в отличие от гипноза, не происходит полного погружения в воспоминание, поскольку сохраняется двойная фокусировка – на осознавании прошлого и на чувстве безопасности в настоящем.
В ходе переработки основного травматического материала, в сознании клиента могут всплывать дополнительные воспоминания, ассоциативно связанные с психической травмой. Если одновременно возникает несколько воспоминаний, клиенту предлагают сосредоточиться на наиболее беспокоящем из них.
Следует отметить, что всплывшее в сознании дополнительное воспоминание иногда бывает чрезвычайно беспокоящим и дискомфортным. В таком случае оно может быть избрано новой целью для следующего сеанса десенсибилизации и переработки движениями глаз. Однако полномасштабная работа с новой целью должна начинаться лишь после завершения переработки предыдущего воспоминания, связанного с травмой.
5. Инсталляция. Цель стадии – связать желаемое положительное самопредставление с избранной в качестве цели связанной с травмой информацией, что ведет к повышению самооценки клиента.
Следует сначала попросить пациента оценить первоначальное положительное представление о себе с точки зрения его привлекательности после проведения десенсибилизации. На этом этапе пациенты нередко уточняют или полностью изменяют значимое для них представление. Далее клиенту предлагают подумать о первоначальном травмирующем событии и об этих словах, а затем ответить на вопрос: «Насколько истинными вам кажутся сейчас эти слова, от 1 – полностью не соответствуют, до 7 – полностью соответствуют (истинны)?» После этого клиенту следует удерживать вместе картину события (думать о нем) и положительное представление. Цель психотерапевта – проведение такого количества серий движений глаз, которое необходимо для усиления положительного самопредставления до 7 баллов.
6. Сканирование тела. Стадия сосредоточена на устранении возможного остаточного напряжения или дискомфортных ощущений в теле.
Клиенту предлагают закрыть глаза и, удерживая в сознании первоначальное воспоминание и положительное представление, мысленно пройтись по различным частям своего тела, начиная с головы и постепенно опускаясь вниз. Следует сообщать вслух обо всех местах, в которых он обнаружит какое-либо напряжение, зажатость или другие необычные ощущения. Если такие ощущения отсутствуют, проводят серию движений глаз. В случае неприятных ощущений или мышечном напряжении их перерабатывают, пока дискомфорт не снизится. Иногда телесное напряжение, вскрытое при сканировании тела, может проявить новую цепь негативных ассоциаций, для переработки которых потребуется время.
7. Завершение. Стадия направлена на возвращение клиента в состояние эмоционального равновесия в конце каждого сеанса, вне зависимости от того, полностью ли завершена переработка дисфункционального материала.
Если травматический материал переработан не полностью, велика вероятность продолжения переработки после окончания сеанса. При этом клиент может испытывать тревогу различной степени, о чем следует его предупредить. Целесообразно предложить пациенту запомнить (записать) беспокоящие его воспоминания, сновидения, мысли и ситуации, которые возникают между сеансами. Впоследствии они могут стать новыми целями воздействия ДПДГ–терапии.
8. Переоценка. Проводится перед началом каждого нового сеанса десенсибилизации и переработки движениями глаз. Психотерапевт вновь возвращает пациента к ранее переработанным целям и оценивает реакцию пациента для определения того, сохраняется ли эффект лечения. Новый дисфункциональный материал можно подвергнуть переработке только после того, как произойдет полная интеграция психических травм, подвергшихся лечению ранее.

 

Вопросы для самопроверки:

 

1. На каких источниках базировались разработки метода НЛП?
2. Что такое « модальности»?
3. Как определяется доминирующая модальность?
4. Каким образом проводится работа с метамоделью?
5. Как работать с субмодальностями?
6. В чем смысл техники «Новый Я»?
7. Что такое «якорь"? Как работать с техникой «якорения»?
8. Как работать с травматичными переживаниями?
9. В каких областях может применяться НЛП?

 

Библиография:

 

1. Бэндлер, Р. Структура магии. НЛП [Текст] / Р. Бэндлер, Д. Гриндер. – СПб., 1996. – 496 с.
2. Бендлер, Р. Из лягушек в принцы [Текст] / Р. Бэндлер, Д. Гриндер. – Воронеж: Модек, 1995. – 239 с.
3. Бендлер, Р. Рейфреминг [Текст] / Р. Бэндлер, Д. Гриндер. – Воронеж: Модек, 1995. – 257 с.
4. Бендлер, Р. Шаблоны гипнотических техник Милтона Эриксона с точки зрения НЛП [Текст] / Р. Бэндлер, Д. Гриндер. – М.: Класс, 1995. – 229 с.
5. Бурлачук, Л. Ф. Психотерапия [Текст] / Л. Ф. Бурлачук, А. С. Кочарян, М. Е. Жидко. – СПб.: Питер, 2002. – 466 с.
6. Калина, Н. Ф. Основы психотерапии [Текст] / Н. Ф. Калина. – Ваклер, 1997. – 264 с.
7. Коннор, Дж. О. Введение в НЛП [Текст] / Дж. О. Коннор, Дж.Сеймор. – Челябинск: Версия,1997. – 285 с.
8. Психотерапевтическая энциклопедия [Текст] / под ред. Б. Д. Корвасарского. – СПб.: Питер, 1998. – 743 с.
9. Эриксон, М. Мой голос останется с вами [Текст] / М. Эриксон. – СПб.: Век, 1995. – 253 с.
10. Эриксон, М. Человек из февраля [Текст] / М. Эриксон. – М.: Класс, 1995. – 246 с.

 

Глава 8. Рациональная психотерапия

 

Термин «рациональная психотерапия» обычно используется для обозначения метода, разработанного П. Дюбуа (P. Dubois, 1912): «Рациональной психотерапией я называю ту, которая имеет своей целью действовать на мир представлений пациента непосредственно или именно путем убедительной диалектики».
Рациональная психотерапия – метод, в котором используется логическая способность пациента проводить сопоставления, делать выводы, доказывать их обоснованность. Основной мишенью рациональной психотерапии является искаженная «внутренняя картина болезни», создающая дополнительный источник переживаний для больного. Снятие неопределенности, коррекция противоречивости, непоследовательности представлений пациента – основные направления воздействия рациональной психотерапии.
В отличие от других методов психотерапии, все методические приемы рациональной психотерапии построены на логической аргументации.
В зависимости от степени директивности психотерапевта выделяют различные варианты рациональной психотерапии. При одних клиент приводится к определенному запрограммированному результату, при этом психотерапевт проявляет высокую активность, побуждая клиента сформулировать нужные выводы. В такой ситуации может быть использована методика сократовского диалога, при котором вопросы задаются таким образом, что предполагают только положительные ответы, на основании которых клиент уже сам делает выводы. Другие представители рациональной терапии, обращаясь к логическому мышлению клиента, значительную роль отводят также отреагированию, поведенческому научению. Рациональная психотерапия может приближаться к дидактике, что нашло отражение в термине «психагогика», предложенном Кронфельдом (1927) для своего варианта рациональной психотерапии.
Рациональная психотерапия должна влиять на три уровня внутренней картины болезни:
1. Сенсорный уровень – отношение к боли.
2. Эмоциональный (может быть как недооценка, так и переоценка опасности болезни).
3. Интеллектуальный.
Основными формами и этапами являются: 1) объяснение и разъяснение, включающее истолкование сущности заболевания, причин его возникновения, с учетом возможных психосоматических связей, до этого, как правило, игнорируемых клиентом и не включаемых во «внутреннюю картину болезни»; в результате реализации этого этапа достигается более ясная, определенная картина болезни, снимающая дополнительные источники тревоги и открывающие пациенту возможность самому более активно контролировать болезнь; 2) убеждение – коррекция не только когнитивного, но и эмоционального отношения к болезни, способствующая переходу к модификации личности пациента; 3) переориентация – достижение более стабильных перемен в установках больного, прежде всего в его отношении к болезни, связанное с изменением в системе его ценностей и выходящее за пределы болезни; 4) психагогика – переориентация более широкого плана, создающая позитивные перспективы для пациента вне болезни.
Рациональная психотерапия может проводиться в форме как индивидуальной, так и групповой психотерапии. В качестве одного из элементов она входит практически во все виды психотерапии. Успех рациональной психотерапии зависит от учета индивидуальных установок больного и его возможностей, от последовательной, систематической работы с ним.

 

Вопросы для самопроверки:

 

1. Каковы теоретические основы метода?
2. Каковы мишени рациональной терапии?
3. Основные этапы рациональной психотерапии.
4. Каковы технические приемы рациональной психотерапии?
5. Каковы факторы терапевтического воздействия?
6. На какие уровни внутренней картины болезни влияет рациональная психотерапия?

 

Библиография:

 

1. Александров, А. Личностно-ориентированные методы психотерапии [Текст] / А. Александров. – СПб.: Речь, 2000. – 237 с.
2. Бурлачук, Л. Ф. Психотерапия [Текст] / Л. Ф. Бурлачук, А. С. Кочарян, М. Е. Жидко. – СПб.: Питер, 2002. – 466 с.
3. Кондрашенко, В. Т. Общая психотерапия [Текст] / В. Т. Кондрашенко, Д. И. Донской. – Минск, 1998. – 487 с.
4. Макаров, В. В. Избранные лекции по психотерапии [Текст] / В. В. Макаров. – М.: Академ. Проект, 1999. – 415 с.
5. Психотерапевтическая энциклопедия [Текст] / под ред. Б. Д. Корвасарского. – СПб.: Питер, 1998. – 743 с.
6. Уолен С. Рационально-эмотивная психотерапия. Когнитивно-бихевиоральный подход [Текст] / С.Уолен, Р. Ди Гусепп, Р.Уэсслер. – М.: Институт гуманитарных знаний, 1997. – 257 с.

 

Глава 9. Позитивная психотерапия

 

Авторское название психотерапевтической концепции, разрабатываемой с 1972 г. (от латинского positum – «имеющее место, реально существующее»). Н. Пезешкианом (H. Peseschkian). В настоящее время широко используется краткострочная позитивная терапия, авторы которой (Т. Ахола, Б. Фурман, К. Берг, Б. Бараш) дополнили метод положениями психотерапевтических концепций М. Эриксона и системной и стратегической семейной терапии В. Сатир.


Основные особенности позитивной психотерапии:

• Позитивный подход – позитивная трактовка проблемы, фиксация внимания на ресурсах клиента.
• Использование только положительного подкрепления.
• Принцип утилизации – для решения проблемы используется все, что имеется в арсенале клиента (личные качества, знания, умения, социальное окружение).
• Принцип экономичности – «не чинить то, что не сломано», «по возможности решать проблему малыми средствами».
• Убежденность в мудрости клиента.
• Ориентация на будущее.
• Принцип сотрудничества.
• Экоцентризм – работа с социальным окружением клиента.
• Использование юмора.


Основные смысловые блоки работы

• Блок работы с проблемой (используют техники: «позитивная трактовка проблемы», «шкалирование проблемы», «изоляция проблемы»).
• Блок работы с целью (техники: определение цели, «воспоминания из будущего», «волшебные изменения»).
• Работа с ресурсами (поиск ресурсов в прошлом и будущем: «опора на прогресс», «проблема как ресурс»).
• Работа с окружением (выясняют, чем могут помочь окружающие).
• Работа с объяснениями (обсуждают конкретные случаи с позитивной точки зрения).
Позитивная психотерапия основывается на трех принципах: надежд (позитивного подхода к клиенту и его проблеме), баланса, или гармонизации (содержательной оценке конфликта), и консультирования (пятиступенчатой терапии, в основе которой лежит самопомощь), – которые соответствуют трем этапам работы как в процессе отдельного занятия, так и на протяжении всего психотерапевтического курса (в среднем 10 занятий по 1–2 часа).
На этапе работы с учетом принципа надежды используются: 1) позитивная интерпретация проблемы пациента (например, нервная анорексия – проявление способности терпеть ограничения); 2) транскультуральный подход – расширение представлений пациента о проблеме посредством знакомства с иным (часто противоположным) реагированием и отношением к сути его проблемы в других культурах; 3) притчи с психотерапевтическим радикалом.
На этапе работы с учетом принципа гармонизации используется распределение энергии по 4 основным сферам жизнедеятельности: телесной, ментальной, социально-коммуникативной, духовной. К телесной относятся еда, сон, секс, телесные контакты, переживание боли и телесного комфорта; к ментальной – удовлетворение познавательной потребности и любознательности, профессиональные достижения; к социально-коммуникативной – общение человека; к духовной – мировоззренческие и религиозные переживания, фантазии о будущем, «гражданские» поступки. Дисбаланс в телесной сфере создает риск соматических и психосоматических заболеваний, в ментальной – риск агрессивных дистрессовых реакций и перфекционизма, в коммуникативной – чувства одиночества и депрессии, в духовной – чувства тревоги и психотических нарушений.
На этапе гармонизации выявляются и прорабатываются актуальный и базальный конфликты пациента. Актуальный конфликт складывается под воздействием внешних событий (например, смерть близкого, потеря работы и др.), микротравм в значимых межличностных отношениях при недостаточной способности к преодолению этих проблем. Базальными конфликтами являются конфликты между различными установками личности (например, «честность и вежливость»).
Реализация принципа консультирования означает передачу пациенту функции психотерапевта (аутопсихотерапия). Такой подход соответствует принципам психологического консультирования. В практике уже с первого занятия используются структурированное интервью и опросники (дифференциальный аналитический и висбаденский), при заполнении которых пациент сам может прийти к осмыслению различных аспектов своих проблем. Широко практикуются "домашние занятия", о выполнении которых пациент отчитывается на последующем занятии. Для преодоления межличностных конфликтов применяется пятиступенчатая стратегия: 1) дистанцирование (наблюдение) – отказ от критики, от стереотипных оценок; 2) инвентаризация (описание) – оценка способностей партнера, как негативных, так и позитивных, характерных для самого пациента или желательных для него; 3) ситуативное одобрение – подкрепление продуктивного поведения партнера; 4) вербализация – выбор соответствующей ситуации и стратегии обсуждения проблемы с партнером; 5) расширение целей – выбор новых целей и сфер взаимодействия с партнером с учетом его позитивных качеств и без переноса негативного опыта. Для вербализации проблемы рекомендуется ряд конструктивных правил: 1) партнеру предлагается обсуждение в удобное для него время; 2) начинать беседу с упоминания о достоинствах партнера и положительных аспектов его поведения; 3) перейдя к проблеме, не повышать голос, говорить от первого лица; 4) избегать смещения обсуждения самой проблемы на личностные особенности партнера; 5) помнить, что выявляющиеся различия во мнениях и взглядах – это показатель доверия и искренности; 6) стараться ограничить длительность обсуждения одним часом; 7) напоминать себе и партнеру, что конструктивное разрешение разрешение проблемы – выигрыш для вас обоих; 8) при интенсивных, но неудачных поступках прийти к откровенному диалогу с партнером – обратиться за помощью к психологу или к психотерапевту.
Существенная роль в психотерапии принадлежит религиозно-мировоззренческому аспекту. Мировоззренческие и религиозные установки могут служить базовой информацией для формирования отношения к воспитанию (роль родителей, авторитарное воспитание, антиавторитарные тенденции, предпочтение сына или дочери), к профессии (ограничение профессиональных возможностей, мотивация профессиональной деятельности и т. д.), к партнерству (равноправие между мужчиной и женщиной, мировоззренческая оценка партнерства как средства воспитания детей и др.), к сексуальности (сексуальные запреты и нормы, обычаи сексуального поведения), к социальным контактам (предписываемые социальные отношения, общие праздники и др.).
Позитивная психотерапия, таким образом, направлена по вектору: от позитивных аспектов проблемы – к негативно окрашенным конфликтам и далее – к реалистичной проработке перспектив.

 

Вопросы для самопроверки:

 

1. Каковы основные принципы позитивной психотерапии?
2. Кто является основателем метода позитивой психотерапии?
3. Каковы этапы позитивной психотерапии?
4. Каковы технические приемы терапевтического воздействия?
5. Смысловые блоки психотерапевтической работы.
6. Каковы особенности факторов терапевтического воздействия?

 

Библиография:

 

1. Бурлачук, Л. Ф. Психотерапия [Текст] / Л. Ф. Бурлачук, А. С. Кочарян, М. Е. Жидко. – СПб.: Питер, 2002. – 466 с.
2. Кондрашенко, В. Т. Общая психотерапия [Текст] / В. Т. Кондрашенко, Д. И. Донской. – Минск, 1998. – 487 с.
3. Макаров, В. В. Избранные лекции по психотерапии. – М.: Академ. Проект, 1999. – 415 с.
4. Пезешкиан, Н. Психосоматика и позитивная психотерапия [Текст] / Н. Пезешкиан. – М.: Мед., 1996. – 463 с.
5. Психотерапевтическая энциклопедия [Текст] / под ред. Б. Д. Корвасарского. – СПб.: Питер, 1998. – 743 с.

 

Глава 10. Телесно-ориентированная терапия

 

Группа методов психотерапии, ориентированных на осознание пациентом телесных ощущений, на исследование того, как потребности, желания и чувства проявляются в различных телесных состояниях, и на обучение способам разрешения дисфункций в этой области. Телесно-ориентированная психотерапия зародилась и развивалась вне группового движения в психотерапии, однако в последнее время телесно-ориентированная психотерапия применяется преимущественно в групповых формах.
Наиболее известными видами телесно-ориентированной психотерапии являются биоэнергетический анализ Лоуэна (A. Lowen, 1972), метод Фельденкрейса (M. Feldenkrais, 1972), метод Александера (F. M. Alexander, 1932), структурная интеграция Рольф (I. Rolf, 1976) и первичная терапия Янова (A. Janov, 1972), которые генетически связаны с работами Райха (W. Reich, 1949).

 

10.1.Телесная терапия В. Райха

 

Основные представления

В. Райх полагал, что механизмы психологической защиты и связанное с ними защитное поведение способствуют формированию «мышечной брони» (или «брони характера»), выражающейся в напряжении различных групп мышц, стесненном дыхании и т. д. Противостоять психологическим защитным механизмам можно путем модификации телесного состояния. В. Райхом были созданы методики для уменьшения хронического напряжения в каждой группе мышц; с помощью физических упражнений высвобождаются подавляемые эмоции и чувства.
В традиционных подходах телесно-ориентированной психотерапии разработан ряд понятий, к числу которых относится «энергия», «мышечная броня», «почва под ногами».
Основатель данной группы методов В. Райх считал, что все процессы в организме подчинены особой «оргонической энергии», которая является частью космической энергии, свободна от массы, находится в постоянном движении, представляет из себя среду для эмоциональных феноменов.
Запрет на проявление эмоций ведет к блокировке циркуляции оргонической энергии за счет образования мышечных зажимов. Постепенно формируется «мышечный панцирь» или «броня характера».
В понимании А. Лоуэна нарушения циркуляции энергии, биоэнергетические нарушения способствуют невротическим расстройствам, а их устранение приводит к выздоровлению.
Разрабатывая концепцию «мышечной брони», телесно-ориентированные психотерапевты отмечают, что мышечное напряжение связано с различными ситуациями и психологическими травмами, переживаемыми людьми. Формирование характера и «мышечной брони» диалектически взаимосвязано, тело и психика в этом процессе непрерывно взаимодействуют. Примером такого единства является стремление маленького ребенка удержаться от плача: он стискивает зубы, сдерживает дыхание и напрягает мышцы живота и шеи. Это первая стадия при формировании «брони характера». Позднее психотравмирующие моменты могут вызывать автоматическое торможение естественных двигательных и голосовых компонентов ответных реакций и становятся бессознательными.

 

Характер

По В. Райху, характер состоит из привычных положений и отношений клиента, постоянного паттерна его реакций на различные ситуации. Он включает сознательное отношение и ценности, стиль поведения (застенчивость, агрессивность и т. п.), физические позы, привычки держаться и двигаться и пр. Форма поведения, как и формы общения, гораздо более существенны, чем то, что клиент говорит. «Слова могут лгать: способ выражения никогда не лжет». Понятие характера впервые появилось у З. Фрейда в 1908 г. («Характер и анальный эротизм»). В. Райх разработал это понятие и был первым аналитиком, интерпретировавшим природу и функции характера в работе с пациентами вместо анализирования симптомов.

 

Характерный панцирь

В. Райх полагал, что характер создает защиты против беспокойства, которое вызвано в ребенке интенсивными ceксуальными чувствами, сопровождающимися страхом наказания. Первая защита против этого страха – подавление, которое временно обуздывает сексуальные импульсы. По мере того как эго-защиты становятся постоянными и автоматически действующими, они развиваются в характерные черты или в характерный панцирь. Райховское представление о характерном панцире включает все подавляющие защитные силы, организованные в более или менее связный паттерн Эго. Установление характерной черты указывает на разрешение проблемы регрессии: это либо делает процесс подавления ненужным, либо превращает однажды установленное подавление в относительно ригидную, принятую в Эго, формацию. Конфликт, который действовал в определенный период жизни, всегда оставляет свои следы в характере, в форме ригидности.
Характерные черты не являются невротическими симптомами. Развитие, по В. Райху, состоит в том, что невротические симптомы (такие, как иррациональные страхи и фобии) переживаются как чуждые индивидууму, как чуждые элементы в его душе, в то время как невротические характерные черты (вроде преувеличенной любви к порядку или тревожной стеснительности) переживаются как составные части личности. Можно жаловаться на застенчивость, но эта застенчивость не кажется бессмысленной или патологической, как невротические симптомы. Характерные защиты частично эффективны и так трудно поддаются удалению, потому что они хорошо рационализированы индивидуумом и переживаются как часть его представления о себе.
В. Райх постоянно старался дать пациентам осознать их характерные черты. Он часто имитировал их характерные черты или позы или просил самих пациентов повторять или преувеличивать штамп поведения, например нервную улыбку. Когда пациенты перестают принимать свой характерный способ поведения как само собой разумеющийся, их мотивация к изменению возрастает.

 

Освобождение (распускание) мышечного панциря

В. Райх полагал, что каждое характерное отношение имеет соответствующую ему физическую позу и что характер индивидуума выражается в его теле в виде мышечной ригидности, или мускульного панциря. В.Райх начал прямо работать с расслаблением мускульного панциря в соединении с аналитической работой. Он обнаружил, что расслабление мышечного панциря освобождает значительную либидозную энергию и помогает процессу психоанализа. Психиатрическая работа В. Райха все более перемещалась в освобождение эмоций (удовольствие, гнев, волнение) посредством работы с телом. Он находил, что это ведет к гораздо более интенсивному переживанию инфантильного материала, раскрываемого в анализе. Ригидность мускулатуры – соматическая сторона процесса подавления и основа его продолжающегося существования.
В. Райх начал с применения техники характерного анализа к физическим позам. Он анализировал в деталях позы пациента и его физические привычки, чтобы дать пациентам осознать, как они подавляют жизненные чувства различных частях тела. В. Райх просил клиентов усиливать определенный зажим, чтобы лучше осознать его, прочувствовать его и выявить эмоцию, которая связана в это части тела. Он увидел, что только после того как подавляемая эмоция находит свое выражение, пациент может полностью отказаться от хронического напряжения или зажима. Постепенно В. Райх начал прямо работать с зажимаемыми мышцами, разминая их руками, чтобы высвободить связанные в них эмоции. Панцирь может быть поверхностным или лежащим глубоко, мягким, как шубка, или твердым, как железо. В любом случае его функция – защита от неудовольствия. Однако организм платит за эту защиту потерей значительной части своей способности к удовольствию. В своей работе над мышечным панцирем В.Райх обнаружил, что хронические мышечные зажимы блокируют три основных биологических возбуждения: тревожность, гнев и сексуальное возбуждение. Он пришел к выводу, что физический (мышечный) и психологический панцирь – одно и то же.
«Панцирь характера оказывается функционально тождественным с перенапряжением мышц, мышечным панцирем. Эта функциональная тождественность означает не что иное, как тот факт, что мышечные паттерны и характерные черты служат одной и той же функции в психическом аппарате; они могут влиять друг на друга и заменять друг друга. По существу они не могут быть разделены; по функции они тождественны».

 

Генитальный характер

Термин «генитальный характер» означал у З. Фрейда уровень психосексуального развития. В специфической трактовке В. Райха это означает достижение оргастической потенции. «Оргастическая потенция – это способность отдаться потоку биологической энергии без всякого подавления, способность полной разрядки накопленного сексуального возбуждения в непроизвольных, приносящих удовольствия движениях тела». В. Райх находил, что по мере того как его пациенты распускают свой naнцирь и развивают оргастическую потенцию, многие стороны личности спонтанно изменяются.
Вместо жесткого, ригидного невротического контроля индивидуумы развивают способность саморегуляции. Райх противопоставлял естественную саморегуляцию индивидуумов принудительной морали. Естественный индивидуум поступает в соответствии со своими склонностями и чувствами, а не следует внешнему набору требований, установленных другими.
После райхианской терапии пациенты, которые ранее были склонны к невротическому промискуитету (сексуальной неразборчивости), обретали большую чувствительность, способность к привязанности и спонтанно начинали стремиться к более продолжительным и полноценным отношениям.
Те же, кто состоял в бесплодных, лишенных любви браках, обнаруживали, что не могут вступать в половые отношения из одного только чувства долга. Генитальный характер не заключен в тюрьму своего панциря и психологических защит. Он способен защитить себя, если это необходимо во враждебном окружении. Но эта защита осуществляется более или менее сознательно и может быть снята, когда она перестает быть необходимой.
В. Райх писал, что генитальный характер - это человек, проработавший свой эдипов комплекс так, что этот материал не подавляется и не обладает сильным зарядом. Суперэго становится «утверждающим сексуальность», и таким образом действует в гармонии с Ид. Генитальный характер способен свободно и полно переживать сексуальный оргазм, полностью разряжая имеющееся либидо. Кульминация сексуальной активности характеризуется способностью отдаться сексуальному опыту, непроизвольным движениям, которые не блокируются, в отличие от принужденных, даже насильственных движений индивидуума, защищенного панцирем.

 

Биоэнергия

При работе с мышечным панцирем В. Райх обнаружил, что освобождение хронически зажатых мышц часто порождает особые физические ощущения: чувство тепла или холода, покалывание, зуд или эмоциональный подъем. Он полагал, что эти ощущения возникают в результате высвобождения вегетативной или биологической энергии.
В. Райх также полагал, что мобилизация и разрядка биоэнергии – существенные стадии в процессе сексуального возбуждения и оргазма. Он назвал это формулой оргазма, четырехчастным процессом, характерным для всех живых организмов: механическое напряжение – биоэнергетический заряд – биоэнергетический разряд – механическое расслабление.
В результате физического контакта в обоих телах накапливается энергия, которая в конце концов разряжается в оргазме, являющемся, по существу, феноменом биологической разрядки: 1) сексуальные органы наполняются жидкостью – механическое напряжение; 2) в результате возникает интенсивное возбуждение – биоэнергетический заряд; 3) сексуальное возбуждение разряжается в мышечных сокращениях – биоэнергетическая разрядка; 4) наступает физическая релаксация – механическое расслабление.

 

Оргоническая энергия

Интерес к физическому функционированию пациентов привел В. Райха к лабораторным экспериментам по физиологии и биологии и в конечном счете к физическим исследованиям. Он пришел к убеждению, что биоэнергия в индивидуальных организмах – лишь один из аспектов универсальной энергии, присутствующей во всех вещах. В термине «оргон», «органическая энергия» он соединил корни «организм» и «оргазм». «Космическая оргоническая энергия функционирует в живых организмах как специфическая биологическая энергия. В этом своем качестве она управляет всем организмом и выражается в эмоциях так же, как и в чисто биофизических движениях органов».
Широкие исследования В. Райхом оргонической энергии и смежных тем игнорировались большинством критиков и ученых. Его открытия противоречили многим принятым теориям и аксиомам физики и биологии; кроме того, в его работе есть и экспериментально слабые места. Вместе с тем его результаты никогда не были опровергнуты или даже тщательно проверены и серьезно рассмотрены кем-либо из уважаемых ученых.
Оргоническая энергия обладает следующими основными свойствами: 1) она свободна от массы, не имеет ни инерции, ни веса; 2) она присутствует всюду, хотя и в различной концентрации, даже в вакууме; 3) она является средой электромагнитных и гравитационных взаимодействий, субстратом большинства фундаментальных природных феноменов; 4) она находится в постоянном движении и может быть наблюдаема в соответствующих условиях; 5) высокая концентрация оргонической энергии привлекает оргоническую энергию из менее концентрированного окружения (что "противоречит" закону энтропии); 6) оргоническая энергия образует единицы, становящиеся центрами творческой деятельности.

 

Динамика и психологический рост

В. Райх определяет рост как процесс рассасывания психологического и физического панциря, постепенного становления более свободным и открытым человеческим существом, обретение способности наслаждаться полным и удовлетворяющим оргазмом. В. Райх утверждал, что мышечный панцирь организуется в семь основных защитных сегментов, состоящих из мышц и органов соответствующих функций выражения. Эти сегменты образуют ряд из семи приблизительно горизонтальных колец под прямым углом к туловищу и позвоночнику. Основные сегменты панциря располагаются в областях глаз, рта, шеи, груди, диафрагмы, живота и таза.
По В. Райху, оргонная энергия естественно течет вверх и вниз по телу параллельно позвоночнику. Кольца панциря формируются под прямым углом к этим потокам и препятствуют им. В. Райх указывает, что не случайно в нашей западной культуре сформировалось утвердительное движение головы вверх-вниз, в направлении потока энергии по телу, отрицательное же движение головы из стороны в сторону – это пересекающее поток движение образования панциря, защиты.
Защита служит ограничению как свободного потока энергии, так и свободного выражения эмоций в индивидууме. То, что сначала возникает как защита против захлестывающих чувств напряжения и возбужденности, становится физической и эмоциональной смирительной рубашкой. "В охваченном защитным панцирем человеческом организме оргонная энергия связывается в хронических мышечных зажимах. После распускания панцирного кольца оргон в теле не сразу начинает протекать свободно... По мере того как распускаются первые панцирные блоки, мы обнаруживаем, что оргонные потоки и ощущения, выражение давления, «отдавания» развиваются все больше. Однако все еще остается защита, мешающая полному развитию.
Райхианская терапия состоит прежде всего в распускании панциря в каждом сегменте, начиная с глаз и кончая тазом. Каждый сегмент более или менее независим, с ним можно действовать отдельно.
Три типа средств используются для распускания панциря: 1) накопление в теле энергии посредством глубокого дыхания; 2) прямое воздействие на хронические мышечные зажимы (посредством давления, защипывания и т. п.), чтобы расслабить их; 3) поддержание сотрудничества с пациентом в открытом рассмотрении сопротивлений и эмоциональных ограничений, которые при этом выявляются.

 

Препятствия росту: защитный панцирь

Защитный панцирь – основное препятствие для роста, по В. Райху. «Зажатый своим защитным панцирем индивидуум не способен распустить его. Он не способен также выразить простейшие биологические эмоции. Ему знакомы лишь ощущения щекотки, а не оргонического удовольствия. Он не может испустить вздоха удовольствия или имитировать его. Если он попытается – это будет стон, сдавленное рычание или импульс рвоты. Он не способен испустить гневный крик и даже изобразить удар кулаком по кушетке».
В. Райх отмечает: «Я обнаружил, что люди реагируют интенсивной ненавистью на всякую попытку нарушить невротическое равновесие, поддерживаемое их защитным панцирем».
В. Райх полагал, что процесс создания защитного панциря сформировал две ложные интеллектуальные традиции, образующие основу цивилизации: мистическую религию и механистическую науку. Механицисты столь хорошо защищены, что потеряли ощущение собственного жизненного процесса и внутренней природы. Они поражены глубинным страхом глубокой эмоциональности, жизненности, спонтанности и стремятся создавать ригидные механические представления о природе, интересуясь преимущественно внешними объектами естественных наук. «Машина должна быть совершенной. Отсюда следует, что мышление и действия физика должны быть совершенными». Перфекционизм – сущностная характеристика механистического мышления. Оно не признает ошибок, неуверенности, неопределенности, неясные ситуации избегаются... Но в применении к природе это неизбежно ведет к ошибке. Природа неточна. Природа действует не механически, функционально».
Мистики не столь полно порабощены своей защитой, они остаются частично в соприкосновении со своей жизненной энергией и способны на великие прозрения благодаря этому частичному контакту со своей внутренней природой. Однако В. Райх считал эти прозрения искаженными аскетическими и антисексуальными тенденциями мистиков, отрицанием ими собственной физической природы и потерей контакта с собственным телом. Они отрицали происхождение жизненной силы в собственном теле и поместили ее в гипотетической душе, которую они полагали лишь слабо связанной с телом.

 

В. Райхом описано семь уровней «мышечной брони»:

1. Глаза. Защитный панцирь в области глаз проявляется в неподвижности лба и «пустом» выражении глаз, которые как бы смотрят из-за неподвижной маски. На уровне глаз блокируются страх и плач. Распускание осуществляется посредством раскрывания пациентами глаз так широко, как только возможно (как при страхе), чтобы мобилизовать веки и лоб в принудительном эмоциональном выражении, а также свободными движениями глаз, вращением и смотрением из сторон в сторону.
2. Рот. Оральный сегмент включает мышцы пoдбopoдка, горла и затылка. Челюсть может быть как слишком сжатой, так и неестественно расслабленной. Этот сегмент удерживает эмоциональное выражение плача, крика, гнева, кусания, сосания, гримасничания. Защитный панцирь может быть расслаблен пациентом путем имитации плача, произнесения звуков, мобилизующих губы, кусания рвотных движений и посредством прямой работы над соответствующими мышцами.
3. Шея. Этот сегмент включает глубокие мьшщы шеи, язык. Защитный панцирь удерживает в основном гнев, крик и плач. Прямое воздействие на мышцы в глубине шеи невозможно, поэтому важным средством распускания панциря являются крики, вопли, рвотные движения и т. п.
4. Грудь. Грудной сегмент включает широкие мышцы груди, мышцы плеч, лопаток, шею: грудную клетку и руки с кистями. Этот сегмент сдерживает смех, печаль, страстность. Сдерживание дыхания, являющееся важным средством подавления любой эмоции, осуществляется в значительной степени в груди. Панцирь может быть распущен посредством работы над дыханием, в особенности осуществлением полного выдоха. Руки и кисти используются для меткого удара, чтобы рвать, рушить, бить, чтобы страстно достигать чего-то.
5. Диафрагма. Этот сегмент включает диафрагму, солнечное сплетение, различные внутренние органы, мышцы нижних позвонков. Защитный панцирь выражается в выгнутости позвоночника вперед, так что, когда пациент лежит, между нижней частью спины и кушеткой остается значительный промежуток. Выдох оказывается труднее вдоха. Панцирь здесь удерживает в основном сильный гнев. Нужно в значительной степени распустить первые четыре сегмента, прежде чем перейти к распусканию пятого посредством работы с дыханием и рвотным рефлексом (люди с сильными блоками на этом сегменте практически не способны к рвоте). Применяют дыхательные упражнения и рвотные движения
6. Живот. Сегмент живота включает широкие мышцы живота и мышцы спины. Напряжение поясничных мышц связано со страхом нападения. Защитный панцирь на боках создает боязнь щекотки и связан с подавлением злости, неприязни, также блокируется страх перед нападением. Распускание панциря в этом сегменте сравнительно нетрудно, если верхние сегменты уже открыты.
7. Таз. Последний сегмент включает все мышцы таза и нижних конечностей. Чем сильнее защитный панцирь, тем более таз вытянут назад, торчит кзади. Ягодичные мышцы напряжены и болезненны. Таз ригиден, он «мертвый» и несексуальный. Тазовый панцирь служит подавлению возбуждения, гнева, удовольствия. Возбуждение (тревожность) возникает из подавления ощущений удовольствия, и невозможно полностью переживать удовольствие в этом районе, пока не разрядится гнев в тазовых мышцах. Панцирь может быть распущен посредством мобилизации таза, а затем лягания ногами и ударения о кушетку тазом.


В. Райх обнаружил, что по мере того, как пациенты обретают способность полной «генитальной отдачи», фундаментально меняется все их бытие и стиль жизни. «Когда посредством терапии восстанавливается единство оргастического рефлекса, вместе с ним возвращается и чувство глубины и искренности, ранее утерянное. В связи с этим пациенты вспоминают период раннего детства, когда единство ощущения тела еще не было утрачено. Глубоко тронутые, они рассказывают, как маленькими детьми они чувствовали единство с природой, со всем вокруг себя, как они чувствовали себя живыми, и как впоследствии это было разбито в куски и разрушено обучением».
Такие люди начинают чувствовать, что ригидная мораль общества, которая раньше казалась им само собой разумеющейся, становится чуждой и неестественной. Изменяется заметно и их отношение к работе. Те, кто делал свою работу механически, начинают искать новую, более живую работу, соответствующую их внутренним потребностям и желаниям. Те же, кто интересуется своей профессией, обретают новую энергию, интерес и способности.

 

Подавление сексуальности

Другое препятствие росту – социальное и культурное подавление естественных инстинктов и сексуальности в индивидууме. В. Райх считал его основным источником неврозов. Это подавление осуществляется в течение трех основных фаз жизни: в раннем детстве, в период полового созревания и в течение взрослой жизни. Младенцы и маленькие дети попадают в невротическую, авторитарную и подавляющую секс семейную атмосферу. Относительно этого периода жизни В. Райх воспроизводит фрейдовские наблюдения, касающиеся негативного действия родительских требований по поводу туалетного воспитания, самоограничения, «держания себя в руках», «хорошего» поведения.
В период полового созревания подростки лишены реальной сексуальной жизни; мастурбация запрещается. Что еще важнее, общество в целом не дает подросткам найти значимую, осмысленную работу. Неестественный стиль жизни делает для подростков особенно трудным вырастание из инфантильной привязанности к родителям.
Наконец, будучи взрослыми, большинство людей оказываются в ловушке принудительного брака, к которому они не готовы сексуально из-за требования предбрачного целомудрия. Райх указывает также, что брак в нашей культуре содержит в самом себе неизбежный конфликт. «Каждый брак внутренне разрушается в результате возрастающего конфликта между сексуальными и экономическими нуждами. Сексуальные потребности могут удовлетворяться с одним и тем же партнером лишь ограниченное время. Экономическая зависимость, моральные требования и обычаи, с другой стороны, заставляют продолжать отношения. Этот конфликт – основа семейных страданий». Возникающая семейная ситуация создает невротическую атмосферу для следующего поколения.
В. Райх утверждает, что индивидуумы, выращенные в атмосфере, отрицающей жизнь и секс, создают в себе страх удовольствия, представленный их мышечным панцирем. «Панцирь характера – основа одиночества, беспомощности, поиска авторитета, страха ответственности, мистических стремлений, сексуальных страданий, импотентного бунтовщичества, равно как и покорности неестественных патологических типов. «То, что живо, само по себе разумно. Оно становится карикатурой, если ему не дают жить».
В. Райх не испытывал оптимизма относительно возможного эффекта своих открытий. Он полагал, что большинство людей в силу своих мощных защит не будет способно понять его теорию и будет искажать его идеи.
Защитный панцирь отрезает нас от нашей внутренней природы, но также и от социальных страданий вокруг нас. «Из-за трещины в современном человеческом характере природа и культура, инстинкт и мораль, сексуальность и успех считаются несовместимыми. Единство культуры и природы, работы и любви, морали и сексуальности остается несбыточной мечтой, пока человек отвергает удовлетворение биологических требований естественной (оргастической) сексуальности».

 

Структура и тело

В. Райх рассматривал ум и тело как нерасторжимое единство. Как уже было сказано, он постоянно перемещался от аналитической работы, опирающейся исключительно на словесный язык, к анализу как психологических, так и физических аспектов характера и характерного панциря, и далее к акценту на работе с мышечным защитным панцирем, направленной на обеспечение свободного протекания биоэнергии.

 

Социальные отношения

В. Райх считал социальные отношения функцией индивидуального характера. Средний человек видит мир сквозь фильтр своего защитного панциря. Лишь генитальные характеры, преодолевшие свой ригидный панцирь, действительно способны открыто и честно реагировать на других. Райх твердо верил в провозглашенные Марксом идеалы «свободных организаций, в которых свободное развитие каждого становится основой свободного развития всех» и формулировал понятие рабочей демократии, естественной формы социальной организации, в которой люди гармонично сотрудничают ради удовлетворения взаимных потребностей и интересов; он пытался реализовать эти принципы в Институте Оргона.

 

Воля

В. Райх не занимался непосредственно волей, хотя подчеркивал важность осмысленной конструктивной работы.

 

Эмоции

В. Райх полагал, что хронические напряжения блокируют энергетические потоки, лежащие в основе сильных эмоций. Защитный панцирь не дает индивидууму переживать сильные эмоции, ограничивая и искажая выражение чувств. Эмоции, которые блокируются таким образом, никогда не устраняются, потому что они не могут быть полностью выражены. По В. Райху, индивидуум может освободиться от блокированной эмоции, только полностью пережив ее. В. Райх отмечал также, что фрустрация удовольствия часто ведет к гневу и ярости. В райхианской терапии отрицательные эмоции должны быть проработаны прежде, чем могут быть пережиты позитивные чувства, которые ими замещаются.

 

Интеллект

В. Райх не соглашался с любым разделением интеллекта, эмоций и тела. Он указывал, что интеллект в действительности биологическая функция, и что он может накопить эффективный заряд, столь же сильный, как и любая из эмоций. В. Райх утверждал, что полное развитие интеллекта требует развития истинной генитальности, «ибо примат интеллекта предполагает упорядоченную экономию либидо, то есть примат генитальности. Генитальный и интеллектуальный примат так же взаимосвязаны, как сексуальный стазис и невроз, чувство вины и религия, истерия и суеверие...»
В. Райх также полагал, что интеллект часто работает как механизм защиты. «Словесный язык часто функционирует как защита: слова скрывают язык выражений биологической природы». Во многих случаях это доходит до того, что слова уже ничего не выражают, и говорение превращается присто в деятельность соответствующих мускулов.

 

Самость

Для В. Райха самость – это здоровая биологическая сердцевина каждого индивидуума. Большинство людей не соприкасаются со своей самостью из-за физического защитного панциря и психологических защит.
По В. Райху, взаимодействие подавляемых импульсов и подавляющих защитных сил создает третий слой между двумя противоположными либидонозными течениями – слой бесконтактности. Бесконтактность не помещена между двумя силами; это выражение их концентрированного взаимодействия. Контакт требует свободного движения энергии. Он становится возможным, только когда индивидуум распускает панцирь и начинает полностью сознавать тело, его чувствования и нужды, приходит в соприкосновение с сердцевиной, с первичными влечениями. Там, где есть блоки, энергетические потоки и сознавание ограничены, самовосприятие в значительно степени уменьшено или извращено.

 

Терапевт

Кроме обученности терапевтической технике терапевт должен быть значительно продвинут в собственном личностном росте и развитии. Работая с индивидуумом психологически и физически, он должен преодолеть все страхи явно сексуальных проявлений и «оргастических потоков» – свободного движения энергии в теле.
Необходимой предпосылкой любых методов, применяемых терапевтом для освобождения эмоций, содержащихся в мышечных зажимах, являются его собственная чувствительность и способность полно эмпатировать пациента: как бы чувствовать собственным телом воздействие определенных мышечных сокращений на протекание энергий у пациента.
Самого В. Райха считали блестящим и тончайшим терапевтом. Еще в качестве ортодоксального аналитика он был известен предельной искренностью и даже жесткой прямотой с пациентами. Ник Вааль, одна из известнейших психиатров Норвегии, писала о своем опыте терапии у В.Райха: «Я могла выдержать сокрушительность В. Райха, потому что я любила правду. И, как ни странно, я не была сокрушена. Во все время работы со мной у него был любящий голос, он сидел рядом со мной и заставлял меня смотреть на себя. Он принимал меня и сокрушал лишь мое тщеславие и мою ложь. И я поняла в эти моменты, что подлинная честность и любовь у терапевта, как и у родителей, - это часто мужество быть как бы жестоким, если это необходимо. Это, однако, многого требует от терапевта, от его квалификации и его диагностирования клиента».

 

Оценка

В. Райх явился пионером в области психологии тела и ориентированной на тело психотерапии. Лишь небольшая часть психологов серьезно занималась психологией тела, однако понимание важности психических привычек мышечных зажимов как ключей к диагностике возрастает. На многих терапевтов повлияла работа Ф. Перлза, которого В. Райх анализировал и на которого оказал больше влияние своими теориями.
Прямое воздействие на мышечный защитный панцирь и эмоциональное освобождение посредством работы с телом привлекает меньший интерес. Поощрение пациентов в выражении подавляемых эмоций, таких, как гнев, страх, агрессия, является предметом дискуссии «Первичная терапия», например, подвергается сильной критике за поощрение эмоциональной разрядки, поскольку люди, работающие такими методами, становятся неспособными контролировать сильные эмоциональные разряды, будучи на людях или в других неподходящих ситуациях.
Может быть, верно, что разрядка сильных эмоций ведет к возрастающему выражению этих эмоций, и В. Райх работал с глубоким эмоциональным высвобождением в терапии. Однако его акцент всегда касался распускания защитного панциря, блоков чувствования, которые искажают психологическое и физическое функционирование индивидуума.
Более убедительная критика В. Райха касается его представлений о генитальном характере как достижимом идеальном состоянии. Успешное лечение, как предполагается, оставляет индивидуума свободным от всякого панциря, делает его «законченным продуктом», не нуждающимся в дальнейшем росте и совершенствовании.
Стоящая за этим модель – это медицинская модель болезни, с которой клиент приходит к врачу, чтобы быть «вылеченным». Эта модель пронизывает большинство терапий, но особенно сильна она там, где есть предположение, что терапевт полностью здоров (свободен от защитного панциря и т. п.), а пациент – болен; клиенту отводится пассивная роль, ему предлагается довериться всемогущему «совершенному» терапевту, рассчитывая на своего рода драматическое или магическое излечение. Эта модель накладывает также огромные обязательства на терапевта, который всегда должен быть выше клиента и никогда не может допускать ошибок и быть неправым.
Научиться освобождаться от преувеличенных и неуместных блоков для чувств – это лишь один аспект общего роста индивидуума. Самоконтроль и целенаправленное поведение также существенная часть жизни, требующая определенной меры управления сиюминутными чувствами. Блоки чувствования, которые В. Райх называет «панцирем», – порождение способности человека управлять своими чувствами и поведением и, таким образом, жизнь по пути, который он выбрал. Один аспект этой защиты состоит в оберегании себя от обессиливающих эмоций, второй – в направлении поведения к намеченным целям. Таким образом, индивидуум никогда не сможет и не должен быть полностью «обезоруженным» (лишенным «панциря»). Научиться уравновешивать соотносить самоконтроль и свободное выражение – необходимая часть продолжающегося процесса роста.
Райховские теории терапии и психологического роста, как правило, ясны и прямы, как и его терапевтическая техника. Он основывает свою работу на внушительных клинических и экспериментальных доказательствах, хотя в его время его идеи были слишком новыми, чтобы получить всеобщее признание. Интерес к В. Райху и его идее психологии тела растет. Возрастание значения работы, ориентированной на тело, – одна из интереснейших возможностей дальнейшего развития психологии.
В понятии «почва под ногами» имеется в виду не только реальная физическая опора, но и метафорическое выражение фрейдовского принципа реальности: «Чем прочнее человек ощущает свой контакт с почвой (реальностью), тем крепче он держится за нее, тем большую нагрузку он может вынести и тем лучше управляет чувствами». (А. Лоуэн, 1975). В понятие «почва под ногами» включается связь с эмоциональными потребностями, течением организмической энергии, физическими и физиологическими процессами (Килеман, 1975).
Обычно используются статические, динамические, дыхательные упражнения и упражнения, связанные с релаксацией. Дыхательные упражнения являются классическим элементом телесно-ориентированной психотерапии. Они включают задержку дыхания, расслабленное или полное дыхание, способствующее разрядке сдерживаемых чувств. Двигательные упражнения способствуют возврату клиентов к примитивному эмоциональному состоянию, первичной природе человека. Мышечное напряжение определяется с помощью фиксации напряженных поз тела и упражнений, способствующих появлению напряжения, что позволяет выявить участки тела, склонные к проявлению физической регидности. Основной напряженной позой является «арка» – прогиб назад. Типичным упражнением является демонстрация своего тела перед зеркалом. Затем участники группы описывают тело человека, стоящего перед ними, после чего можно сделать вывод о «броне характера» каждого участника группы, блокировках спонтанного течения энергии, а также соотнести эти выводы с теми проблемами, которые возникают у участников группы.
Типичными упражнениями, применяемыми в телесно-ориентированном тренинге, являются, например, следующие (В. Ю. Баскаков):
• Напряжение – расслабление. Участникам предлагается последовательно сосредоточивать внимание и напрягать до предела левую руку, затем правую, ноги, туловище; напряжение чередуется с расслаблением этих участков тела.
• «Перекат напряжения». Напрячь до предела правую руку. Постепенно расслабляя ее, перевести напряжение на левую руку. Затем, постепенно расслабляя ее, перевести напряжение на левую ногу, правую ногу и т.д.
• «Огонь – лед». Упражнение включает попеременное напряжение и расслабление всего тела. По команде «Огонь» участники совершают свободные движения всем телом, по команде «Лед» они застывают в той позе, в которой их застала команда, напрягая все тело до предела. Ведущий несколько раз чередует обе команды.
• «Ртуть». Ведущий предлагает участникам представить себя в виде механизма, который нуждается в смазке маслом или ртутью. Упражнение выполняется медленно, чтобы ни один участок «не остался без смазки».
• «Скульптор и глина». Участники разбиваются на пары, один из них скульптор, другой – глина. «Глина» податлива, расслаблена, принимает ту форму, которую ей придает «скульптор». Скульптура застывает, ей дается название. Затем «скульптор» и «глина» меняются местами. Участникам не разрешается переговариваться.
• «Марионетки». Участникам предлагается представить, что они марионетки, подвешенные за руку, ухо, плечо. «Ваше тело фиксировано в одной точке, все остальное расслаблено, болтается».
• «Брыкания». Участники группы имитируют движения маленького ребенка, который лежит на спине, стучит ногами и руками по полу, брыкается, вертит головой из стороны в сторону, кричит. Другие члены группы поощряют более полное высвобождение эмоций.
Применяются также упражнения, способствующие выражению эмоций по отношению к другим участникам групповых занятий. По мнению телесно-ориентированных психотерапевтов, негативные чувства скрывают глубокую потребность в положительном контакте и успокоении. В телесно-ориентированных группах чаще всего идут дальше эмоциональной разрядки и используют вновь возникающие чувства для взаимодействия с другими, для поиска обратной связи и вербальной работы со своими реакциями.

 

10.2. Биоэнергетический анализ Лоуэна

 

Другим важным представителем телесно-ориентированной психотерапии и учеником В. Райха был Александр Лоуэн, разработавший систему под названием биоэнергетика. В США больше людей практикуют биоэнергетику, чем райхианство. В начале 1930-х гг. один из учеников Фрейда, В. Райх начал применять в психотерапевтических сеансах непосредственную работу с телом, которую он называл вегетотерапией. В частности, он применял глубокое и свободное дыхание для усиления и уяснения эмоциональных реакций. Ученики В. Райха – Александер Лоуэн и Джон Пиерракос (Alexander Lowen, John Pierrakos) – продолжали развивать этот метод, представляющий сегодня биоэнергетический анализ (А. Lowen 1958, 1975). В основе метода используются глубокие связи между ментально-психическими и физическими процессами (Reich, 1971, речь идет о «функциональной идентичности» психики и тела). Наиболее важные переживания человека находят свое выражение не только в ментально-психической деятельности, но также и в теле, где они отражаются в позе, паттернах реакции и нарушениях подвижности, в дыхании и экспрессивных движениях. Эти телесные паттерны представляют «характерную структуру», которая влияет на самовосприятие, самоуважение, образ-Я и базовые паттерны взаимодействия с окружающей средой.


Подход опирается на опыт: 1) эмбриологии - (в связи с этим о биосинтезе говорят, что благодаря ему психоанализ получил свою органическую основу); 2) райхианской терапии; 3) теории объектных отношений.
Впервые термин биосинтез использовал английский аналитик Френсис Мотт. В своей работе он основывался на глубинных исследованиях внутриутробной жизни. Уже после смерти Ф. Мота Дэйвид Боаделла решил применить этот термин для описания собственного терапевтического подхода. Он также хотел подчеркнуть отличие своего метода от биоэнергетики, развиваемой А. Лоуэном и Дж. Пьерракосом, и биодинамики – школы Г. Бойсен и ее последователей, занимавшихся различными формами массажа для освобождения блокированной энергии. (Все три направления: биоэнергетика, биодинамика и биосинтез – обладают общими корнями (райхианский анализ), однако имеют принципиальные различия.)
Термин «биосинтез» означает – «интеграция жизни». Речь идет об интеграции трех жизненных энергетических потоков, которые дифференцируются в первую неделю жизни эмбриона, интегративное существование которых важно для соматического и психического здоровья и которые «слипаются» у невротиков.
Эти энергетические потоки связаны с тремя зародышевыми листками: эндодермой, мезодермой и эктодермой.
Из эндодермы впоследствии развиваются органы пищеварения и дыхания, которые отвечают за обмен веществ и энергии. Энергетический поток, связанный с эндодермой, – поток эмоций. Эндодерма является органическим субстратом «ОНО» (как вегетативного источника энергии).
Из мезодермы развиваются кости, мышцы и кровеносная система. С этим зародышевым листком связан двигательный энергетический поток, отвечающий за позу, движения, действия. Мезодерма – органический субстрат той части «Я», которая является координатором движений.
Из эктодермы развиваются кожа, мозг, нервы и органы чувств. С ней связан поток восприятия мыслей и образов. Эктодерма - органический субстрат той части «Я», которая является интегратором ощущений.


Что касается «СВЕРХ-Я», у него нет органического (биологического) субстрата и его развитие обусловлено исключительно влиянием общества.
Первоначально эти три зародышевых листка и соответствующие им три потока энергии интегрированы и свободно корреспондируют друг с другом. Но в результате внутриутробного или родового стресса, травмы младенческого или зрелого возраста эта первоначальная интеграция нарушается. В результате либо действие «отрезается» от мышления и чувств, либо эмоции – от движения и восприятия, либо понимание – от движения и чувств.
В теле человека эти нарушения взаимодействия мыслей, действий и чувств наиболее сфокусированы:
– головой и позвоночником (между экто- и мезодермами), между мыслями и действиями – в задней части шеи. Это наиболее ранний блок, приобретаемый человеком во внутриутробной жизни, при родах и в первые дни и недели жизни;
– головой и туловищем (между экто- и эндодермами), между мыслями и эмоциями – в горле. Этот блок формируется, когда «оральные проблемы сдавливают горло»;
– позвоночником и внутренними органами (между мезо- и эндодермами), между чувствами и действиями, между действиями и дыханием – в области диафрагмы. Это более поздний блок, он соответствует анальному и генитальному подавлению.
От В. Райха биосинтез наследовал точку зрения, что личность может быть понята на трех уровнях:
Биоэнергетический анализ – форма психодинамической психотерапии, в которой сочетаются работа с телесными проявлениями и сознанием человека. В основе терапии подхода лежит теория развития психики, согласно которой события, происходящие на ранних этапах развития, в значительной степени определяют восприятие, поведение и отношения взрослого человека. Травмы детства отражаются в нарушениях взаимодействия и взаимоотношений взрослого человека в повседневной жизни. Биоэнергетический анализ находит, что эти травмы оказываются причиной серьезных нарушений.


Биоэнергетика включает райхианскую теорию дыхания, многие из райхианских техник эмоционального раскрепощения. Лоуэл использует также напряженные позы для энергетизации частей тела, которые были заблокированы.


Биоэнергетические психотерапевты считают, что имеются корреляции между телом и сознанием и человек – уникальное психосоматическое единство. То, что изменяет тело, изменяет и сознание, и наоборот. Психологические защиты (рационализация, вытеснение, подавление и др.) служат для сдерживания боли и страданий, стрессов, они также закреплены (заякорены) в теле как уникальные мышечные паттерны, отражающиеся в структуре тела (форма, поза, движения, дыхание, эмоциональные выражения) и сдерживающие проявления сущности человека. Этим паттернам уделяется большое внимание в биоэнергетическом анализе, в отличие от других форм психотерапии. Каждый элемент выражения тела имеет свое значение: качество рукопожатия, поза, взгляд, тон и тембр голоса, характер движений, количество энергии и т.д. Если эти проявления стабильные и привычные, они могут многое рассказать о прошлом опыте человека.


В биоэнергетическом анализе терапевт помогает клиенту исследовать мышечный паттерн и предлагает опыт физического самовыражения этих паттернов в настоящем времени, его осознание, освобождение паттернов и восстановление некоторых ощущений, подавленных в детстве и продолжающих действовать во взрослой жизни. Терапевт позволяет клиенту также понять, как и почему формируются паттерны, как они становятся хроническими, как влияют на повседневную жизнь. Освобождение подавленных эмоций дает клиенту опыт осознания того, как паттерны сдерживали его возможности к спонтанному и творческому выражению своей сущности, уменьшали эмоциональное благополучие путем снижения уровня жизненной энергии, ощущений радости, счастья, любви, печали, страхов, сексуальности, злости. Тогда как клиент в своих телесных действиях выражает базовые паттерны, которыми он взаимодействует с миром и окружающими людьми, биоэнергетический терапевт может передавать ему на уровне тела ощущения поддержки, подтверждения, воодушевления, сопротивления или фрустрации. Таким образом, происходит телесно-ориентированный диалог, который согласован и дополняет настоящие возможности клиента, его готовность к изменениям и взаимодействию. Физические воздействия не сводятся только к прикосновениям (массаж, надавливание на некоторые мышечные зоны, физическое поддержание и доверие и т.д.), а включают также приглашения выполнить определенные движения, принять некоторые позы, почувствовать себя в отношениях с воображаемым или метафорическим объектом, взаимодействовать с терапевтом определенным образом.


По мере развития личности клиента в биоэнергетическом анализе, старый, неэффективный паттерн, сдерживавший взаимодействие, удовольствие, спонтанность и радость, растворяется. Эмоциональное и физическое освобождение путем «работы с телом» (body work) обращает клиента к своему глубинному Я, открывает более удовлетворяющие пути к нему, дает более ясное понимание связи мышечных паттернов и психологических проблем. В контексте биоэнергетического анализа отрытие паттернов блокирования экспрессии сущности в связи с изучением структуры характера составляет основное направление курса психотерапии.


Эффективность телесно-ориентированной психотерапии обусловлена двумя взаимодополняющими процессами:
Во-первых, прерванные движение, ощущение или переживание реактивируются с помощью работы с телом, что проясняет неосознанный психический материал и позволяет ментально-психически освободить его. Работа с телом аналогична в данном случае интерпретациям сновидений в классическом психоанализе. В целом тело представляет собой феноменологическую реальность, как пространство переживаний, как опора для выражения сущности и носитель символических закономерностей. Лечебный эффект объясняется открытием возможностей для выражения ранних переживаний, их переоценки, завершения и интеграции в процессе психотерапии.


Во-вторых, хотя вышесказанное может оказаться важным для признания телесно-ориентированных методик, В. Райх и А. Лоуэн говорили также о других процессах – мобилизации исцеляющей энергии путем энергетической активации, работая непосредственно на телесном уровне. Основные техники в этом отношении – углубление дыхания, освобождение мышечного напряжения путем специального дыхания, экспрессивных техник, интервенции для расслабления мышц. Разработаны также техники углубленной общей физической релаксации, обеспечения доверия и поддержки для таких подсознательных процессов, как свобода и выражение глубинных ощущений. Одновременно интеллектуальные ментальные процессы обходят стороной, изменяются только прежде упоминавшиеся физические проявления проблемы. В этом смысле, наверное, более важно, что способность достигать глубокого эмоционального выражения изменяет множество физиологических параметров, при сохранении самоуважения личности и других интеллектуальных процессов. В связи с этими процесами меняются также социальные контакты. В дополнение к приведенной гипотезе, все эти изменения протекают параллельно также на энергетическом уровне (физиологическом, мышечном и др.).


А. Лоуэн также обосновал и практически выразил концепцию заземления, которое прежде всего осуществляется на физическом уровне. Быть заземленным – значит иметь как физическую безопасность, так и гибкую опору, устойчивость. Феноменологически это соответствует соединению с реальностью. Важность такого заземления приводит к направлению в терапии, когда прорабатывается социальная направленность почти всех эмоциональных движений. Таким образом, социальные, семейные, профессиональные, политические и идеологические установки личности становятся фокусом внимания в терапии.


Основные понятия

Мышечный панцирь включает в себя и тканевый, так как из мезодермы развивается не только костно-мышечная, но и сосудистая система. Мышечный тонус может быть нарушен в двух направлениях: гипотонус (слабость, недостаток накопления и траты энергии) и гипертонус (напряженность, повышенная энергетическая заряженность). Тканевый панцирь связан с эффективностью работы сосудов и с распределением тканевой жидкости. Вялая работа сосудов ведет к нарушению распределения жидкости, экстремальным проявлением являются ревматические боли, повышенное или пониженное артериальное деление, так называемые сердечные стрессы.
Висцеральный панцирь приводит к нарушению перистальтики дыхания. Здесь будет наблюдаться тенденция к хронической гипо- или гипервентиляции и к повышенной раздражимости кишечника. В крайних случаях эти нарушения могут выражаться, например, в астме и колитах.
Церебральный панцирь приводит к нарушениям биоэлектрической активности мозга, различным расстройствам взаимодействия коры, подкорки и вегетативной нервной системы, нарушениям зрения и т. д. Наиболее тяжелым выражением церебрального панциря будет тенденция к навязчивому мышлению или к шизофреническим расстройствам мышления.
В каждом из «панцирей» проявляются нарушения здоровья на всех уровнях: соматическом, психическом и духовном.
В биосинтезе описаны три группы качеств, присущих здоровому человеку.

 

Соматические аспекты здоровья:
1) дыхание регулярно, ритмично, сопровождается свободными движениями грудной клетки;
2) перистальтика не спастическая, но и не вялая, сопровождается ощущением "внутреннего благополучия";
3) мускулы готовы легко переходить от напряжения к расслаблению;
4) кровяное давление нормальное, пульсация в конечностях хорошая;
5) кожа теплая, с хорошим кровоснабжением;
6) лицо подвижно, мимика живая, голос и взгляд выразительны, «глаза контактны»;
7) оргастические функции не нарушены; оргазм представлен ритмичной непроизвольной пульсацией, сопровождается глубоким удовлетворением и любовью к партнеру. Человек может испытывать к одному и тому же лицу и сексуальные, и сердечные чувства.

 

Психические аспекты здоровья:

1) способность связывать внешнюю экспрессию с внутренними потребностями; готовность действовать для удовлетворения основных жизненных потребностей и возможность отличать их от "вторичных пристрастий";
2) способность к контакту с людьми без идеализации и проекций (или других психологических защит, искажающих взаимодействие);
3) способность по собственному выбору контейнировать (удерживать) либо выражать свои чувства, когда этого требует или позволяет ситуация;
4) свобода от тревоги, когда нет опасности;
5) способность действовать, когда опасность есть.


Духовные аспекты здоровья:

1) контакт с глубинными ценностями;
2) сила духа: принимать решения в период жизненных кризисов без "впадания" в отчаяние и безысходность;
3) свобода от невротического чувства вины и готовность к реальной ответственности.
Существует опасность разделения людей на «здоровых», не нуждающихся в терапии, и «больных», тех, кому без нее не прожить. Однако более реалистично рассматривать здоровье как широкий спектр состоянии и проявлений. Тогда мы признаем право на невротические реакции так называемых благополучных людей и способность к «здоровому реагированию» у лиц с тяжелыми соматическими и психическими расстройствами.
Таким образом, эффект терапии зависит от умения терапевта раскрыть внутренние ресурсы здоровья клиента. Внутреннюю канву биосинтеза составляет работа по достижению соматического, психического и духовного здоровья; внешнюю – работа по восстановлению интеграции действия, мысли и чувства, утраченной на ранних этапах развития.
Тремя основными процессами реинтеграции являются заземление (grouding), центрирование (centring) и видение (facing).

 

Заземление (grouding)

Заземление – это работа с мезодермальным панцирем.
Заземление связано с ритмом нашего движения и состоянием нашего мышечного тонуса. Хорошо заземленным является человек, чей мышечный тонус соответствует его движению и поведению. У хорошо заземленного моряка поза приспособлена к качающейся «почве» под ногами. У спящего человека мышцы расслаблены, значит, он хорошо заземлен для условий сна. Пловец начинает тонуть, если он плохо заземлен в воде и мышцы его слишком напряжены.
Пример прекрасного понимания принципов заземления дают восточные воинские искусства: динамическое равновесие и расслабление внимания без напрасных трат энергии.
Если тонус мышц снижен – человек не заземлен, чувствует отсутствие опоры под ногами. У него будут трудности в адаптации к внешнему миру, такие люди склонны уходить во внутренний мир. Например, психотическое поведение – проявление крайних случаев незаземленности.
Быть заземленным – значит быть в контакте с реальностью, со своими собственными импульсами.
Заземление включает в себя оживление потока энергии вниз по спине и оттуда в «пять конечностей»: ноги, руки и голову.

 

Центрирование (Centring)

Терапевтическая работа по центрированию затрагивает уровень эндодермы, т. е внутренних органов, в первую очередь системы дыхания. Она помогает человеку войти в контакт с волнообразным ритмом его дыхания и с соответствующими ему эмоциональными изменениями. Это движение к гармоничному дыханию и к эмоциональному равновесию.
Дыхание и эмоции глубоко связаны, и каждое эмоциональное изменение ведет к изменению дыхания. Описаны специфические паттерны дыхания, связанные с тревогой, гневом, печалью, надеждой, радостью и т. д.
Дыхание может быть разбалансировано на двух уровнях:
– соотношения грудного и брюшного дыхания;
– соотношения вдоха и выдоха.
Паттерны дыхания могут меняться в зависимости от ситуации, самочувствия, эмоционального состояния и т. д. Однако, если человек «застревает» в одном из паттернов, можно говорить, что он недостаточно центрирован, то есть накапливает слишком много или слишком мало энергии, либо недостаточно или чрезмерно ее расходует.
Работа с вдохом помогает в случае тревоги, безнадежности, печали, общей астенизации. Для стимуляции вдоха можно использовать: мягкое приподнимающее движение шейного или поясничного отдела на вдохе; подъем и опускание, сведение и разведение конечностей на вдохе.
Работа с выдохом показана в условиях сверхконтроля, блокирования гнева, при избытке напряжения. Поощряется свободное течение движений, например, в беге. При этом дыхание будет следовать за движением.
При хорошем уровне центрирования человек находится в контакте со своими эмоциями, осознает их и имеет возможность выбора в каждой конкретной ситуации выражать свои чувства или их сдерживать (но не подавлять!). Подавление, репрессия эмоций часто приводит к депрессии. Хорошо центрированный человек «может себе позволить» не подавлять своих чувств и не выплескивать их безудержно
В терапевтической работе важно понимать, что эмоции могут быть «наслоены» друг на друга: та, которую выразить проще, может быть использована, чтобы спрятать другую эмоцию, которую выразить трудно или нельзя. Терапевтическим принципом в данном случае будет выявление более глубокой эмоции. Так, гнев часто прячет страх, страх может скрывать гнев, а печаль – гнев или удовольствие. Поэтому биосинтез осторожно относится к непосредственному отреагированию гнева. Если за этим гневом стоит страх или стыд, а условий для их безопасного проживания не создано, процедура отреагирования может оказаться в лучшем случае нетерапевтичной, а в худшем – разрушительной.

 

Видение(Facing) и Звучание (Sounding)

Помимо экспрессивных движений, важным контактным каналом являются глаза и голос. Терапевтическая работа с контактом глаз, взглядом, голосом – путь реинтеграции в биосинтезе. Терапевтическая работа заключается в распознавании способа, как лучше использовать глаза, а также в помощи клиенту взглянуть в лицо тому, от чего он защищается. Когда глаза открыты, есть две основных модели взглядов: контактный и защитный. Примеры защитных взглядов: осторожный взгляд, взгляд «не здесь» (как будто человек далеко отсюда), сверхбдительный пристальный взгляд. Чтобы войти в более глубокий контакт с внутренней экспрессией у клиентов с тяжелым пристальным взглядом, который они используют как форму контроля, лучше работать с закрытыми глазами. Если глаза клиента реагируют на контакт с глазами терапевта, это полезно для работы: терапевт может «прочитать» в них злость, тревогу, удовольствие, что помогает осознаванию паттерна.
При работе с голосом важно то, что существует связь между мышечным тонусом и голосом человека. Высвобождение голоса связано с улучшениями в мышечном тонусе. Звучание помогает заземлению.
В биосинтезе стараются «заземлить» язык в теле и развить связь между вербальной и невербальной экспрессией. Часто, если телесные сигналы становятся неясными или спутанными, терапевт идет на словесное прояснение чувств и внутренних переживаний клиента или на их выражение с помощью голоса. И наоборот, если речь спутана, он может прийти к пониманию происходящего путем чтения невербального языка тела.
В биоэнергетической терапии, как учил А. Лоуэн в его сотрудники, эти методы соединяются в телесно-ориентированную работу на физиологическом, феноменологическом, физическом, энергетическом и социально-системном уровнях. В дальнейшем ощущется важность включения в терапевтические отношения принципов теории объектных связей. Выраженная комплексность понимания проблемы обеспечивает глубокие изменения клиента, но с другой стороны, становится ясно, почему попытки системного описания этого метода терпят поражение.
Биоэнергетический анализ вначале развивался как метод лечения неврозов (депрессий, тревожности), а также проблем сексуальности и нарушений взаимоотношений. Вследствие установления контакта с собственным телом, его оживления этот метод эффективен для лечения превербальных расстройств личности (например, нарциссизма, пограничных расстройств) и, конечно, психосоматических заболеваний, особенно на функциональной стадии. Клинически здоровым людям биоэнергетический анализ помогает найти удовлетворительный выход из жизненного кризиса, улучшить свою чувствительность, открыть себя радости и творчеству.


Биоэнергетическиий анализ и Личность

Alexander Lowen, основатель биоэнергетического анализа, писал, что наша форма жизнедеятельности в мире определяется влиянием родителей, наследственности, окружающей среды. Эти влияния записаны в динамических процессах нашего тела, осуществляемых клетками, мышцами и органами, которые пульсируют, расширяясь и сужаясь. Наша личность – это воплощение взаимодействий между пульсирующими силами жизни и нашими конфликтами, требованиями, ограничениями, стимуляцией и возбуждением, которые появляются из давно прошедших ситуаций. Игра этих сил подвигает нас на построение нашей личности (персональности). Проще говоря, наша личность отражает тот путь, которым мы пытаемся избежать дистресса и установить ощущения хорошего самочувствия и благосостояния, создавать динамический баланс между желаниями и самовыражением в отношении нашего окружения. Комплексность и оригинальность этих жизненных проявлений более полно отражается в историческом развитии мышления и действий в отношении к себе или другим, а также в формах и подвижности тела. Личность функционально едина умом и телом в выражении нашей борьбы за самостоятельность. При нарушении баланса появляются тревожность, навязчивость, депрессия или общая неудовлетворенность. Биоэнергетический анализ открывает путь к изменениям. Мы постепенно начинаем понимать старые способы жизни, связанные с невозможностью реагировать на новые жизненные ситуации, с ограничениями чувственности. Как наша физическая форма, так и соответствующие ей паттерны личности могут в новых ситуациях оказаться недостаточно подвижными (физически и эмоционально) для следования ситуации и ее интеграции возникающего возбуждения. Таким образом, возникает недостаточная нашим внутренним потребностям реакция, неполное проживание жизни. Пока человек недостаточно использует творческие решения своих задач, способность к чему бывает подавлена конфликтами детства, окружающей эмоциональной напряженностью, оставленностью, манипулированием, игнорированием, – все те стереотипные реакции необходимо проанализировать и осознать как необходимые для выживания стратегии жизни. Изменение этих стереотипов часто требует напряженной, длительной работы под руководством опытного терапевта, позволяющего связанную с изменениями тревожность трансформировать более экологическими путями.


Биоэнергетический анализ – техника, позволяющая: 1) понять личность в описаниях тела; 2) улучшить все функции личности, мобилизуя энергию, связанную в мышечных напряжениях; 3) повысить качество и объем переживаний удовольствия путем разрешения характерных паттернов, отраженных в структуре тела и влияющих соответственно как на ритмическую активность, так и отдельные движения.


Все деформации и недостатки окружающего мира компенсируются специфическими телесными проявлениями. Например, невротик, избегающий своего чувства страха, прячет его за маской «мужественности»: лопатки напряжены и подтянуты, грудная клетка вздута, живот втянут. Клиент не осознает своего паттерна пока не поймет, что не может опустить лопатки, расслабить грудную клетку и область живота. Если мышечные напряжения освобождены, само чувство страха и его причина становятся доступными сознанию. В работе с телом первостепенными являются два принципа: 1) любое ограничение подвижности является результатом неразрешенных в прошлом конфликтов и в то же время – поддерживающей причиной эмоциональных нарушений в повседневной жизни, связанных с необходимостью взрослой реакции на ситуации, мешает единой, целостной реакции человека; 2) любое ограничение естественного дыхания является как результатом, так и поддерживающей причиной тревожности. Тревога в детстве отражается в паттерне дыхания. Если тревожные ситуации продолжаются длительно, они закрепляются в виде грудного и брюшного мышечного напряжения.


Каждое положение части тела имеет свой смысл: качество рукопожатия, поза, направление и наполненность взгляда, тон голоса, траектория движения и т. п. Будучи зафиксированными и привычными, эти особенности могут многое сообщить о прошлом человека.


Единство и координация физических ответов зависит от интеграции движений и дыхания. Улучшение наступает при освобождении дыхания и движений тела. При этом контакт с физической реальностью расширяется и углубляется. Это зависит также от растущего открытия не только на физическом, но и на межличностном уровне. Посредством специальных движений и положений тела клиент учится глубже осознавать и контактировать со своим телом, так что он начинает понимать связи между его текущим физическим состоянием и сформировавшими их переживаниями детства. Он понимает, что ограничения телесных проявлений служили импульсам любви и защиты от страданий и разочарований. Он начинает осознавать, что в неподвижности скрывается глубоко сидящее чувство страха или агрессии. Терапевт, создавая ему условия для выражения его подавленных чувств, дает право голоса негативному в человеке, убеждает, что человек не будет одинок и осуждаем за выражения его чувств. Через принятие тела и чувств, индивидуум сознает свой контакт с другими аспектами реальности. Поскольку тело – основа для всех жизненных функций, любое улучшение личностного контакта приводит к значительному улучшению образа тела и Я-образа, межличностных отношений, качества мышления и чувствования, радости и удовольствия от жизни.


Прикосновения в биоэнергетическом анализе

Прикосновение к клиенту оживляет все подавленные в теле чувства, однако не является панацеей. Оно вдохновляет, приносит надежду, но одновременно оживляет боль, ярость, гнев, отчаяние и безнадежность. Быть лишенным физического контакта – это похоже на адские муки: изоляция убивает жизнь. Необходимость физического контакта для детей была убедительно показана исследованиями в прибежищах для сирот. Также существует вероятность социопатии вследствие неадекватного симбиоза в течение первых двух месяцев жизни. Люди, совершившие преступления, часто имели в детстве недостаточно физического контакта, или этот контакт был жестким и жестоким, болезненным, что и заставляет этих людей вернуть эту боль другим. Недостаток или извращение (манипулирование, расслабление) контакта нарушает эмпатическую способность ребенка по отношению к другим.


Для терапевта важно понять природу психотравмы, позволить клиенту осознать собственные страхи, напряженные паттерны, чтобы осуществить более адекватную терапию исцелением для пострадавшего ребенка внутри клиента.


Психотерапевтическое прикосновение

Прикосновение к клиенту привносит тепло в замороженные и сокращенные области его тела, оживляет его, но также открывает и боль, скрытую в этих участках. Поскольку контакт меняет равновесие в теле, он возвращает печаль, раздражение, любовь и страх. Длительный контакт кажется довольно жестоким, так как он оживляет надежду, которая не может быть наполнена, однако отсутствие контакта оставляет клиента в своей холодной заброшенности, причины которой скрыты в раннем детстве. Контакт приглашает вернуться и пережить заблокированное телесное ощущение и выразить подавленные чувства. Это перепроживание часто имеет оттенок регрессии, инфантильности, детскости. Однако клиент может истолковать прикосновение терапевта как угодно, поэтому следует сделать контакт ясным в смысле терапевтического взаимодействия. Понимая смысла трансфера, терапевт должет принять ответственность за реакции, которые он вызывает прикосновениями. Следует поправлять клиента (клиентку), интерпретирующего контакт в нетерапевтической манере.


Конгруэнтность прикосновения

Конгруэнтность контакта – в соответствии прикосновения чувству, которое терапевт намерен передать. Наиболее частый смысл бытовых прикосновений – обратить внимание на коммуникацию, не обещая, однако, внимания на обратную связь. А. Лоуэн часто говорил, что недостаточно просто прикасаться к клиенту, он должен научиться также отдавать прикосновение. Быть способным осуществить адекватный физический контакт с терапевтом – значит помочь самому себе закончить прерванный ранее цикл взаимодействия. Так как наше первое Эго было когда-то нашим телом, переживание собственного присутствия позволяет ему сменить инфантильную истерическую реакцию на состояние энергетического равновесия.


С одной стороны, жизненные силы тела должны быть распознаны и интегрированы в индивидуальность. С другой стороны, эти силы похожи на солдат внутри троянского коня, готового сокрушить неосознаваемую цитадель Эго. Основная защита от неправильного понимания контакта – собственный опыт ощущения своих реакций и границ в отношении прикосновений. Тогда создаются условия для безболезненного освобождения боли, открытия чувств, реанимации, оживления телесного уровня человека. Быть в прикосновении к своему телу – значит жить с желанием любить и быть любимым, прикасаться и быть прикасаемым. Самая мощная терапевтическая система в этом смысле – биоэнергетический анализ.


10.3. Метод Фельденкрайса

 

Метод М. Фельденкрайса является одним из подходов телесной терапии и имеет целью формирование лучших телесных привычек, восстановление естественной грации и свободы движений, утверждение образа «Я», расширение самосознания и развитие возможностей человека (Feldenkrais, 1972). Моше Фельденкрайс, инженер и чемпион по дзюдо, популярный деятель группового движения, демонстрировал в течение последнего десятилетия свои методы в Эсалене и других центрах личностного роста. Его методики оригинальны и обычно применяются в условиях группы. В отличие от А. Лоуэна и других телесных терапевтов М. Фельденкрайс не занимается эмоциональными источниками наибольших физических напряжений.
М. Фельденкрайс утверждает, что деформированные стереотипы мышечных движений приобретают застойный характер, становятся привычками, действующими вне сознания. Скелетная структура человека предназначена противодействовать гравитации, чтобы оставлять мышцы тела свободными для приспособительных движений. Однако при плохой позе мышцы берут на себя часть работы скелетной структуры. Внимательно относясь к мышечным движениям, включенным в произвольные действия, мы начинаем распознавать мышечные усилия, которые обычно скрыты от сознания.
Упражнения М. Фельденкрайса применяются для снижения избыточных усилий в простых действиях, например стоянии, и для высвобождения мышц ради их использования по назначению. Так же, как наша нижняя челюсть не опускается, а соприкасается с верхней и веки остаются поднятыми, несмотря на силу тяготения, равновесие организма может и должно обеспечиваться специальной нервной регуляцией, а не напряженными мышечными усилиями. Для облегчения осознания мышечных усилий и плавности движения группы М. Фельденкрайса делают акцент на нахождении лучшего положения, соответствующего врожденной физической структуре участника. Следующее упражнение показывает, как движение глаз помогает организовать движение тела. Согласно М. Фельденкрайсу, занимаясь этими безболезненными упражнениями по осознанию мышечных напряжений, люди всех возрастов могут не только приобрести хорошие телесные привычки, найти наиболее эффективный способ движения, но и стать достаточно ловкими для успешного выполнения разных трюков, например таких, как касание большим пальцем ноги лба и закидывание ноги за голову.


10.4. Метод Александера

 

Следующим подходом, подчеркивающим функциональное единство тела и психики и ставящим акцент на исследовании привычных поз и осанки, а также возможности их улучшения, является метод Ф. Александера (Barlow, 1973). Ф. Матиас Александер, австралийский актер, после ряда лет выступлений на сцене потерял голос. Для одних это просто неприятность, для других, кому средства к существованию дает сильный, звучный голос, это трагедия, поскольку потеря голоса делает этих людей полностью нетрудоспособными. С помощью трехстворчатого зеркала Александер начал наблюдать, как он говорит, и обнаружил у себя привычку, перед тем как начать говорить, откидывать голову назад, всасывать воздух и фактически зажимать голосовые связки. Тогда им была предпринята попытка избавиться от неправильных движений головы и заменить их более подходящими. Работая над собой, Ф. Александер создал метод обучения интегрированным движениям, основанный на уравновешенном взаимодействии головы и позвоночника. Он начал обучать других своему методу, приобрел репутацию «дышащего человека» и благодаря настойчивости смог вернуться на сцену.
Техника Ф. Александера – метод, показывающий людям, неправильно и неэффективно пользующимся свои телом, как можно избежать этих неправильностей в действии и в покое. Под использованием Александер имеет в виду наши привычки в движении и движения тела, привычки, которые непосредственно влияют на то, как мы функционируем физически, умственно и эмоционально.
Уроки техники Ф. Александера предполагают постепенное тонкое руководство в овладении более эффективным и удовлетворительным использованием тела. Руководитель должен уметь видеть различные блоки, препятствующие свободным движениям тела, предвидеть движения с предварительным ненужным напряжением. Управляя приспособлением тела ученика в небольших движениях, учитель постепенно дает ему опыт действия и отдыха интегрированным, собранным и эффективным образом. Уроки Ф. Александера обычно сосредоточены на сидении, стоянии, ходьбе, в дополнении к так называемой работе за столом, когда ученик ложится и в руках учителя испытывает ощущения энергетического потока, который удлиняет и расширяет тело. Эта работа должна давать ученику ощущение свободы и простора во всех связках, опыт, который постепенно отучает человека от зажимов и напряжений в связках, порождаемых излишними напряжениями в повседневной жизни.
Частично популярность Ф.Александера объяснялась его влиянием на таких знаменитых современников, как Олдос Хаксли и Джордж Бернард Шоу. В Англии и Америке в 20–30-е гг. в некоторых кругах интеллигенции было модно брать уроки у Ф. Александера. Его метод применялся различными группами людей, включая группы людей с плохой позой тела, группы людей, страдающих какими-либо заболеваниями, лечение которых затруднялось деформированным функционированием тела, и группы людей, которые должны использовать свое тело с максимальной легкостью и гибкостью, например актеров, танцоров, певцов, спортсменов. В последнее время наблюдается возобновление интереса к методу Александера как к части общего направления телесной терапии.
Ф. Александер утверждал, что человеческий организм есть единое целое и деформация одного компонента негативно влияет на все тело. Лечение одного недуга часто приносит только временное облегчение, так как многие физические проблемы обусловлены системой плохих привычек. Согласно Ф. Александеру (Alexander, 1932), привычка определяет функционирование. Привычка – характерный способ реагирования человека на все, что он делает. Привычки закрепляются их постоянным использованием, и привычные телесные позы человека не обязательно будут правильными. Плохие привычки сначала проявляются как поведенческая непоследовательность, мышечная боль или неуклюжесть, но спустя какое-то время могут возникнуть более резко выраженные телесные проблемы, мешающие эффективному функционированию тела. Метод Ф. Александера направлен на исследование привычных телесных поз и их улучшение, помогает участнику создать правильные взаимоотношения частей тела. Ф. Александер указывал, что при правильной телесной позе голова должна вести тело, спина – быть свободной от аномальных изгибов и давления, а поддерживающие скелетную основу мышцы должны находиться в динамическом равновесии.
При обычном показе тренер, обучающий методу Ф. Александера, слегка надавливает руками на голову участника таким образом, чтобы мышцы задней части шеи удлинялись (Jones, 1976). Это позволяет участнику сделать головой легкое движение вперед, при этом голова как бы приподнимается, и таким образом создаются новые «взаимоотношения» между весом головы и тонусом мышц. Тренер может продолжить процесс с помощью легких манипуляций и в таких движениях, как ходьба, сидение и вставание. Результатом является сенсорное переживание «кинестетической легкости», при котором клиент внезапно чувствует себя свободным и расслабленным и которое влияет на все последующие его движения в течение нескольких часов или дней. По существу, метод Александера направлен на торможение одних рефлексов и освобождение таким образом других рефлексов, что приводит к изменению формы тела, например, удлинению его частей, и облегчает движение. Цель этого метода заключается в расширении сознавания привычного движения и замене его альтернативными.
Кроме того, метод Ф. Александера включает коррекцию психических установок и реабилитацию физических привычек. Тренер дает команды, такие, как «Уроните голову» и «Освободите руки», а участник сознательно репетирует новые стереотипные привычки. Каждая методика состоит из определения того, что надо делать, нахождения лучшего способа выполнения задания и самого процесса выполнения. Тренер помогает участнику расширить сферу сознавания своего тела и переживания себя как интегрированного целостного человека (Rubenfeld, 1978). Методики Ф. Александера могут быть использованы для преодоления таких привычек, как сжимание кулаков, ерзание, что ведет к освобождению чувств при снятии мышечного напряжения. Простые серии движений повторяются вновь и вновь, приводят к глубоким изменениям формы тела и более пластичному его функционированию.


10.5. Структурная интеграция Рольф

 

Физическому контакту наибольшее внимание уделяется в спорном методе телесной терапии – структурной интеграции, называемой иначе "рольфинг" (по имени его основателя Иды Рольф). В основном рольфинг является физическим вмешательством, используемым для психологической модификации личности. В отличие от биоэнергетических подходов рольфинг гипотетически предполагает скорее физические причины напряжения, а не психологические стрессоры.
По существу, И. Рольф верила, что хорошо функционирующее тело с минимумом затрат энергии остается прямым и вертикальным, несмотря на силу тяготения. Однако под влиянием стресса тело может приспосабливаться к нему и искажаться. Наиболее сильные изменения происходят в фасции, соединительной оболочке, покрывающей мышцы (Rolf, 1976). Фасция обычно довольно эластична, но под воздействием напряжения она укорачивается и может даже изменяться химически. Целью структурной интеграции является манипулирование и расслабление мышечной фасции с тем, чтобы окружающая ткань могла перестроиться в правильное положение. Процесс терапии состоит из глубокого массажа с помощью пальцев, суставов пальцев и локтей. Этот массаж может быть очень болезненным. Чем больше напряжение, тем сильнее боль и тем больше необходимость манипулирования. Вследствие взаимосвязи фасций всего тела напряжение в одной области оказывает ярко выраженное функциональное компенсаторное влияние на другие области. Например, напряжение мышц ноги ведет к пропорциональному сокращению мышц спины и шеи для удержания вертикального положения и равновесия тела. Массаж шеи приносит временное облегчение, но, как и при акупунктуре, более важный центр может находиться в ногах.
Процедура рольфинга состоит из десяти основных занятий, в ходе которых тело рассматривается в упорядоченной последовательности, происходит освобождение и реорганизация движений суставов. В то время как терапевт манипулирует мышечной фасцией и мягкие ткани возвращаются в нормальное состояние, соответствующий сустав выполняет свойственные ему физиологические движения, а мышцы двигаются в более соответствующей их функции манере. Первое занятие направлено на уменьшение напряжения в грудной клетке, которое усиливает течение крови от сердца к этому участку напряжения (Schutz, 1971). Следующие занятия сосредоточиваются на ступнях и лодыжках, затем на боках и туловище, и так до десятого занятия, во время которого занимаются большими суставами лодыжек, коленей, таза и плеч. Как и в терапии Райха, таз имеет основное значение для общего физического здоровья. В рольфинге эмоциональная разрядка обычно ослабляет напряжение посредством манипулирования соответствующей областью тела. Поскольку процедура рольфинга связана с болью и возможностью структурных повреждений организма, рольфинг должен проводиться только опытными практиками. Этот метод особенно эффективен, когда "мышечный панцирь" и напряжение достигают развитой стадии, и может найти применение в тех видах терапии, которые в большей степени ориентированы на сознание, а не на тело.


10.6. Первичная терапия А. Янова

 

Методы высвобождения негативных эмоций, используемые в биоэнергетических группах, во многом аналогичны методам первичной терапии. Первичная терапия, создание которой приписывается лос-анджелесскому психологу Артуру Янову, является, возможно, одним из самых известных и наиболее спорных видов телесной терапии. Своей популярностью первичная терапия отчасти обязана тому, что Джон Леннон и многие другие известные люди подвергались именно этому виду терапии.
В упражнении А. Лоуэна, которое находится на границе между процедурами и упражнениями биоэнергетики и первичной терапии, участникам предлагают лечь на спину и установить непосредственную связь с примитивными чувствами, направленными на людей, игравших важную роль в ранние годы их жизни. По А. Янову, главной причиной невротического поведения являются заблокированные, болезненные эмоции, и единственным лечением может служить повторное переживание этих негативных чувств (Janov, 1972).
Теория первичной терапии предполагает, что, когда не удовлетворяются такие потребности человека, как чувство голода, тепла, а также потребность в разрешении, стимулировании, поддержании и развитии его возможностей, накапливаются фрустрация и обида, которую скрывают пласты физического и психического напряжения. Эту психическую травму А. Янов назвал «первичной болью». Люди часто находят такой выход напряжению, при котором могут полностью не осознавать болезненных чувств. Этим выходом является неизменно симптоматичное, саморазрушающее поведение, которое служит средством сведения тревоги до минимума. Саморазрушающее поведение повторяется вновь и вновь в тщетной попытке избавиться от неопределенной боли (Harper, 1975). К сожалению, простой разрядки напряжения при этом недостаточно; человек должен пережить всю полноту первоначальной боли и связать текущее переживание с ранними воспоминаниями (Janov, 1972). Хотя все виды телесной терапии стремятся к тому, чтобы сознание клиентов вошло в контакт с глубочайшими ощущениями и потребностями организма, только первичная терапия ограничивает повторные переживания отдаленного прошлого, в котором в основном и лежат причины большинства эмоциональных расстройств.
Значительным нововведением А. Янова является круг методик, направляющих усилия клиента на воспроизведение (или имитацию) ранних воспоминаний, наиболее трудных для повторного переживания и, следовательно, наиболее важных для борьбы с первичной болью. В течение трех первых недель терапии клиенты лишены привычных средств снижения напряжения: телевизора, книг, сигарет и друзей – и постоянно находятся под наблюдением настойчивого терапевта. Терапевт следует за клиентом, который понимает цели и содержание терапии. Когда появляется намек на скрытое взаимодействие, терапевт побуждает клиента вспоминать пережитые ранее чувства, прямо и символически обращаться к соответствующим людям и делать им какие-то заявления. При любом признаке дистресса или тревоги клиента инструктируют дышать глубоко, начинать дыхание с низа живота, останавливаться на этом чувственном переживании и издавать звуки, помогающие его прояснить. Человек может кричать, корчиться, извергать проклятья. В прямой и иногда жесткой манере А. Янов просит клиента выразить гнев на близких родственников, например брата или сестру, или попросить помощи у родителей и этим вернуть к жизни ключевые сцены прошлого и связанные с ними неотреагированные переживания. Воспроизведение травмирующих переживаний помогает человеку установить психическую связь между болью и ее происхождением. А. Янов никогда не разрешает прибегать к защитной рационализации, интерпретации и уходу, но в то же время обеспечивает физическую безопасность человека.
Резюмируя, можно сказать, что первичная терапия объединяет ассоциативные цепи воспоминаний из далекого прошлого с мобилизацией метаболического энергетического потока в настоящем, используя словесную конфронтацию и дыхательные методики (Brown, 1973). В отличие от практикующих другие виды телесной терапии Янов не останавливался на освобождении подавленной энергии и проявлял настойчивость до тех пор, пока не добивался большей боли. Боль – это растущее осознание нехватки безоговорочной родительской любви к ребенку и необходимости для взрослого человека отказаться от поисков любви, которая компенсировала бы депривацию в прошлом (Brown, 1973).
Успех А. Янова вызвал появление ряда последователей. В холистической первичной терапии Том Верни (Т.Verny, 1978) ставит целью объединить чувственную функцию, так резко выраженную в подходе А. Янова, с когнитивной, воспринимающей и интуитивно-творческой функциями. Воспринимающая функция, в частности, признает роль телесных ощущений в порождении чувств. Т. Верни, очевидно, использует телесную работу более индивидуалистично, чем В. Райх, и менее директивно, чем А. Янов, ожидая инициативы клиента так, как серфингист ждет волны, прежде чем встать на доску. Решение проблемы оживления важных прошлых событий заключается в по возможности точном реконструировании подлинных условий. Так, если клиент говорит о напряженности шеи, Т. Верни может применять прямое давление на шею для усиления напряженности. Усиливать телесные ощущения – значит поощрять чувства. Если клиент жалуется на боль в груди, Т. Верни может осуществить давление на грудь, возбуждая таким образом прежние воспоминания. В холистическом первичном подходе терапевт ставит целью обратить членов группы к прошлому, преодолеть сопротивление и интенсифицировать их чувства.
Человека, проходящего терапию, помещают в группу, которая встречается по меньшей мере раз в неделю. Общей целью участников группы является помощь друг другу в достижении и преодолении первичной боли и поддержка друг друга в этом процессе. Подлинная драма глубокой эмоциональной реакции одного участника может вызывать у других сопереживание его усилиям и оказывать на группу эффективное воздействие.
Однако во многих таких группах между участниками фактически нет взаимодействия, поскольку их предостерегают от вмешательства в работу других участников (Т.Verny, 1979). Тем не менее, группа помогает каждому участнику в его индивидуальной работе. В частности, пассивные участники поощряются «заимствовать чувства» у кого-нибудь еще, и это «заимствование» подталкивает их к собственным воспоминаниям и эмоциям. Наконец, присутствие других стимулирует определенные важные темы и чувства. Вопрос соперничества с братом или сестрой, например, может возникнуть у участников при виде кого-то, кому терапевт уделяет больше внимания.
Во многом сопротивление профессиональных лидеров телесной терапии признанию очевидной силы первичной терапии могло быть следствием первоначального чрезмерного энтузиазма А. Янова, обещавшего надежное и быстрое излечение всем, и его нежелания признавать чье-либо влияние. Чего стоят, например, последовательные утверждения Янова о том, что фактически все формы терапии, кроме первичной терапии, являются саморазрушающими и неэффективными, тем более что такие самовосхваления не подкрепляются адекватными эмпирическими доказательствами. Хотя изменения на первый взгляд производят впечатление, стоило бы поинтересоваться, насколько стабильны эти эффекты и не происходят ли подобные физиологические изменения в результате любой терапии катарсического типа (Harper, 1975). К счастью, другие первичные терапевты более скромны в своих претензиях, чем Янов.
На теоретическом уровне А. Янова критикуют за понятия первичной боли и воспоминаний как не соответствующие биологическим данным психологии развития (Brown, 1973). Во-первых, есть серьезные расхождения в оценке того, способны ли маленькие дети сознавать, что их глубочайшие первичные потребности в родительской любви и внимании не удовлетворяются (Winnicott, 1965). Во-вторых, трудно поверить, что этот когнитивный материал может впоследствии быть настолько доступен взрослому, чтобы снова вернуться к нему в процессе терапевтической регрессии. Более вероятно, что маленький ребенок до того, как система его памяти полностью сформируется, реагирует на неприятные переживания автоматически, с помощью психологической защиты – физиологического ухода. Переживание первичной боли и воспоминаний у взрослого может быть в основном продуктом отождествления с детскими переживаниями и веры в них. Физиологическое обоснование теории и практики первичной терапии, то есть описание А. Яновым того, как и где хранятся первичные боли и воспоминания, и способа их возбуждения – одна из его наиболее творческих идей, но пока еще нет доказательств валидности этой теории.
Подход А. Янова критикуют и за его одностороннюю направленность на жесткое и грубое выявление отрицательных эмоций и пренебрежение любыми положительными чувствами и целебной силой человеческих взаимоотношений. А. Янов описывает свою терапию не как ориентированную на взаимоотношения, а как терапию, где терапевт является «торговцем болью», а не человеком, с которым можно заниматься межличностным общением. Клиенты могут привыкать к первичному стилю преодоления, выражающемуся в действии. Другими словами, некоторые психически уязвимые люди становятся зависимыми от первичного окружения при столкновениях с обстоятельствами, вызывающими тревогу. Они не обучаются новым умениям и не «синтезируют» боль, вызванную первой беседой.
Критики охарактеризовали конечную цель первичной терапии как создание «самодостаточного автомата», свободного от условностей реальной жизни: родителей, семьи и карьеры. В терапии А. Янова трудно найти какое-либо поощрение более мягких сторон человека или, в сущности говоря, обнаружить ее «послепервичное» свойство. В мире, свободном от бактерий, нам не потребовались бы методы иммунизации. Кажется вероятным, что в этом мире нам необходимо иметь какой-то «панцирь» для совладения с трудными жизненными ситуациями и достижения реальных целей.


Чувственное сознавание

Систему под названием «чувственное сознавание» преподают в США Шарлотта Селвер и Чарльз Брукс с небольшим количество учеников. Они опираются на работу Эльзы Гиндлер и Хайнриха Якоби – европейских учителей Ш. Селвер. Эта работа направлена на изучение нашего целостного органического функционирования в мире, который мы воспринимаем, частью которого мы являемся – нашей личной экологии; как мы совершаем наше действие, как относимся к людям, к ситуациям, объектам. Мы стремимся найти, что естественно в этом функционировании, а что обусловлено; что есть наша природа, которую эволюция создала, чтобы мы были в соприкосновении с стальным миром, а что стало второй природой, которая изолирует нас.
Чувственное сознавание – это процесс научения возвращаться в соприкосновение с нашими телами и чувствами, со способностями, которыми мы располагали, будучи детьми, но утратили во время формального обучения. Родители реагируют на детей с точки зрения собственных идей и предпочтений, вместо того чтобы пытаться почувствовать, что может помочь реальному развитию ребенка. Детей учат, какие вещи и какие действия хороши для них, как долго им нужно спать и что они должны есть, вместо того чтобы предоставить им судить об этом по своему собственному опыту. Хороший ребенок научается приходить, когда мама зовет, прерывать свой естественный ритм, сокращать пребывание на воздухе для удобства родителей и учителей. После таких многочисленных перерывов внутренне присущее ребенку чувство ритма запутывается так же, как и внутреннее чувство ценности собственного опыта.
Другая проблема детского опыта – совершение усилий. Как много родителей, которые хотят, чтобы их ребенок сел, встал, пошел, заговорил так рано, как только возможно. Они не хотят дожидаться естественного процесса развития и развертывания способностей. Детей учат, что недостаточно дать вещам происходить, как они происходят; они научаются стремлению вместо естественной игры. Они научаются стараться. Это начинается с неестественного использования родителями детского лепета, с искусственных жестов и шумов для общения с ребенком. Своим примером родители учат ребенка, что даже общение не может мирным и простым, что нужно нечто насильственное, нечто сверх, и это отношение проводится во многих других областях.


Релаксация ощущений

Одна из наиболее популярных книг, возникших в движении человеческой потенциальности – «Релаксация ощущений» Бернарда Гунтера. Эта книга основана на работе, которую Б. Гунтер в течение многих лет проводил в Исалене. Она содержит множество прекрасных упражнений, помогающих людям почувствовать свое тело и соприкоснуться со своими чувствами, научиться прикасаться к другим и принимать соприкосновения, нести других и быть несомыми. На работу Б. Гунтера большее влияние оказала Шарлотта Селвер.


Резюме

К телесной терапии относятся биоэнергетика, метод Фельденкрайса, метод Александера, структурная интеграция, первичная терапия и другие групповые подходы, подчеркивающие значение физических характеристик. Все виды телесной терапии восходят к В. Райху, который описал, как защитное поведение выражается в напряжении мышц (мышечном панцире) и стесненном дыхании.
Основные понятия телесной терапии введены учеником В. Райха Ф. Александром, А. Лоуэном, основателем биоэнергетики, и включают энергию, мышечный панцирь и почву под ногами. Хронические блокировки спонтанного течения энергии отражаются в телесной позе, движении и физическом строении. Между этими физическими переменными, структурой характера и типами личности существуют тесные взаимосвязи.
Группы телесной терапии используют дыхательные упражнения для поощрения течения энергии и высвобождения чувств. Проблемы подвижности могут быть диагностированы с помощью применения напряженных поз, таких, как арка А. Лоуэна. Двигательные упражнения, например брыкание, поощряют высвобождение примитивных чувств. Многие телесные терапевты используют физический контакт, такой, как массаж, для снятия напряжения.
Метод М. Фельденкрайса сосредоточивается на позе тела и имеет целью формирование лучших телесных привычек, рост самосознания и утверждение образа «Я». Метод Ф. Александера направлен на исследование привычных телесных поз и осанки и их изменение путем поощрения адекватных психических установок. Структурная интеграция, называемая также рольфинг, использует прямое манипулирование для изменения мышечных фасций и перестройки телесных функций. Первичная терапия, созданная А. Яновым, направляет усилия участников на «разрядку» примитивных чувств, которые были заблокированы в раннем детстве. А. Янов пользовался большим влиянием, но подвергался критике за неумеренные претензии и теорию развития.
Телесная терапия включает физический параметр в групповой опыт и предлагает альтернативу чрезмерно когнитивным и рассудочным групповым методам. Она является сильным методом высвобождения эмоций и может вызывать вопросы и чувства у участников группы, которые наблюдают или облегчают работу других участников. Критики возражают против грубости некоторых методов, их ритуальных аспектов и лежащей в основе телесной терапии теории катарсиса.


Вопросы для самопроверки:

 

1. Каковы базовые принципы телесно-ориентированной психотерапии?
2. Причины возникновения «мышечного панциря».
3. Уровни мышечных блоков по В. Райху.
4. Основные приемы психотерапевтической работы.
5. Опишите основные характеристики других методов телесно-ориентированной терапии.

 

Библиография:

 

1. Бурлачук, Л. Ф. Психотерапия [Текст] / Л. Ф. Бурлачук, А. С. Кочарян, М. Е. Жидко. – СПб.: Питер, 2002. – 466 с.
2. Кондрашенко, В. Т. Общая психотерапия [Текст] / В. Т. Кондрашенко, Д. И. Донской. – Минск, 1998. – 487 с.
3. Психотерапевтическая энциклопедия [Текст] / под ред. Б. Д. Корвасарского. – СПб.: Питер, 1998. – 743 с.
4. Хрестоматия по телесно-ориентированной психотерапии и психотехнике [Текст] / под ред. В. Ю. Баскакова. – М.: Смысл, 1997. – 158 с.
5. Лоуэн, А. Язык тела [Текст] / А. Лоуэн. – СПб.: Академический проект, 1997. – 382 с.

 

Глава 11. Танатотерапия

 

Танатотерапия – авторский термин, созданный В.Баскаковым в 1989 г. для обозначения авторского метода инициации естественной смерти.
Владимир Баскаков – родился в 1954 г., закончил факультет психологии МГУ в 1881 г., психолог, телесно-ориентированный психотерапевт. Занятия с телом через пантомиму, гимнастику, восточные единоборства переросли в устойчивый профессиональный интерес. Координатор Международной программы «Культура телесности» (Россия, Германия, Великобритания), соруководитель обучающих программ по биосинтезу (с Д. Боаделлой) и тайцзицюань (с Петрой и Тойо Кобаяси). Последние 10 лет – тренер долгосрочных обучающих программ по телесно-ориентированной психотерапии и танатотерапии в городах России и СНГ: Москве, Санкт-Петербурге, Владивостоке, Екатеринбурге, Минске, Воронеже, Калининграде, Находке, Одессе, Перми, Саратове, Тольятти, Туле, Тюмени, Ульяновске, а также в Италии, Великобритании.
В мифологии Танатос – воплощение смерти. Существо, ходящее по миру и собирающее души умерших. Он единственный из богов, не любящий даров. Обладает железным сердцем и ненавистен богам. Гипнос, бог сна, является братом-близнецом Танатоса. В древней мифологии, однако, богом смерти на Олимпе является не Танатос, а одна из ипостасей – Аид, брат Зевса и Посейдона и сын Кронуса.

 

Концепция Танатотерапии

Центральным звеном представленного метода является инициация естественной смерти, инициация, построенная на принципах моделирования характеристик тела только что умершего таким видом смерти человека. Крайне редко встречающаяся естественная смерть, в отличие от обычной, сопровождающейся в основном болезненными переживаниями, а зачастую и сильными душевными и физическими страданиями и болями, – на уровне тела, умирающего естественной смертью, характеризуется максимальной расслабленностью, сниженным или вовсе отсутствующим сверхконтролем (контролем со стороны сознания), пассивностью («объективностью», «объектностью», «предметностью»).
Область танатотерапии – это область контакта с процессами умирания и смерти, и главная цель танатотерапии – установление этого максимально полного и реального контакта. Каждый из живущих людей знает, что умрет, однако никто не верит, что умрет. Переход из «вялотекущего» процесса умирания в терминальную (конечную) стадию – разрушительный для человека эмоциональный и физический шок. В основе танатотерапии лежит феномен естественного (правильного) умирания и представление о так называемом биологическом и социальном теле. Жизнь и смерть – две стороны одной и той же реальности. Игнорирование смерти – это лишение себя колоссального источника энергии. В танатотерапии в качестве средства установления (или восстановления утраченного) контакта с процессами смерти и умирания берется моделирование (в отличие от имитации) смерти, причем редкого ее вида – так называемой правильной смерти. В основе такой модели - модель тотального расслабления. Тело человека, умирающего правильной смертью, характеризуется рядом специфических параметров. Его чувства спокойны, он иногда даже радостен. Его тело максимально расслабляется; дыхание становится поверхностным и замедленным; руки раскрываются, разворачиваются и ложатся ладонями вверх; ступни ног раскрываются и сами ноги распадаются; нижняя челюсть отпадает вниз; глаза приоткрываются. Применение специальных телесно-ориентированных психотехник позволяет занимающимся освоить своеобразную технологию умирания естественной смертью, основной целью которой является «правильное умирание», а, значит, – правильная жизнь. В ходе инициации, когда с одним человеком работает группа из 5–6 человек, используя в ключевой момент давление веса всей группы на лежащего партнера, достигаются глубокая степень погружения в транс и через это – сильные трансперсональные переживания, «путешествия-мытарства», переживания отношений «душа-тело», отношений к смерти и жизни.
Опыт участников групп танатотерапии показывает, что это – мощное средство максимального расслабления, позволяет в определенные ситуации отключать сверхконтроль сознания, находить удовольствия в предметности и объектности собственного тела, обогащает трансперсональный опыт, дает сильные переживания эротического характера (связь Танатоса с Эросом).

 

Кому адресован метод танатотерапии:

• Всем живущим – для более полного понимания себя, осознания своего предназначения и места в едином процессе Жизнь – Смерть, установления максимально полного контакта с жизненным энергетическим ресурсом (как собственным, так и окружающих).
• Занимающимся в группах личностного роста – для переживания сильнейшего трансперсонального опыта (сепарация с собственным телом и «странствия души»).
• Страдающим различными заболеваниями – для активизации и запускания целительных биологических реакций, направленных на самовыздоровление.
• Психотерапевтам, практическим психологам – как мощный способ воздействия на паттерны психологических проблем (с целью их ассимиляции) без запускания стандартной для этих случаев реакции отреагирования.
• Лицам с нарушениями сна – позволяет восстановить утраченный контакт с этим видом смерти.
• Всем живущим – испытать состояние реального максимального расслабления (это возможно только в первые мгновения после окончания жизни) и отдыха – и при этом вернуться к жизни.
• Мужчинам и женщинам, испытывающим сложности в сексуальных отношениях, – осознать причины этих сложностей и наметить пути их решения.
• Беременным, находящимся на разных сроках беременности, – установить контакт с биологическим телом и его реакциями – основой естественных и безболезненных родов.
• Всем боящимся смерти – предоставляется возможность шагнуть за порог этого страха и увидеть, что в его основе лежат конкретные собственные проблемы, наметить пути их решения.
• Тем, кто находится в активной (терминальной) стадии умирания, – помогает лучше осознать и принять боль и, таким образом, избавиться от нее.
• Тем, кто ухаживает за больными и умирающими – помогает максимально расслабить больного, снять боль, увести от беспокоящих мыслей, улучшить настроение и открыть место для оптимизма.

 

Появление танатотерапии напрямую связано с одной из базовых проблем Человека и Человечества – невозможности установления полноценного (максимально полного) контакта с процессами смерти и умирания. Реальность смерти, воспринимаемая человеком как его персональная конечность, законченность, летальность («прах», «тлен»), активизирует слишком сильные его чувства. Активизация чувств человека – это активизация его энергии. Для того чтобы согласиться с этим утверждением, вспомните, как начинает вести себя наше тело в тот момент, когда мы испытываем сильные чувства. Тело пытается эту энергию вывести через своеобразную «работу» тела: мы начинаем нервно ходить по комнате, сжимать руки, громко возмущаться, «размахивать кулаками после драки» и др. Человеческое, окультуренное и цивилизованное («социальное»), тело не способно впитать (другой профессиональный термин – «заземлить») такое количество энергии, которое связано с переживанием смерти (В. Баскаков, 1998). Выход из этой ситуации логичен. Смерть удаляется из жизни человека и Человечества, человек выходит из контакта с реальной смертью. Смерть превращается из реальности в имитацию (М. Ямпольский, Ж. Бодрийяр, 2000). Для этого достаточно взглянуть на экран телевизора – сплошная смерть. Механизм катарсиса, наступающего в момент нашего присутствия рядом с реальной смертью и подчеркивающего в этот момент нашу жизненность, – механизм своеобразного зеркала (может, поэтому в жилище умершего занавешивают зеркала?), активизирует нашу потребность в контакте с этой реальностью. Именно этой жизнеутверждающей силой наполнена гравюра Эшера «Глаз»: если смерть отражается в зрачке глаза - значит, глядящий на нее жив!


С другой стороны, перевод смерти из разряда реальности в мир иллюзий превращает этот «запретный» плод не столько в «сладкий», сколько в «страшный». Не только смерть превращается в монстра, но и само слово становится табуированным.


Осознавая неотвратимость смерти и, одновременно, зависимость от нее, культура пытается ее таким образом «унизить», сделать непривлекательной. Этой же цели служит широко развитый только в нашей стране «черный юмор». Обилие так называемого «черного юмора» в нашей стране объяснимо: по подсчетам историков наша страна отличается от других стран обилием войн и революций.


Название области и термин «танатотерапия» очень четко обозначает главную цель такой терапии – оказание специфической помощи (от греч. thanatos смерть и therapia – уход, забота, лечение) в установлении и восстановлении утраченного максимально полного контакта с процессами смерти и умирания (В. Баскаков, 2001), что, таким образом, отличает ее, с одной стороны, от танатологии – науки о смерти (скорее, раздел философии), с другой стороны, – от ухода за умирающими, паллиативной медицины. Хочется подчеркнуть последовательность значений в слове «терапия», где на первом месте стоит уход, а лечение – на последнем. Современная медицина, хорошо справляясь с лечением, т.е. с воздействием с целью изменения или приведения к норме, оказывается совершенно бессильной в области профилактики здорового образа жизни.
В танатотерапии интегрированы знания о разных видах смерти (тотальное расслабление, сон, оргазм, окончание/остановка, cумасшествие, объектные характеристики тела и др.), предложены конкретные приемы (техники) работы на установление контакта с перечисленными видами смерти.


Тотальное расслабление как смерть. Только в первые минуты смерти тело человека максимально расслабляется (ср. «покойник» – от покой), сверхконтроль сознания покидает тело, и последнее становится объектом/предметом. В силу этой причины многие техники релаксации в качестве идеального, т.е. максимально расслабленного, объекта. Используют образ тела умершего человека (например, «поза мертвого человека» из йоги). Мертвое тело занимает ряд важных для тотального расслабления позиций: руки и ноги полностью раскрываются, отпадает нижняя челюсть, глаза приоткрываются.
После смерти с телом умершего часто производят определенные действия, направленные на приведение «в норму» этих полностью раскрытых частей тела: глаза закрывают монетами, нижнюю челюсть подвязывают платком, руки и ноги связывают. И это вместо того, чтобы при жизни поддерживать характеристики полностью раскрытого тела, например, приоткрытый рот, который у взрослых открывается только от удивления. Но зато всегда открыт у детей, который мы всячески пытаемся «закрыть» своими замечаниями. В этой открытости (открытый рот) проявляет себя максимально полный контакт ребенка с окружающим его миром. В книге немецкого профессора Эжена Херригеля «Дзен в стрельбе из лука» такой контакт ребенка с миром – когда ребенок принадлежит миру в той же степени, как и мир ребенку, – берется за идеал контакта с реальностью.
Применительно к рассмотрению расслабления как вида смерти нам важно отметить, что тотально расслабленное тело лежащего на спине человека холодеет, и похолодание, например его конечностей, - надежный индикатор движения в сторону тотального расслабления. Это противоречит, например, пути аутогенной тренировки, где вслед за аутосуггестией «моя рука тяжелая» следует «моя рука теплая». Расслабление и тепло конечностей лежащего на спине человека - вещи несовместимые. В момент расслабления человеческий организм выходит на оптимум расхода тепла и энергии. Такой оптимум, например, в детском теле автоматически приводит к сжатию тела (так называемая «флексионная» позиция тела новорожденного). Да и у взрослого холод вызывает сжатие. Поскольку лежащий на спине на сеансе танатотерапии человек расслаблен и неподвижен настолько, что не способен сжаться и изменить позицию, его конечности холодеют.


Сон как смерть. Наилучшим образом этот вид смерти прослежен в сказочной традиции (ожившие персонажи произносят традиционное «Как долго я спала»). В мифологии бог сна Гипнос - брат богини смерти Танатос. Так и механизмы сновидений и танатотерапии аналогичны: в момент расслабления во сне происходит активизация целительных бессознательных структур, активизация энергии, которая не приводит к привычному ее подавлению и удержанию (В. Баскаков, 1998) или, наоборот, отреагированию, а позволяет максимально полно ее принять, «впитать» («заземлить»). Это способствует ее разблокированию и гармонизации. Расслабление, а значит, и упоминаемое нами «заземление» во время сна создает максимально безопасные условия для активизации подавленных чувств/проблем/болезней.


Любое окончание, завершение как смерть. В архаических и ряде современных культур любой возрастной переход (взросление мальчиков и девочек – изменение гормональных циклов), взлеты и падения в статусе взрослых людей обычно инициируются через смерть, что смягчает (демпфирует), устраняет временной разрыв.
Отсутствие инициации при «переходе», например при смене места жительства, страны проживания, рождает сильные чувства, главное из которых – мучительное чувство ностальгии.


Оргазм как «маленькая смерть». Оргазм традиционно рассматривается на Востоке как «маленькая смерть». В момент оргазма человек испытывает колоссальной силы чувства, а это – своеобразный энергетический взрыв (такой же, как в момент образования зиготы при зачатии, и такой же, как в момент смерти – при сепарации души и тела). Это возможно только в силу потери контроля сознания, сопровождающегося страхом потери собственного Я /Self/Эго. Только в этом случае человек способен отпустить мощные телесные импульсы. Но в отличие от животных телесный контакт между сексуальными партнерами у людей максимален по площади контакта. В этом проявляет себя уже описанный выше механизм «заземления» энергии чувств.
Отметим своеобразные телесные «парадоксы». Влюбленные (находящиеся на пике влюбленности), «бросаясь в объятья», не только делают это на вдохе, но и сжимают друг друга в этих объятьях. При этом попытка сжать друг друга в объятьях – не попытка ли увеличить таким образом площадь контакта, площадь «заземления»?
Смерть, вторгаясь в этот контакт, пытается разъять влюбленных. Можно вспомнить античный миф о гетеросексуальных Андрогинах, муже-женах, обладающих немыслимой силой именно по причине их цельности, целостности, неразлучности. Их сила – а значит и возможная угроза – заставили обеспокоиться античных богов, которые и обратились к Зевсу за помощью. Решение было найдено: их разделили и, что важно, перемешали, усложнив поиск своих «половин». Согласно этой легенде, человек всю жизнь ищет свою изначальную «половину» и, только соединяясь с ней, ощущает свою максимальную мощь и цельность.
Применительно к отпусканию телесных импульсов представляет интерес проблема невынашиваемости у женщин или проблема невозможности зачатия. Как показывает опыт терапевтической работы с такими женщинами (В. Баскаков, 2000), у таких женщин – колоссальный контроль со стороны сознания. И именно этот контроль блокирует своеобразный «биологический автоматизм» (в терминологии В. Райха «оргастическую конвульсию», одна из которых – роды).


Сумасшествие как вид смерти. Этот вид смерти вытекает из перехода психически здорового человека в психически больного, что являет собой смерть прошлой личности (сущности, Self, Эго и др.). Это напрямую связано с потерей контроля со стороны сознания и проявляющимся страхом. Чувства и контроль связаны между собой.
Культура и социум стоят на охране принятых в данной культуре и социуме законов (некультурно проявлять чувства и терять контроль), приводя к «замораживанию» чувств. Уместно в связи с этим вспомнить слова известного отечественного режиссера и актера Р. Быкова, называвшего процессы, которые происходят в теперешней цивилизации и обществе, – шизофренизацией (можно несколько мягче – шизоидизацией). С ним можно согласиться, учитывая скорость развития компьютерных технологий и всемирной паутины Internet – этих своеобразных «виртуальных черных дыр» нашего сознания. Энергия (прежде всего, наших чувств), как пылесосом, отсасывается в эту когнитивную сферу, две остальные (телесная и чувственная) – «замораживаются». Смерть, сильные чувства, которые она несет, восстанавливают этот утраченный баланс. В этом – и своеобразный тупик: Смерть будет привлекать до тех пор, пока будет отталкивать Жизнь. Уход в «виртуальные» наркоманические миры, цена и расплата за которые - смерть, - это бегство и единственное спасение от жизни, потерявшей привлекательность.
Базовым законом, на котором строятся приемы, и характеристикой работы выступает своеобразная «телесная гомеопатия», которая, применительно к танатотерапевтическому процессу, формулируется так: «Минимальные по силе и амплитуде воздействия приводят к максимальным по силе чувствам и переживаниям». Проявляемые в таком случае чувства не ведут (не могут привести!) к отреагированию в силу того, что источник этой янской активности окружен «океаном» иньской составляющей (В. Баскаков, 2001, 2002), но трудно выполняемый практикующими в силу сложности самого режима выполнения, позволяет максимально «заземлить» тело клиента, создать условия для безопасной активизации его чувств, проявлению его мыслей. От танатотерапевта предполагается особое мастерство исполнения этого сложного приема. В танатотерапии процесс умирания рассматривается как процесс, состоящий из двух стадий: своеобразной «вялотекущей» и «активного умирания», соответственно «санации» и «терминации». Оказывая помощь, важно ориентироваться в этих стадиях и выбирать приемы и средства, адекватные самой стадии. Для стадии «санации» – санирующие приемы, для «терминации» - приемы терминирующие. Неадекватность применения приемов не является помощью, приводит к насилию над человеком, подрывает его ресурс.
Инициирующий компонент танатотерапевтического процесса заключается в приобщении (латинское «инициато», итальянское «инициаре», английское «инишиэйт» означают «вводить», «приобщать», «быть причастным») работающего к реальности жизнь/смерть. Смерть – это что? Чем является для меня? Если Смерть – враг, соперник, тогда это – заведомый проигрыш, и в таком случае, что делать: смириться, пасть ниц или встретить с достоинством? Если Смерть – друг, помощник, советчик, то в чем?
Танатотерапия оказывает мощное воздействие, затрагивая и корректируя практически все психологические проблемы человека, выступая эффективным средством релаксации (тотального расслабления).


Вопросы для самопроверки:

 

1. Каковы теоретические основы метода?
2. Каковы основные направления работы метода ?
3. Каковы основные технические приемы тонатотерапии?
4. Каковы факторы терапевтического воздействия?

 

Библиография:

 

1. Баскаков, В. Ю. Минимальные по силе и амплитуде воздействия. Телесно-ориентированная психотерапия [Текст]: хрестоматия / В. Ю. Баскаков. – СПб., 2000. – С. 264–276.
2. Баскаков, В. Ю. Танатотерапия: искусство жизни и смерти [Текст] / В. Ю. Баскаков. – М.: Институт общегуманитарных исследований, 2001. – С. 108–125.
3. Баскаков, В. Ю. Танатотерапия: теоретические основы и практическое применение [Текст] / В. Ю. Баскаков. – М.: Институт танатотерапии, 2002. – 90 с.
4. Бурлачук, Л. Ф. Психотерапия [Текст] / Л. Ф. Бурлачук, А. С. Кочарян, М. Е. Жидко. – СПб.: Питер, 2002. – 466 с.
5. Газарова, Е. Клинические аспекты танатотерапии [Текст] / Е. Газарова // Психотерапия в России: школы, научные исследования и практические достижения: м-лы Всероссийской научно-практической конференции по психотерапии и клинической психологии. – М.: Изд-во Института психотерапии, 2000. – С. 16–17.
6. Гроф, С. Человек перед лицом смерти [Текст] / С. Гроф, Дж. Хэлифакс. – М., 1996. – 246 с.
7. Левин, С. Кто умирает? [Текст] / С. Левин. – К.: София. Ltd., 1996. – 352 с.
8. Психотерапевтическая энциклопедия [Текст] / под ред. Б. Д. Корвасарского. – СПб.: Питер, 1998. – 743 с.
9. Хрестоматия по телесно-ориентированной психотерапии и психотехнике [Текст] / под ред. В. Ю. Баскакова. – М.: Смысл, 1997. – 158 с.

 

Глава 12. Арт-терапия

 

Арт-терапия – использование искусства как терапевтического фактора. Впервые термин «арттерапия» был использован Андрианом Хиллом в 1938 г. Эффективность применения искусства в контексте лечения основывается на том, что этот метод позволяет экспериментировать с чувствами, исследовать и выражать их на символическом уровне.
На начальных этапах терапия искусством отражала представление психоанализа о том, что продукт творчества пациента расценивается как выражение неосознаваемых процессов, происходящих в его психике. Методики терапии искусством основываются на том предположении, что внутреннее «Я» отражается в визуальных формах с того момента, как только человек начинает спонтанно писать красками, рисовать или лепить.
К. Кратохвил разделяет арттерапию на сублимационную, деятельную и проективную, однако это разделение основано на внешнем характере метода и касается только экспрессивного компонента.
Широко распространены взгляды на арт-терапию как на особую форму реагирования и сублимации.
Художественная сублимация возникает тогда, когда инстинктивный импульс человека заменяется визуальным художественно-образным представлением. Творчество рассматривается как средство максимального самовыражения, позволяющее пациенту проявлять себя ярче, чем в письме или речи, а врачу обеспечивает прямой доступ к бессознательному.
Это особенно важно для тех, кто не может «выговориться», кому выразить свои фантазии в творчестве легче, чем рассказать о них. Фантазии, которые изображены на бумаге или выполнены в глине, нередко ускоряют и облегчают вербализацию переживаний. В процессе работы ликвидируется или снижается защита, которая есть при вербальном, привычном контакте, поэтому в результате арт-терапии больной правильнее и реальнее оценивает свои нарушения. Рисование, как и сновидение, снимает барьер «эго-цензуры», затрудняющий словесное выражение конфликтных бессознательных элементов. Как один из вариантов арт-терапии используются зарисовки сновидений и возникающих во сне чувств.
Физическое и физиологическое влияние арт-терапии заключается в том, что изобразительное творчество способствует улучшению координации, восстановлению и более тонкому дифференцированию идеомоторных актов. Нельзя недооценивать также непосредственное воздействие на организм цвета, линий, формы. В своих работах Де Фере открыл зависимость скорости кровообращения и силы мускульных сокращений от цвета и освещения.

 

Терапия искусством преследует множество целей (А. И. Копытин, К. Э. Рудестам):
1. Она дает возможность выражения агрессивных чувств в социально приемлемой манере. Искусство является безопасным способом разрядки напряжения.
2. Ускоряет прогресс в терапии. Подсознательные конфликты и внутренние переживания легче выражаются с помощью зрительных образов, чем в разговоре во время вербальной психотерапии. Невербальные формы коммуникации могут с большей вероятностью избежать сознательной цензуры.
3. Терапия искусством дает основания для интерпретаций и диагностической работы в процессе терапии. Интерпретации чаще не предоставляются терапевтом, а отталкиваются от собственного понимания автора.
4. Терапия искусством позволяет работать с мыслями и чувствами, которые кажутся непреодолимыми. Иногда невербальное средство оказывается единственным инструментом, вскрывающим и проясняющим интенсивные чувства. Например, арт-терапия является менее травматичной для установления диалога с человеком, пережившим насилие.
5. Терапия искусством помогает укрепить терапевтические взаимоотношения. Искусство помогает развить эмпатию и положительные чувства в групповом взаимодействии. Совместное рисование в группе позволяет достичь сплоченности, целостности и близости членов группы.
6. Она способствует возникновению чувства внутреннего контроля и порядка. Для того, что бы вновь обрести контроль над чувствами или ситуацией, иногда важно объективировать эти чувства, например, изобразить их на бумаге. Тогда не чувства продолжают управлять человеком, а человек чувствами. Изображая собственные страхи, иногда неопределенные, мы получаем контроль над ними. Эту возможность можно использовать в виде самопомощи. Также как возможно вести личный дневник, так можно вести и дневник рисунков или дневник поделок.
7. Терапия искусством развивает и усиливает внимание к чувствам. Искусство возникает в результате творческого акта, который дает возможность прояснить зрительные и кинестетические ощущения и позволяет экспериментировать с ними. Мы получаем доступ к собственной энергии и можем ее использовать. Искусство помогает обратиться к внутренним силам человека, делает их более заметными и реальными.
8. Усиливает ощущение собственной личностной ценности и целостности. Культура определяет своеобразие чувства «Я» и является одним из факторов формирования психической целостности. Одной из составляющих положительного представления человека о самом себе является его культурная идентичность.
9. Практически каждый человек может участвовать в арт-терапевтической работе (независимо от возраста, культурного опыта, социального положения, уровня интеллекта). Это делает возможным ее использование с различным контингентом людей.
10. Терапия искусством является средством преимущественно невербального общения. Это делает ее особенно ценной для тех, кто недостаточно хорошо владеет речью, затрудняется в словесном описании своих переживаний либо, напротив, чрезмерно связан с речевым общением. Часто арттерапия бывает полезной при работе с людьми, привыкшими интеллектуализировать и рационализировать, а также с людьми, которые считают выражение чувств слабостью.
11. Терапия искусством основана на мобилизации творческого потенциала человека. Она помогает преодолеть апатию и безынициативность, сформировать более активную жизненную позицию, а также отвечает фундаментальной потребности в самоактуализации – раскрытии широкого спектра возможностей человека и утверждения им своего индивидуально-неповторимого способа бытия-в-мире.


Уровни адаптации, на которые идет воздействие в процессе психотерапии

1. Социально-личностный уровень адаптации: в основе адаптирующегося действия лежит неосознаваемая созидательная гармонизация, интегрирующая сила, некоего эстетического и творческого начала, заложенного в искусстве.
2. Личностно-ассоциативный уровень адаптации: облегчение и компенсация достигаются за счет не столько эстетического действия, сколько вследствие снижения напряжения.
3. Ассоциативно-коммуникативный уровень адаптации: лечебное действие арттерапии достигается подключением интеллектуальных операций (проекция, обсуждение и осознание конфликта), облегчением психотерапевтических контактов и доступа психотерапевта к психопатологическим переживаниям, не требующим эстетического компонента, ибо результат достигается даже при простейшем проективном изображении проблем.
4. Социально-коммуникативный уровень адаптации: в качестве адаптирования используются прикладные возможности творчества, арттерапия рассматривается упрощенно, как один из видов занятости, вариант организации и время препровождения, принципиально не отличающегося от других аналогичных методов.
5. Физиологический уровень адаптации: учитывается физическое, физиологическое и координационно-кинетическое влияние пластического изображения, творчества на организм и психику.
Каждый из элементов классификации допускает использование искусства и в экспрессивном творческом варианте, когда творят сами больные, и в импрессивном, когда используется восприятие уже готового произведения изобразительного творчества.
В зарубежной психотерапии выделяют четыре основных направления в применении арт-терапии:
1. Использование для лечения уже существующего произведения искусства путем их анализа и интерпретации пациентом (пассивная арт-терапия).
2. Побуждение пациентов к самостоятельному творчеству, при этом творческий акт рассматривается как основной лечебный фактор (активная арт-терапия).
3.Одновременное использование первого и второго принципов.
4.Акцентирование роли самого психотерапевта, его взаимоотношения с клиентом в процессе обучения его творчеству.


Арт-терапевтические занятия проводятся двумя способами. В первом случае больным предоставляется возможность нарисовать что-то, вылепить, построить по собственным рисункам на определенную тему, используя для самовыражения пластилин, глину, краски и другие материалы. При этом нередко удается увидеть необычные сочетания цветов, своеобразную форму, самобытное выражение сюжета – все это непосредственно связано с особенностями мироощущения клиента, с его чувствами, переживаниями, отражающими скрытые элементы болезни. Помимо лечебного эффекта арт-терапия позволяет получить также дополнительный диагностический материал. Второй вариант – неструктурированные занятия. Пациенты сами выбирают тему, материал, инструменты. В конце занятия проводится обсуждение темы, манеры выполнения и т.д. Основная задача арт-терапевта на первых этапах – преодолеть смущение клиента, его нерешительность или страх. Нередко сопротивление приходится преодолевать постепенно, чему способствует общение клиентов на группе. На первых порах занятия преследуют коммуникативные и адаптирующие цели. Активная деятельность, творчество способствуют расслаблению, снятию напряжения. Для изменения и повышения самооценки большую роль играет постоянный интерес и положительная оценка со стороны арт-терапевта, других участников группы, а также выставки, устраиваемые в кабинете арт-терапии. Эмоциональная личностная заинтересованность активирует больного. Со временем открывается путь для более активного терапевтического воздействия.
Существует много различных видов терапии искусством. Это использование рисунков, живопись красками, лепка, использование фольги, создание коллажа, также сюда могут быть отнесены: музыкальная терапия, библиотерапия, рисуночная терапия, биографический метод, танцевальная терапия, песочная терапия, кинотерапия.
Материалы используются самые простые, такие, как наборы карандашей всех цветов, глина для лепки, а также деревяшки, камни, кусочки ткани и бумага. Иногда члены группы могут приносить и другие материалы, которые привлекают их: береговой песок и кору деревьев. Помещение должно обеспечивать место для движений и шумных игр. Руководитель старается быть как можно более незаметным, для того чтобы способствовать творчеству.
Е. Крамер указывает на следующие варианты использования материалов:
• манипуляции с целью исследования физических свойств (глина, песок, вода, вкус красок, цвет и т.д.);
• деструктивное поведение с потерей ребенком контроля за своими действиями (рвет бумагу, разбрызгивает краски, бросает карандаши, переливает воду в краски и т.д.);
• стереотипное воспроизведение одних и тех же рисунков и действий;
• рисование графических пиктограмм;
• создание художественных образов.
Такая последовательность использования художественных материалов отражает позитивные моменты коррекционной работы с детьми в случае ее успешности.
Арт-терапия широко используется в работе с детьми и с больными психосоматическими расстройствами. Г. Е. Сухарева, И. В. Карпенкова рекомендуют использовать средства изотерапии для работы с детьми с ЗПР. Показаниями для использования рисуночной терапии, по мнению О.А. Карабановой, являются: трудности эмоционального развития, актуальный стресс, депрессия, снижение эмоционального тонуса, импульсивность эмоциональных реакций; эмоциональная депривация детей, переживания ребенком эмоционального отвержения и чувства одиночества; наличие конфликтных межличностных ситуаций, неудовлетворенность внутрисемейной ситуацией, ревность к сиблингам; повышенная тревожность, страхи, фобические реакции; негативная «Я-концепция», низкая, дисгармоничная, искаженная самооценка, низкая степень самопринятия. Рисование – это творческий акт, позволяющий ребенку ощутить и понять самого себя, выразить свободно свои мысли и чувства, освободиться от конфликтов и сильных переживаний, развить эмпатию, быть самим собой, свободно выражать мечты и надежды. Это не только отражение в сознании детей окружающей и социальной действительности, но и ее моделирование, выражение отношения к ней. Рисование развивает чувственно-двигательную координацию. Его достоинство заключается в том, что оно требует согласованного участия многих психических функций. Образ может выступать для ребенка своеобразным «накопителем», внутри которого могут сохраняться негативные переживания ребенка, до тех пор, пока он не сможет осознать или «принять» их. «Защитная» функция игрового пространства, материала и изобразительного образа предполагает также то, что они обеспечивают возможность регресса психики и тем самым необходимую степень «открытости» ребенка для психотерапевтической работы. Регрессия и отражение регрессивного материала (опыта, ролей, ситуаций) в изобразительном процессе ведут к взаимодействию с этим материалом и его постепенной реинтеграции.
Особенность арт-терапии – свободное выражение себя. Чувственный мир доступнее языку цвета, красок, движений, чем языку слов, который контролируется нами более тщательно. При работе с рисунком, особенно с красками, важно предоставить клиенту возможность выбирать не только краски, но и инструмент, с помощью которого он будет рисовать.
Клиент свободно проецирует и отражает в рисунке свои страхи, какие-то «смутные» телесные ощущения, болезненные симптомы. Рисование или лепка сами по себе – обращение к довольно раннему опыту выражения себя в жизни человека. Кроме того, это процесс, позволяющий реализовать в символической форме свои желания и чувства. Осознавая внутренние противоречия, в мире рисунка пациент имеет власть и возможность перестроить их в пространстве листа, проиграть в рисунке новые модели отношений. Работая с образами рисунка, клиент работает как бы с собой, и те изменения, которые вносит он в поле рисунка, происходят также и на внутреннем плане.

 

Вопросы для самопроверки:

 

1. Каковы основные терапевтические факторы арт-терапии?
2. Каковы формы проведения занятий?
3. Каковы основные технические приемы арт-терапии?
4. Какие Вы знаете основные направления в арт-терапии?

 

Библиография:

 

1. Копытин, А. И. Основы арт-терапии [Текст] / А. И. Копытин. – СПб.: Питер, 2001. – 556 с.
2. Копытин, А. И. Системная арт-терапия [Текст] / А. И. Копытин. – СПб., 2001. – 548 с.
3. Лэндретт, Г. Л. Игровая терапия: искусство отношений [Текст] / Г. Л. Лэндретт. – М.: Международная педагогическая академия, 1994. – 363 с.
4. Оклендер, В. Окна в мир ребенка [Текст] / В. Оклендер // Руководство по детской психотерапии. – М.: Класс, 1997. – 334 с.
5. Психотерапевтическая энциклопедия [Текст] / под ред. Б. Д. Корвасарского. – СПб.: Питер, 1998. – 743 с.
6. Соколов, Д. Сказки и сказкотерапия [Текст] / Д. Соколов. – М.: Класс, 1997. – 147 с.

 

Глава 13. Экзистенциальная психотерапия

 

Собирательное понятие для обозначение психотерапевтических подходов, в которых делается упор на «свободную волю», свободное развитие личности, осознавание ответственности человека за формирование собственного внутреннего мира и выбор жизненного пути (A. M. Cohen, R. D. Smith, 1976).
Термин происходит от позднелатинского existentia – существование. Методы экзистенциальной психотерапии имеют родство с экзистенциальным направлении в философии – философии существования, возникшей в ХХ в. (Бурлачук Л.Ф., 2002). Представителями этого направления в философии являются С. Кьеркегор, К. Ясперс, М. Бубер, Ж. Сартр, А. Камю, Л. И. Шестов, Н. А. Бердяев. Центральное понятие учения – экзистенция (человеческое существование) как нерасчлененная целостность объекта и субъекта; основные проявления человеческой экзистенции – забота, страх, решимость, совесть, любовь. Все проявления определяются через смерть – человек прозревает свою экзистенцию в пограничных и экстримальных состояниях (борьба, страдание, смерть). Постигая свою экзистенцию, человек обретает свободу, которая и есть выбор своей сущности.
Границы экзистенциальной психологии точно не определены, и в литературе существует несколько вариантов ее понимания. В узком смысле термин «экзистенциальная психотерапия» чаще применяется, когда речь идет об экзистенциальном анализе В. Франкла (V. E. Frankl, 1961). Иногда выделяют экзистенциально-гуманистическое направление, крупнейшим представителем которого называют Р. Мея (R. Mey.)
В более широком смысле под экзистенциальной психотерапией понимается экзистенциально-гуманистическое направление в психотерапии в целом. Часто в экзистенциальную психотерапию включают дазайн-анализ (анализ бытия, анализ существования) Л. Бинсвангера (L. Binswanger).
В последнее время разрабатываются и современные подходы в рамках экзистенциальной психотерапии, которые включают индивидуальные и групповые лечебные и коррекционные технологии.
И. Ялом очень точно замечает, что «экзистенциализму нелегко дать определение» (Л. Ф. Бурлачук, 2002). В большинстве философских работ эта проблема разрешается путем перечисления экзистенциальных тем (например: бытие, свобода, выбор, смерть, изоляция, абсурдность) и определения экзистенциального философа как того, чья работа посвящена их исследованию» (И. Ялом, 1999).

 

Филосовские концепции экзистенционализма

Родоначальником экзистенциального направления в философии и психологии стал датский религиозный мыслитель Сёрен Кьеркегор (1813–1855 г. г.). Философию С. Кьеркегора заново открыли лишь в 20-х гг. прошлого века. В своих работах он выдвигал идеи веры как противоположности идеям рационализма, «тоталитаризма причинности», развиваемых главенствовавшей в то время в философской системой Гегеля.
Жизнь человека в целом, как считает С. Кьеркегор, покоится на тех или иных духовных нормах и принципах отношения к жизни. Совокупность этих норм и принципов он называл этикой, различая три не сводимые друг к другу типа жизни, выражающиеся в трех различных этиках. Высшая стадия развития человека (стадия веры) не имеет ничего общего с начальной стадией (эстетической). Вера не дополняет эстетическое и этическое начало жизни, но возвышается над ними, противостоя им обоим.
Первая, эстетическая, стадия жизни человека описывается Кьеркегором в двухтомной работе «Или–или» (1843). Понимая эстетику как чувственность вообще, он писал, что на этой стадии человек обычно одержим страстями. Это делает эстетического человека пленником собственных устремлений, так как неизбежно наступает пресыщение и ощущение бессмысленности существования, сопровождающееся отчаянием.
Второй стадией жизни человека является этическая стадия, которая противоположна эстетической. Основой этической этики служит сознание ответственности и долга каждого человека перед другим человеком, перед человечеством. На этом уровне жизни культивируются постоянство и привычка, а основным требованием становится требование стать самим собой (С. Кьеркегор, 1994).
Религиозная этика, цементирующая подлинное бытие человека, не снимает предшествующие две, а, напротив, является прямым противопоставлением как эстетической, так и этической стадиям жизни человека.
Для психотерапии очень важна преданность или страстность к правде. Преданность здесь понимается не только как интеллектуальное стремление к пониманию правды, но прежде всего как готовность реализовать ее в действии, даже болезненном. С этой позиции все рассуждения и клиента, и психотерапевта могут не иметь никакой ценности до тех пор, пока не поставят их в ситуацию «всё или ничего». Только в ситуации искренней мотивации, чаще всего связанной с предельными страданиями и отчаянием, у человека действительно проявляется желание дойти в исследовании самого себя до самой глубины. Таким образом, С. Кьеркегор привнес в философию и психологию вопрос не только о том, «быть или не быть» индивидом, но и том, «как им быть».
Еще одним мыслителем, оказавшим влияние на развитие экзистенциональизма, был Фридрих Ницше (1844–1900).
Подобно С. Кьеркегору, в своих произведениях Ф. Ницше яростно нападал на простой разум в его бесплодной, фрагментарной, рационалистической форме. Ф. Ницше искал последних пределов рефлексии, чтобы увидеть за ними реальность, которая лежит в основе и разума, и неразума. С его точки зрения, рефлексия в конечном счете – обращение на себя, отражение. Вопросом для живущего экзистенциального человека является то, что он отражает, иначе рефлексия истощает жизненные силы. Как и представители возникшей немного позже глубинной психологии, Ф. Ницше попытался привнести в сферу существования бессознательные источники человеческого величия, впрочем, так же, как и болезненные, саморазрушительные мотивы. Кроме того, и С. Кьеркегор, и Ф. Ницше развивали идею великой силы самосознания. Позже эти философские идеи оформил в своих психологических построениях З. Фрейд, описав слабое и пассивное Эго, «которое живет с помощью Ид», потеряв собственные самонаправляющие силы.
Понятие «воля к власти» вовсе не означает агрессию, соревновательные мотивы или какой-либо другой подобный механизм, как это преподносилось ранее в отечественных учебниках по философии и психологии. Слово «власть» используется Ф. Ницше в своем классическом смысле как potentia, dynamism. Это понятие подразумевает самореализацию индивида в самом полном смысле. Она требует смелости прожить весь индивидуальный потенциал конкретного существования. Это индивидуальное утверждение собственного существования и собственного потенциала как существа, имеющего на это право. Это «мужество быть индивидом».
Важное значение для понимания экзистенциалистских идей в психотерапии имеет феноменология Эдмунда Гуссерля. Критикуя натуралистическую философию и экспериментальную психологию за их естественнонаучный детерминизм, Э. Гуссерль считал, что сведение духовной жизни человека к «объективным» факторам и «телесным» процессам неминуемо ведет к кризису наук о человеке и, как следствие, господству иррационализма.
Э. Гуссерль развивал вариант трансцендентального идеализма, пытающегося в самом познающем субъекте найти универсальные пути конструирования действительности. Э. Гуссерль полагал, что главная характеристика сознания – это его интенциональность, т. е. направленность на предмет.


Другим представителем экзистенционализма, оказавшим существенное влияние на развитие экзистенциально-гуманистического направления в психотерапии, является Мартин Хайдеггер. Своеобразно развивая лозунг Ф. Ницше об «умершем Боге», в своей книге «Бытие и время» М. Хайдеггер заявил о забвении бытия. По его мысли, это связано с тем, что, совершив замечательные открытия, наука воплотила их в инструменты технического господства над природой, в насилие над ней ради получения материальных благ (выгоды).
Вопрос о «смысле бытия», по М. Хайдеггеру, не является просто характеристикой человеческого мышления. Это само бытие задается вопросом о собственном смысле. Для обозначения этой человеческой реальности Хайдеггер предлагает нетрадиционное истолкование немецкого термина Dasein: Da – sein (здесь – бытие), употреблявшегося обычно в смысле «наличное бытие», или «существование вообще».
В «аналитике здесь-бытия» (Daseinanalytik) мир также неотделим от человеческого сознания. Но, в отличие от феноменологии, М. Хайдеггер описывает мир, как он дан сознанию человека до любой рефлексии (не говоря уже о научном опыте). «Здесь–бытие» всегда чье-то, оно всегда некое «я есмь» или «ты еси», конкретно и раскрыто со всеми своими «экзистенциалами» себе самому.
Первый из экзистенциалов – «бытие–в–мире» (In–der–Welt–sein). Он означает, что Dasein всегда конкретно и не может быть сведено к чистой мысли или субъективности. Человек немыслим без мира, с которым он соотносится, поэтому его «бытие–в–мире» существенно отличается от бытия камня или животного (они пребывают в мире иначе, чем человек).
«Падение» – это экзистенциальный процесс самоотчуждения человека, потери собственной подлинности (аутентичности), растворения в «публичном» мире. Описывая безличность людей, погруженных в повседневность, Хайдеггер употребляет субстантивированное неопределенно-личное местоимение das Man.
Подлинность и неподлинность являются результатами выбора каждого человека. Они присутствуют всегда, в любой цивилизации, меняются лишь формы их проявления.
«Заброшенность» – процесс созвучности мира и человека друг другу. Однажды человек осознает, что, независимо от собственных желания или воли, он оказывается помещенным в какой-то мир, где ему приходится жить. Это имеет важное психологическое значение, так как ощущения, чувства и настроения человека оказываются не просто индивидуальными эмоциональными проявлениями, а и знаками того, что имеется в самом мире. Соответственно, переживая «заброшенность», человек открывает, что его бытие есть совокупность возможностей и что выбирать среди них должен он сам.
«Проект» – это экзистенциальный процесс «забегания вперед» самого себя, следующий за открытием своих возможностей. Таково «подлинное существование», свободно выбирающее себя независимо от каких-либо закономерностей внешнего мира, поскольку внешнего мира как такового для «здесь–бытия» нет.
Возможности выбора всегда уже имеют какой-то смысл, уже поняты, истолкованы человеком. Предметов, лишенных смысла, вообще не существует, а то, что наделено смыслом, понимается в терминах проектов, целей «здесь–бытия».
Подлинное (аутентичное) существование начинается с «тревоги». Соответствующее немецкое слово Angst означает страх, однако М. Хайдеггер отличает его как онтологический страх от страха «онтического», обычного, обозначаемого термином Furcht. Обычный, неаутентичный человек страшится чего-то конкретного, ему известного, чаще всего угрожающего его здоровью, социальному престижу, материальному достатку, семейной жизни и т. п. Аутентичный человек начинается с тревоги, когда «здесь-бытие» начинает страшиться самого себя. Угроза исходит ниоткуда, пугает «ничто».
«Здесь–бытие» обнаруживает себя в полном одиночестве. Исчезает власть «публичности», распадаются все привычные основания, мир ощущается чуждым и небезопасным. Но вместе с тем «здесь–бытие» пробуждается к подлинному существованию, к ответственности за собственные деяния.
Кроме того, подлинное существование определяется Хайдеггером как «бытие–к–смерти». «Бытие–к–смерти» означает, что смертность присуща самому «здесь–бытию», это его модус, в котором оно раскрывается в своей подлинности.
Человек умирает, никогда не будучи «завершенным», и в то же самое время он всегда достаточно стар, чтобы умереть. Смерть не нечто, приходящее извне, это возможность самого «здесь–бытия», которое непрерывно «забегает» в будущее, т. е. смерть. Понимание собственной смертности совершает своего рода «внутреннюю революцию» в человеке, заставляя экзистенцию обратиться к собственным возможностям.
Большой вклад в развитие экзистенциальной психотерапии внесла группа так называемых «гуманистических психоаналитиков» (неофрейдистов), никогда не рассматривавших себя как представителей одного направления, но тем не менее очень близких друг другу в своих идеях. Их работы охватывали широкий спектр проблем, но у каждого в этот спектр входили те или иные аспекты экзистенциальной психотерапии. Например, О. Ранк подчеркивал значение воли и тревоги, связанной со смертью; К. Хорни – критическое влияние на поведение представлений о будущем; Э. Фромм прояснил роль в поведении страха свободы; Г. Кайзер писал об ответственности и изоляции.
Философско-теологические воззрения Мартина (Мордехая) Бубера оказали необычайное воздействие как на современные концепции межличностной коммуникации, педагогику, социальные науки, так и на теорию психотерапии.
М. Бубер считал (Л. Ф. Бурлачук, 2003), что стремление к отношениям является «врожденным», данным изначально, и полагал, «что в материнской утробе любой человек знает вселенную (т. е. находится в отношениях с ней) и забывает ее при рождении». У ребенка есть «побуждение» к контакту (изначально тактильному), а затем «оптимальному» контакту с другим существом. Ребенок не знает никакого «Я», он не знает никакого иного состояния бытия, кроме отношений.
М. Бубер также утверждал, что «в начале – отношение». Поэтому человек не существует как отдельная сущность, а «сотворен между». По его мнению, существуют два основных типа отношений и соответственно два типа взаимосвязи: «Я–Ты» и «Я–Оно». Отношения «Я–Оно» – это отношения между человеком и средствами, так называемые «функциональные» отношения, отношения между субъектом и объектом, где полностью отсутствует взаимность. Отношения «Я–Ты» – это целиком взаимные отношения, включающие в себя полное переживание другого. Они отличаются от эмпатии, так как это больше, чем «Я», пытающееся отнестись к «другому».
В первом случае, когда человек соотносится с другим менее чем всем своим существом (например, соотносясь через зависимость или манипуляцию), он остается на объективной позиции наблюдателя, думающего о впечатлении, которое его действия произведут на другого, соответственно превращая встречу Я–Ты во встречу Я–Оно. Поэтому, чтобы перейти во вторую ситуацию, на уровень близкого общения «Я–Ты», необходимо отбросить стереотипы и ожидания, связанные с другим, и позволить сформировать себя ответом другого.
Поворот от другого М. Бубер назвал «рефлексией».
М. Бубер подчеркивал, что хотя отношения Я–Ты и представляют идеал, к которому человеку следует стремиться, осуществляются они лишь в редкие мгновения, так как человеку приходится жить главным образом в мире Я–Оно.

 

Основные представления экзистенциальной психологии и психотерапии

Продолжением идей М. Хайдеггера стал экзистенциальный психоанализ Жана–Поля Сартра. В центре внимания автор ставит идею интенциональности сознания, сформулированную Э. Гуссерлем. Он понимает его как «безличную спонтанность» – многообразие ничем не детерминированных актов (Л. Ф. Бурлачук, 2002).
Главным понятием собственной системы он делает понятие свободы, которую определяет как выбор своего бытия: человек – ничто, поэтому он таков, каким он себя свободно выбирает (свобода выражается в возможности выбирать свое отношение к данной ситуации).
Объективная ситуация не сама по себе ограничивает или подавляет свободу, а лишь в той мере, в какой она переживается как ограничение.
Свобода предполагает независимость по отношению к прошлому, некое отрицание его и даже разрыв с ним. Будущее, а не реальное настоящее, служит критерием свободы. Исходя из этого, свобода обеспечивается только выбором цели и не нуждается в достижении последней.
Аутентичность означает свободное становление, отрицание любой наличной действительности, спонтанный выход за собственные пределы, полноту ответственности за собственные действия. «Подлинное» существование понимается как результат осознания индивидом своей жизненной ситуации и ответственного к ней отношения.
Введением понятия «первоначальный выбор» Ж. П. Сартр попытался заменить психоаналитическое понятие либидо. Он подвергнул резкой критике те биографические исследования, в которых все многообразие человеческой личности сводилось к неким универсальным абстрактным законам.
Экзистенциальный психоанализ Ж. П. Сартра долгое время не оказывал заметного влияния на психотерапевтическую теорию и практику. Большая часть психотерапевтов того времени последовала за идеями М. Хайдеггера. Но в 1960-е г. именно сартровский вариант экзистенциального психоанализа стал определять основные черты такого движения, как «антипсихиатрия».

 

13.1. Экзистенциальный анализ Л. Бисвангера

 

Первую попытку соединения философских идей экзистенциализма и современных ему психиатрических представлений предпринял швейцарский психоаналитик Людвиг Бинсвангер (1881–1966). В 30-х гг. XX в. он предложил психотерапевтическую концепцию экзистенциального анализа (Daseinanalyse), изложив принципы феноменологического описания внутреннего мира клиента.
Л. Бинсвангер был выдающимся психиатром, являлся действительным или почетным членом десятка медицинских академий, а в 1956 г. ему была вручена высшая для психиатра награда – медаль Э. Крепелина.
Прежде всего, Л. Бинсвангер предпринял попытку реформирования психоаналитического учения как системы, выводящей религию и мораль из инстинктивных влечений (Бурлачук Л.Ф., 2002).
Кроме того, психоанализ не устраивал его по тем же причинам, что и любые другие «объясняющие» подходы к человеческому сознанию. Экзистенциальный анализ, с его точки зрения, должен разорвать путы всех специализированных научных концепций человека и описать человеческое существование в его целостности, т. е. антропологически.
Л. Бинсвангер отвергал принцип каузального объяснения психических явлений, ибо субъективный смысл и причинность, по его мнению, исключают друг друга. «Объективистские» концепции не дают истинного понимания душевной жизни невротика. Опыт индивида не должен сводиться к научным понятийным конструкциям, а должен интерпретироваться в его собственных терминах. Субъекту, в том числе и душевнобольному, дано то, что ориентирует его в мире, «возможности», которые им реализуются, определенная настроенность. Поэтому, сколь бы странным ни казался мир того или иного человека, он всегда должен быть понят как осмысленный через осознание потребностей, чувств, забот, эмоций этого человека.
«Неподлинность» становится определяющей характеристикой душевного расстройства, а психическая болезнь рассматривается как высшая степень неподлинности, так как она максимально затрудняет свободный выбор. С ее возникновением нарушается целостность существования, модус «заброшенности» доминирует над всеми остальными. Человек начинает жить в мире навязчивых действий, в котором какие-то внешние, чуждые, страшные силы владеют его сознанием.
В трансцендировании человек выходит за свои пределы. Его сознание в этом смысле всегда есть «сознание о чем-то», и самим актом трансцендирования оно конституирует мир и самое себя. Отклонение от нормы означает создание новой «нормы». Маниакальная «норма», например, является общей для всех «миров», конституируемых маниакальным сознанием, и в этом смысле больной психозом живет в своем собственном мире.
Таким образом, заключает Л. Бинсвангер, все невротические фиксации и идентификации происходят из-за того, что «бытие–в–мире» данного пациента обладает особой «конфигурацией», формирующейся еще в детстве.
Л. Бинсвангер видит задачу экзистенциального психотерапевта в исследовании триады того, что человек «знает – чувствует – желает».
Большая часть симптомов интерпретируется Л. Бинсвангером как результат вращения клиентов в замкнутом кругу: стремление достичь созданного собственным воображением абсолюта терпит крах, что еще больше усиливает чувство собственной ничтожности и желание выйти из этого положения – и так раз за разом. В результате безуспешности всех этих порывов они вообще отказываются сами определять свою жизнь и полностью передают себя во власть других.
Одновременно с разрушением модусов существования происходит и отрыв духовного измерения человеческой экзистенции от телесного.
В дазайн-анализе рассматривается несколько способов существования (модусов). При одномерном способе существования (сингулярный модус) человек живет только для себя. Дуалистический способ существования (дуальный модус) может быть достигнут двумя людьми, любящими друг друга. Плюралистический способ существования (множественный модус) означает формальные отношения с людьми, конкуренцию и борьбу. Анонимный способ существования (анонимный модус) описывает человека, затерявшегося в толпе.
Л. Бинсвангер обращается к «экзистенциальной коммуникации» как к модусу экзистенции. В нем, согласно его интерпретации, преодолеваются конечность и частность человека, беспрестанное блуждание от одной цели к другой. Это состояние, в котором исчезают время и движение. В нем человек соотносится не с каким-либо отдельным аспектом реальности, а с тотальностью бытия. Данный модус Бинсвангер называет «бытие–друг–с–другом», любовным отнесением «Я» и «Ты» в «Мы». Он употребляет здесь субстантивированное «Мы» (die Wirheit), обозначающее существование до разделения на «Я» и «Ты», в котором иначе структурированы пространство и время. В то же время Бинсвангер считал, что индивидуализм ведет к внутренней пустоте, к «ничто», что становится причиной ряда психических заболеваний. Подлинное бытие предполагает, с его точки зрения, что человек стремится не к отрицанию мира, а к соотнесению своего частного существования с «основанием Бытия».
Таким образом, цель психотерапии методом дазайн-анализа состоит в том, чтобы содействовать индивиду в познании. Чтобы суметь понять другого, человек по крайней мере должен быть готов любить его. Критерием эффективности такой психотерапевтической работы выступает восстановление способности к саморазвитию.

 

13.2. Теоретические взгляды М. Босса

 

Теоретические разработки Бинсвангера нашли свое конкретное воплощение в работах М. Босса, Р. Куна и Р. Страуса, Медарда Босса.
Медард Босс родился в 1903 г. в городе Санкт-Галлене в Швейцарии. В двухлетнем возрасте вместе с родителями он переехал в Цюрих. Отучившись в Париже и Вене (где он прошел курс психоанализа у З. Фрейда), в 1928 г. Босс получил медицинскую степень в Цюрихском университете. Как и Л. Бинсвангер, свою деятельность он начал как психиатр в известной швейцарской клинике Бургхёльци, возглавлявшейся Э. Блейлером. После двухлетней стажировки в Берлине и Лондоне у ведущих психоаналитиков того времени (Э. Джонса, К. Хорни, О. Фенихеля, Г. Сакса и В. Райха) он становится практикующим психоаналитиком.
С 1954 г. Медард Босс был профессором психотерапии в Цюрихском университете. Его теоретические воззрения и практические разработки оказали значительное влияние как на развитие психотерапии как в Европе, так и в США.
М. Босс полагал, что нет никакого смысла говорить о существовании чего бы то ни было, если нет того, кто «высвечивает» это сущее, т. е. без человеческого восприятия нет и любого предмета. Человек и мир друг без друга не существуют, они конституируют друг друга, будучи, собственно говоря, единым «бытием-в-мире». Согласно М. Боссу, в «открытости» человека бытие получает возможность проявить себя, но сама эта «открытость» возможна лишь благодаря тому, что бытие открывается человеку.
Необходимо отметить, что единство человека и мира понимается как их мистическое слияние. Человек более не «конституирует» сущее, а служит получателем «послания» бытия, да и сам он «послан» в мир, чтобы бытие могло «открыть» себя. Соответственно человеку нужно освободиться от всех предзаданных интерпретаций и «вслушаться» в «язык бытия», позволяя тем самым «говорить» самому бытию.
Цель «экзистенциального анализа» М. Босс видит в излечении от неврозов и психозов посредством преодоления всех предвзятых понятий и «субъективистских» интерпретаций, заслонивших бытие от человека. По его мнению, необходимо постигнуть «непосредственно данные объекты и феномены человеческого мира», т. е. феноменологически описать изначальный уровень соотнесенности человека с миром, отбросив объяснительные конструкции, искажающие непосредственную данность феномена (Л. Ф. Бурлачук, 2002).
Фундаментальным принципом, лежащим в основе психотерапии, должна быть полная «открытость» клиента. М. Босс предписывает своим клиентам то отношение к миру, которое М. Хайдеггер, вслед за средневековыми мистиками, обозначал понятием Gelassenheit (состояние человека, «позволяющее быть как есть» всему проявляющемуся). Таким образом, невротики и психотики страдают от отсутствия спонтанности, жесткой заданности реагирования, ограниченности видения мира. Поэтому главным условием успешного лечения служит «позволение быть как есть» всему, что проявляется в жизни.
Особое значение М. Босс придает тому, что он называет «позволением клиенту вновь стать ребенком», чтобы затем, шаг за шагом, пройти путь к зрелости.
По М. Боссу, психотерапевт должен заменить родительский авторитет, помочь клиенту освободиться от прежних абсолютизированных ограничительных норм. Те новые ценности, которые должен обрести пациент, определяются обязательством, принятым клиентом по отношению к бытию. Психотерапевт показывает пациенту, что все его нормы, ценности абсолютно субъективны, зависят от других людей и внешних условий. Таким образом, психотерапевт выступает лишь как представитель бытия, он не навязывает клиенту свои ценности взамен старых, но является абсолютным авторитетом, перед которым клиент осознает свои обязательства.
Экзистенциал настроения (настроенности) объясняет то, почему наша открытость миру расширяется или сужается, время от времени высвечивая разные феномены.
Наиболее важным «экзистенциалом» для М. Босса является телесность. Человеческое тело, как он отмечает, служит главным объектом современной медицины, которая понимает его как «манипулируемый материальный предмет», находящийся в определенном пространстве.
М. Босс открыто заявляет, что в противоположность большинству естествоиспытателей нашего времени он является сторонником учения о свободе воли, которая представляет собой непосредственно данный феномен и не нуждается в каких бы то ни было доказательствах.

 

13.3. Антипсихиатрия Р. Лэнга

 

Крайнее выражение идеи экзистенциальной психотерапии приобрели в движении, которое было названо антипсихиатрией. Антипсихиатрия возникла в начале 60-х гг. в Великобритании и получила широкое распространение в Европе. Оно объединило в себе несколько тысяч психиатров, медсестер, служащих, юристов, гуманитариев и бывших пациентов психиатрических клиник, которые ставили перед собой цель ликвидировать ряд медицинских институтов, в особенности психиатрические клиники. Возглавил это движение британский психиатр Рональд Лэнг.
Рональд Лэнг родился в 1927 г. в Глазго. После окончания университета работал армейским психиатром, затем – в клинике Глазго, одновременно читая курс лекций по психиатрии в местном университете. В 1965 г. Р. Лэнг организовал терапевтическую коммуну Кингсли Холл – экспериментальную модель будущих антипсихиатрических коммун.
Известность и высокий авторитет Р. Лэнга в профессиональном сообществе были связаны с его умением описывать «внутренний мир» пациентов и с теми успехами, которых он добивался при лечении психотиков.
Р. Лэнг считал, что экзистенциальная феноменология должна не только дать описание внутреннего опыта личности, но и установить место этого опыта в контексте целостного «бытия–в–мире». При этом понятия клинической психиатрии и психопатологии Р. Лэнг считал совершенно неприемлемыми для понимания этого перехода, так как они разбивают целостность человеческого существования на дихотомии физического и психического, эмоций и тела. Современные психология и психиатрия во всех своих формах дают искаженное представление о внутреннем мире клиента. И соответственно, единственной возможной формой постижения личностного в человеке является экзистенциальная феноменология (Л. Ф. Бурлачук, 2002).
Так же, как и его предшественники, Р. Лэнг опирался в своей концепции на хайдеггеровскую онтологию, но ввел ряд новых положений. Так, главным условием «онтологической безопасности» он считает способность быть автономной индивидуальностью, которая наделяет человека одновременно «самоидентичностью» и способностью вступать в общение с другими. «Онтологическая небезопасность» ощущается как непрерывное наличие угрозы собственному существованию в качестве личности, как тревога.
Р. Лэнг выделяет три формы тревоги, которые, с его точки зрения, чаще всего встречаются при психотических расстройствах: «поглощение», «прорыв», «окаменение» (деперсонализация). Неуверенность в собственной идентичности вызывает страх быть поглощенным другими в общении. В результате личность стремится к изоляции, разрываясь между полюсами полного растворения и полной изоляции. Каждый контакт с реальностью воспринимается ею как нечто ужасное, как угроза «прорыва» неведомых сил. Этот страх переносится и на межличностные отношения.
Чтобы этого избежать, личность превентивно деперсонализирует других. В результате она попадает в замкнутый круг. Чем больше человек превращает других в объекты, тем меньшей становится его собственная «онтологическая безопасность». В таком случае индивид ощущает собственное тело как один из объектов в мире, а не как средоточие своей индивидуальности. Тело становится для него носителем «ложного Я», от которого полностью отрывается «внутреннее», или «истинное Я».
Р. Лэнг предполагал, что ненадежное структурирование психики возникает в раннем детстве и причины его установить невозможно. В дальнейшем индивид предпринимает попытки защиты, которые оказываются несостоятельными.
Чуть позже Р. Лэнг вместе с другим известным теоретиком и идеологом «антипсихиатрии» Д. Купером пишет книгу «Разум и насилие: десятилетие философии Сартра 1950–1960». В ней выделялись два вида дисфункциональных семей. В семьях–«сериях» члены не испытывают друг к другу какого-либо интереса, заботясь только о том, чтобы не выносить сор из избы. Совместное существование покоится в значительной мере на страхе по поводу того, «что скажут другие». В семьях–«нексусах» (узлах) совместное существование поддерживается чувствами страха, тревоги, виновности, с помощью морального шантажа и различных форм психического давления и террора.
С точки зрения Р. Лэнга, в качестве основного «шизофреногенного» фактора выступает постоянное и повторяющееся возникновение парадоксального состояния, когда выдвигаются взаимоисключающие требования с одновременным запретом выхода из данной ситуации – ситуация так называемой «двойной связи». У человека возникает замешательство, сомнение по поводу определимости ситуации вообще. При этом конфликт не осознается, хотя человек чувствует нестерпимость своего положения. Естественно, что главным профилактическим и терапевтическим средством становится доведение конфликта до сознания, раскрытие сознательного или бессознательного обмана со стороны других.
Большинство психотерапевтических систем, считает Р. Лэнг, ориентированы на приспособление клиента к репрессивной цивилизации, разрушающей первоначальное единство бытия и небытия, внешнего и внутреннего. Парадокс экзистенциальной психотерапии Р. Лэнга состоит в том, что «нормальные» настолько больны, что даже не знают о своей болезни, а «больные» – это те, кто начал выздоравливать. Происшедшая подмена психотерапии мистическими «озарениями» вызвала резкую критику даже со стороны коллег Р. Лэнга, оценивших подобные положения «антипсихиатрии» как чрезвычайно опасные прежде всего для пациентов.
Помимо этого в 1950–1960-х гг. экзистенциальные тенденции нашли свое отражение в рамках экспериментальной пато- и социальной психологии (работы Г. Оллпорта, Г. Мюррея, Дж. Келли, А. Маслоу, Р. Мэя и др.), получив в дальнейшем наименование «гуманистической психологии», или «гуманистической психотерапии».

 

13.4. Экзистенциальная психотерапия Дж. Бьюженталя

 

В 1963 г. Джеймс Бьюдженталь выдвинул пять основополагающих постулатов гуманистической психотерапии (И. Ялом, 1999).
1. Человек как целостное существо превосходит сумму своих составляющих.
2. Человеческое бытие развертывается в контексте человеческих отношений (иначе говоря, человек не может быть объяснен своими частичными функциями, в которых не принимается в расчет межличностный опыт).
3. Человек сознает себя (и поэтому не может быть понят психотерапией, не учитывающей его непрерывное, многоуровневое самосознание).
4. Человек имеет выбор (человек не является пассивным наблюдателем процесса своего существования: он творит свой собственный опыт).
5. Человек интенционален (человек обращен в будущее; в его жизни есть цель, ценности и смысл).
Необходимо принять во внимание, что американская гуманистическая традиция и европейская экзистенциальная традиция различаются расстановкой акцентов. Европейская экзистенциальная традиция подчеркивает человеческие ограничения и трагическую сторону существования (возможно, потому что европейцы испытали географическую и этническую замкнутость, эпидемии, войны, жизненную неопределенность), в то время как американскому гуманизму свойственны экспансия, оптимизм, прагматизм.
Изложенные Дж. Бьюженталем постулаты повлияли на развитие других методов, входящих в состав экзистенциально-гуманистического направления психотерапии, (гештальт-терапия, трансперсональные методы, психосинтез и др.).

 

13.5. Экзистенциальное консультирование Р. Мея

 

В англоязычных странах наибольшее распространение получило экзистенциальное консультирование Р. Мэя.
Ролло Мэй родился в 1909 г. Р.Мэй работал в нью-йоркском Институте психиатрии, психоанализа и психологии – главном американском центре неофрейдизма. В 1949 г., после специализации в области клинической психологии в Колумбийском университете, Р. Мэй получил степень доктора философии.
Р. Мэй пытался совместить реформированный психоанализ З. Фрейда с идеями С. Кьеркегора, прочитанного «онтологически», т. е. сквозь «бытие и время» М. Хайдеггера, «экзистенциальный анализ» Л. Бинсвангера и теологию П. Тиллиха. Он пришел к выводу, что причиной неврозов являются не проблемы из прошлого клиента (фиксации либидо, нарушенные объектные отношения и т. п.), а те проблемы, которые он не может решить в настоящий момент. Такая ситуация неминуемо ведет к потере спонтанности, нацеленности в будущее, творческих способностей. Массовая культура, поощряющая конформистские тенденции в обществе, приводит к тому, что современные люди подавляют в себе чувство бытия.
С точки зрения Р. Мэя, психически нормальный человек способен находить конструктивные пути для самовыражения. Для него характерен разрыв между тем, что он есть, и тем, чем он хочет быть, создающий творческое напряжение. Согласно этому исследователю, имеется множество окружающих миров – столько же, сколько людей. Вслед за Л. Бинсвангером Мэй выделяет три «основных модуса мира».
Первый, Umwelt – «внешний мир». Umwelt представляет собой естественный мир, законы природы и окружающую среду. Umwelt и животных, и людей включает в себя биологические потребности, стремления, инстинкты. Он также включает в себя ежедневные и жизненные циклы каждого организма. Естественный мир воспринимается как реальный.
Второй, Mitwelt – «совместный мир». Это социальный мир общения людей с подобными им людьми отдельно и в группах. Р. Мэй пишет о том, что сущность человеческих отношений заключается во взаимном изменении.
Третий, Eigenwelt – «внутренний мир». Eigenwelt уникален у каждого человека и обусловливает развитие самосознания и само-осознания. Eigenwelt также лежит в основе постижения смысла вещи или человека. Именно он определяет индивидуальное отношение к вещам и людям.


Три вида бытия взаимосвязаны.
Ключевым понятием для понимания человеческого мира служит тревога. Р. Мэй отмечает, что тревога неизбежно присутствует в человеческой жизни. Согласно его утверждению, быть человеком – значит быть тревожным. Проводя различие между нормальной и невротической тревогой, он определяет нормальную тревогу как результат угрозы человеческому существованию или ценностям, которые индивид идентифицирует со своим существованием. Одним из источников нормальной тревоги является человеческая экзистенциальная уязвимость по отношению к природе, болезни и смерти. Другой источник тревоги – это потребность постепенно становиться независимым от родителей, связанная с развитием напряженных отношений и кризисов. Но люди могут использовать такие угрозы с пользой для себя в качестве обучающего опыта и продолжать развиваться.
Нормальная тревога характеризуется тремя чертами. Во-первых, выраженность нормальной тревоги соответствует серьезности объективной угрозы, имеющей место в сложившейся ситуации. Во-вторых, нормальная тревога не приводит к подавлению. В-третьих, такую тревогу можно использовать творчески – идентифицировать факторы, обусловившие ее возникновение, и постараться противостоять этим факторам.
Невротическая тревога в корне отличается от нормальной. Прежде всего это неадекватная реакция на объективную угрозу. Такая тревога подразумевает подавление и является скорее разрушительной, чем конструктивной.
Основной принцип экзистенциальной психотерапии Р. Мэя состоит в том, что от невротических страхов индивид освобождается через осознание «базисной тревоги», поскольку, с его точки зрения, имеется обратное отношение между осознанием тревоги и присутствием симптомов. Тревога как страх за само бытие должна «растворить» все невротические фобии. Осознанная тревога, хотя и может быть более болезненной, но может быть использована также для интеграции «Я».
Р. Мэй также считает, что, подобно тревоге, важной частью человеческого существования является и вина. Можно провести различие между нормальной и невротической виной. В основе невротической вины лежат воображаемые проступки, направленные против других людей, родительских приказаний и принятых социальных правил. Нормальная вина – это призыв к совести, она побуждает людей придавать большее значение этическим аспектам своего поведения. Другой формой вины является экзистенциальная, или онтологическая, вина.


Р. Мэй различает три ее формы.
Первая форма соответствует Eigenwelt и является следствием неумения жить в соответствии со своим потенциалом. В качестве примера можно сказать, что люди могут чувствовать вину, считая, что они причинили вред сами себе.
Вторая форма экзистенциальной вины соответствует Mitwelt, в ее основе лежит искажение индивидом действительности своих близких: человек может чувствовать вину, считая, что он причинил вред своим близким или друзьям.
Третья форма экзистенциальной вины соответствует как Umwelt, так и двум другим «видам бытия», и представляет собой «вину разобщения», объектом которой выступает природа как целое.
Р. Мэй описывает чувство экзистенциальной вины как позитивную конструктивную эмоцию. Экзистенциальная вина универсальна, так как она коренится в самоосознании. Таким образом, понятие «экзистенциальная вина» тесно связано с понятием личной ответственности. Сама по себе экзистенциальная вина не является невротической виной, но она обладает потенциалом, необходимым для превращения в невротическую вину. Однако при правильном подходе экзистенциальная вина может принести индивиду пользу, способствуя способности мириться с окружающим миром и сопереживать другим людям, а также развитию творческого потенциала.
В качестве «онтологических условий» человеческого существования Р. Мэй выделил следующие структуры «бытия–в–мире»:
1) центрированность – человек должен иметь мужество видеть себя отдельным и независимым центром всего окружающего, утверждать себя в этом качестве;
2) самоутверждение – человек должен реализовывать себя в выборе;
3) соучастие – человеку необходимо соотносить себя с другими людьми. Невротические симптомы появляются, когда либо соучастие, либо центрированность доминируют;
4) осознание (awareness) – каждый человек имеет опыт самого себя, своих желаний и потребностей. Этот опыт имеется еще до ясного сознания и целесообразного действия;
5) тревога, в которой человеку открывается возможность небытия.
Кроме того, «необходимыми условиями» человеческого существования Р. Мэй считает любовь и волю.
Воля пронизывает все «бытие–в–мире», так как только в акте выбора человек становится идентичным самому себе. Воля рассматривается Р. Мэем как организующий принцип, требующий рефлексии, сознательного решения при реализации желаний. Интенциональные акты воли формируют те смысловые содержания, с которыми имеет дело человек. Это «способ осознания реальности», понимания мира и самих себя. Структура интенциональных актов определяет «бытие-в-мире» каждого человека.

 

13.6. Экзистенциальная психотерапия И. Ялома

 

Еще одним наиболее ярким представителем экзистенциального направления психотерапии является Ирвин Ялом.
Ирвин Ялом родился в 1931 г. в Вашингтоне в семье еврейских эмигрантов, в 1920-х гг. прибывших в США из России.
В 1952 г. И. Ялом получил степень бакалавра гуманитарных наук в университете Джорджа Вашингтона, а в 1956 г. – степень доктора медицины в Бостонском университете. В 1962 г. И. Ялом получил должность преподавателя психиатрии в медицинской школе Стэнфордского университета, а в 1973 г. – профессора.
В 1993 г. И. Ялом покинул Стэнфорд, но не оставил психотерапевтическую практику и продолжал публиковать новые работы. Его работы «Теория и практика групповой психотерапии», «Экзистенциальная психотерапия», «Групповая психотерапия стационарных больных», «Лечение от любви и другие психотерапевтические новеллы» входят в золотой фонд психотерапии. Ялом также является соавтором таких книг, как «Группы встреч: первые факты», «Каждый день понемногу сближает» и «Краткое руководство по групповой психотерапии». В 1993 г. И. Ялом выпустил роман «Когда Ницше плакал», получивший ряд литературных премий.
В своей фундаментальной работе «Экзистенциальная психотерапия» И. Ялом дает следующее определение тому, о чем он пишет: «Экзистенциальная психотерапия – это динамический подход, фиксирующийся на базисных проблемах существования индивидуума» (И. Ялом, 1999). Такими проблемами (экзистенциальными факторами) он считает смерть, свободу, изоляцию и бессмысленность жизни. Соответственно экзистенциальная психотерапия в его понимании основана на модели психопатологии, согласно которой тревога и ее дезадаптивные последствия представляют собой реакцию на эти четыре данности (Л. Ф. Бурлачук, 2002).
И. Ялом также считает, что существуют два типа механизмов психологической защиты, которые могут быть как бессознательными, так и вполне осознанными. Во-первых, это традиционные механизмы защиты (проекция, реакция, отрицание, идентификация и т. п.), которые работают независимо от источника тревоги. Во-вторых, существуют специфические механизмы защиты от каждого из четырех основных беспокойств.
Хотя специфические варианты защиты от каждого из основных беспокойств обычно рассматриваются отдельно, они могут частично совпадать. Кроме того, возможно их перекомбинирование или слияние во всеобъемлющую экзистенциальную модель психопатологии.
Смерть – основной источник тревоги и невротической, и нормальной, и экзистенциальной, причем эти виды тревоги, связанные со смертью, могут быть как осознанными, так и бессознательными. В отличие от многих своих предшественников И. Ялом на основе обширных и продолжительных эмпирических исследований доказывает, что с самого раннего детства люди чрезвычайно озабочены неизбежностью смерти. Для того чтобы справиться с ужасом потенциального несуществования, люди воздвигают психологическую защиту, базирующуюся на отрицании смерти. По его мнению, первый интрапсихический экзистенциальный конфликт – это конфликт между осознанием неизбежности смерти и желанием продолжать жить, конфликт между боязнью несуществования и желанием быть.
По мнению И. Ялома, дети достаточно рано открывают для себя не только сексуальность, но и сущность смерти, хотя их интеллект еще не позволяет им полностью осознать этот факт. Так же, как и в случае сексуальности, дети вытесняют свое первое знание о смерти, воздвигая различные защитные конструкции. Они убеждают себя в том, что смерть является временной, дети не умирают, «я не умру, потому что я особенный», в последний момент на помощь придет спаситель и т. п. Примирение с неизбежностью смерти составляет главную задачу развития в этот период.
При недостатке сведений дети обращаются к другим источникам информации, имеющим различную степень надежности. В связи с этим дети часто отгораживаются от смерти дезинформацией, отрицанием, сказками, эвфемизмами и т. п. И. Ялом делает вывод о том, что очень важно разработать принципы сообщения детям сведений о смерти.
И у детей, и у взрослых И. Ялом выделил два главных механизма защиты от тревоги, связанной со смертью. Прежде всего это вера в свою особенность. В то время как на сознательном уровне большинство людей принимают неизбежность конечности своей жизни, глубоко в душе они могут лелеять иррациональную веру в собственное бессмертие и неприкосновенность. Если этот защитный механизм недостаточно хорошо развит или отсутствует, у людей могут развиваться такие клинические синдромы, как маниакальный героизм, «трудоголизм», отсутствие ощущения времени, самовлюбленность, стремление к власти и контролю.
В основе механизма веры в спасителя, который придет на помощь в последний момент, лежит представление человека о том, что, хотя с ним может случиться что-то плохое, он не одинок в огромной равнодушной Вселенной и некий вездесущий служитель добрых сил в трудный момент придет на помощь и спасет его. Люди, использующие данный механизм защиты, могут ограничивать свою жизнь, попадая в психологическую зависимость от определенного человека.
Свобода прежде всего предполагает, что не существует никакой надежной основы, поддерживающей человеческое существование. Это порождает тревогу и страх, а также необходимость ответственности. Свободные люди ответственны не только за придание миру смысла, но и за свою жизнь, за свои действия и неудачи при совершении действий. Поэтому второй экзистенциальный конфликт – это конфликт между столкновением людей с отсутствием опоры и свободой и их стремлением к обретению основы и структуры.
Механизмы защиты от тревоги, связанной со свободой, помогают индивидам избежать осознания своей ответственности за собственную жизнь. Осознание ответственности влечет за собой развитие состояния, в котором человек «осознает, что создал самого себя, свою судьбу, затруднительное положение, чувства и, если таковое имеет место, собственное страдание». Основной вид защиты – компульсивность, или навязчивость, проявляющаяся в разных сферах жизни и деятельности.
Другие виды защиты от тревоги, связанной со свободой, представляют собой:
1) перенос ответственности на других (в том числе на психотерапевтов);
2) отрицание ответственности посредством изображения себя невинной жертвой или утраты контроля;
3) уклонение от автономного поведения;
4) патологические изъявления желаний.
В изоляции И. Ялом выделяет три формы. При наличии межличностной изоляции, часто переживаемой как одиночество, люди в различной степени отрезаны от других. Возникновение межличностной изоляции может быть обусловлено недостаточным развитием социальных навыков, наличием психических отклонений, собственным выбором или необходимостью.
Как показал в своем исследовании «футурошока» А. Тоффлер, большую роль в создании межличностной изоляции играют перемены в сфере культуры и технологий. Чем более промышленно развитой является та или иная страна, тем сильнее разрушение общинных связей.
При наличии внутриличностной изоляции у людей заблокировано осознание частей самих себя или же люди как бы отделены от некоторых своих частей. Если межличностная изоляция может быть не связанной с патологией, то внутриличностная изоляция подразумевает патологию по определению. Возникновение внутриличностной изоляции обусловлено затруднениями и фрустрацией, которые имеют место на начальном этапе жизни и угрожают какому-либо жизненно важному аспекту чувства «Я», зарождающегося у индивида.
В основе экзистенциальной изоляции лежит положение, согласно которому каждый человек вступает в мир, живет в нем и покидает его одиноким. В конечном счете существует непреодолимая пропасть между «Я» и другими. И. Ялом отмечает, что экзистенциальную изоляцию можно даже отнести к более фундаментальной форме изоляции, а именно к «отделению от мира». Соответственно третий экзистенциальный конфликт – это конфликт между осознанием людьми их фундаментальной изоляции и их желанием устанавливать контакты, искать защиту и существовать в качестве части большего целого (Л. Ф. Бурлачук, 2002).
Экзистенциальная изоляция тесно связана с межличностной изоляцией. Многие люди не в состоянии развивать внутреннюю силу, чувство уверенности в себе и своей самобытности, которые позволили бы им противостоять экзистенциальной изоляции. Они никогда не ощущали подлинной, стимулирующей рост любви и не знают, как предложить ее другим. Если отношения психотерапевт – пациент, характеризующиеся преданностью и аутентичностью, помогают пациентам в противостоянии экзистенциальной изоляции и в примирении с ней, можно с уверенностью сделать вывод, что в прошлом пациенты испытывали недостаток в таких отношениях.
Используя механизмы защиты от тревоги, связанной с изоляцией, люди не относятся к другим как к самим по себе, а используют их для защиты себя.
1) Так, одним из видов защиты людей от одиночества является попытка утвердить себя в глазах других. Такие люди существуют настолько, насколько являются частью сознания других и получают их одобрение. Поэтому часто под видом любви они скрывают свою неспособность любить. Но окружающим рано или поздно надоедает удовлетворять чужую потребность в самоутверждении.
2) Другой вид защиты от тревоги, связанной с изоляцией, – слияние с другим индивидом или группой. Вместо того чтобы противостоять своей изоляции или мириться с ней, люди чувствуют и думают, что они не одни, потому что они часть других.
3) Кроме того, видом защиты от тревоги, связанной с изоляцией, является компульсивная сексуальность. Сексуально компульсивные люди обращаются со своими партнерами скорее как с объектами, чем как с людьми. Им не требуется время для того, чтобы близко сойтись с кем-либо.
Бессмысленность жизни приводит к возникновению четвертого внутреннего экзистенциального конфликта – конфликта между потребностью людей в смысле и безразличным миром, в котором нет никакого смысла. Многие факторы современной постиндустриальной культуры способствуют ослаблению ощущения смысла жизни у людей.
Во-первых, сегодня, несмотря на некоторую моду на религиозность, большинство людей не имеют в своем мировоззрении такого сильного духовного измерения, которое привносило бы некий сакральный смысл в их жизнь. Во-вторых, урбанизация способствует ослаблению контакта с живой и неживой природой, что приводит к «сужению» и искусственности мышления. В-третьих, жители городов в основном проживают в безличных общинах. В-четвертых, многие современные люди отчуждены от своей работы и чувствуют, что участвуют в решении малоинтересных механических и рутинных задач. В-пятых, внимание современных людей меньше поглощают основные потребности, удовлетворение которых необходимо для выживания. Находясь в большей безопасности и имея больше свободного времени, люди все чаще сталкиваются с пропастью бессмысленности. Наконец, в-шестых, современные люди стоят перед возможностью мировых войн и глобального разрушения окружающей среды. Повседневный риск подобных событий приводит к развитию апатии и нигилизма.
Механизмы психологической защиты от бессмысленности также разнообразны. Это может быть все та же компульсивная деятельность (накопление денег, получение максимального удовольствия, абсолютной власти, полного признания, высшего статуса и т. п.), которая рано или поздно заканчивается сомнениями и разочарованием в ее результатах. Это могут быть проблемы, которые позволяют занять и структурировать время (например, хобби, споры, семейные ссоры, общественная и политическая деятельность, «самосовершенствование» и т. п.). Еще один вариант – уже упоминавшийся нигилизм, проповедуя который люди относятся с пренебрежением ко всем источникам смысла, которые другие находят в своей жизни (например, к любви, альтруизму, религиозному служению и т. п.).
Главная цель всех рассмотренных моделей экзистенциальной психотерапии – помочь клиентам научиться переживать свое существование как реальное. Любое психическое расстройство, будь то невроз или психоз, – это, прежде всего потеря ощущения бытия и уменьшение потенциала и глубины осознания. Поэтому любой симптоматический «курс лечения», являющийся отражением «механистического» взгляда на человека, рассматривается как вторичный и ограничивающий существование. Основной акцент делается на «субъективном» индивида, а также на аутентичных отношениях психотерапевт – клиент.
С определенной долей условности можно утверждать, что концепция И. Ялома во многом пересекается с большинством рассмотренных моделей, т. е. в той или иной степени включает большинство из затронутых проблем и применяемых методов. И. Яломом предложены также конкретные методы и техники экзистенциальной психотерапии, которые могут быть рассмотрены как характерные в целом для данного направления.

 

13.7. Технические приемы экзистенциальной психотерапии

 

И. Ялом определял экзистенциальную психотерапию как психодинамический подход. Сразу же необходимо отметить, что существуют два важных различия между экзистенциальной и аналитической психодинамикой (Л. Ф. Бурлачук, 2002). Во-первых, экзистенциальные конфликты и экзистенциальная тревога возникают вследствие неизбежной конфронтации человека с предельными данностями бытия: смертью, свободой, изоляцией и бессмысленностью. Во-вторых, экзистенциальная динамика не подразумевает принятия эволюционной или «археологической» модели, в которой «первое» является синонимом «глубокого». Когда экзистенциальные психотерапевты и их клиенты проводят углубленное исследование, они не сосредоточиваются на повседневных беспокойствах, а размышляют об основных экзистенциальных проблемах. Кроме того, экзистенциальные подходы также могут быть использованы для решения проблем, связанных со свободой, ответственностью, любовью и творческим потенциалом.
В связи со сказанным экзистенциальная психотерапия в основном ориентирована на долгосрочную работу. Однако элементы экзистенциального подхода (например, акцент на ответственности и аутентичности) могут быть включены и в относительно краткосрочную психотерапию (например, связанную с работой с посттравматическими состояниями).
Экзистенциальная психотерапия может проводиться как в индивидуальной, так и в групповой формах. Обычно группа состоит из 9–12 человек. Преимущества групповой формы состоят в том, что клиенты и психотерапевт получают более широкую возможность наблюдать искажения, возникающие при межличностном общении, неадекватное поведение и корректировать их. Групповая динамика в экзистенциальной терапии направлена на выявление и демонстрацию того, как поведение каждого члена группы
1) рассматривается другими;
2) заставляет других чувствовать;
3) создает у других мнение о нем;
4) влияет на их мнение о самих себе.
Наибольшее внимание и в индивидуальной, и в групповой формах экзистенциальной психотерапии уделяется качеству отношений психотерапевт – клиент. Эти отношения рассматриваются не с точки зрения трансфера, а с позиций ситуации, сложившейся у клиентов к настоящему времени, и опасений, мучающих пациентов в данный момент.
Экзистенциальные терапевты описывают свои отношения с клиентами с помощью таких слов, как присутствие, аутентичность и преданность. В индивидуальном экзистенциальном консультировании участвуют два реальных человека. Экзистенциальный психотерапевт – не призрачный «отражатель», а живой человек, который стремится понять и ощутить бытие клиента.
Экзистенциальные психотерапевты не навязывают клиентам собственных мыслей и чувств и не используют контрпереноса. Это связано с тем, что клиенты могут прибегать к различным способам провоцирующего подключения психотерапевтов, которое позволяет им не обращаться к собственным проблемам. И. Ялом говорит о важности неявных воздействий. Речь идет о тех моментах психотерапии, когда терапевт проявляет не только профессиональное, но и искреннее, человеческое участие к проблемам клиентов, тем самым иногда превращая стандартную сессию в дружескую встречу. В своем исследовании конкретных случаев И. Ялом рассматривает подобные ситуации как с позиции психотерапевта, так и с позиции клиента. Он пишет, что для установления и поддержания хороших отношений с клиентом психотерапевту необходима не только полная включенность в ситуацию, но и такие качества, как неравнодушие, мудрость и умение максимально включаться в психотерапевтический процесс.
Главной целью психотерапевта является установление аутентичных отношений в интересах клиента, поэтому вопрос самораскрытия психотерапевта является одним из главных в экзистенциальной психотерапии. Экзистенциальные психотерапевты могут раскрывать себя двумя способами.
Во-первых, они могут рассказывать своим клиентам о собственных попытках примирения с предельными экзистенциальными беспокойствами и сохранения лучших человеческих качеств. И. Ялом считает, что он совершал ошибку, слишком редко прибегая к самораскрытию. Как отмечает И. Ялом (2000), всякий раз, когда он делился с клиентами значительной долей собственного «Я», они неизменно извлекали из этого пользу для себя.
Во-вторых, они могут использовать сам процесс психотерапии, а не фокусировать внимание на содержании сессии. Это использование мыслей и чувств, касающихся того, что происходит «здесь и сейчас», с целью улучшения отношений психотерапевт – клиент.
Кроме этого ключевыми процессами терапевтических изменений, согласно И. Ялому, являются воля, принятие ответственности, отношение к терапевту и вовлеченность в жизнь.

 

Работа с осознанием смерти

Изучение людей, побывавших в экстремальных ситуациях, переживших опыт клинической смерти, а также хронических больных неопровержимо свидетельствует, что углубление осознания смерти может вести к более высокой оценке жизни. Ситуация близости к смерти вызывает у людей самые разнообразные реакции.
Поэтому важно заранее подготовить к этому любого человека и научить его использовать свои болезни как возможность для личностного роста. Осознание уникальности и конечности человеческой жизни приводит к «невыносимой легкости бытия» – переоценке ценностей, акценту на настоящем моменте, более глубокому и полному переживанию искусства, установлению близких и искренних контактов со всеми людьми, пониманию относительности человеческих страхов и желаний, установлению более тесного контакта с природой. Поэтому углубление осознания смерти может также вызывать радикальный сдвиг у клиентов, которые не являются неизлечимо больными (